BỆNH án NGHIÊN cứu khám và điều trị tai biến mạch máu não

Ph lc Nhóm: Mã BN: S Bệnh Viện Bạch Mai Khoa YHCT Bệnh án Nghiên cứu Khám Điều trị Tai biến mạch não A.Phần hành Họ tên BN: Tuổi: Giới: Nam Nữ Nghề nghiệp: Địa chỉ: Ngày vào viện: Ngày viện: *Chẩn đoán khoa: B.Phần Y học đại: I-Bệnh sử 1.Lí vào viện: Khởi phát: Đột ngột 2.Thời gian bị bệnh: < tháng II-Tiền sử: A.Bản thân: Tăng huyết áp: Có Không Thời gian mắc: Năm Từ từ 1-3 tháng >3 tháng Điều trị:Thờng xuyên Không Loại thuốc: Đái tháo đờng: Có Không Diễn biến điều trị: Rối loạn mỡ máu: Có Không Diễn biến điều trị: 4 Bệnh tim mạch: Có Không Loại bệnh: Bệnh mạch vành: Có Không Rối loạn nhịp tim: Có Không Suy tim xung huyết: Có Không Xơ vữa động mạch: Có Không Diễn biến điều trị: Các thói quen sinh hoạt: Hút thuốc: Có Không Uống rợu: Có Không Hoạt động nặng: Có Không Tiền sử bệnh khác: B.Gia đình: II-Khám lâm sàng: A.Toàn thân: Mạch:lần/phút Nhiệt độHuyết áp mmhg Chiều cao:Cân nặng:.BMI B.Bộ phận 1.Thần kinh: 1.1 Khám ý thức: Glasgo: điểm Tỉnh táo Lú lẫn U ám Hôn mê 1.2 Khám vận động: 1.2.1 Vận động chủ động: - Dáng đi: - Cơ lực: Bình thờng Giảm -Chi trên: Phải Trái -Chi dới: Phải Trái Mô tả: - Các nghiệm pháp đặc biệt: + Gọng kìm: + Mingazini : + Barré : 1.2.2 Vận động tự động: - Run: Có Không Vị trí: - Múa vờn: Có Không - Giật sợi cơ: Có Không Vị trí: 1.3 Trơng lực cơ: *Độ rắn chắc: Bình thờng Tăng Giảm - Chi trên: Phải Trái - Chi dới: Phải Trái *Độ gấp roãi: Bình thờng Tăng Giảm - Chi trên: Phải Trái - Chi dới: Phải Trái *Độ ve vẩy: Bình thờng Tăng Giảm - Chi trên: Phải Trái - Chi dới: Phải Trái 1.4 Khám phản xạ: *Phản xạ gân cơ: Bình thờng Tăng Giảm/Mất: - Chi trên: Phải Trái - Chi dới: Phải Trái Vị trí: - Phản xạ da niêm mạc: Bình thờng Tăng Giảm/Mất: Vị trí: - Phản xạ bệnh lý bó tháp: Có Không Mô tả: 1.4 Khám cảm giác: *Cảm giác nông: Bình thờng Giảm Mất - Chi trên: Phải Trái - Chi dới: Phải Trái Mô tả: *Cảm giác sâu: Bình thờng Giảm Mất - Chi trên: Phải Trái - Chi dới: Phải Trái Mô tả: *Cảm giác phối hợp: - Khả nhận biết đồ vật: Bình thờng Mất - Cảm giác đau kích thích: Có Không Mô tả: 1.5 Tổn thơng dây thần kinh sọ não: Có Không Dây số: 1.6 Khám hội chứng thần kinh khác: - Hội chứng tăng áp lực nội sọ: Có Không - Hội chứng màng não: Có Không - Nói ngọng/Thất ngôn Broca: Có Không - Đại/tiểu tiện không tự chủ: Có Không 2.Các loại thăm khám khác: Mô tả: 1Tim mạch, 2Hô hấp, 3Tiêu hoá, 4Cơ, 5Xơng, 6Khớp, 7Tiết niệu, 8Sinh dục, 9Mắt, 10Tai mũi họng, 11Răng hàm mặt, 12Bộ phận khác: III.Các xét nghiệm cận lâm sàng: 1-Huyết học Chỉ số xét nghiệm Chỉ số bình thờng Số lợng hồng cầu (T/l) 4.0-5.8 Hematorcit (l/l) 0.38-0.5 Hemoglobin (g/l) 140-160 N0 N30 Số lợng bạch cầu (G/l) Số lợng tiểu cầu (G/l) 4-10 150-400 2-Sinh hoá máu: Chỉ số xét nghiệm Glucose (mmol/l) Urê (mmol/l) Creatinin (àmol/l) Cholesteron (mmol/l) Triglycerid (mmol/l) HDL-C (mmol/l) LDL-C (mmol/l) AST (U/l) ALT (U/l) Chỉ số bình thờng 3.9-6.4 2.5-7.5 62-120 3.9-5.2 0.46-1.88 0.9 3.4 37 40 N0 N30 3.Chụp cắt lớp vi tính sọ não(CT Scanner) Kết luận: 4.Các xét nghiệm khác: IV-Chẩn đoán xác định: Phiếu theo dõi hàng ngày triệu chứng tiến triển lâm sàng Bảng 1: Ngày Theo dõi số huyết áp trình điều trị Ngày bắt đầu đánh giá: Chỉ số HA Tâm thu Tâm trơng Trung bình N1 N2 N14 N15 N29 N30 Bảng 2: Độ phục hồi Rankin Độ Rankin Độ I (Khỏi hoàn toàn) Độ II (Di chứng nhẹ) Độ III (Di chứng vừa) Độ IV (Di chứng nặng) Độ V (DC nặng) N0 N15 N30 Sự di chuyển độ liệt sau 30 ngày điều trị: độ Bảng 3: Tác dụng không mong muốn thuốc Alton CMP lâm sàng: Triệu chứng Rối loạn tiêu hoá Mẩn ngứa,nổi mề đay Nôn,buôn nôn Đau đầu chóng mặt au nơi thủy châm au ti ni tiờm bp Khác Thời gian xuất Mô tả chi tiết Bảng Phiếu theo dõi định kỳ Các hoạt động hàng ngày theo thang điểm Barthel(1979) Ngày bắt đầu đánh giá: TT Mục Lợng giá Điểm N0 N15 N30 ăn uống - Tự xúc ăn,tự gắp ăn 10 - Cần giúp đỡ - Phụ thuộc hoàn toàn Tắm - Tự tắm - Cần giúp đỡ Kiểm soát - Tự chủ(buồn biết gọi) 10 - Thỉnh thoảng cần có giúp đỡ - Có rối loạn,rối loạn thờng xuyên Kiểm soát - Tự chủ tiểu 10 tiểu - Thỉnh thoảng có rối loạn - Rối loạn thờng xuyên Chăm sóc - Tự rửa mặt,đánh răng,chải đầu,cạo râu thân - Cần có giúp đỡ Thay quần - Tự thay quần áo, giày dép 10 áo - Cần có giúp đỡ, bệnh nhân làm đợc nửa thời gian hợp lý - Phụ thuộc hoàn toàn Đi đại tiện 10 - Tự đại tiện, ngồi đợc nhà xí - Cần có giúp đỡ thăng để cởi quần,lấy giày - Không sử dụng đợc nhà xí vệ sinh giờng Di chuyển từ - Tự chuyển đợc từ giờng sang ghế giờng sang - Cần có giúp đỡ nhng ghế - Cần có trợ giúp tối đa, ngồi đợc - Không ngồi đợc nằm giờng Đi mặt Leo bậc thang - Tự đợc 50m - Đi đợc 50m có ngời dắt tay vịn - Không bớc đợc tự đẩy có xe lăn - Cần có giúp đỡ hoàn toàn 10 15 10 15 10 - Tự lên xuống thềm nhà hay cầu thang 10 - Leo đợc nhng cần dắt vịn nạng - Không leo đợc Tổng số điểm 100 Tổng kết sau 30 ngày điều trị: Bảng Phiếu theo dõi định kỳ trạng thái chức thần kinh theo thang điểm Orgogozo(1986) Ngày bắt đầu đánh giá: TT Mục Lợng giá Điểm N0 N15 N30 ý thức - Bình thờng 15 - Lú lẫn 10 - U ám - Hôn mê Giao tiếp - Bình thờng 10 ngôn ngữ - Khó khăn - Mất ngôn ngữ Quay mắt - Không có triệu chứng bệnh lý 10 đầu - Khi quay đầu đa mắt bên - Không thể quay mặt đầu Vận động - Mất cân đối nhẹ bình thờng mặt - Liệt mặt rõ Nâng chi - Bình thờng 10 - Không nâng mức ngang vai - Không nâng đợc tay lên hạn chế Vận động - Bình thờng 15 bàn tay - Hạn chế nhẹ 10 - Còn cầm nắm đợc - Không thể cầm nắm, vận động đ0 ợc Trơng lực - Bình thờng chi - Mất trơng lực co cứng Nâng chi d- - Bình thờng 15 ới - Chống lại sức cản 10 - Có thể chống lại trọng lực chi - Không nâng đợc chi lên hạn chế Gấp bàn - Có thể chống lại sức cản 10 chân - Có thể chống lại trọng lực chi - Không thực đợc 10 Trơng lực - Bình thờng chi dới - Mất trơng lực co cứng Tổng số điểm 100 Tổng kết sau 30 ngày điều trị: ...4 Bệnh tim mạch: Có Không Loại bệnh: Bệnh mạch vành: Có Không Rối loạn nhịp tim: Có Không Suy tim xung huyết: Có Không Xơ vữa động mạch: Có Không Diễn biến điều trị: Các... sử bệnh khác: B.Gia đình: II -Khám lâm sàng: A.Toàn thân: Mạch: lần/phút Nhiệt độHuyết áp mmhg Chiều cao:Cân nặng:.BMI B.Bộ phận 1.Thần kinh: 1.1 Khám. .. thơng dây thần kinh sọ não: Có Không Dây số: 1.6 Khám hội chứng thần kinh khác: - Hội chứng tăng áp lực nội sọ: Có Không - Hội chứng màng não: Có Không - Nói ngọng/Thất