mẫu bệnh án nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp trong điều trị chấn thương sọ não nặng

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MỞ NẮP SỌ GIẢM ÁP TRONG ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG - Ngày vào viện: Ngày ra: - Mã bệnh án: Họ tên: Tuổi Giới: 1- nam 2-nữ - Địa chỉ: - Điện thoại Nguyên nhân chấn thương: 1- Tai nạn giao thông  2- Tai nạn lao động  3- Tai nạn ngã cao  4- khác……………  Tri giác đến Bệnh viện Việt Đức ( theo GCS – Glasgow Coma Scale ) 1- GCS (3-8)  2- GCS (9-13)  3- GCS (14-15)  Điều trị trước tới bệnh viện Việt Đức 1- Đặt NKQ  2- Bóp bóng  3- Thở máy  4- Thở oxy  5- Truyền dịch  6- Mổ  Dấu hiệu thần kinh khu trú 1- Liệt  2- không liệt  3- Giãn bên  4- không giãn  5- Giãn hai bên  Triệu chứng thần kinh khu trú 1- Mạch chậm 2- Huyết áp tăng 3- Nhiệt độ tăng 4- Rối loạn hô hấp Các thương tổn phối hợp 1- Chấn thương bụng kín 2- Chấn thương cột sống cổ 3- Chấn thương ngực 4- Chấn thương hàm mặt 5- Chấn thương chi thể 10 Chụp CLVT 1- Máu tụ NMC 2- Máu tụ DMC 3- Máu tụ não 4- Chảy máu não thất 5- Chảy máu màng mềm 5- Dập não 6- Phù não 7- Xóa bể đáy 8- Thiếu máu não 9- Mức độ di lệch đường < 5mm 5-10mm > 5mm 10- Tổn thương bên 11- Tổn thương khác bên 11.Điều trị bệnh viện Việt Đức 1- Đặt NKQ 2- Thở máy 3- Tự thở 4- Lợi tiểu 5- Giảm đau 6- An thần                              12.Tiến triển tri giác 1- Ổn định  2- Nặng  3- Khá  13 Tri giác thời điểm phẫu thuật 1- GCS (3-5)  2- GCS (6-8)  14 Thời gian từ lúc tai nạn đến đo ALNS 1- 72h  15.Đo ICP Trước phẫu thuật Tại thời điểm phẫu thuật 1- ICP: < 20 mmHg   2- ICP: 20-25 mmHg   3- ICP: 26-30 mmHg   4- ICP: 31-35 mmHg   5- ICP: 36-40 mmHg   6- ICP: >40 mmHg   16 Diễn biến ALNS sau phẫu thuật Này thứ Ngày thứ hai 1- ICP: < 20 mmHg   2- ICP: 20-25 mmHg   3- ICP: 26-30 mmHg   4- ICP: 31-35 mmHg   5- ICP: 36-40 mmHg   6- ICP: >40 mmHg   17 Thời gian phẫu thuật sau tai nạn 1- 72h 18 Phương pháp phẫu thuật  1- Mở nắp sọ trán hai bên  2- Mở nắp sọ trán-thái dương-đỉnh  3- Mở nắp sọ nửa bán cầu  19 Kích thước nắp xương sọ mở giảm áp 1- 80-100 cm2  2- >100 cm2  20 Kết sớm 1- Sống  2- Tử vong  21.Kết sau tháng: Đánh giá theo thang điểm GOS với mức độ 1- Độ 5: khỏi, không để lại di chứng ( điểm)  2- Độ 4: di chứng thần kinh nhẹ ( điểm)  3- Độ 3: di chứng thần kinh nặng ( điểm)  4- Độ 2: sống thực vật ( điểm)  5- Độ 1: tử vong ( điểm)  22.Biến chứng 1- Không  2- Ápxe não  3- Viêm màng não  4- Dò dịch não tủy  5- Nhiễm trùng vết mổ  6- Giãn não thất  23 Phẫu thuật đặt lại xương sọ  24 Di chứng 1- Sống thực vật  2- Giãn não thất  3- Liệt 1/2 người  4- Động kinh  25 Ghi ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Người làm bệnh án LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn: PGS.TS Đồng Văn Hệ: Phó Chủ nhiệm Khoa Phẫu thuật Thần kinh; Trưởng phòng nghiên cứu khoa học - Bệnh viện Việt Đức; Phó giám đốc Trung tâm ghép tạng Quốc gia TS Dương Đại Hà: Phó trưởng phòng nghiên cứu khoa học - Bệnh viện Việt Đức Những người thầy đã truyền thụ cho nhiều kiến thức quý báu, tận tình bảo, giúp đỡ dìu dắt trình học tập thực luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn: Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại Học Y Hà Nội Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Việt Đức Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương, Ban lãnh đạo khoa Ngoại II - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương đã cho phép tạo điều kiện thuận lợi cho học tập nghiên cứu Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn thầy Hội đồng chấm luận văn, đã đóng góp ý kiến quý báu cho để hoàn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể cán bộ, nhân viên Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Khoa Gây mê Hồi sức - Bệnh viện Việt Đức đã tạo điều kiện thuận lợi cho suốt trình học tập nghiên cứu Tôi biết ơn giúp đỡ vô tư, tận tình anh chị trước, bạn bè, đồng nghiệp người động viên, giúp đỡ suốt trình học tập Tôi xin gửi tới bệnh nhân gia đình họ cảm thông biết ơn sâu sắc họ dành cho tư liệu quý báu trình nghiên cứu Cuối cùng, xin dành tình cảm lòng biết ơn tới người thân gia đình động viên, khích lệ giúp đỡ trình học tập nghiên cứu Xin trân trọng cảm ơn ! Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2013 BS Vũ Trí Hiếu LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết luận văn trung thực chưa công bố công trình khác Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2013 Tác giả BS Vũ Trí Hiếu ... Phương pháp phẫu thuật  1- Mở nắp sọ trán hai bên  2- Mở nắp sọ trán-thái dương-đỉnh  3- Mở nắp sọ nửa bán cầu  19 Kích thước nắp xương sọ mở giảm áp 1- 80-100 cm2  2- >100 cm2  20 Kết sớm... chậm 2- Huyết áp tăng 3- Nhiệt độ tăng 4- Rối loạn hô hấp Các thương tổn phối hợp 1- Chấn thương bụng kín 2- Chấn thương cột sống cổ 3- Chấn thương ngực 4- Chấn thương hàm mặt 5- Chấn thương chi... 1- Không  2- Ápxe não  3- Viêm màng não  4- Dò dịch não tủy  5- Nhiễm trùng vết mổ  6- Giãn não thất  23 Phẫu thuật đặt lại xương sọ  24 Di chứng 1- Sống thực vật  2- Giãn não thất  3-