MẪU BỆNH án NGHIÊN cứu giá trị chụp cắt lớp trong chẩn đoán đau hố chậu phải cấp tính

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Giá trị chụp cắt lớp chẩn đoán đau hố chậu phải cấp tính I Hành Số TTVP MBA Họ tên bệnh nhân:………………… …………………Tuổi…… nam/nữ.… Nghề nghiệp:…………………………………………………………………….… Địa chỉ:………………………………………………………………………….… Điện thoại liên hệ: ……………………………………………………………… Ngày vào viện:…………………………… Ngày viện….…………………… II Chẩn đoán vào viện:……………………………………………………… III Các mốc thời gian nghiên cứu Thời gian từ bắt đầu đau bụng đến vào viện………giờ < 12h < 24h 24 – 48h > 48h Thời gian từ vào viện đến chụp CLVT: …………… Giờ Thời gian chờ mổ…………………………………… Thời gian nằm viện……… ( ngày) IV Triệu chứng Đau bụng 1.1 Vị trí ban đầu: Hố chậu phải Thượng vị Quanh rốn Hạ vị Quanh rốn Hạ vị Mạng sườn phải 1.2 Vị trí đau lúc vào viện Hố chậu phải Thượng vị Mạng sườn phải Triệu chứng tiêu hóa a Nôn buồn nôn: có b Chán ăn: Có Không Không c Ỉa lỏng: Có Không d Triệu chứng tiêu hóa khác có d1 Táo bón không d2 Bí trung đại tiện Đại tiện có máu 3.Triệu chứng khác Tiểu buốt: Có Không Khí hư 1.có không Ra máu âm đạo: 1.có không V Triệu chứng thực thể Biểu nhiễm trùng: Có không Sốt: 1.có Ấn đau HCP: Có Phản ứng thành bụng HCP: Có Ấn đau hạ vị: Có Ấn đau mạng sườn phải: Có Không Điểm Mc Burney: Có Không Dấu hiệu Blumberg: Có Không không nhiệt độ … Không Không Không Điểm Alvarado: ……… VI Cận lâm sàng Xét nghiệm máu: Số lượng bạch cầu ≥ 10 G/l Có Không Bạch cầu máu: < 10 G/l 10 – 15 G/l > 15 G/l Tỉ lệ BCĐNTT ≥ 75%: Có không Siêu âm: Hình ảnh ruột thừa: Thấy RT Không thấy RT - Vị trí: HCP Sau manh tràng VT khác - ĐK > 6mm: Có` Không Nếu thấy RT: ….mm, - Ấn đau: Có Không - Ấn không xẹp: Có Không - Sỏi phân: Có Không - Thâm nhiễm mỡ: Có Không - Dịch quanh RT: Có Không Khí ÔB Hạch OB Hình ảnh siêu âm khác: Dịch ổ bụng Khác Kết luận siêu âm: RT bình thường VRT VRT biến chứng vỡ Áp xe RT Viêm túi thừa Sỏi niệu quản Kết luận tr/chứng gợi ý CĐ khác kết CLVT - Máy chụp: Máy dãy 64 dãy - Thấy hình ảnh RT: Có Không - Vị trí RT: HCP Sau manh tràng Khác - Đường kính RT: ……mm ≤ 6mm > 6mm - Thành: dày < 3mm ≥ 3mm - Thành ngấm thuốc sau tiêm: 1.có không - Thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa: 1.có không - Mức độ thâm nhiễm mỡ: độ Độ Độ - Dịch quanh RT: Có Không - Sỏi phân lòng RT: Có Không - Khí lòng RT: Có Không - Hạch HCP: Có không - Dấu hiệu biến chứng vỡ ruột thừa 1.có Biểu hiện: Mất liên tục thành RT Sỏi phân RT Độ 3… không Áp xe cạnh RT Khí lòng RT - Dấu hiệu chụp CLVT khác: Dày thành hồi – manh tràng: 1.có không Thâm nhiễm mỡ quanh tổn thương: Có Không Dịch tự ổ bụng: Có Không Hạch ổ bụng: Có Không Khí ổ bụng: Có không Kết luận chụp CLVT RT bình thường VRT VRT biến chứng vỡ Áp xe Viêm túi thừa Khác… VII Kết phẫu thuật RT bình thường VRT VRT biến chứng vỡ Áp xe Viêm túi thừa Khác:……………………………………………………………… VIII Kết giải phẫu bệnh RT không viêm RT viêm sung huyết VRT hoại tử Khác…………… RT viêm mủ IX Chẩn đoán viện…………………… Hà Nội ngày …tháng …năm 2013 Người thu thập số liệu Bs Hà Thị Lan Hương ... Khác:……………………………………………………………… VIII Kết giải phẫu bệnh RT không viêm RT viêm sung huyết VRT hoại tử Khác…………… RT viêm mủ IX Chẩn đoán viện…………………… Hà Nội ngày …tháng …năm 2013 Người thu thập số liệu Bs... Triệu chứng thực thể Biểu nhiễm trùng: Có không Sốt: 1.có Ấn đau HCP: Có Phản ứng thành bụng HCP: Có Ấn đau hạ vị: Có Ấn đau mạng sườn phải: Có Không Điểm Mc Burney: Có Không Dấu hiệu Blumberg:... Dấu hiệu chụp CLVT khác: Dày thành hồi – manh tràng: 1.có không Thâm nhiễm mỡ quanh tổn thương: Có Không Dịch tự ổ bụng: Có Không Hạch ổ bụng: Có Không Khí ổ bụng: Có không Kết luận chụp CLVT