NGHIÊN cứu mô BỆNH học của một số POLYP dạ dày – RUỘT THƯỜNG gặp tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI QUA các BỆNH PHẨM nội SOI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THỊ NGỌC BÍCH NGHIÊN CỨU MÔ BỆNH HỌC CỦA MỘT SỐ POLYP DẠ DÀY – RUỘT THƯỜNG GẶP TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI QUA CÁC BỆNH PHẨM NỘI SOI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHÓA 2010 – 2016 Hà Nội - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THỊ NGỌC BÍCH NGHIÊN CỨU MÔ BỆNH HỌC CỦA MỘT SỐ POLYP DẠ DÀY – RUỘT THƯỜNG GẶP TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI QUA CÁC BỆNH PHẨM NỘI SOI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHÓA 2010 – 2016 Người hướng dẫn khoa học: TS BS Bùi Thị Mỹ Hạnh Hà Nội - 2016 LỜI CẢM ƠN Trong suốt trình học tập hoàn thành luận văn nhận hướng dẫn, giúp đỡ quý báu thầy cô, anh, chị, em bạn Với lòng người học trò xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo đại học, Bộ môn Giải phẫu bệnh trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ trình học tập hoàn thành luận văn Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: TS Bùi Thị Mỹ Hạnh – giảng viên trường Đại học Y Hà Nội, người cô dìu dắt bảo tận tình, động viên tạo điều kiện thuân lợi cho suốt trình học tập nghiên cứu thực luận văn Xin chân thành cảm ơn bác sỹ, kỹ thuật viên, nhân viên khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện K Hà Nội, cán thư viện trường Đại học Y Hà Nội, tạo điều kiện giúp đỡ hoàn thành luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn thầy cô Hội đồng chấm luận văn cho đóng góp quý báu để hoàn chỉnh luận văn Xin cảm ơn anh, chị, em bạn động viên giúp đỡ trình thực luận văn Cuối cùng, xin cảm ơn cha mẹ, anh chị người thân gia đình chăm sóc cổ vũ, động viên suốt trình học tập, phấn đấu trưởng thành Phạm Thị Ngọc Bích LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa công bố công trình nghiên cứu khoa học, khóa luận hay tài liệu tham khảo khác Hà Nội, ngày 23 tháng năm 2016 Phạm Thị Ngọc Bích MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU, MÔ HỌC DẠ DÀYRUỘT 1.1.1 Sơ lược giải phẫu [3] [4] .3 1.1.2 Mô học dày- ruột [5] 1.2 ĐẶC ĐIỂM POLYP DẠ DÀY- RUỘT 1.2.1 Định nghĩa polyp dày – ruột 1.2.2 Hình ảnh nội soi polyp dày – ruột 1.2.3 Vi thể .9 1.3 ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC CỦA POLYP DẠ DÀY- RUỘT 11 1.3.1 Nhóm polyp u tuyến (adenomatous polyp) [27], [64], [66] 11 1.3.2 Nhóm không u tuyến (non- neoplastic polyps) 12131720 12 1.3.3 Polyp tuyến đáy vị 14 1.3.4 Polyp ung thư hóa 14 1.4 CHẨN ĐOÁN POLYP DẠ DÀY-RUỘT 15 1.4.1 Lâm sàng .15 1.4.2 Chẩn đoán hình ảnh 15 1.4.3 Chẩn đoán nội soi 15 1.4.4 Điều trị polyp 16 CHƯƠNG 17 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 17 2.1.1 Số lượng bệnh nhân nghiên cứu 17 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 17 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 17 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu quan sát mô tả, hồi cứu, tiến cứu 17 2.2.2 Tiến hành nghiên cứu: 17 2.2.3 Tiến hành nghiên cứu 18 2.2.4 Các tiêu nghiên cứu cách đánh giá: 18 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 21 CHƯƠNG 21 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21 3.1 PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO TUỔI VÀ GIỚI 21 3.1.1 Phân bố polyp dày - ruột theo tuổi 21 3.1.2 Phân bố polyp dày - ruột theo giới 22 3.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM ĐẠI THỂ CỦA POLYP TRÊN NỘI SOI 22 3.2.1 Số lượng polyp bệnh nhân 22 3.2.2 Vị trí polyp .23 3.2.3 Kích thước polyp 25 3.2.4 Đặc điểm chân polyp 25 3.3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU BỆNH VI THỂ .26 3.3.1 Phân bố typ mô bệnh học polyp dày ruột 26 3.3.2 Phân bố typ mô bệnh học polyp dày N=46 27 3.3.3 Phân bố typ mô bệnh học ruột 28 3.4 LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM MÔ HỌC VÀ GIỚI 30 3.4.1 Typ mô bệnh học polyp dày ruột giới 30 3.4.2 Đặc điểm mô bệnh học theo giới tuổi 31 3.4.3 Đặc điểm mô bệnh học theo hình ảnh nội soi polyp 31 3.4.4 Loạn sản 33 CHƯƠNG 44 BÀN LUẬN 44 4.1 VỀ SỰ PHÂN BỐ PLDDR THEO TUỔI VÀ GIỚI .44 4.2 ĐẶC ĐIỂM POLYP TRÊN NỘI SOI 44 4.3 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH 47 4.3.1 Tỷ lệ typ mô bệnh học 47 4.3.2 Đặc điểm mô bệnh học theo tuổi 47 4.3.3 Đặc điểm mô bệnh học theo giới 48 4.3.4 Đặc điểm MBH theo hình ảnh nội soi 49 KẾT LUẬN 51 KIẾN NGHỊ 53 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại polyp u tuyến theo mức độ biệt hóa 12 Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 21 Bảng 3.2 Phân bố polyp dày - ruột theo giới .22 Bảng 3.3 Số lượng polyp bệnh nhân 22 Bảng 3.4 Kích thước polyp (số lượng N=224) 25 Bảng 3.5 Đặc điểm chân polyp 25 Bảng 3.6 Tỷ lệ typ mô bệnh học polyp dày ruột 26 Bảng 3.7 Tỷ lệ typ mô bệnh học polyp dày ruột N=120 28 Bảng 3.8: Sự phân bố mức độ nghích sản polyp u tuyến ruột N=70 29 Bảng 3.9 Typ mô bệnh học polyp dày ruột theo giới tính 30 Bảng 3.10 Đặc điểm mô bệnh học theo giới tính 31 Bảng 3.11 Đặc điểm nhóm polyp u tuyến ruột ( N=57) 31 Bảng 3.12 Đặc điểm nhóm polyp không u tuyến dày 32 Bảng 3.13 Đặc điểm nhóm polyp không u tuyến ruột 32 Bảng 3.14 Phân bố mức độ loạn sản polyp u tuyến ruột theo tuổi (N=57) 34 Bảng 3.15 Phân bố mức độ loạn sản polyp u tuyến ruột theo giới tính (N= 57) 34 Bảng 3.16 Phân bố mức độ loạn sản polyp u tuyến ruột theo vị trí (N= 57) 34 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố vị trí polyp dày .23 Biểu đồ 3.2: Phân bố vị trí polyp ruột 24 Biểu đồ 3.4 Phân bố typ mô bệnh học polyp dày 27 Biểu đồ 3.5: phân bố thứ typ polyp ruột N=70 29 Biểu đồ 3.6: Mức đô loạn sản polyp u tuyến ruột 33 40 Hình 3.10: polyp tuyến lông loạn sản độ cao 41 Hình 3.11 Polyp u tuyến lông loạn sản độ cao 42 Hình 3.12: Polyp juvenile 43 Hình 3.13 Polyp u tuyến ống- lông loạn sản độ thấp Hình 3.14 Polyp u tuyến có dị sản ruột 44 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 VỀ SỰ PHÂN BỐ PLDDR THEO TUỔI VÀ GIỚI Trong 129 trường hợp PLDDR nghiên cứu tuổi mắc bệnh nhỏ tuổi, cao 88 tuổi, tuổi mắc bệnh trung bình 51,22±15,47 Tuổi mắc bệnh trung bình nghiên cứu tương đương với nghiên cứu Trịnh Tuấn Dũng (2009) polyp DD 43,76±13,82 [], Quách Trọng Đức (2007) PLDD 48±13[] Trong nghiên cứu cho thấy bệnh hay gặp người >30 tuổi (89,9%), nhiều nhóm tuổi >60 (32,5%), gặp người 20 tuổi (3,1%), tỷ lệ gặp bệnh tăng dần theo tuổi Kết phù hợp với nghiên cứu tác giả nước Do vậy, người 30 tuổi cần khám sức khỏe định kỳ để sớm phát bệnh Kết nghiên cứu tác giả nước cho thấy tỷ lệ UTBM dày nam thường cao nữ Nghiên cứu Đặng Văn Tuấn (2004) [43], tỷ lệ nam/nữ 1,41, Huỳnh Kim Thôi (2000) [38] 2,08 Tuy nhiên, nghiên cứu tỷ lệ UTBM dày nữ lại cao nam (tỷ lệ nam/nữ 0,94) Có lẽ số lượng bệnh nhân nghiên cứu nhỏ, lấy hồi cứu thời gian ngắn, bao gồm bệnh nhân mổ Bệnh viện K bệnh phẩm từ nhiều nơi khác gửi nên chưa phản ánh thực sự phân bố giới UTBM dày 4.2 ĐẶC ĐIỂM POLYP TRÊN NỘI SOI Khi nghiên cứu vị trí, kích thước hình dạng tổn thương u, dựa vào việc ghi chép mô tả đại thể thông qua kết nội soi dày – ruột bệnh nhân, nhiên trường hợp không lấy đầy đủ thông tin cần thiết để đánh giá, không mô tả đầy đủ kết xét 45 nghiệm Điều cho thấy số thiếu sót việc nhận định, ghi chép tổn thương đại thể phiếu trả lời nội soi cho bệnh nhân polyp dày bệnh viện Bạch Mai, đồng thời làm giảm bớt giá trị kết nghiên cứu đại thể nghiên cứu Về vị trí u: tổng số 129 bệnh nhân phát 224 polyp Trong gặp polyp ruột nhiều với 171 polyp chiếm 76,3%, 53 polyp dày chiếm 23,7% Duy có polyp nằm ruột non Với polyp dày vị trí hay gặp thân vị chiếm 47,2%, sau đến phình vị 30,2%, hang vị 16,9%, gặp vị trí tâm vị 5,7%.Về vị trí thường gặp polypDD nghiên cứu khác với nghiên cứu Quách Trọng Đức (2007) [1], Trịnh Tuấn Dũng (2009) [8],Muehdorfer[9] cho thấy polyp tập trung hang vị chủ yếu với tỷ lệ 62,9%, 69,9%, 61% Có lẽ số lượng BN ít, cộng với kết nội soi chủ yếu dựa vào đánh giá chủ quan người làm nội soi nên có khác biệt Về vị trí thường gặp polyp ruột, đại tràng nơi hay gặp với tỷ lệ 56,1%, sau trực tràng với 43,3%, ruột non (0,6%) Trong 39 trường hợp nhiều polyp ruột, có 17 TH polyp có đại tràng trực tràng, TH polyp ruột non kết hợp với vị trí khác Về kích thước polyp: tổng số 224 polyp phát hiện, kích thước polyp lớn 2,3 cm, nhỏ 0,3cm, hầu hết PLDDR có kích thước 2cm gặp 0,2% So với số nghiên cứu khác Việt Nam, kết nghiên cứu tương tự Kết nghiên cứu PLĐTT Đinh Đức Anh [2000]: Polyp có kích thước < 1cm 63,8%, vừa (1-2cm) 23,2%, to >2cm 13% Như vậy, chẩn đoán ung thư qua nội soi sinh thiết cần ý đến u kích 46 thước nhỏ; quan sát, tìm kiếm kỹ qua nội soi bấm sinh thiết u có kích thước nhỏ để không bỏ sót tổn thương ung thư Số lượng polyp bệnh nhân: số UTBM dày nghiên cứu, tổn thương thể loét hay gặp (48 TH, chiếm 51,6%) Tiếp sau thể loét thể sùi loét (16 TH, chiếm 17,2%) Thể sùi gặp (1 TH, chiếm 1,1%) Tuy nhiên, có 24 TH (25,8%) không ghi nhận hình ảnh tổn thương đại thể Đặc điểm cuống polyp: Trong nghiên cứu chúng tôi, polyp dày dạng không cuống chiếm tỷ lệ cao tới 90.9% dạng polyp có cuống dạng nửa cuống gặp 6.8% 2.3%, dạng dẹt không gặp trường hợp Kết nghiên cứu giống với kết nghiên cứu Phùng Văn Bồng [2]khi tỷ lệ polyp không cuống gặp nhiều 69.1% Có khác biệt với tỷ lệ polyp dày nghiên cứu Trịnh Tuấn Dũng [8] 42,9% số polyp dày dạng nửa cuống; 40,34% dạng không cuống; 17,73 % có cuống 0,85% polyp dạng dẹt Ở ruột gặp polyp không cuống nhiều 70.6%, dạng có cuống 28.2%, gặp 1.2% polyp dạng nửa cuống Kết phù hợp với nghiên cứu Hoàng Thu Huyền[15] , nghiên cứu không gặp trường hợp có polyp dạng dẹt số tác giả mô tả Hình dạng polyp Không Có cuống Nửa cuống Dạng dẹt cuống Tống Văn Lược 40,94% 42,52% 5,75% 0,79% Đinh Đức Anh 14,7% 67,9% 17,4% Hoàng Thu Huyền 84,5% 13,2% 1,15% Chúng 70,6% 28,2 1,2% Sự khác biệt tỏng nghiên cứu tính chất cuống khó xác định xác kích thước polyp< 1cm tùy thuộc vào nhận định 47 chủ quan bác sĩ nội soi, mà nghiên cứu tỉ lệ polyp < 1cm chiếm cao 95,5% Nhận định thể polyp giúp đưa định nguồn điện kĩ thuật cắt khác thể Do vậy, việc xác định hình dạng polyp quan trọng giúp cho trình thực thủ thuật diên thuận lợi 4.3 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH 4.3.1 Tỷ lệ typ mô bệnh học Do điều kiện vè thời gian nghiên cứu hạn chế, cỡ mẫu nhỏ nên không gặp đủ typ mô bệnh học theo phân loại WHO, nên thống kê so sánh nhóm polyp gặp Theo hình ảnh mô bệnh học xác định nghiên cứu chúng tôi, polyp dày gặp chủ yếu loại polyp không u tuyến ( 97,7%), có 2,3 % gặp nhóm polyp u tuyến.Kết có khác biệt với kết nghiên cứu Phùng Văn Bồng [2] tỷ lệ polyp u tuyến 56.8%, Quách Trọng Đức [1] 42,9%, Trịnh Tuấn Dũng [8] 26,88% Có khác biệt có lẽ Trong nhóm polyp ruột gặp nhóm polyp u tuyến( 54,1%) nhiều nhóm không u tuyến.Tỷ lệ polyp u tuyến tương đương với nghiên cứu Lê Quang Thuận [16] (52,47%), Hoàng Thu Huyền (51,6%) [15] Nhiều nghiên cứu nhóm có khả ung thư hóa cao loại không u tuyến [17] [18] Qua kết nghiên cứu nhận thấy có khác hai loại polyp với vị trí dày ruột 4.3.2 Đặc điểm mô bệnh học theo tuổi Trong nhóm polyp u tuyến, polyp ruột gặp giới nam (56.5%) nhiều nữ (43.5%) 48 Trong nhóm polyp không u tuyến, polyp dày gặp giới nữ (79.1%) nhiều nam giới( 20.9%) Trong polyp ruột gặp giới nam chủ yếu(66.67%), so với giới nữ( 33.3%) Qua nghiên cứu polyp u tuyến không u tuyến gặp nam nữ Do chưa có tài liêu nêu lên mối liên qua giới đặc điểm mô bệnh học polyp dày ruột nên số liệu so sánh Tuy nhiên qua nghiên cứu nhận thấy uy gặp giới có khác biệt , chưa có chứng chứng minh ối liên quan nguyên nhân hình thành polyp di truyền giới tính Vì thê nên có hướng nghiên cứu cộng đồng với số mẫu lớn để làm sáng tỏ có hay không khác giới tính polyp dày ruột 4.3.3 Đặc điểm mô bệnh học theo giới Trong nhóm polyp u tuyến, polyp ruột gặp giới nam (56.5%) nhiều nữ (43.5%) Trong nhóm polyp không u tuyến, polyp dày gặp giới nữ (79.1%) nhiều nam giới (20.9%) Trong polyp ruột gặp giới nam chủ yếu (66.67%), so với giới nữ (33.3%) Qua nghiên cứu polyp u tuyến không u tuyến gặp nam nữ Do chưa có tài liêu nêu lên mối liên qua giới đặc điểm mô bệnh học polyp dày ruột nên số liệu so sánh Tuy nhiên qua nghiên cứu nhận thấy uy gặp giới có khác biệt , chưa có chứng chứng minh ối liên quan nguyên nhân hình thành polyp di truyền giới tính Vì thê nên có hướng nghiên cứu cộng đồng với số mẫu lớn để làm sáng tỏ có hay không khác giới tính polyp dày ruột 49 4.3.4 Đặc điểm MBH theo hình ảnh nội soi 4.3.4.1 Nhóm polyp không u tuyến Polyp u tuyến gặp nhiều ở vị trí trực tràng 17/45 TH, chiếm tỷ lệ 37,8% Chủ yếu polyp đơn độc chiếm 63% Về kích thước: polyp loại nhỏ có tỷ lệ u tuyến cao chiêm %, sau loại vừa % polyp to gặp u tuyến % Như kêt nghiên cứu cho thấy tỷ lệ u tuyến không tăng theo kích thước polyp coi thường polyp có kích thước nhỏ Theo tác giả Rossini [20] polyp có kích thước 30tuổi, chiếm 89,9% Trong nhóm tuổi >60 chiếm tỷ lệ cao (32,5%) Tuổi trung bình 51,22±15,47 2, Đặc điểm nội soi PLDDR Vị trí polyp vùng đại tràng chiếm tỷ lệ cao nhất, tiếp đến dày Ruột non chiếm tỷ lệ thấp Kích thước u: kích thước u lớn 2,3 cm, nhỏ 0,3 cm, hầu hết PLDDT có kích thước < Hầu hết polyp dày ruột có kích thước nhỏ 2cm gặp 0,2% Những u có kích thứớc 1- 2cm chiếm tỷ lệ đáng kể (20,1%) Số lượng polyp bệnh nhân: đa số có polyp trêm BN chiếm 65,1%, Số BN có polyp chiếm tỷ lệ đáng kể 20,2%, gặp từ 3polyp trở nên Đặc điểm cuống polyp: chủ yếu gặp loại không cuống chiếm 81,7% Có cuống gặp 18,3% 3, Đặc điểm giải phẫu bệnh PLDDR Các typ mô bệnh học polyp không u tuyến 55%, polyp u tuyến 45% Đặc điểm nhóm PLKUT: Tỷ lệ gặp tăng dần theo tuổi cao > 60 tuổi (23,9%), nữ giới gặp nhiều nam với tỷ lệ nam/ nữ 0,78 Các typ MBH PLKUT không khác kích thước, dặc điêm cuống, polyp tăng sản ruột thường từ polyp trở nên (60%) Polyp Juvenile thường gặp có kích thước nhỏ vừa có cuống (72,5%) 52 Đặc điểm nhóm PLUT: ruột tỷ lệ gặp tăng dần theo tuổi, cao >60 tuổi, không gặp trường họp 20 tuổi, tỷ lệ nam nữ tương đương Các polyp u tuyến ruột có đặc điểm thường gặp polyp chiếm 52,6%, có đường kính nhỏ (64,9%), không cuống(68,4%) Trong polyp u tuyến gặp polyp tuyến ống nhiều với tỷ lệ 77,2% , sau tuyến ống nhú 15,8%, nhú gặp 5,3%.Gặp TH chiếm 1,7% polyp u tuyến cưa Mức độ loạn sản polyp u tuyến: Chủ yếu gặp mức độ loạn sản nhẹ tỷ lệ 61,4%, mức độ loạn sản nặng 31,6% loại vừa Không có khác biệt mức độ loạn sản với vị trí polyp Mức độ loạn sản polyp u tuyến tăng dần theo tuổi Loạn sản nhẹ hay gặp>50 tuổi, 68,6% Loạn sản độ vừa gặp độ tuổi 41-60 Loạn sản nặng gặp >50 tuổi tới 94,4%, nhiều >60 tuổi chiếm 66,6% 53 KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu này, đề xuất số kiến nghị sau: TÀI LIỆU THAM KHẢO