Phụ lục 2Bệnh Viện Bạch Mai Khoa YHCT Bệnh án Nghiên cứu Khám và Điều trị Tai biến mạch não A.Phần hành chính Họ và tên BN:...Tuổi:...Giới: Nam Nữ Nghề nghiệp:.... Tăng huyết áp: Có Kh
Trang 1Phụ lục 2
Bệnh Viện Bạch Mai
Khoa YHCT
Bệnh án Nghiên cứu Khám và Điều trị Tai biến mạch não
A.Phần hành chính Họ và tên BN: Tuổi: Giới: Nam Nữ Nghề nghiệp:
Địa chỉ:
Ngày vào viện:
Ngày ra viện:
*Chẩn đoán tại khoa:
B.Phần Y học hiện đại: I-Bệnh sử 1.Lí do vào viện:
Khởi phát: Đột ngột Từ từ 2.Thời gian bị bệnh: < 1 tháng 1-3 tháng >3 tháng II-Tiền sử:
A.Bản thân: 1 Tăng huyết áp: Có Không Thời gian mắc: ……… Năm Điều trị:Thờng xuyên Không Loại thuốc:
2 Đái tháo đờng: Có Không Diễn biến và điều trị:
3 Rối loạn mỡ máu: Có Không Diễn biến và điều trị:
Mã BN: …………
Số Nhóm :
Trang 2
4 Bệnh tim mạch: Có Không
Loại bệnh:
Bệnh mạch vành: Có Không
Rối loạn nhịp tim: Có Không
Suy tim xung huyết: Có Không
Xơ vữa động mạch: Có Không
Diễn biến và điều trị:
5 Các thói quen sinh hoạt: Hút thuốc: Có Không Uống rợu: Có Không Hoạt động nặng: Có Không
6 Tiền sử các bệnh khác:
B.Gia đình:
II-Khám trên lâm sàng: A.Toàn thân: Mạch:………lần/phút Nhiệt độ………Huyết áp……… mmhg Chiều cao:………Cân nặng:……….BMI
B.Bộ phận 1.Thần kinh: 1.1 Khám ý thức: Glasgo:… điểm Tỉnh táo Lú lẫn U ám Hôn mê 1.2 Khám vận động: 1.2.1 Vận động chủ động: - Dáng đi:
- Cơ lực: Bình thờng Giảm -Chi trên: Phải Trái
-Chi dới: Phải Trái Mô tả:
- Các nghiệm pháp đặc biệt: + Gọng kìm:
+ Mingazini :
+ Barré :
1.2.2 Vận động tự động: - Run: Có Không
Vị trí:
- Múa vờn: Có Không - Giật cơ hoặc sợi cơ: Có Không
Vị trí:
1.3 Trơng lực cơ: *Độ rắn chắc: Bình thờng Tăng Giảm - Chi trên: Phải Trái
- Chi dới: Phải Trái *Độ gấp roãi: Bình thờng Tăng Giảm - Chi trên: Phải Trái
- Chi dới: Phải Trái *Độ ve vẩy: Bình thờng Tăng Giảm - Chi trên: Phải Trái
Trang 3- Chi dới: Phải Trái
1.4 Khám phản xạ:
*Phản xạ gân cơ: Bình thờng Tăng Giảm/Mất:
- Chi trên: Phải Trái
- Chi dới: Phải Trái
Vị trí:
- Phản xạ da niêm mạc: Bình thờng Tăng Giảm/Mất:
Vị trí:
- Phản xạ bệnh lý bó tháp: Có Không
Mô tả:
1.4 Khám cảm giác:
*Cảm giác nông: Bình thờng Giảm Mất
- Chi trên: Phải Trái
- Chi dới: Phải Trái
Mô tả:
*Cảm giác sâu: Bình thờng Giảm Mất
- Chi trên: Phải Trái
- Chi dới: Phải Trái
Mô tả:
*Cảm giác phối hợp:
- Khả năng nhận biết đồ vật: Bình thờng Mất
- Cảm giác đau khi không có kích thích: Có Không
Mô tả:
1.5 Tổn thơng dây thần kinh sọ não: Có Không
Dây số:
1.6 Khám các hội chứng thần kinh khác:
- Hội chứng tăng áp lực nội sọ: Có Không
- Hội chứng màng não: Có Không
- Nói ngọng/Thất ngôn Broca: Có Không
- Đại/tiểu tiện không tự chủ: Có Không
2.Các loại thăm khám khác:
Mô tả: 1Tim mạch, 2Hô hấp, 3Tiêu hoá, 4Cơ, 5Xơng, 6Khớp, 7Tiết niệu, 8Sinh dục, 9Mắt,
10Tai mũi họng, 11Răng hàm mặt, 12Bộ phận khác:
III.Các xét nghiệm cận lâm sàng:
1-Huyết học
Số lợng hồng cầu (T/l) 4.0-5.8
Hematorcit (l/l) 0.38-0.5
Hemoglobin (g/l) 140-160
Trang 4Số lợng bạch cầu (G/l) 4-10
Số lợng tiểu cầu (G/l) 150-400
2-Sinh hoá máu:
3.Chụp cắt lớp vi tính sọ não(CT Scanner)
Kết luận:
4.Các xét nghiệm khác:
IV-Chẩn đoán xác định:
Glucose (mmol/l) 3.9-6.4
Creatinin (àmol/l) 62-120
Cholesteron (mmol/l) 3.9-5.2
Triglycerid (mmol/l) 0.46-1.88
Trang 5Phiếu theo dõi hàng ngày triệu chứng và tiến triển trên lâm sàng
Bảng 1:
Theo dõi chỉ số huyết áp trong quá trình điều trị
Ngày bắt đầu đánh giá:
Chỉ số HA
N1
N2
N14
N15
N29
N30
Bảng 2:
Độ phục hồi của Rankin
Độ I (Khỏi hoàn toàn)
Độ II (Di chứng nhẹ)
Độ III (Di chứng vừa)
Độ IV (Di chứng nặng)
Độ V (DC rất nặng)
Sự di chuyển độ liệt sau 30 ngày điều trị: độ
Bảng 3:
Tác dụng không mong muốn của thuốc Alton CMP trên lâm sàng: Triệu chứng Thời gian xuất hiện Mô tả chi tiết
Rối loạn tiêu hoá
Mẩn ngứa,nổi mề đay
Nôn,buôn nôn
Đau đầu chóng mặt
Đau tại nơi thủy châm
Đau tại nơi tiờm bắp
Khác
Trang 6Bảng 4
Phiếu theo dõi định kỳ
Các hoạt động hàng ngày theo thang điểm Barthel(1979)
Ngày bắt đầu đánh giá:
1 ăn uống - Tự xúc ăn,tự gắp ăn
- Cần sự giúp đỡ
- Phụ thuộc hoàn toàn
10 5 0
3 Kiểm soát đi
ngoài - Tự chủ(buồn đi ngoài biết gọi)- Thỉnh thoảng cần có sự giúp đỡ
- Có rối loạn,rối loạn thờng xuyên
10 5 0
4 Kiểm soát đi
tiểu - Tự chủ khi đi tiểu- Thỉnh thoảng có rối loạn
- Rối loạn thờng xuyên
10 5 0
5 Chăm sóc
bản thân - Tự rửa mặt,đánh răng,chải đầu,cạo râu- Cần có sự giúp đỡ 50
6 Thay quần
áo - Tự thay quần áo, đi giày dép- Cần có sự giúp đỡ, bệnh nhân làm đợc
trong một nửa trong thời gian hợp lý
- Phụ thuộc hoàn toàn
10 5 0 7
Đi đại tiện
- Tự đi đại tiện, ngồi đợc trong nhà xí
- Cần có sự giúp đỡ về thăng bằng để cởi quần,lấy giày
- Không sử dụng đợc nhà xí đi vệ sinh tại giờng
10 5 0
8 Di chuyển từ
giờng sang
ghế
- Tự chuyển đợc từ giờng sang ghế
- Cần có sự giúp đỡ nhng ít
- Cần có sự trợ giúp tối đa, ngồi đợc
- Không ngồi đợc nằm tại giờng
15 10 5 0 9
Đi bộ trên
mặt bằng
- Tự đi đợc 50m
- Đi đợc 50m có ngời dắt tay vịn
- Không bớc đợc tự đẩy nếu có xe lăn
- Cần có sự giúp đỡ hoàn toàn
15 10 5 0
10 Leo bậc
thang - Tự lên xuống thềm nhà hay cầu thang- Leo đợc nhng cần dắt vịn nạng
- Không leo đợc
10 5 0
Tổng kết sau 30 ngày điều trị:
Trang 7Bảng 5
Phiếu theo dõi định kỳ trạng thái chức năng thần kinh theo thang điểm
Orgogozo(1986)
Ngày bắt đầu đánh giá:
- Lú lẫn
- U ám
- Hôn mê
15 10 5 0
ngôn ngữ - Bình thờng - Khó khăn
- Mất ngôn ngữ
10 5 0
đầu - Không có triệu chứng bệnh lý - Khi quay đầu đa mắt về một bên
- Không thể quay mặt đầu
10 5 0
mặt - Mất cân đối nhẹ hoặc bình thờng - Liệt mặt rõ 5 0
trên - Bình thờng - Không nâng quá mức ngang vai
- Không nâng đợc tay lên hoặc rất hạn chế
10 5 0
bàn tay - Bình thờng - Hạn chế nhẹ
- Còn có thể cầm nắm đợc
- Không thể cầm nắm, vận động đ-ợc
15 10 5 0
chi trên - Bình thờng - Mất trơng cơ lực hoặc co cứng 5 0
d-ới - Bình thờng - Chống lại sức cản
- Có thể chống lại trọng lực chi
- Không nâng đợc chi lên hoặc rất hạn chế
15 10 5 0
chân - Có thể chống lại sức cản - Có thể chống lại trọng lực chi
- Không thực hiện đợc
10 5 0
chi dới - Bình thờng - Mất trơng lực cơ hoặc co cứng 5 0
Tổng kết sau 30 ngày điều trị: