Đánh giá kết quả phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp trong điều trị chấn thương sọ não nặng

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ TRÍ HIẾU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MỞ NẮP SỌ GIẢM ÁP TRONG ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG Người hướng dẫn khoa học: TS DƯƠNG ĐẠI HÀ PGS.TS ĐỒNG VĂN HỆ ĐẶT VẤN ĐỀ • Chấn thương sọ não (CTSN) nặng chiếm 10% tổng số BN CTSN 80% tử vong CTSN CTSN nặng • Điều trị CTSN nặng gồm: - Nội khoa: hồi sức chống phù não, chống thiếu máu tránh tổn thương thứ phát - Phẫu thuật: lấy máu tụ chèn ép, giải phóng chèn ép não… • Chỉ định phẫu thuật kinh điển trước chủ yếu dựa dấu hiệu lâm sàng, sau dựa vào hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ĐẶT VẤN ĐỀ • Trong hai thập niên gần đây, kỹ thuật đo ALNS liên tục áp dụng rộng rãi điều trị CTSN nặng • Phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp sử dụng rộng rãi điều trị bảo tồn, hồi sức tích cực không kiểm soát áp lực sọ • Tại Việt Nam, hầu hết nghiên cứu đề cập tới MNSGA phối hợp với lấy máu tụ MNSGA điển hình với trường hợp CTSN nặng máu tụ sọ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mô tả đặc điểm lâm sàng chẩn đoán hình ảnh chấn thương sọ não nặng máu tụ sọ mở nắp sọ giảm áp Đánh giá kết phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp bệnh nhân chấn thương sọ não nặng máu tụ sọ TỔNG QUAN  LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU  Nước • Kocher (1901) người đề cập đến phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp • Năm 1968, Greenwood sử dụng phương pháp PT trường hợp phù não nặng • Munch.E cộng (2000) báo cáo kết 49 bệnh nhân CTSN nặng điều trị PT mở sọ giảm áp cho kết khả quan TỔNG QUAN  Tại Việt Nam: • Lê Văn Cư cộng nghiên cứu năm 1999 – 2000: PT lấy máu tụ + phẫu thuật mở rộng sọ giảm áp tỉ lệ tử vong 23,27% • Hoàng Chí Thành (2003) PT lấy máu tụ + giảm áp • Nguyễn Hữu Hoằng (2010) đánh giá tác dụng mannitol làm giảm ALNS • Trần Trung Kiên (2012) ALSN thường tăng cao vào ngày thứ sau CTSN TỔNG QUAN  SINH LÝ KHOANG SỌ  Sọ hộp xương cứng không giãn nở chứa:  Não (80%)  Máu (12%)  Dịch não tủy (8%) TỔNG QUAN Thuyết Monroe-Kellie KICP = Vblood + Vbrain+ Vcsf • Não nằm trong hộp kín, giãn nở (xương sọ) • Khi thể tích khoang tăng, khoang khác bù trừ cách giảm thể tích để trì ICP định • Đầu tiên dịch não tủy bị đẩy khỏi khoang nội sọ • Tiếp theo thể tích máu tĩnh mạch • Khi không khả bù trừ, ICP tăng TỔNG QUAN  LÂM SÀNG BỆNH NHÂN CTSN NẶNG  Tri giác (GCS) ≤8 điểm  Rối loạn chức sống: Mạch chậm, huyết áp tăng, rối loạn nhịp thở  Đồng tử  Liệt nửa người TỔNG QUAN  CẮT LỚP VI TÍNH Tổn thương trực tiếp Tổn thương thứ phát - Máu tụ NMC - Thoát vị não - Máu tụ DMC - Phù não - Máu tụ não - Chảy máu não thất - Chảy máu màng mềm - Dập não - Tổn thương sợi trục lan tỏa KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN  KẾT QUẢ THÁNG SAU PHẪU THUẬT Kết (GOS) Số BN Tỷ lệ (%) Hồi phục hoàn toàn 29,6% Di chứng nhẹ 22,2% Di chứng nặng 14,8% Sống thực vật 3,7% Tử vong 29,6% 27 100% Tổng KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN DIỄN BIẾN ALNS TỪ LÚC ĐẶT ĐẾN LÚC PHẪU THUẬT Số BN ALNS Nhỏ ALNS Lớn ± SD (mmHg) Tại thời điểm đặt 27 25 50 36,59 ± 7,75 Tại thời điểm mổ 27 25 63 43,07 ± 10,91 p 0,015 DIỄN BIẾN ALNS SAU PHẪU THUẬT Số BN ALNS Nhỏ ALNS Lớn ±SD (mmHg) Tại thời điểm mổ 27 25 70 43,07 ± 10,91 Ngày thứ 27 18 60 32,19 ± 10,09 0,004 Ngày thứ 25 12 70 28,52 ± 17,35 0,523 p KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN  MỐI LIÊN QUAN GIỮA TRI GIÁC TẠI THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT VÀ TỶ LỆ TỬ VONG GCS (3-5) GCS (6-8) Sống 10 Tử vong Tổng 14 13 p 0,678  MỐI LIÊN QUAN TRI GIÁC TẠI THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Tri giác GCS (3-5 ) GCS (6-8) Kết tốt 10 Kết xấu 10 Tổng 14 13 p 0,035 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN  MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỨC ĐỘ DI LỆCH ĐƯỜNG GIỮA VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Di lệch < mm – 10 mm > 10mm Kết tốt Kết xấu Tổng 14 12 p Kết 0,842 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN MỐI LIÊN QUAN GIỮA ALNS TẠI THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT VÀ TỶ LỆ TỬ VONG ALNS (mmHg) Sống Tử vong < 20 0 20 - 30 31 - 40 > 40 Tổng 19 p 0,678 • Nhóm ALNS > 40 mmHg tỷ lệ tử vong 5/14 BN chiếm 35,7% • Nhóm ALNS ≤ 40 mmHg tỷ lệ tử vong 3/11 BN chiếm 23,1% KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN  MỐI LIÊN QUAN GIỮA ALNS VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT Ngày thứ Sống Tử vong ALNS < 20mmHg ALNS ≥ 20mmHg 17 Tổng 19 Ngày thứ hai p 1,000 Sống Tử vong 10 18 p 0,02 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN  MỐI LIÊN QUAN GIỮA ALNS TẠI THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Kết ALNS (mmHg) < 20 21-30 31-40 > 40 Kết tốt 6 Kết xấu 0 Tổng 11 14 p 0,032 27 • Nhóm ALNS ≤ 40 mmHg có 8/13 BN hồi phục tốt chiếm 61,5% • Nhóm ALNS > 40mmHg có 6/14 BN hồi phục tốt chiếm 42,9% KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN  MỐI LIÊN QUAN GIỮA THỜI GIAN TỪ KHI TAI NẠN ĐẾN LÚC PHẪU THUẬT VÀ TỶ LỆ TỬ VONG Thời gian < 24h 24 - 72h > 72h Sống 8 Tử vong Tổng 10 p 0,027 - Tỷ lệ TV cao với BN PT muộn - Nhóm BN PT72h thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,027 ( 20mmHg ngày thứ sau mổ, tăng tỷ lệ tử vong (p 0,05) BỆNH ÁN MINH HỌA Bệnh án • Nguyễn Quang B Nam 47tuổi số BA 23012 • Tai nạn xe máy lúc 17h ngày 23-7-2013 GCS điểm, kích thích, đồng tử bên mm PXAS(+), không liệt Hình ảnh CLVT: Dập não vùng trán hai bên, phù não • 14h ngày 24-7-2013 diễn biến tri giác giảm dần: GCS điểm BN đặt ống NKQ, hồi sức tích cực Chụp lại CLVT hình ảnh dập não trán hai bên nhiều kèm theo phù não CMMM lan tỏa • Tiến hành đặt máy đo ALNS:40 mmHg, sau hồi sức tích cực ALNS:54 mmHg Bệnh nhân định phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp trán hai bên lúc 19h, đến 2h ngày 25-7-2013 phẫu thuật, ALNS sau phẫu thuật trung bình 60 mmHg, BN diễn biến nặng gia đình xin lúc 20h ngày 25-7-2013 BỆNH ÁN MINH HỌA Bệnh án • Nguyễn Gia H, Nam, tuổi số BA 25822 • Tại nạn ngã cao giường lúc 8h ngày 21-8-2012 Sau tai nạn mê GCS điểm, vào BV Việt Đức lúc 11h30 • Bóp bóng qua NKQ, GCS điểm, đồng tử T > P, không rõ liệt, • CLVT: tụ máu DMC mỏng, chảy máu màng mềm lan tỏa, phù não • 15h bệnh nhân đặt máy đo ALNS, ALNS: 30mmHg • 15h ngày 22-8-2012 ALNS đo 44mmHg, CLVT lần có hình ảnh thiếu máu não gây phù não • 24h đầu sau mổ trung bình 26 mmHg, sang ngày thứ hai sau mổ ALNS 16mmHg BỆNH ÁN MINH HỌA MVI_6233.AVI [...]... chọn bệnh nhân • CTSN nặng, GCS: 3-8 điểm • Đo áp lực trong sọ với dụng cụ Camino của hãng Integra (đặt trong nhu mô) • ICP > 20 mmHg • CLVT: không có máu tụ trong sọ hoặc máu tụ nhỏ hơn 20 gram • Bệnh nhân được phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp • Theo dõi sau điều trị ≥ 1 tháng ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU  Tiêu chuẩn loại trừ • Mở nắp sọ giảm áp không đo ICP • Không... CLVT có tổn thương ALNS ≤ 20mmHg Đặt ICP Đo ALNS ALNS > 20mmHg Hồi sức tích cực Bệnh nhân hôn mê GCS ≤ 8 chụp CLVT có tổn thương sau khi đặt ICP đo ALNS có ALNS > 20 mmHg, mặc dù được hồi sức tích cực nhưng ALNS vẫn cao (ALNS > 20 mmHg) được phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp Loại khỏi nghiên cứu ALNS > 20mmHg ALNS ≤ 20mmHg Phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp Hồi sức tích cực Kết quả - An thần - Thở máy áp lực cao... NGHIÊN CỨU  Phương pháp điều trị  Phẫu thuật • • Chỉ định phẫu thuật: Hồi sức tích cực không kết quả, ICP > 20mmHg Phương pháp phẫu thuật: Giải tỏa não trán hai bên, trán thái dương đỉnh ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Điều trị và theo dõi sau phẫu thuật: • Hồi sức, Theo dõi ICP • Lâm sàng: Tri giác, Đồng tử, Liệt  Biến chứng • Nhiễm trùng vết mổ • Viêm xương • Viêm màng não ĐỐI TƯỢNG VÀ... KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN  NHÓM TUỔI - Tuổi trung bình: 31,30 ± 15,96 - Trương Phước Sở (2009): 30,9 ± 14,4 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN  GIỚI - Tỷ lệ Nam/Nữ: 13,5/1 - Đồng Văn Hệ (2009): 19,5/1 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN NGUYÊN NHÂN CHẤN THƯƠNG KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN TRI GIÁC KHI ĐẾN BỆNH VIỆN GCS Thời gian Tri giác giảm từ lúc vào viện: 7,52 ± 2,36 xuống 5,75 ± 1,36 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN TRI GIÁC TẠI THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT...TỔNG QUAN Thoát vị não Phù não TỔNG QUAN  CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐO ALNS A Trong não thất C Dưới màng não B Ngoài màng cứng D Trong não 1 Xương sọ 2 Màng cứng 3 .Não thất TỔNG QUAN  PHƯƠNG PHÁP ĐO ALNS QUA NHU MÔ Ưu điểm - Đơn giản dễ sử dụng - Có thể thực hiện tại bệnh phòng - Kết quả chính xác - Với tỉ lệ biến chứng thấp - Có thể phối hợp với phẫu thuật ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN...  Tiêu chuẩn loại trừ • Mở nắp sọ giảm áp không đo ICP • Không theo dõi được ICP liên tục • Không phẫu thuật • Mổ lấy máu tụ và mở nắp sọ giảm áp với khối máu tụ > 20 gram ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU • Nghiên cứu can thiệp không đối chứng thực hiện tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh và Khoa Hồi sức Tích cực Bệnh viện Việt Đức từ tháng 6/2012 đến tháng 8/2013... NỘI DUNG NGHIÊN CỨU  Chỉ tiêu ALNS - Đo ALNS tại thời điểm đặt, tại thời điểm phẫu thuật và sau phẫu thuật - Theo dõi ALNS: + Không thay đổi + Tăng dần + Giảm dần + Biến thiên ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  NỘI DUNG NGHIÊN CỨU  Phương pháp điều trị  Hồi sức bệnh nhân CTSN nặng • • • • • • Duy trì AL tưới máu não >70mmHg An thần Duy trì PaO2 Duy trì PaCO2 Nằm đầu thẳng, cao 15°-30° Hạ... Hệ (2010): 57,9% KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN CÁC TỔN THƯƠNG TRÊN CLVT KHI VÀO VIỆN Thương tổn Số BN (n=27) Tỷ lệ (%) Máu tụ NMC nhỏ 1 3,7% Máu tụ DMC nhỏ 9 33,3% Máu tụ trong não nhỏ 5 18,5% Chảy máu não thất nhỏ 2 7,4% Chảy máu màng mềm 25 92,6% Phù não 21 77,8 % Dập não 24 88,9% Xóa bể đáy 9 33,3% Thương tổn cùng bên 21 77,8% Thương tổn khác bên 17 63% ... lại bệnh nhân (đánh giá theo bảng điểm GOS) • GOS 1: Tử vong • GOS 2: Sống thực vật • GOS 3: Di chứng nặng • GOS 4: Di chứng nhẹ • GOS 5: Hồi phục tốt ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  XỬ LÝ SỐ LIỆU • Tính các tỷ lệ phần trăm (%) và giá trị trung bình, so sánh sự thay đổi các chỉ số nghiên cứu với test χ² (hiệu chỉnh theo Exact test khi thích hợp) Ttest để kiểm định hai giá trị trung bình,... bệnh nhân Bước 3: Tiến hành kỹ thuật - Nguyên tắc chọn bên đo ICP + Bán cầu không ưu thế + Bên có ít tổn thương, không có tổn thương - Vị trí cách gốc mũi 12-13cm, cách đường giữa 2-3cm - Rạch da 1cm - Khoan 1 lỗ bằng khoan Bolt - Chọc thủng màng cứng, dùng dụng cụ chỉnh áp lực về mức 0mmHg, nối Catheter với máy đo ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Các bước kỹ thuật ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP ... CTSN nặng máu tụ sọ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mô tả đặc điểm lâm sàng chẩn đoán hình ảnh chấn thương sọ não nặng máu tụ sọ mở nắp sọ giảm áp Đánh giá kết phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp bệnh nhân chấn thương. .. niên gần đây, kỹ thuật đo ALNS liên tục áp dụng rộng rãi điều trị CTSN nặng • Phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp sử dụng rộng rãi điều trị bảo tồn, hồi sức tích cực không kiểm soát áp lực sọ • Tại Việt... cao (ALNS > 20 mmHg) phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp Loại khỏi nghiên cứu ALNS > 20mmHg ALNS ≤ 20mmHg Phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp Hồi sức tích cực Kết - An thần - Thở máy áp lực cao - Lợi tiểu