ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT đặt CATHETER lọc MÀNG BỤNG TRONG điều TRỊ SUY THẬN mãn GIAI đoạn CUỐI tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ NGUYỄN ANH DŨNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐẶT CATHETER LỌC MÀNG BỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ SUY THẬN MÃN GIAI ĐOẠN CUỐI TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ NGUYỄN ANH DŨNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐẶT CATHETER LỌC MÀNG BỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ SUY THẬN MÃN GIAI ĐOẠN CUỐI TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Trần Hiếu Học HÀ NỘI – 2015 CHỮ VIẾT TẮT CAPD : Continuous ambulatory peritoneal dialysis CHA : Cao huyết áp BN : Bệnh nhân ĐTĐ : Đái tháo đường HCTH : Hội chứng thận hư LMB : Lọc màng bụng MLCT : Mức lọc cầu thận MNL : Mạc nối lớn PET : Peritoneal equilibration test SRAT : Sốt rét ác tính STM : Suy thận mạn STC : Suy thận cấp TPPM : Thẩm phân phúc mạc VTBTM : Viêm thận bể thận mạn MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận suy giảm mức lọc cầu thận (MLCT) mức bình thường Suy thận gọi mạn tính mức lọc cầu thận giảm thường xuyên, cố định, có liên quan đến giảm số lượng nephron chức Suy thận mạn (STM) bệnh lý có tỷ lệ mắc ngày cao giới Việt Nam Theo thống kê hội thận học quốc tế giới có khoảng 500 triệu bệnh nhân STM Tại Hoa Kỳ hàng năm có đến 200.000 bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối phải lọc máu khoảng 70.000 bệnh nhân có nhu cầu ghép thận với tỷ lệ tăng hàng năm từ 7% - 9% Tại Nhật tỷ lệ mắc STM 0,2% dân số, năm 2006 có 260.000 bệnh nhân STM giai đoạn cuối phải điều trị thay Tại Việt Nam, theo G.S Trần Văn Chất bệnh nhân suy thận chiếm khoảng 40,4% số bệnh nhân điều trị khoa thận tiết niệu bệnh viện Bạch Mai Báo cáo hội nghị "Thận nhân tạo chất lượng lọc máu" TP Hồ Chí Minh năm 2009 G.S Nguyễn Nguyên Khôi, Việt Nam có khoảng triệu (chiếm 6,73% dân số) bệnh nhân suy thận mạn có khoảng 80.000 bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối 10% tiếp cận với phương pháp lọc máu [1], [3], [11], [13] Khi STM tiến triển thành suy thận giai đoạn cuối, cân nội môi không điều chỉnh điều trị bảo tồn, cần đến điều chỉnh phương pháp điều trị thay thế, có hai phương pháp điều trị thay lọc máu (thận nhân tạo thẩm phân phúc mạc) ghép thận Trong lọc máu thận nhân tạo áp dụng thành phố lớn, ghép thận triển khai hạn chế thiếu nguồn thận ghép, chi phí cao, phẫu thuật viên kinh nghiệm thẩm phân phúc mạc giải pháp giai đoạn [9] Thẩm phân phúc mạc (TPPM) phương pháp đặt catheter vào khoang phúc mạc đưa dịch lọc qua catheter vào khoang màng bụng Nhờ thành phần dịch lọc tính bán thấm phúc mạc mà trình trao đổi chất xẩy giúp thể đào thải phần chất cặn bã, chất độc thăng điện giải, kiềm - toan Sau công trình nghiên cứu thực nghiệm Wenger (1877), Starling Tubby (1894), TPPM Ganter (1923) áp dụng cho bệnh nhân suy thận cấp Cho đến thập kỷ 60 TPPM áp dụng bệnh nhân STM mang lại kết tốt Từ đến nay, phương pháp ngày hoàn thiện kỹ thuật, dịch lọc, catheter phương pháp phẫu thuật đặt catheter vào ổ bụng có nhiều cải tiến mạnh mẽ Để theo dõi đánh giá hiệu phương pháp này, tiến hành đề tài: "Đánh giá kết phẫu thuật đặt catheter lọc màng bụng điều trị suy thận mãn giai đoạn cuối bệnh viện Bạch Mai" với mục tiêu: Mô tả áp dụng phương pháp phẫu thuật đặt catheter lọc màng bụng điều trị suy thận mãn giai đoạn cuối Đánh giá kết phương pháp phẫu thuật đặt catheter lọc màng bụng điều trị cho bn suy thận mãn CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Suy thận mạn 1.1.1 Khái niệm Suy thận giảm mức lọc cầu thận (MLCT) mức bình thường Suy thận gọi suy thận mạn mức lọc cầu thận giảm thường xuyên, cố định, có liên quan đến suy giảm số lượng nephron chức 1.1.2 Nguyên nhân Hầu hết bệnh thận mạn tính dù khởi phát bệnh cầu thận, bênh ống kẽ thận hay bệnh mạch thận dẫn tới suy thận mạn Bệnh lý cầu thận: Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận có HCTH, viêm cầu thận Lupus, viêm cầu thận ĐTĐ Bệnh lý thận Kẽ: + Nguyên phát + Thứ phát: VTBTM, sỏi tiết niệu, dị dạng đường niệu, trào ngược bàng quang niệu quản, u phì đại tiền liệt tuyến, dùng thuôc chống viêm non-steroid kéo dài, nhiễm độc kim loại nặng, chuyển hoá, lao thận Bệnh lý mạch thận: Xơ mạch thận lành tính (do tăng huyết áp kéo dài), xơ mạch thận ác tính (do tăng huyết áp ác tính), huyết khối vi mạch thận, viêm quanh động mạch nút, tắc tĩnh mạch thận Bệnh bẩm sinh: Thận đa nang, loạn sản thận, hội chứng Alport (viêm cầu thận có điếc, bệnh thận chuyển hoá [1], [14] 1.1.3 Mức lọc cầu thận Mức lọc cầu thận lượng nước tiểu đầu phút (Glomerumlar filtration rate - GRF), số cần đủ để đánh giá mức 10 độ suy thận mạn Trong lâm sàng, MLCT đo độ thải creatinin nội sinh (clearance creatinin) Bình thường MLCT trung bình 1mg/dl (0,8 - 1,/2 mg/dl) tức 88 micromol/lit (70 - 130 µmol/l) Khi MLCT giảm 60 ml/phút (dưới 50%), creatinin máu tăng khoảng 1,5mg/dl 130µmol/l trở lên, thận suy rõ Có cách tính độ thải creatinin thận sau: - Lấy nước tiểu bệnh nhân vòng 24 giờ, tính độ thải creatinin theo công thức: CLcr: độ thải creatinin thận tính ml/phút Ucre: Nồng độ creatinin nước tiểu tính µmol/lít Pcre: Nồng độ creatinin huyết tính µmol/lít V : Lưu lượng nước tiểu tính ml/phút S : Diện tích da thể BN (m ) - Dùng công thức Cockroff - Gault để ước tính độ thải creatinin thận từ nông độ creatinin máu: CLcr : Độ thải creatinin thận tính ml/phút A : Tuổi bệnh nhân tính năm W : Cân nặng bệnh nhân tính kg k = 1,25 nam, nữ Pcre : Nông độ creatinin huyết tính µmol/lít 46 47 3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 3.2.2.1 Thiếu máu Bảng 3.4: Đặc điểm thiếu máu nhóm nghiên cứu Thời điểm Trước mổ n = Chỉ số Sau lọc n= p Số lượng HC (T/l) Nồng độ Hb (g/l) Hematocrit (l/l) Nhận xét: Mức độ thiếu máu nhóm nghiên cứu hai thời điểm trưcớc mổ sau lần lọc có thay đổi, khác biệt có ý nghĩa thống kê với P … 3.2.2.2 Sinh hoá máu Bảng 3.5: Chỉ số ure creatinin trước mổ sau lọc Thời điểm Chỉ số Trước mổ Sau lọc n= (X ± SD) n= (X ± SD) P Ure (mol/l) Creatinin (µmol/l) Nhận xét: Chỉ số Ure Creatinin sau lần lọc giảm so với trước mổ, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p … 48 3.3 Kết theo dõi bệnh nhân 24 sau mổ Bảng 3.6: Biến chứng xẩy 24 sau mổ Bệnh nhân n Biến chứng % Chảy máu vết mổ Chảy máu ổ bụng Tụt catheter Dò dịch chân catheter Tắc catheter Thủng tạng rỗng Tổng Nhận xét: 24 sau mổ, tỷ lệ biến chứng là… 3.4 Kết theo dõi sau tháng 3.4.1 Số ngày bắt đầu lọc Bảng 3.7: Số ngày bắt đầu lọc Min Max Trung bình Số ngày bắt đầu lọc Nhận xét: Số ngày bắt đầu lọc sau mổ thấp … ngày, nhiều … ngày, trung bình … 49 3.4.2 Số ngày nằm viện sau mổ Bảng 3.8: Số ngày nằm viện sau mổ max Trung Bình Số ngày điều trị sau mổ Nhận xét: Số ngày điều trị sau mổ nhiều …ngày, thấp … ngày, trung bình … ngày 3.4.3 Biến chứng Bảng 3.9: Biến chứng xẩy tháng sau mổ Bệnh nhân Biến chứng n % Tắc catheter Tụt Catheter Viêm phúc mạc Dò dịch Tắc ruột sau mổ Nhiễm trùng chân catheter đường hầm Tổng Nhận xét: Kết theo dõi 30 ngày đầu sau mổ biến chứng hay gặp … lại là….không gặp biến chứng… 50 3.4.4 Bệnh nhân phải phẫu thuật biến chứng Bảng 3.10: Bệnh nhân phẫu thuật lại biến chứng Bệnh nhân n % Phẫu thuật Đặt lại catheter cắt MNL Rút catheter Đặt lại nội sôi Tổng Nhận xét: Trong số … bệnh nhân có biến chứng, … bệnh nhân phải phẫu thuật lại chiếm tổng số bệnh nhân nghiên cứu 3.5 Biến chứng muộn (>30 ngày sau mổ) Bảng 3.11: Biến chứng muộn Bệnh nhân Biến chứng n % Tắc catheter Viêm phúc mạc Tắc ruột Thoát vị thành bụng Thoát vị bẹn Tổng Nhận xét: Biến chứng muộn (xảy sau 30 ngày sau mổ) xẩy …trường hợp …, chiếm … Các biến chứng khác … 51 3.6 Ý kiến đánh giá người bệnh với thẩm phân phúc mạc Bảng 3.12: Ý kiến đánh giá bệnh nhân Bệnh nhân Ý kiến n % Hài lòng Chấp nhận Không thể chịu Tổng Nhận xét: Bệnh nhân thăm dò ý kiến đánh giá thẩm phân phúc mạc, có … bệnh nhân đánh giá phương pháp tốt, bệnh nhân cảm thấy phương pháp chấp nhận …bệnh nhân chịu đựng phương pháp chiếm …% 52 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung 4.1.1 Tuổi giới 4.1.2 Nghề nghiệp vùng sinh sống 4.1.3 Nguyên nhân suy thận 4.2 Số ngày bắt đầu thẩm phân phúc mạc 4.3 Biến chứng ngoại khoa 53 DỰ KIẾN KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng việt: Đinh Thị Kim Dung (2008), "Điều trị suy thận giai đoạn cuối phương pháp lọc màng bụng", Y học lâm sàng, số 28, tr 6-8 Đinh Thị Kim Dung, Trần Vinh (2006), "Bước đầu áp dụng đánh giá hiệu lọc màng bụng liên tục ngoại trú sau tháng điều trị bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối", Y học lâm sàng số 5, tr 42-47 Giải phâu học lâm sàng (2001), Nhà xuất Y học, tr 120-130 Giải phẫu người (1971), Trường đại học Y Hà Nội, 50-100 Giải phẫu người (1998), Trường đại học Y Hà Nội, 136-190 Lê Thị Diễm Tuyết (2009), "thẩm phân phúc mạc cấp", diễn đàn y khoa, http://diendanykhoa.com Nguyễn Hồng Nhân (2004), "Ứng dụng thẩm phân phúc mạc điều trị suy thận cấp cho trẻ em", internet, http://xanhponhn.org.vn Nghiêm Trung Dũng (2009), "Nghiên cứu chức màng bụng đánh giá kết điều trị suy thận mạn phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú thông qua số PET Kt/V", luận văn bác sỹ nôi trú bệnh viện hệ nội khoa, - 10 10 Nguyễn Vinh Hưng (2010), "Lọc màng bụng điều trị suy thận mạn", Internet, http://Thegioisuckhoe.com/chuyenkhoa/tietnieu/locmangbung 11 Trần Văn Chất (2004), Lọc màng bụng, Bệnh Thận, Nhà Xuất Bản Y học, Trang 237 - 253, 300 - 311 12 Trần Vinh (2010), Đánh giá phương pháp đặt catheter ổ bụng để thẩm phân phúc mạc điều trị suy thận mạn tính giai đoạn cuối, Bệnh viện Bạch Mai, 18 - 30 13 Trịng Hưng Cường (2003), Sinh Lý Học, NXB Y học, Trang 261- 279 14 Vũ Văn Đính (1994), "Lọc màng bụng sớm dung dịch thông thường để điều trị suy thận cấp sốt rét ác tính", Y học thực hành chuyên san HSCC, số 5, Tr 40-49 15 Võ Thị Kim Hoàng (2004), "Thẩm phân phúc mạc liên tục (CAPD) điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối, kinh nghiệm ban đầu qua 20 trường hợp bệnh viện Nguyễn Tri Phương", Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, số 8, 216-218 Tiếng Anh: 16 A.S Adamson, J.P Kellerher, M.E Snell, and B Hulme (1992) "Endosco pic placement of CAPD catheter: a review of one hundred proceduces", Nephrol Dial Transplant 7, 855-857 17 Arnout Peppelenbosch, Willy H.M, Van Kuijk, Nicole D Bouvy (2008), "Peritoneal dialysis catheter placement technique and compactions", Oxford Journal tranplantation, Volume 1, 23-28 Nephrology Dialysis 18 Aydin MD, Dalgic, Emin MD (2002), "A novel minimally invasive technique for insertion of peritoneal dialysis catheter", Surgical laparoscopy, endoscopy percutaneous technique, volume 12(4), 252-254 19 Banu Cakir, Ismail Kirbas, Belma Cevik (2008), "Complications of continuous ambulatory peritoneal dialysis: evaluation with CT", Diagn Interv Ratiol 14, 212-220 20 Friedrich C Prischl, Thomas Muhr (2002), "Magnetic Resonsnce imaging of peritoneal cavity among Peritoneal Dialysis Patients, Using the dialysate as contrast medium", J Am soc nephrol 13, 197-203 21 G Del Peso, MA bajo, O costero, C Hevia, F Gil, G diaz, A Aguilera, and R Selgas (2003), "Rich factors for abdominal wall complications in peritoneal dialysis patients", Peritoneal Dialysis International, Vol 23, issue 3, 249-254 22 Haralampos V.Hanrissis, MD (2006), "A new simplified one prort laparoscopic technique of peritoneal dialysis catheter placement with intra-abdominal fixation", Vol 192 (1), 125-129 23 Jwo S.C, Chen K.S and Lin Y.Y (2003) "Video-assisted laparoscopic procedures in peritoneal dialysis", Surgical Endoscopy, Volume 17 (10), 1666-1679 24 Man Fai Lam, Wai Kei Lo (2009), "Retropeeitoneal leakage as a cause of acute ultrafiltration failure: its associated risk factors in peritoneal dialysis", Vol 29 (5), 542-547 25 Mellotte G.J, Ho C.A, M.R Bending and A.J Eisinger (1993), "Peritoneal dialysis catheter: a comparision between percutaneus and conventional surgical placement techniques", Oxford Journals Nephrology Dialysis Transplantation, Volume (7), 626-630 26 Merit F, gadallah, MD (1999), "Peritoneoscopic versus surgical placement of peritoneal dialysis catheter: A prospective randomized study on outcome", Advanced search-Medline, vol 33 (1), 118-122 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Hành 1.1 Họ tên: 1.2 Tuổi: 1.3 Giới: Nam Nữ 1.4 Nghề nghiệp: 1.4 Địa chỉ: 1.5 Điện thoại: Thông tin trước mổ: Bệnh kèm theo: Cao huyết áp Đái đường Rối loạn đông máu Bệnh hệ thống Bệnh khác: Creatinin trước mổ: Ure trước mổ: Chạy thận trước mổ: Có Không Biên chứng sau mổ: 24h sau mổ: Chảy máu vết mổ Chảy máu ổ bụng Tụt Catheter Đau sau mổ Dịch dò vết mổ Biến chứng khác: 3.1 Số ngày bệnh nhân bắt đầu lọc màng bụng sau mô: 3.2 Creatinin sau lần lọc đầu tiên: 3.3 Ure sau lần lọc đầu tiên: 3.4 Kết theo dõi sau lọc tháng: 3.4.1.Các biến chứng phẫu thuật: Viêm Phúc mạc Dò dịch qua chân catheter Tụt Catheter Thoát vị vết mổ Tắc catheter Biến chứng khác 3.4.2.Số lần chạy thận sau lọc màng bụng: 3.4.3 Số lần phải nhập viện lại: 3.5 Kết theo dõi sau tháng: 3.5.1 Biến chứng phẫu thuật: Viêm phúc mạc Dò dịch Tụt Catheter Tắc catheter Thoát vị Biến chứng khác: 3.6 Kết theo dõi sau năm: 3.6.1 Biến chứng phẫu thuật: Viêm phúc mạc Dò dịch Tụt Catheter Tắc catheter Thoát vị Biến chứng khác: 3.7 Thời gian lọc màng bụng đến ngày nghiên cứu: 3.8 Phẫu thuật lại sau đặt catheter: Không Có: số lần: 3.9 Chất lượng sống với lọc màng bụng: Tốt Chấp nhận Không chịu đựng 3.10 Những biến chứng xẩy ngày nghiên cứu: