Nghiên cứu giá trị của siêu âm trong chẩn đoán các khối u vùng đầu tụy pptx

TCNCYH 26 (6) - 2003 Nghiên cứu giá trị của siêu âm trong chẩn đoán các khối u vùng đầu tụy Nguyễn Duy Huề 1 , Nguyễn Văn Đính 2 Bệnh viện Việt-Đức 1 , Bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng 2 Nghiên cứu mô tả so sánh đợc thực hiện trên 80 bệnh nhân đợc siêu âm chẩn đoán u vùng đầu tụy (bao gồm u đầu tụy, u đoạn thấp ống mật chủ, u bóng Vater, u tá tràng quanh bóng). Các giá trị của siêu âm đợc đánh giá qua kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh. Nghiên cứu cho thấy siêu âm có độ nhạy 96,1% và độ chính xác là 92,5% trong chẩn đoán xác định u, nhng độ chính xác trong việc xác định vị trí u là 68%; Đồng thời trong việc phát hiện các dấu hiệu thâm nhiễm các tổ chức lân cận, phát hiện thâm nhiễm mạch máu, phát hiện hạch, độ nhạy của siêu âm chỉ đạt lần lợt là 12,5%, 11,8%, 8,8%. i. đặt vấn đề U vùng đầu tụy bao gồm: u đầu tụy, u bóng Vater, u đoạn thấp ống mật chủ (OMC) và u tá tràng quanh bóng, trong đó hay gặp nhất là u đầu tụy (85%). Mặc dù khác nhau về nguồn gốc, nhng các khối u vùng đầu tụy thờng có bệnh cảnh lâm sàng chung là: vàng da, đau và sút cân [4]. Chẩn đoán hình ảnh bao gồm siêu âm (SA), chụp cắt lớp vi tính (CLVT), siêu âm nội soi, chụp cộng hởng từ.v.v. là những phơng pháp quan trọng để chẩn đoán các khối u này. Sự lựa chọn giữa các phơng pháp này dựa vào nhiều yếu tố trong đó phải đề cập đến tính phổ biến và giá trị của phơng pháp. ở Việt Nam, SA đã phát triển rộng khắp tới các tuyến y tế cơ sở. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài nhằm mục đích nghiên cứu giá trị của SA trong chẩn đoán các khối u vùng đầu tụy. ii. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả so sánh thực hiện trên 80 bệnh nhân đợc siêu âm trên máy RT-Fino (GE) và máy ALOKA 1400 chẩn đoán u vùng đầu tụy và đợc phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 4/1998 đến 6/2001. Kết quả chẩn đoán xác định cuối cùng là kết quả giải phẫu bệnh. Các giá trị của siêu âm nh độ nhạy (Sn) độ đặc hiệu (Sp), giá trị dự báo dơng tính (PPV), giá trị dự báo âm tính (NPV) và độ chính xác (Ac) về chẩn đoán xác định, chẩn đoán mức độ lan rộng của khối u (xâm lấn tổ chức lân cận, xâm lấn mạch máu, di căn hạch, di căn gan, di căn phúc mạc) đợc tính. iii. Kết quả 1. Giá trị của SA trong chẩn đoán u vùng đầu tụy 80 bệnh nhân nghiên cứu có 43 u đầu tụy, 14 u đoạn thấp OMC, 18 trờng hợp u bóng Vater, u tá tràng quanh bóng 2, viêm tuỵ mạn tính 2 và 1 trờng hợp viêm xơ không đặc hiệu đờng mật ngoài gan. Trong đó SA chẩn đoán khối u là 77 có 3 trờng hợp dơng tính giả, và 3 trờng hợp SA không phát hiện đợc gồm 1 trờng hợp SA bình thờng (BN đợc mổ nhờ kết quả CLVT) và 2 trờng hợp SA không tiếp 40 TCNCYH 26 (6) - 2003 cận đợc vùng đầu tụy do vớng hơi. Nh vậy, giá trị của siêu âm trong chẩn đoán xác định u đầu tụy đợc thể hiện trong bảng 1. Bảng 1. Giá trị của SA trong phát hiện u vùng đầu tụy Phẫu thuật SA U vùng đầu tụy Không có u vùng đầu tụy Cộng U vùng đầu tụy 74 3 77 Không chẩn đoán đợc u 3 0 3 Cộng 77 3 80 Se = 74/77 x100 = 96,10% Ac = 74/80 x 100 = 92,50% 2. Giá trị của SA trong phát hiện sự lan rộng của khối u vùng đầu tụy 2.1. Giá trị của siêu âm trong xác định sự xâm lấn các tổ chức lân cận 48 trờng hợp có xâm lấn cấu trúc lân cận đợc xác định trên phẫu thuật và giải phẫu bệnh trong tổng số 80 Bn nghiên cứu. Bảng 2. Giá trị của SA trong phát hiện xâm lấn tổ chức lân cận Phẫu thuật- GPB SA Có xâm lấn Không có xâm lấn Cộng Có xâm lấn 6 3 9 Không xâm lấn 42 29 71 Cộng 48 32 80 Se = 6/48 x 100 =12,5% Sp= 29/32 x100 = 90,6% PPV = 6/9 x100 = 66,7% NPV = 29/71 x 100 = 40,8% Ac = 35/80 x100= 43,8% 2.2. Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán xâm lấn mạch máu 17 trờng hợp xâm lấn bó mạch mạc treo tràng trên đợc xác định qua kết quả phẫu thuật. Bảng 3. Giá trị của SA trong phát hiện xâm lấn mạch máu Phẫu thuật SA Có xâm lấn Không có xâm lấn Cộng Có xâm lấn 2 2 4 Không xâm lấn 15 61 76 Cộng 17 63 80 Se = 2/17 x 100 = 11,8% Sp = 61/63 x 100 = 96,8% PPV = 2/4 NPV = 61/76 x 100 = 80,3% Ac = 63/80 x 100 = 78,8% 2.3. Giá trị của siêu âm trong phát hiện hạch: 57 trờng hợp phát hiện hạch trên phẫu thuật siêu âm chỉ phát hiện 5 trờng hợp Bảng 4. Giá trị của SA trong phát hiện xâm lấn hạch Phẫu thuật SA Có hạch Không có hạch Cộng Có hạch 5 0 5 Không có hạch 52 23 75 Cộng 57 23 80 Se = 5/57 x 100 = 8,8% Sp = 23/23 x100 =100% Ac = 28/80 x100 = 35% Ngoài ra, trong số 11 bệnh nhân có u vùng đầu tụy xác định có di căn gan trên phẫu thuật thì siêu âm chỉ phát hiện 2 trờng hợp. Đồng thời, siêu âm đã không 41 TCNCYH 26 (6) - 2003 phát hiện 5 trờng hợp di căn phúc mạc đợc phát hiện trên phẫu thuật. iv. Bàn luận 1. Giá trị của SA trong chẩn đoán u vùng đầu tụy Thuật ngữ u vùng đầu tụy đợc sử dụng để chỉ các khối u thuộc đầu tụy, u bóng Vater, u tá tràng quanh bóng Vater và u OMC đoạn thấp. 77/80 đợc chẩn đoán GPB là u vùng đầu tụy trong nghiên cứu này đợc phân bố nh sau: 43 u đầu tụy chiếm 56,0%, 14 u OMC đoạn thấp (18,2%), 18 u bóng Vater (23,4%) và 2 u tá tràng quanh bóng (2,6%). Trong đó siêu âm chẩn đoán đúng vị trí 53 trờng hợp (68,8%) chẩn đoán sai vị trí là 21 trờng hợp và không xác định đợc vị trí 4 trờng hợp. Tỷ lệ chẩn đoán đúng là 68%. Tỷ lệ này cao hơn nghiên cứu của De Roos (51%) và nhng thấp hơn của Rosch (78%). Về chẩn đoán dơng tính có u vùng đầu tụy hay không siêu âm chẩn đoán đúng 92,4% nhng nếu không tính đến 2 trờng hợp SA thất bại do vớng hơi thì độ chính xác là 94,9%. Tỷ lệ này của Lees là 80-95% và của Campbell là 94,1% [1,2]. Nh vậy, để xác định có sự hiện diện của u hay không SA có độ chính xác khá cao. Phơng pháp này có thể đợc sử dụng nh một phơng pháp phát hiện khối u vùng đầu tụy. 2. Giá trị của SA trong phát hiện sự lan rộng của khối u vùng đầu tụy 2.1. Giá trị của siêu âm trong xác định sự xâm lấn các tổ chức lân cận Các tổ chức lân cận bị khối u thâm nhiễm gặp trong nghiên cứu là tá tràng, ống mật chủ, tụy, mạc treo đại tràng, cuống gan và thành dạ dày. Tuy nghiên cứu cha đạt tới số lợng lớn nhng kết quả bớc đầu cũng cho thấy SA có độ nhạy và độ chính xác thấp trong phát hiện dấu hiệu thâm nhiễm các tạng lân cận (12,5% và 43,8%). Tuy nhiên với độ đặc hiệu lại khá cao (90,6%) chứng tỏ khi SA đã phát hiện đợc sự thâm nhiễm tạng thì đây là một kết quả đáng tin cậy. 2.2. Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán xâm lấn mạch máu Sự thâm nhiễm mạch máu gặp trong nghiên cứu đợc xác định trên phẫu thuật là hợp lu tĩnh mạch cửa-mạc treo tràng trên, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch chủ d ới. Siêu âm chỉ phát hiện 2/17 trờng hợp thực tế có thâm nhiễm mạch máu: 1 trờng hợp thâm nhiễm tĩnh mạch mạc treo tràng trên và 1 trờng hợp hợp lu tĩnh mạch cửa, đạt độ nhạy 11,8%, độ chính xác 78,8% và độ đặc hiệu 96,8%. Kết quả nghiên cứu của Rosch và cộng sự [3] cho thấy độ nhạy của SA trong vấn đề này cũng chỉ đạt 9%. Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ sử dụng SA cắt lớp nên có thể bị hạn chế về sự đánh giá sự thâm nhiễm này. Để đánh giá các tổn thơng mạch máu kèm theo cần phải sử dụng SA doppler. 2.3. Giá trị của siêu âm trong phát hiện hạch Khả năng phát hiện di căn hạch do các khối u vùng đầu tụy rất thấp với Se = 8,8% và Ac = 35%. Rosch cho rằng độ nhạy của SA trong phát hiện di căn hạch chỉ đạt dới 20%[3]. Khả năng phát hiện di căn hạch nh khả năng phát hiện thâm nhiễm mạch máu của SA thấp do vùng đầu tụy là một vùng nằm sâu lại vớng hơi trong các quai ruột vì vậy SA khó tiếp cận tổn thơng. Ngoài ra, khả năng phát hiện di căn gan cũng nh di căn phúc mạc của SA cũng rất thấp, đặc biệt là di căn phúc mạc. Một số 42 TCNCYH 26 (6) - 2003 nghiên cứu cũng cho thấy rằng di căn của u vùng đầu tụy vào gan thờng là các khối nhỏ < 1cm cộng với giãn đờng mật trong gan nhiều khi che lấp tổn thơng gây khó khăn cho SA trong việc phát hiện các tổn thơng này. Vì vậy, di căn gan do u vùng đầu tụy rất khó phát hiện trên SA [5]. Đối với di căn phúc mạc nghiên cứu của chúng tôi cho thấy siêu âm rất hạn chế, cả 5 trờng hợp có di căn phúc mạc đợc phát hiện trên kết quả phẫu thuật thì siêu âm không phát hiện đợc trờng hợp nào. Sự không hằng định của dịch ổ bụng và các nốt nhỏ giải thích cho kết quả này [5]. v. Kết luận Siêu âm là một phơng pháp thăm khám hình ảnh đơn giản, thuận tiện có độ nhạy 96,1% trong việc phát hiện các khối u vùng đầu tụy và có khả năng chẩn đoán đúng vị trí của khối u là 68%. Tuy nhiên, SA rất hạn chế trong việc phát hiện sự thâm nhiễm của khối u sang các tổ chức lân cận, thâm nhiễm các mạch máu, cũng nh trong phát hiện di căn hạch với độ nhạy chỉ đạt lần lợt là 12,5%, 11,8%, 8,8%. Tài liệu tham khảo 1. Campbell.J.P, Wilson S.R. (1988)" Pancreatic neoplasms: How useful is evaluatin with US?", Radiologie, 167 (2), pp 341-344. 2. Lees W.R (1993); "Pancreatic ultrasound", A texbook of radiology and imaging", 2, pp 1006-1019. 3. Rosch.T, Braig C, Gain.T et al (1992)" Staging of pancreatic and ampullary carcinoma by endoscopic ultrasonography. Comparison with cinventinal sonogrphy, computed tomography and angiography" Gastroenterology, 102 (1) pp 188-199. 4. Đỗ Kim Sơn (1984)" Đờng mật" Ngoại khoa (sách bổ túc sau đại học),1, tr 154-183. 5. Sauvanet A, Zins M. (1998)" Bilan d'extension du cancer du pancréas exocrine", J.Chir, 135 (1), pp 10-16. Résumé La valeur de l'échographie pour diagnostiquer les tumeurs au niveau de la têt pancréatique Etude rétrospective est réalisé sur 80 patients qui ont été atteint des tumeurs au niveau de la têt pancréatique comme tumuer de la têt pancréatique, cholangiome basse située, tumeur de Vater Ces patients sont examinés par l'échographie et sont opérés à l'hôpital Viet-Duc. Les résultats montrent que: La sencibilité de l'échographie en diagnostic positive des tumeurs est de 96,1% et celle de l'échographie en detection des signes de l'infiltration localle, de l'infiltration vasculairre et de métastase ganglionnaire et métastase hépatique est très basse (12,5%, 11,8%, 8,8%). Avec ces raisions, l'échographie est utilisé comme une méthode detectée des tumeurs. 43 . ph u thuật. iv. Bàn luận 1. Giá trị của SA trong chẩn đoán u vùng đ u tụy Thuật ngữ u vùng đ u tụy đợc sử dụng để chỉ các khối u thuộc đ u tụy, u bóng. hiện khối u vùng đ u tụy. 2. Giá trị của SA trong phát hiện sự lan rộng của khối u vùng đ u tụy 2.1. Giá trị của si u âm trong xác định sự xâm lấn các