nghiên cứu giá trị của siêu âm trong chấn thương màng phổi và phổi

Việc nắm chắc phân bố giải phẫu các cơquan trong trung thất có ý nghĩa gợi ý tổn thương rất tốt trong CTN, khi dựavào vị trí chấn thương – vết thương trên thành ngực, ví dụ như vết thươn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương ngực (CTN) là một nhóm cấp cứu ngoại khoa thường gặp,gây ảnh hưởng trực tiếp đến bộ máy hô hấp và tuần hoàn nên có thể nhanhchóng dẫn đến tử vong [1] CTN là một cấp cứu ưu tiên số 1 trong chẩn đoán,vận chuyển và xử lí Là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sau chấn thương

sọ và chấn thương tủy sống CTN có thể gặp bất kỳ địa phương nào ở ViệtNam cũng như trên thế giới Ví dụ như ở Mỹ, tỷ lệ CTN là 12 ca/1 triệu dân,trong đó có 4 ca phải điều trị tại bệnh viện; riêng năm 1985 có 94.000 nạnnhân chết do tai nạn giao thông có 45 – 50% liên quan đến CTN Trong báocáo của Hội đồng an toàn quốc gia Mỹ (2002) thấy tỷ lệ tử vong do CTNchiếm 35% các tử do chấn thương kín [10] Tại Việt Nam, theo nghiên cứucủa Nguyễn Hữu Ước và cs, trong vòng 30 tháng, từ tháng 1/2004 đến tháng6/2006, Bệnh viện Việt Đức đã điều trị phẫu thuật cho 703 bệnh nhân bị chấnthương ngực [15] Tại bênh viện Nhân dân Gia Định TP.HCM từ 2001 đến

2004, đã điều trị cho 302 trường hợp chấn thương và vết thương ngực [2].CTN bao gồm 2 nhóm tổn thương chính là chấn thương ngực kín(CTNK) và vết thương ngực ChÊn th¬ng ngùc kÝn lµ nh÷ng chÊn th¬ng domét vËt tõ ®Ëp m¹nh vµo lång ngùc g©y tæn th¬ng ë thµnh ngùc hoÆc c¸c c¬quan trong lång ngùc nhng kh«ng lµm r¸ch da vµ c¸c tæ chøc phÇn mÒm baoquanh lång ngùc, tøc lµ khoang mµng phæi kh«ng th«ng th¬ng víi kh«ng khÝbªn ngoµi

VÕt th¬ng ngùc hay vÕt th¬ng ngùc hë lµ chÊn th¬ng vµo thµnh ngùc g©ythñng thµnh ngùc, tøc lµ khoang mµng phæi bÞ th«ng th¬ng víi kh«ng khÝ bªnngoµi Mỗi nhóm lại có nhiều thể bệnh với tên gọi khác nhau, như trong CTNKhay gặp: tràn máu – tràn khí khoang màng phổi, tràn khí màng phổi, đụng dậpnhu mô phổi, mảng sườn … còn trong vết thương thấu ngực chia làm hai loạivết thương ngực hở (VTNH) và vết thương ngực kín (VTNK) gồm các thể:

vết thương ngực đơn thuần, vết thương tim, vết thương ngực bụng [1], [9],[10] Nguyên nhân chủ yếu gây CTN là tai nạn giao thông, lao động (ngã cao,tường đổ…) hoặc tai nạn sinh hoạt ( bị đánh, bị chém, đạn bắn, ngã cầuthang…).

CTN thường tác động trực tiếp đến cơ quan tuần hoàn và hô hấp lànhững cơ quan quan trọng duy trì chức năng sống còn của cơ thể và còn kếthợp với các chấn thương khác như chấn thương sọ, chấn thương bụng ( vỡ cáctạng), chấn thương cột sống, gãy các chi … nên bệnh nhân thường khá nặng

nề Để chẩn đoán chính xác và kịp thời các thể CTN mà chủ yếu tổn thương làmàng phổi và phổi, ngoài các dấu hiệu lâm sàng thì chẩn đoán hình ảnh vớicác phương pháp thăm khám khác nhau đóng vai trò rất quan trọng Chụp Xquang lồng ngực thường chụp với tư thế nằm nên các dấu hiệu không điểnhình khó đánh giá được hết các tổn thương Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực cóthể đánh giá một cách tổng quát và đầy đủ các tổn thương nhưng khó có thểtiến hành chụp cấp cứu ngay, giá thành lại đắt, không phải cơ sở y tế nào cũngđược trang bị Siêu âm với nhiều ưu điểm của mình như giá thành rẻ, dễ trang

bị, không nhiễm xạ, phát triển rộng khắp tới hầu hết các cơ sở y tế, nhất là rất

cơ động, có thể làm cấp cứu ngay tại giường đã được ưu tiên hàng đầu trongviệc đánh giá các thể tổn thương CTN

Từ những năm 80, máy siêu âm đã xuất hiện ở một số ít bệnh viện trong

đó có bệnh viện Việt Đức, một bệnh viện ngoại khoa, siêu âm đã được sửdụng để chẩn đoán CTN, nhưng phần lớn chỉ mô tả triệu chứng siêu âm Đã

có nhiều báo cáo, nghiên cứu ứng dụng siêu âm trong chẩn đoán chấn thươngngực nhưng rất ít trong số đó đề cập đến giá trị cụ thể của siêu âm trong đánhgiá và phân loại các tổn thương do CTN Vì những lý do trên chúng tôi thực

hiện đề tài: “Nghiên cứu giá trị của siêu âm trong chấn thương màng phổi

và phổi” với các mục tiêu sau:

1 Đặc điểm hình ảnh của siêu âm trong chấn thương màng phổi và

phổi

2 Đối chiếu kết quả siêu âm và phim X quang với chụp cắt lớp vi tính

và điều trị ngoại khoa.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU LỒNG NGỰC

Lồng ngực là phần cơ thể nằm giữa cổ và bụng Giới hạn trên lồng ngựcgồm có bờ trên đốt sống ngực 1 ở sau, bờ trên cán ức ở trước, cùng với haixương - sụn sườn 1 ở hai bên Giới hạn dưới là cơ hoành [4]

cơ quan quan trọng như phổi, tim … Các cơ còn góp phần vào chức năng hôhấp [3], [4], [8], [12].

Trong CTN, phải có lực tác động mạnh mới làm gẫy được khung xươngcứng để gây tổn thương vào bên trong lồng ngực Khi gãy xương sườn thì rất

dễ làm rách lá thành màng phổi làm máu từ ổ gãy xương chảy vào khoangmàng phổi Mặt khác nếu tổn thương co vật nhọn (dao, kéo) đâm xuyên quathành ngực thì có nguy cơ gây vết thương bó mạch liên sườn làm chảy máunhiều vào khoang màng phổi [10]

1.1.1.3 Cơ hoành

Là một cơ lớn ngăn cách giữa ngực – bụng Bên phải cao hơn trái từ 0,5– 1,5 cm Đỉnh vòm hoành lên đến khoang liên sườn 5 đường nách giữa [3],[4], [12], nên đối với các VTNH có vị trí vết thương ở mức đỉnh vòm hoànhthì dễ xuyên thủng cơ hoành gây vết thương ngực – bụng (VTNB)

Cơ hoành có nhiều lỗ để cho các tạng, mạch máu, thần kinh từ lồngngực xuống ổ bụng hay ngược lại từ ổ bụng đi lên ngực [3], [4], [12] Cơhoành là cơ hô hấp chính của lồng ngực, đảm bảo trên 70% dung tích hô hấpbình thường [10] Do vậy, những bệnh nhân béo hoặc có chấn thương bụng phốihợp sẽ gây rất nhiều cản trở hô hấp cho bệnh nhân CTN Ngoài ra, khi chính cơhoành bị tổn thương (vỡ hoặc thủng) thì dịch ổ bụng sẽ di chuyển lên khoangmàng phổi, hoặc các tạng trong ổ bụng có thể chui qua chỗ vỡ gây lên thoát vị hoành

1.1.2 Các cơ quan bên trong lồng ngực

1.1.2.1 Phổi:

Phổi là một tạng lớn nằm trong lồng ngực và là cơ quan chủ yếu của bộmáy hô hấp Hai bên có 2 phổi ngăn cách nhau bởi trung thất Phổi thườnggồm 3 thùy ở bên phải (trên, giữa, dưới), 2 thùy ở bên trái (trên và dưới) Mỗithùy phổi được phân chia thành các phân thùy phế quản – phổi, mỗi phân thùy

có thể có một phế quản phân thùy, một động mạch và một tĩnh mạch phânthùy [3], [4], [12]

Phổi có hệ mạch máu rất phong phú xuất phát từ hai hệ thống, thứ nhất

là hệ tiểu tuần hoàn (động – tĩnh mạch phổi), có nhiệm vụ trao đổi khí, dòngmáu có lưu lượng lớn, nhưng áp lực thấp dưới 30mmHg Thứ hai là hệ độngmạch phế quản, có nhiệm vụ nuôi dưỡng nhu mô phổi, kích thước mạch máu

và lưu lượng nhỏ, nhưng áp lực cao như áp lực trong đại tuần hoàn Do các hệthống mạch máu phổi luôn bám sát hệ thống khí phế quản, nên những tổnthương làm rách nhu mô phổi trong CTN thường vừa gây chảy máu, vừa gây

xì khí ra ngoài đường hô hấp, cụ thể bên trong thì gây tràn máu – tắc nghẽnđường hô hấp, bên ngoài gây tràn máu – tràn khí màng phổi (TM-TKMP) Vếtthương càng gần rốn phổi thì càng nguy hiểm vì các mạch máu lớn hơn vàphế quản to hơn Do áp lực trong hệ tiểu tuần hoàn thấp, nên với các tổnthương nhu mô phổi ngoại vi ( thường gặp trong CTN) thì chảy máu thường

tự cầm vì thế thường gây tràn máu khoang màng phổi, thậm chí có máu cụctrong khoang màng phổi khi chảy máu nhiều do tổn thương các mạch máu lớntrong trung thất hay tổn thương động mạch liên sườn và động mạch ngực trong

Nhu mô phổi mềm, xốp như bọt biển và co dãn rất mạnh theo nhịp thở,nên không tự giữ được hình thể, hơn nữa lại có nhiều sợi đàn hồi làm phổi có

xu hướng co nhỏ lại rốn phổi, thể hiện rõ trong các tổn thương cấu trúckhoang màng phổi của CTN

1.1.2.2 Màng phổi và khoang màng phổi:

Màng phổi là một bao thanh mạc bao bọc xung quanh phổi, gồm hai lá là

lá thành và lá tạng, được tiếp nối với nhau tại rốn phổi Lá thành áp sát toàn

bộ mặt trong thành ngực (chỉ ngăn cách bằng một lớp mô liên kết mỏng gọi làmạc nội ngực), dính chặt vào mặt trên cơ hoành và phủ lên thành bên củatrung thất Lá tạng bao bọc xung quanh bề mặt phổi (trừ rốn phổi), mặt ngoàinhẵn bóng và nằm áp sát vào lá thành tạo nên khoang màng phổi, ở giữa cóthấm thanh dịch giúp cho sự cọ sát giữa hai lá được dễ dàng khi thở Lá tạngcũng lách vào các khe liên thùy làm ngăn cách các thùy với nhau, ở mặt trongdính chặt vào phổi đến nỗi khi tách ra sẽ làm tổn thương nhu mô phổi Ở vùngđỉnh phổi, màng phổi được giữ tại chỗ bằng các dây chằng treo đỉnh màngphổi, đến từ đốt sống và xương sườn lân cận

Khoang màng phổi là một khoang ảo, 2 lá màng phổi tuy áp sát nhaunhưng vẫn dễ dàng trượt lên nhau giúp cho nhu mô phổi nở ra và co lại theonhịp hô hấp Nhưng khoang màng phổi có một đặc điểm quan trọng là có áplực âm tính hơn áp lực của khí quyển và thay đổi theo động tác thở, khi thởvào có áp lực từ -10 đến -6mmHg, khi thở ra từ -4 đến -2 mmHg Nhờ áp lực

âm tính của khoang màng phổi mà lá tạng luôn được kéo sát vào lá thành,giúp nhu mô phổi luôn được căng phồng và nở ra đến sát thành ngực Haikhoang màng phổi tuy hoàn toàn cách biệt nhau, nhưng có áp lực âm tính nhưnhau, nên hai nửa lồng ngực luôn ở trạng thái cân bằng

Trong CTN, khi có tràn máu hay tràn khí khoang màng phổi, chúngchoán chỗ làm tách 2 lá màng phổi ra và đẩy bẹp nhu mô phổi vào, hơn nữakhi đó sẽ mất áp lực âm tính trong khoang màng phổi, làm cho nhu mô phổi

co dúm về phía rốn phổi [12] Mặt khác, nếu chỉ có một bên ngực bị tổnthương thì áp lực bên đó sẽ thay đổi ( thường là dương tính hơn), gây ra

chênh áp lực với ngực bên kia, dẫn đến sự dịch chuyển trung thất và tácđộng đến bộ máy tuần hoàn.

1.1.2.3 Trung thất

Trung thất là một khoang trong lồng ngực Trung thất được giới hạn phíatrước bởi mặt sau xương ức và các sụn sườn; phía sau là bởi mặt trước cộtsống ngực; ở trên là lỗ trên của lồng ngực, nơi trung thất thông với nền cổ;phía dưới là cơ hoành, nơi các thành phần đi từ ngực xuống bụng và ngượclại; 2 bên là lá thành trung thất của màng phổi Trung thất thường được chiathành nhiều khu, có hai cách phân chia khác nhau:

• Cách cổ điển: chia trung thất thành hai phần là trung thất trước vàtrung thất sau, ranh giới là một mặt phẳng đi qua khí quản và hai phế quảnchính

• Cách phân chia hiện tại: cách này đã được đưa ra và thống nhất ở hộinghị quốc tế các nhà giải phẫu, theo đó thì trung thất được chia thành 4 khu là:Trung thất trên (nằm trên mặt phẳng ngang đi ngay trên khoang màng ngoàitim) chứa các thành phần là khí quản, tĩnh mạch cánh tay đầu, tuyến ức, cungđộng mạch chủ, ống ngực, thực quản Trung thất trước (khoang rất hẹp nằmgiữa màng ngoài tim và mặt sau xương ức) chứa thành phần mạch máu nhỏ,

mô mỡ và mô liên kết, tuyến ức ở trẻ em Trung thất giữa là khoang chứa tim,màng ngoài tim, động mạch chủ lên, thân động mạch phổi, các tĩnh mạch phổi

và các dây thần kinh hoành Trung thất sau (nằm sau tim và màng ngoài tim,tức là mặt phẳng đứng ngang khí quản và hai phế quản chính) gồm các thànhphần như thực quản cùng các dây thần kinh X, động mạch chủ xuống, ốngngực và các thân giao cảm

Tất cả các cơ quan trong trung thất đều nằm trong một đám mô mỡ và

tổ chức tế bào lỏng lẻo, nên khi chấn thương rất dễ tụ máu, thậm chí cả trànkhí trung thất, nên số lượng nhiều sẽ gây chè ép vào cơ quan trung thất, nhất

là cản trở máu tĩnh mạch trở về tim Việc nắm chắc phân bố giải phẫu các cơquan trong trung thất có ý nghĩa gợi ý tổn thương rất tốt trong CTN, khi dựavào vị trí chấn thương – vết thương trên thành ngực, ví dụ như vết thương vàovùng nguy hiểm của tim gợi ý vết thương tim, Mặt khác do cấu trúc là các mômềm, nên trung thất dễ bị đẩy hoặc bị kéo khỏi vị trí bình thông thường, thậmchí lắc lư trong CTN, khi có sự mất cân bằng áp lực giữa hai bên màng phổi[3], [4], [12].

1.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ HÔ HẤP :

Hoạt động hít vào – thở ra nhờ vào các cơ hô hấp, tính đàn hồi củangực – phổi, và dựa trên nguyên lý không khí đi từ nơi áp suất cao đến nơi ápsuất thấp Áp suất trong phế nang luôn gần bằng áp suất khí quyển Bìnhthường, cơ hoành đảm bảo 70 % dung tích hô hấp Cụ thể:

Thì hít vào, lồng ngực chủ động dãn ra, kéo theo nhu mô phổi nở, làmdãn và giảm áp suất trong các phế nang, không khí tự vào phổi do chênh ápvới áp xuất khí quyển Lồng ngực dãn ra theo ba chiều:

Chiều thẳng đứng: do cơ hoành co thẳng ra làm tăng chiều cao của lồngngực Bình thường cơ hoành hạ xuống khoảng 1,5cm, nhưng hít vào gắng sứcthì nó có thể thay đổi tới 7 - 8cm

Chiều ngang và chiều trước sau: sự co cơ ở thành ngực làm các xươngsườn từ tư thế chếch xuống chuyển sang nằm ngang, dẫn đến tăng thể tíchtrước sau và ngang của lồng ngực Cơ liên sườn là cơ quan trọng nhất thamgia vào cơ chế này Khi hít vào gắng sức, thì có thêm một số các cơ khác thamgia vào như cơ ức đòn chũm, cơ ngực to

Ngược lại, thì thở ra là một thì thụ động, do ngừng co cơ hô hấp nênlồng ngực co hồi lại nhờ sự đàn hồi của thành ngực – phổi và sự chống đối lạicủa các tạng trong ổ bụng làm cho khoang liên sườn xẹp xuống và cơ hoànhnâng lên cao Việc giảm thể tích lồng ngực sẽ ép vào các phế nang, làm tăng

áp suất so với khí quyển, đẩy không khí từ phổi ra ngoài [13].

Qua đó có thể thấy việc đảm bảo áp lực âm tính trong khoang màngphổi, sự toàn vẹn của lồng ngực, và sự thông thoáng của đường hô hấp đóngvai trò rất quan trọng trong sinh lý hô hấp

Khi có các thương tổn giải phẫu trong chấn thương vết thương ngựcnhư gãy xương sườn, thủng khoang màng phổi, hoặc tắc nghẽn đường hô hấp domáu, dị vật, đờm dãi sẽ dẫn đến rối loạn sinh lý hô hấp và suy hô hấp

1.3 CÁC TỔN THƯƠNG CHÍNH VÀ SINH LÝ BỆNH TRONG CHẤN THƯƠNG NGỰC, VẾT THƯƠNG NGỰC:

1.3.1 Thương tổn thành ngực:

1.3.1.1 Thủng thành ngực:

Thành ngực bị xuyên thủng từ ngoài da vào khoang màng phổi do cácvật nhọn đâm vào, gây ra vết thương ngực, dẫn đến hậu quả chung là tràn máu– tràn khí khoang màng phổi Lỗ thủng ở thành ngực lớn hay nhỏ tuỳ theo tácnhân gây chấn thương Ngoài rách – thủng phần mềm, thì xương sườn có thể

bị đứt – gãy, nếu vết thương đi qua bờ dưới xương sườn thì thường làm đứt bómạch liên sườn, gay chảy máu rất nhiều vào khoang màng phổi Thương tổnnội tạng trong ngực, ngoài rách nhu mô phổi trong vết thương ngực đơnthuần, còn có thể bị vết thương tim, thủng cơ hoành, rách các mạch máu – phếquản lớn… tạo nên các thể bệnh khác nhau của vết thương ngực

Cùng với mảng sườn di động, vết thương ngực còn đang hở (vết thươnglớn, không tự bịt kín hoặc chưa được sơ cứu, khoang màng phổi thông thương

tự do với bên ngoài) là 2 thương tổn rất nặng trong chấn thương ngực, do cácrối loạn sinh lý bệnh trầm trọng mà đặc trưng là 2 hội chứng hô hấp đảongược và trung thất lắc lư

1.3.1.2 Gãy xương sườn:

Có thể gãy một hay nhiều xương Nếu do va đập trực tiếp (là cơ chếthường gặp) thì đầu gãy thường đâm vào trong gây thủng màng phổi và phổi.Nếu do đè ép gián tiếp thì đầu gãy thường hướng ra ngoài

Gãy (đứt) xương sườn trong vết thương ngực thường kèm theo đứtđộng mạch liên sườn gây chảy máu nhiều

Mức độ di lệch của hai đầu xương gãy có thể là gãy rạn, di lệch ngang,

di lệch chồng Nếu có di lệch thì đầu xương gãy thường chọc rách màng phổi– phổi do nằm sát mặt trong xương

Máu chảy từ ổ gãy xương (100 – 300ml/ 1 ổ gãy) hình thành khối máu

tụ dưới da và có thể chảy vào khoang màng phổi nếu có rách màng phổi thànhgây tràn máu màng phổi

Có thể gặp vết thương vùng bụng xuyên lên ngực qua cơ hoành

Vỡ cơ hoành hay gặp trong chấn thương do đè ép hoặc ngã cao Bêntrái hay gặp hơn phải Nếu vỡ bên trái, các tạng trong bụng và dịch tiêu hoáthường chuy qua chỗ vỡ lên khoang màng phỏi gây thoát vị hoành và nhiễmtrùng khoang màng phổi Nếu vỡ bên phải thường kèm theo tổn thương gan,máu bị hút lên khoang màng phổi gây tràn máu màng phổi dữ dội

1.3.2 Thương tổn ở khoang màng phổi:

Tuy có cấu trúc giải phẫu đơn giản, song biểu hiện ở khoang màng phổi

là hậu quả thường gặp của hầu hết các thương tổn ở thành ngực hoặc các tạngtrong lồng ngực và chính biểu hiện này tạo ra nhiều triệu chứng, hội chứngtrên lâm sàng, đồng thời quyết định thái độ điều trị

1.3.2.1 Tràn khí màng phổi:

Do không khí tràn vào, làm mất áp lực âm tính trong khoang màng phổi,nên nhu mô phổi bị co rúm lại, các khoang liên sườn dãn rộng ra và đẩy trungthất sang bên đối diện Không khí có thể vào khoang màng phổi từ 2 nguồn:

+ Ngoài vào: qua vết thương ngực

+ Trong ra: do rách nhu mô phổi (phế nang, phế quản…)

Trong chấn thương ngực, nếu có thương tổn thành ngực gây rách láthành màng phổi, thì không khí từ khoang màng phổi có thể chui ra nằm dưới

da, hình thành tràn khí dưới da

Có dạng thương tổn nặng là tràn khí dưới áp lực (do có van ở thành ngực, ởchỗ vỡ phế quản lớn), làm không khí vào khoang màng phổi theo 1 chiều màkhông thoát ra được, gây chèn ép rất nặng nề vào phổi và trung thất

1.3.2.2 Tràn máu màng phổi:

Máu chảy vào khoang màng phổi sẽ chèn ép, làm mất áp lực âm, làm phổi

co lại và đè đầy trung thất Máu vào khoang màng phổi từ nhiều nguồn:

+ Thành ngực: từ xương sườn gãy, cơ, động mạch liên sườn…

+ Nội tạng: từ phổi, tim, các mạch máu lớn…

Khi lượng máu chiếm trên 10% dung tích khoang màng phổi – tươngđương trên X quang thấy lấp kín góc sườn hoành, thì mới biểu hiện triệuchứng lâm sàng:

Máu trong khoang màng phổi không đông, thường là nước máu đen.Khi bị chảy máu nhiều và cấp tính (tổn thương mạch máu) thì có cả nước máulẫn cục máu đông

1.3.2.3 Tràn máu - tràn khí màng phổi:

Là thương tổn thường gặp nhất trong chấn thương, vết thương ngực Vềmặt giải phẫu bệnh là sự phối hợp của cả 2 thương tổn nêu trên

1.3.3 Thương tổn ở các tạng:

1.3.3.1 Rách phế nang hoặc phế quản nhỏ (nhu mô phổi ngoại vi):

Gây tràn máu – tràn khí vào khoang màng phổi

1.3.3.2 Rách khí quản, phế quản lớn:

- Gây tràn khí màng phổi nhiều, dễ gặp thể tràn khí dưới áp lực

- Tràn khí dưới da vùng cổ – mặt – ngực nếu thương tổn khí quản

+ Do tắc các phế quản nên nhu mô phổi không nở lại được mặc dù điềutrị trả lại áp lực âm khoang màng phổi Như vậy, đây là hậu quả thứ phát saucác thương tổn khác, đặt ra rất nhiều vấn đề trong săn sóc bệnh nhân sau chấnthương ngực

+ Khác với biểu hiện “đè đẩy” trên lâm sàng và X quang của tràn máu –khí màng phổi gây co rúm nhu mô, ảnh hưởng của xẹp phổi lại là biểu hiện

“co kéo” như: ngực xẹp, kéo trung thất về bên thương tổn, kéo cơ hoành lêncao, xẹp khoang liên sườn…

1.3.3.5 Tim và màng tim

- Trong vết thương tim:

+ Rách màng tim và tim do vật nhọn đâm

+ Hay gặp khi vết thương nằm ở vùng tam giác nguy hiểm của tim(đỉnh là núm vú trái, đáy là xương ức)

+ Hậu quả:

o Chảy máu ra ngoài hay vào khoang màng phổi, thường gây tử vong

do mất máu, rất ít gặp trên lâm sàng Thường nguyên nhân là dị vật lớn gâyvết thương rộng

o Chảy máu vào khoang màng tim, máu đông, tăng áp lực khoangmàng tim bịt kín tạm thời vết thương, ít mất máu nhưng gây chèn ép tim cấptính Đây là thể gặp chủ yếu trên lâm sàng

- Trong chấn thương ngực (chấn thương tim):

+ Tổn thương có thể đi từ rất nhẹ là tụ máu màng ngoài tim đến rách vỡcác buồng tim, các cấu trúc trong tim, và nặng nhất là đứt rời cuống tim

+ Tỉ lệ tử vong rất cao, hầu hết chỉ có loại thương tổn vỡ 1 buồng timgây chảy máu và chèn ép tim cấp là có thể gặp trên lâm sàng

+ Thường do chấn thương vào vùng xương ức và sụn sườn

1.3.3.6 Quai động mạch chủ:

Hay gặp trong chấn thương kín do tai nạn ô tô, thường gây rách co độngmạch chủ Máu chảy ra ngoài thường gây tụ máu trung thất, ứ máu phía trên,thiếu máu phía dưới

1.3.3.7 Thực quản:

Vỡ thực quản là tổn thương hiếm gặp, do thực quản là tạng nằm ở sâu

và được các tạng khác bao quanh Thực quản cổ là đoạn thực quản thường bịtổn thương do chấn thương nhất

Trong chấn thương vùng ngực, bụng, vỡ thực quản thường là hậu quảcủa một cú thúc mạnh vào vùng thượng vị Trong trường hợp này, tổn thươngthường ở 1/3 dưới thực quản và có thể ở trên hay dưới cơ hoành Tổn thươngphối hợp cũng thường gặp.

1.4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CHUNG TRONG CHẤN THƯƠNG, VẾT THƯƠNG NGỰC: [1], [6], [9], [10], [13], [15], [25]

1.4.1 Triệu chứng cơ năng:

+ Đau ngực: thường xuất hiện ngay sau bị thương với nhiều mức độkhác nhau, đau có tính chất liên tục và tăng dần theo thời gian

+ Khó thở: xuất hiện ngay sau khi bị thương với các thể nặng , hoặcmuộn hơn với các thể nhẹ Cũng có tính chất liên tục và tăng dần

+ Ho khạc ra máu sớm: đây là triệu chứng ít gặp nhưng có giá trị chẩnđoán cao Xuất hiện ngay từ những giờ đầu sau khi bị thương và chỉ gặp trongtrường hợp bị thương vào khí quản hoặc phế quản gốc hoặc nhu mô phổi bịđụng dập rất nặng ( hiếm gặp)

1.4.2 Triệu chứng thực thể:

1.4.2.1 Triệu chứng toàn thân:

- Triệu chứng toàn thân chủ yếu bao gồm các dấu hiệu về toàn trạng như:mạch, huyết áp, nhiệt độ, màu sắc da và niêm mạc…

- Các triệu chứng toàn thân có thể thay đổi tuỳ theo từng thể bệnh của chấnthương, vết thương ngực:

+ Thể thông thường: mạch thường nhanh Huyết áp còn bình thường.Màu sắc da và niêm mạc hơi nhợt và tím nhẹ

+ Thể có mất máu nhiều: mạch nhanh Huyết áp có thể còn bình thườnghay tụt Màu sắc da và niêm mạc nhợt rõ Chân tay lạnh, có thể vã mồ hôi ởmặt, trán, ngực, khi có sốc mất máu nặng

+ Thể suy hô hấp nặng: mạch nhanh Huyết áp có thể tụt ở giai đoạnmuộn Màu sắc da và niêm mạc tím rõ Có thể phổi hợp với các dấu hiệu củathể mất máu nhiều.

+ Thể có hội chứng chèn ép tim cấp tính: mạch nhanh, mất mạch ngoại

vỉ khi hít sâu Huyết áp động mạch bị tụt và kẹt Áp lực tĩnh mạch trung ươngtăng cao ( >15cmH2O) Tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phản hồi gan – tĩnh mạch cổdương tính Có thể phối hợp với các dấu hiệu của thể mất máu nhiều hay suy

hô hấp nặng

- Ngoài ra, khám toàn thân còn cho phép phát hiện đánh giá các thương tổnphối hợp, trong đó có những thương tổn nặng tạo nên bệnh cảnh đa chấn thươngnhư: chấn thương sọ não, chấn thương vết thương bụng, chấn thương thận, vỡxương chậu và các biến chứng, gãy xương đùi, gãy cột sống…

1.4.2.2 Triệu chứng tại bộ máy hô hấp:

-Nhìn:

-Biến dạng lồng ngực: ngực bên thương tổn có thể phồng lên (tràn khímàng phổi), xẹp xuống (tràn máu màng phổi), và giảm biên độ hô hấp so vớibên lành

-Phập phồng cánh mũi, co kéo các cơ hô hấp ở cổ – ngực khi thở, rõ khi

có suy hô hấp nặng

-Trong vết thương ngực:

+ Có vết thương trên thành ngực: tuy trên nguyên tắc lỗ vào của vếtthương có thể từ nơi khác (bụng, cổ…) nhưng hầu hết (trên 95%) lỗ vào đềunằm trên thành ngực Qua vết thương có 2 khả năng:

• Thấy phì phò máu – khí qua vết thương: ít gặp do phần lớn nạn nhânđược sơ cứu sau khi bị thương Nhưng nếu có thì đây là dấu hiệu khẳng địnhchắc chắn ngay trên lâm sàng là vết thương ngực

• Thường không còn thấy phì phò máu – khí nữa, do vết thương đã

được sơ cứu bằng băng ép, khâu kín….

+ Xác định vị trí vết thương: có vai trò rất quan trọng trong định hướngthăm khám và chẩn đoán Ví dụ như vết thương ở vùng tam giác nguy hiểmcủa tim nguy cơ bị vết thương tim cao, hay vết thương từ khoang liên sườn 5đường nách giữa trở xuống nguy cơ bị vết thương ngực – bụng…

- Trong chấn thương ngực:

• Vùng xây xát da, tụ máu trên thành ngực: thường gặp, gợi ý có chấnthương ngực Đánh giá vị trí, độ lớn của vùng xây xát da này có vai trò địnhhướng trong thăm khám và chẩn đoán, ví dụ như ở vùng trước xương ức dễ cóchấn thương ngực 2 bên và chấn thương tim; ở phần thấp thành ngực bên trái dễkèm vỡ lách, hay bên phải dễ vỡ gan

• Vùng hô hấp đảo ngược của mảng sườn di động: thường xuất hiệnngay trên vùng xây xát – tụ máu thành ngực Cụ thể thấy ở thì hít vào, trongkhi lồng ngực phồng lên thì vùng mảng sườn lại thụt vào và ngược lại, ở thìthở ra, trong khi lồng ngực xẹp xuống thì vùng mảng sườn lại phồng lên

- Sờ:

• Thở: thường nhanh nông, tần số > 25 lần / phút khi có suy hô hấp

• Dấu hiệu đau chói của ổ gãy xương sườn

• Tràn khí dưới da quanh vùng bị thương: rất có ý nghĩa vì giúp khẳngđịnh trên lâm sàng là có chấn thương ngực (hầu hết có gãy xương sườn, ráchphổi, tràn máu – tràn khí màng phổi)

- Gõ:

• Vang hơn ở vùng cao khi có tràn khí màng phổi

• Đục hơn ở vùng thấp khi có tràn máu màng phổi hay xẹp phổi

- Nghe:

• Rì rào phế nang phổi: giảm hoặc mất ở bên thương tổn

• Tim: tiếng tim mờ trong hội chứng chèn ép tim

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG CHẤN THƯƠNG NGỰC

Sau khi Roentgen phát minh tia X năm 1985 thì đồng nghĩa với sự rađời của hình ảnh học và nó được ứng dụng vào thăm khác hầu hết các bộ phậntrong cơ thể trong đó có đánh giá về lồng ngực

Năm 1971 Hounsfield và Ambrose (Anh) cho ra đời chiếc máy chụp cắtlớp vi tính đầu tiên, đã đánh dấu một bước tiến mới trong chẩn đoán, điều trị

và nghiên cứu khoa học y học [5]

Siêu âm cũng là một trong những tiến bộ kỹ thuật của những năm 1970

về chẩn đoán hình ảnh và đóng góp vai trò quan trọng trong chẩn đoán chấnthương trong đó có CTN

Ngoài ra còn có cộng hưởng từ, chụp xạ hình phổi và chụp mạch máucũng là các phương pháp chẩn đoán hình ảnh áp dụng trong CTN

Mỗi phương pháp có ưu, nhược điểm khác nhau trong đánh giá CTN,

do đó sử dụng mỗi phương pháp còn phụ thuộc vào thể chấn thương và tìnhtrạng lâm sàng của bệnh nhân

1.5.1 Chụp X quang lồng ngực [5], [6], [11], [19], [25], [26], [30], [4].

Chụp X quang lồng ngực là thăm khám hình ảnh đầu tiên thường được

sử dụng trong chấn thương ngực có thể cung cấp các thông tin sau:

1.5.1.1 Thành ngực và hai vòm hoành:

+ Hình tràn khí dưới da thành ngực: tạo thành các vệt sáng nằm giữakhung xương sườn và da, nằm ở thành ngực và có xu hướng lan lên nền cổcùng bên hoặc hai bên

+ Hình gãy xương sườn: vị trí, hình thái, di lệch

+ Góc sườn - hoành: mờ và mất góc nhọn trong tràn máu màng phổi

+ Vòm hoành: trong chấn thương ngực có rách cơ hoành, vòm hoànhmất độ cong sinh lý và có hình các tạng trong ổ bụng thoát vị qua vết rách cơ

hoành lên lồng ngực (bóng hơi dạ dày hoặc các bóng có mức hơi-mức nướcnhỏ của các quai ruột nằm trên lồng ngực).

1.5.1.2 Khoang màng phổi:

+ Tràn khí khoang màng phổi: có hình tăng sáng của khí nằm giữathành ngực và nhu mô phổi bị ép thu về phía rốn phổi Có thể chia ra ba mức

độ tràn khí khoang màng phổi:

- Nhẹ: phổi bị ép vào trong phạm vi 1/3 ngoài của phế trường

- Vừa: phổi bị ép vào tới phạm vi của 1/3 giữa phế trường

- Nặng: phổi bị ép hoàn toàn vào phạm vi 1/3 trong cùng của phế trường.+ Tràn dịch - máu khoang màng phổi: có hình mờ góc sườn - hoành vàphần dưới của trường phổi, giới hạn trên của vùng mờ làm thành một đườngcong lõm lên trên và vào trong phía rốn phổi (đường cong Damoiseau) Có thểchia ra ba mức độ tràn dịch màng phổi:

- Nhẹ: mờ hoặc tù góc sườn - hoành

- Vừa: mờ hết vòm hoành nhưng giới hạn trên của hình mờ do tràn dịch(đường cong Damoiseau) chưa vượt quá góc dưới xương bả vai

- Nặng: giới hạn trên của hình mờ do tràn dịch đã vượt quá góc dướixương bả vai

+ Kết hợp tràn dịch và tràn khí khoang màng phổi: có hình tràn khímàng phổi ở phía trên và hình tràn dịch màng phổi ở phía dưới phế trường.Ranh giới giữa hai vùng tràn khí và tràn dịch thường là một mức ngang

Hình 1.2 Các mức độ tràn máu khoang màng phổi [5], [10]

1.5.1.3 Nhu mô phổi:

+ Hình rốn phổi đậm và các đốm mờ không đều trong nhu mô phổi dotăng tiết, ứ trệ đường thở và xung huyết trong nhu mô phổi

+ Hình xẹp phổi: đám mờ hình tam giác có đỉnh ở rốn phổi và đáy ởphía ngoại vi trường phổi Gặp trong xẹp phổi do đường thở bị tắc vì ứ trệ cácchất xuất tiết hoặc máu

+ Hình phổi bị ép về phía rốn phổi trong tràn khí màng phổi

1.5.2 Siêu âm trong CTN

Trước đây, người ta nghĩ rằng siêu âm mà không thể được sử dụngtrong đánh giá ngực Cơ quan chính của ngực là phổi chứa đầy không khí mà

nó không phải là một chất dẫn siêu âm tốt Bên cạnh đó, các xương sườn cảntrở đường vào của siêu âm Tuy nhiên, siêu âm đã trở thành một phương phápquan trọng trong việc đánh giá bất thường của ngực, như tổ chức đặc hoặcdịch nằm giữa thành ngực và phổi, cho phép truyền sóng âm dễ dàng, làm chosiêu âm có thể sử dụng được rộng rãi trong chẩn đoán một số bệnh lý của phổi

Siêu âm trong CTN giúp phát hiện các trường hợp tụ máu thành ngực,tràn dịch màng tim, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi hoặc kết hợp cả

tràn khí – tràn dịch, đụng dập nhu mô phổi … do các thương tổn của chấnthương vùng ngực gây ra Ngoài ra còn kết hợp và phát hiện các tổn thương

do chấn thương các cơ quan vùng bụng Kỹ thuật siêu âm tiếp cận phổi bằng

cả hai đường là khoang liên sườn và các đường nách giữa, nách sau

1.5.3 Chụp cắt lớp vi tính

Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có thể đánh giá đánh giá toàn bộcác thể CTN Thăm khám được tiến hành với các lớp cắt 10mm từ nền cổ đếnhết túi cùng khoang màng phổi hai bên Những tổn thương ở thành ngực,màng phổi và phổi có thể không tiêm thuốc cản quang, với những tổn thương

ở trung thất và hệ tuần hoàn thì chụp với lớp cắt mỏng hơn, chụp xoắn ốc vàtiêm thuốc cản quang [25],[30],[4]

1.5.3.3 Tràn dịch, máu cục khoang màng phổi:

- Nằm ở phần thấp ( phía lưng) khi bệnh nhân nằm ngửa

- Hình ảnh tỷ trọng dịch máu hoặc khối tăng tỷ trọng (tỷ trọng máu cục)nằm trong khoang màng phổi

- Đè đẩy nhu mô phổi về phía rốn phổi

1.5.3.4 Đụng dập nhu mô phổi:

-Hình ảnh tổn thương đám mờ không đồng đều do các phế nang chứakhí xen kẽ các phế nang phế quản chứa dịch máu, ranh giới thường không rõtrong nhu mô phổi tương ứng với vị trí chấn thương

-Thường kèm theo tràn dịch khoang màng phổi

1.5.3.5 Tràn dịch màng ngoài tim:

- Hình ảnh tỷ trọng dịch nằm giữa màng ngoài tim

- Khi có tiêm thuốc cản quang, hình ảnh dịch không ngấm thuốc cản quang

- Đánh giá có hình ảnh thoát thuốc từ các buồng tim vào khoang màngngoài tim trong chấn thương thủng cơ tim

1.5.3.6 Tổn thương mạch máu lớn:

- Tổn thương được đánh giá khi có hình ảnh thoát thuốc cản quang rakhoang màng phổi hoặc trung thất Hoặc các tổn thương giả phình động mạch

1.5.3.7 Tổn thương thực quản và khí phế quản:

- Mất liên tục của thực quản hoặc khí phế quản

- Hình ảnh tỷ trọng khí trong trung thất

1.5.3.8 Vỡ cơ hoành:

- Mất liên tục cơ hoành

- Tổn thương đụng dập nhu mô phổi vùng đáy phổi

- Thoát vị các tạng trong ổ bụng vào lồng ngực

1.5.4 Chụp cộng hưởng từ:

- Ít được sử dụng trong đánh giá CTN vì bệnh nhân thường nặng, đachấn thương cần cấp cứu ngay, thời gian khám xét kéo dài, khó theo dõi bệnhnhân, đồng thời đây là xét nghiệp tương đối đắt tiền

- Có giá trị cao trong đánh giá các tổn thương tim, mạch máu và các

thành phần trong trung thất với các lớp cắt theo mặt phẳng đứng dọc, theo mặtphẳng chính diện và mặt phẳng chếch.

1.5.5 Chụp xạ hình phổi

Hầu như không được áp dụng trong chẩn đoán cấp cứu chấn thươngngực do khám xét mất nhiều thời gian, bệnh nhân chịu 1 liều phóng xạ lớn,giá thành cao cho một lần xét nghiệm Lượng thông tin cung cấp ít, chủ yếuđánh giá các tổn thương cơ tim hoặc đánh giá các tổn thương xương sườntrên hình ảnh X quang không có mà bệnh nhân có triệu chứng đau [18]

Ở nước ta hiện chưa áp dụng phương pháp này cho thăm khám chấnthương ngực

1.5.6 Chụp mạch máu:

Là phương pháp can thiệp nội mạch theo phương pháp Seldinger vớiống thông luồn vào động mạch từ động mạch đùi, đánh giá các tổn thương ởmạch máu phổi và động mạch chủ như vỡ động mạch, giả phình động mạch Vớiphương pháp này có thể vừa chẩn đoán vừa điều trị cho bệnh nhân [34]

Ở nước ta hiện ít áp dụng phương pháp này cho thăm khám chấnthương ngực

1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CTN [13], [10], [9], [11], [32]

1.6.1.Sơ cứu sau khi bị thương:

- Làm thông thoáng đường hô hấp, thở ôxy

- Hồi sức, truyền dịch nếu có sốc mất máu

- Kháng sinh, giảm đau (họ Paracétamol), phòng uốn ván nếu có xây xát

- Sớm chuyển vào phòng mổ hay chuyển đến cơ sở có khả năng điều trị thực thụ

- Riêng đối với thể có tràn khí rất nhiều (ngực căng phồng, tràn khí dưới danhiều, suy hô hấp rất nặng) => cần chọc kim vào khoang màng phổi + tổ chứcdưới da để giảm áp => chuyển ngay đi mổ

- Nhanh chóng bịt kín VTNH : thường bịt dễ dàng bằng băng ép với 1 lớp gạcdầy Nếu VT lớn có thể phải khâu da tạm thời (nếu có điều kiện) Nút Depagechỉ dành cho VT rất lớn.

1.6.2.Điều trị phẫu thuật: chủ yếu là dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi.

- Vô cảm: thường gây tê tại chỗ

- Phẫu thuật:

+ Dẫn lưu màng phổi tối thiểu qua khoang liên sườn 5 - nách giữa, trườnghợp tràn khí >>> tràn máu, có thể đặt thêm 1 dẫn lưu khí qua khoang liênsườn 2 - giữa đòn

+ Hầu hết không cần can thiệp gì trên các ổ gãy xương sườn

Xét chỉ định mở ngực:

Nếu dẫn lưu ra ngay > 1500 ml máu /thời gian từ khi bị thương tới khi mổ

< 6 giờ, hoặc theo dõi sau dẫn lưu thấy ra > 200 ml /giờ x 3 giờ liền  mớixét chỉ định mở ngực (cần cân nhắc kĩ, tham khảo ý kiến chuyên khoa) để cầmmáu các tổn thương mạch lớn ở thành ngực và nhu mô phổi

Nếu dẫn lưu ra khí nhiều - Phổi không nở - Huyết động không cải thiện(SaO2 thấp)  mới xét chỉ định mở ngực khâu các chỗ rách phổi - phế quảnquá lớn

Đường mở ngực thường đi qua khoang liên sườn 5

- Kháng sinh, giảm đau, ho long đờm, giảm viêm

- Ăn uống nâng cao thể trạng Bù máu nếu thiếu

- Theo dõi biến chứng :

+ Nhiễm trùng vết mổ: Cắt chỉ da sớm, thay băng, kháng sinh theo KSĐ.+ Xẹp phổi: tích cực làm lí liệu pháp.

- Tiên lượng : nhìn chung khá tốt nếu điều trị đúng và tích cực Vì đau ngực

do gãy xương sườn còn kéo dài tới cả tháng  Việc cho giảm đau, giảm viêm

và tập lí liệu pháp cần kéo dài nhiều tuần sau mổ

1.7 SIÊU ÂM CÁC TỔN THƯƠNG TRONG CTN

Trong CTN tổn thương chủ yếu là tổn thương ở màng phổi và phổi nhưtràn máu khoang màng phổi, tràn khí khoang màng phổi, đụng dập nhu môphổi…., tổn thương các xương vùng ngực khó đánh giá cụ thể bằng siêu âm Cáctổn thương khác như tổn thương tim, tổn thương mạch máu lớn, khí quản, thựcquản … cần kết hợp các phương pháp thăm khám chẩn đoán hình ảnh khác

1.7.1 Các dấu hiệu siêu âm bình thường [1], [16], [20], [26], [31].

1.7.1.1 Siêu âm thời gian thực:

- Dấu hiệu trượt màng phổi (sliding sign): trên siêu âm thời gian thực

với cử động hô hấp bình thường ta có thể thấy lá thành và lá tạng trượt lênnhau Dấu hiệu này sẽ mất đi khi có tràn khí màng phổi

- Đường màng phổi: (pleural line) là đường phản âm dày, nằm phía

dưới bóng phản âm của hai cung sườn hai bên khoảng 5mm Hình ảnh thuđược còn gọi là Bat sign (giống hình con dơi đang bay)

Hình 1.4 Đường màng phổi

- Hình ảnh phản chiếu liên tiếp (reverberation artifacts): bình thường

khi gặp phổi chứa khí chùm tia siêu âm sẽ tạo ra phản ứng dội lại liên tiếp, đặctrưng là tìm thấy những đường A (A lines), song song với đường màng phổi

có hồi âm dày [26], [31]

Hình 1.5.Hình ảnh phản chiếu liên tiếp (các mũi tên chỉ A line)

- Hình ảnh đuôi sao chổi (comet tail artifacts): hình ảnh này hình

thành khi chùm tia siêu âm gặp vách liên tiểu thùy có chứa dịch (còn gọi là Blines) Nếu thấy hình ảnh này thì ta có thể loại trừ khí chen giữa lá thành và látạng màng phổi (tức là không có tràn khí màng phổi)

1/ Mũi tên chỉ A line, 2/ Đầumũi tên và mũi tên mở chỉ hìnhảnh đuôi sao chổi “B line”vớikích thước khác nhau tùy thuộcvào bề dày vách liên thùy.

Hình 1.6 Hình ảnh đuôi sao chổi

- Hình ảnh soi gương của gan qua vòm hoành: khi thăm khám siêu âm

BN ở tư thế nằm, lấy gan làm cửa sổ Hình ảnh này mất đi khi có tràn dịchmàng phổi

Hình 1.7 Hình ảnh soi gương của gan qua vòm hoành 1.7.1.3 Siêu âm TM

Bình thường khi có dấu hiệu màng phổi trượt lên nhau ta gọi là dấuhiệu bờ biển (seashose): hình ảnh hạt đều đặn (homogeneous glanular pattern)

ở phía dưới đường màng phổi (chứng tỏ có chuyển động của nhu mô phổi)

Hình 1.8 Dấu hiệu bờ biển 1.7.1.4 Siêu âm Doppler năng lượng

Hình ảnh phổ màu do có chuyển động trượt và di chuyển ở màng phổi.

Hình 1.9.Dấu hiệu trượt màng phổi trên Power Doppler

1.7.2 Tràn máu khoang màng phổi:

1.7.2.1 Dấu hiệu siêu âm tràn máu khoang màng phổi

Các dấu hiệu siêu âm của tràn dịch máu khoang màng phổi bao gồmmột khoang rỗng âm có âm vang trống (dịch) ngay sau thành ngực Bìnhthường, khi thăm khám màng phổi qua gan (cửa sổ bụng), không thấy đượcthành ngực sau do phổi chứa khí ngăn cản chùm sóng âm Tuy nhiên, sự hiệndiện của tràn dịch máu màng phổi, thành ngực sau có thể nhìn thấy được [20],[31], [32], [3]

Hình 1.10 TMMP, thấy thành ngực sau qua lớp dịch

Tràn dịch màng phổi là vùng giảm âm ngay trên cơ hoành và các cấutrúc lân cận Người ta có thể phân biệt phổi đông đặc kế cận với tràn dịch, bởi

vì phổi đông đặc dày đặc hơn và chứa nhiều ổ khí âm vang (phế quản dẫn khí)bên trong nó

Tràn dịch máu trong khoang màng phổi thay đổi theo tư thế bệnh nhân.Nằm ngửa, dịch máu chảy vào mặt sau của gan và phổi Nếu bệnh nhân đứng,dịch nằm giữa phổi và cơ hoành [20], [31], [32], [3]

Doppler cũng có thể hữu ích trong việc phân biệt tràn dịch màng phổivới dày màng phổi Khi có tràn dịch máu màng phổi, một dấu hiệu màu giữa

lá tạng và lá thành hoặc gần góc sườn hoành mà có liên quan đến các động tác

hô hấp Dày màng phổi có tổ chức sẽ xuất hiện như tổn thương màng phổi thìkhông có tín hiệu Doppler [24], [29]

1.7.2.2 Ước lượng lượng dịch máu khoang màng phổi

- Dịch máu màng phổi được phân loại là tối thiểu, nếu khoảng trống âm

là chỉ ở góc sườn hoành; ít nếu khoảng trống âm bao gồm các góc sườn hoànhnhưng giới hạn trong hình thu được từ đầu dò; trung bình nếu khoảng trống âmlớn hơn hình của đầu dò nhưng hạn chế trong phạm vi hai hình đầu dò; và nhiềuhoặc rất nhiều nếu khoảng trống âm lớn hơn so với hai hình đầu dò [21]

1.7.3.1 Tràn khí khoang màng phổi:

Chẩn đoán tràn khí màng phổi là thế mạnh của Xquang qui ước Tuynhiên đối với bệnh nhân đa chấn thương hoặc bệnh nhân nặng nằm bất độngthì chụp phim tư thế nằm không chẩn đoán được những trường hợp tràn khímàng phổi lượng ít Khi tràn khí số lượng nhiều dấu hiệu góc sườn hoành sâu

là dấu hiệu duy nhất giúp chẩn đoán

- CLVT là tiêu chuẩn vàng tuy nhiên không phải là lúc nào cũng thựchiện được Trong hoàn cảnh này siêu âm tại giường giúp chẩn đoán tràn khí

màng phổi.

- Trên hình ảnh siêu âm: Bình thường lá thành lá tạng màng phổi là

những đường hồi âm dày, khi BN thở thấy trượt lên nhau, ta gọi là dấu hiệu trượt màng phổi (sliding sign).

- Khi tràn khí màng phổi:

+ Siêu âm 2D: không thấy dấu hiệu trượt màng phổi khi lượng khí trongkhoang màng phổi nhiều

Nếu tràn khí lượng ít thì có sự tiếp xúc giữa lá thành lá tạng ở thì hít

vào nên ta có dấu hiệu “điểm phổi” (lung point sign): điểm ngăn cách giữa

dấu hiệu bờ biển (seashose sign) và dấu hiệu mã vạch (barcode sign) Trênsiêu âm là ranh giới giữa có và không có dấu hiệu trượt màng phổi

Hình 1.11 Dấu hiệu điểm phổi: mũi tên chỉ điểm chuyển tiếp

từ Seashose sign (A) sang Barcode sign (B) + Siêu âm TM: Không còn dấu hiệu bờ biển (seashose sign), có dấu hiệu mã vạch (barcode sign): những dải sọc cả ở trên lẫn ở dưới đường màng

phổi (chứng tỏ không có chuyển động của nhu mô phổi) Dấu hiệu này cònđược gọi là dấu hiệu tầng bình lưu (stratosphere sign)

Hình 1.12 Dấu hiệu mã vạch

+ Power Doppler: không xuất hiện phổ màu do không có chuyển độngtrượt (còn gọi là Absence of the Power Sliding)

Hình 1.13 A.Tràn khí màng phổi: không có tín hiệu Power Doppler gain

được chỉnh bằng với bên phải cho tín hiệu bình thường

Mũi tên chỉ A line B: Bình thường: sliding sign 1.7.4.1 Đụng dập nhu mô phổi

Tổn thương đụng dập nhu mô phổi đánh giá được khi tổn thương nằmsát màng phổi thành ngực và có một số dấu hiệu:

- Trên hình ảnh siêu âm động: Mất dấu hiệu trượt màng phổi ( sliding sign)

- Trên hình ảnh siêu âm 2D: Hình ảnh tổn thương khối tăng truyền âm ngay sát dưới màng phổi với hình ảnh các phế nang chứa dịch xen kẽ các phế nang chứa khí, hình ảnh các phế quản chứa dịch (mất dấu hiệu đuôi sao chổi) [16], [23], [36]

Hình 1.14 Tổn thương đụng dập nhu mô phổi

- Trên siêu âm Doppler, hình ảnh tăng dòng mạch máu vị trí tổn thương

ở nhu mô phổi

1.8 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

1.8.1 Nghiên cứu trên thế giới

Từ những năm 1970 với sự ra đời của siêu âm đã làm thay đổi lớn vớingành chẩn đoán hình ảnh, sự phát triển của kỹ thuật vật lý siêu âm đã đượcứng dụng nhiều trong chẩn đoán Đã có nhiều bài báo cáo, nghiên cứu chẩnđoán siêu âm trong chấn thương ngực

Năm 1993, Rothlin và Cs [37] đã tiến hành đánh giá siêu âm tràn máukhoang màng phổi so sánh với phẫu thuật, cho thấy độ nhạy của siêu âm sovới kết quả của phẫu thuật là 81%

Năm 1995, Ma J, Mateer J và Cs [3] nghiên cứu trên 245 bệnh nhântrên 18 tuổi ở được cấp cứu chấn thương ngực kín và vết thương ngực đánhgiá tiện ích của siêu âm với các phương pháp chuẩn đoán hình ảnh như Xquang, cắt lớp vi tính, dẫn lưu màng phổi Năm 1997, cũng nhóm tác giảnày [33] đánh giá giá trị của siêu âm so sánh với X quang, cắt lớp vi tính,DLMP (các tiêu chuẩn vàng) đưa ra kết quả độ nhạy của siêu âm 96,2%, độchính xác 99,6%

Một số tác giả khác [4], [36], [38] cũng có các đánh giá giá trị của siêu

âm tràn máu khoang màng phổi so sánh với các phương pháp chẩn đoán hình

ảnh khác với độ nhạy và độ đặc hiệu cao.

Từ năm 2001 đến năm 2007, với các nhóm tác giả ở nhiều nước khácnhau trên thế giới [41], [43], … đã đánh giá giá trị của siêu âm trong tràn khíkhoang màng phổi với tiêu chuẩn vàng chụp X quang ngực, chụp cắt lớp vitính cho thấy độ nhạy của siêu âm ngực để chẩn đoán tràn khí màng phổi thayđổi từ 58,9% đến 100% và độ đặc hiệu khác nhau giữa 94% đến 100%.Những nghiên cứu này chỉ ra rằng siêu âm là một thăm khám tốt để chẩnđoán tràn khí màng phổi, đặc biệt là khi bệnh nhân nằm ngửa

Một số tác giả khác … đã đưa ra các dấu hiệu đụng dập nhu mô phổitrên hình ảnh siêu âm, so sánh với các xét nghiệm khác như chụp X quang, cắtlớp vi tính, điều trị ngoại khoa Phương pháp này đã củng cố được giá trị của siêu

âm trong đánh giá các tổn thương nhu mô phổi trong chấn thương ngực

Những nghiên cứu của các tác giả trên thế giới [42], [43], [44], [45],[5], đã đề cập tới giá trị của siêu âm trong đánh giá từng phần chấn thươngngực tràn máu khoang màng phổi, tràn khí khoang màng phổi, đụng dập nhu

mô phổi so sánh với các xét nghiệm khác như chụp X quang, cắt lớp vi tính.Chúng tôi đặt vấn đề đánh giá giá trị của siêu âm trong các tổn thương trànmáu khoang màng phổi, tràn khí khoang màng phổi, đụng dập nhu mô phổi

1.8.2 Nghiên cứu trong nước

Nghiên cứu chấn thương ngực chủ yếu là các báo cáo đề tài được thựchiện về các dấu hiệu trên lâm sàng và các phương pháp điều trị Nghiên cứucủa Nguyễn Hữu Ước và Cs đánh giá tình hình cấp cứu của chấn thương ngựctại bệnh viện Việt đức giai đoạn 2004 đến 2006 [15]

Trong phương diện chẩn đoán hình ảnh chỉ có một số nhận xét về Xquang lồng ngực [6], [3], [11] như nhận xét của Ngô Gia Khánh [6] về chấnthương ngực với dấu hiệu lâm sàng và X quang ngực của bệnh nhân chấnthương ngực

Một số tác giả trong nước, chỉ đưa ra các dấu hiệu siêu âm trong tràn

máu màng phổi hoặc các trường hợp chấn thương nặng như vỡ tim, thủng cơhoành [5] bằng các bài báo trường hợp, các báo cáo này được đánh giá bằngnhiều phương tiện chẩn đoán hình ảnh nhưng chưa nêu rõ được giá trị củachúng trong đánh giá chấn thương ngực.

Siêu âm với lợi thế giá thành rẻ, thăm khám đơn giản thuận tiện, cơđộng, không xâm phạm và vô hại có khả năng phát hiện được các tổnthương giải phẫu nhất là đánh giá các tổn thương ở khoang màng phổi vànhu mô phổi

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán CTN vàvết thương ngực được thăm khám siêu âm, chụp X quang hoặc chụp CLVTngực và điều trị tại bệnh viện Việt Đức từ 1/12/2011 đến 30/08/2012

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

- Lựa chọn bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng CTN kín và VTN

Có thể chỉ có CTN đơn thuần hoặc trong bệnh cảnh đa chấn thương

- Bệnh nhân được thăm khám siêu âm do nhóm nghiên cứu thực hiện

- Phim chụp X quang ngực, CLVT được đọc kết quả của bác sỹ chẩnđoán hình ảnh bệnh viện Việt Đức và học viên

- Hồ sơ của những bệnh nhân trên phải đầy đủ và được lưu trữ tại phòng hồ sơcủa Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

- Bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu:

- Không được nhóm nghiên cứu trực tiếp thăm khám siêu âm

- Không có phim X quang ngực, phim chụp CLVT hoặc bị mất phim Xquang, phim CLVT

- Bệnh nhân có tiền sử điều trị bệnh về phổi, màng phổi

- Những trường hợp bệnh nhân không đủ hồ sơ bệnh án cũng nhưnhững tư liệu phục vụ cho nghiên cứu

2.2 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Đề tài luận án được thực hiện tại Khoa chẩn đoán hình ảnh của Bệnhviện Việt Đức – Hà nội

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiờn cứu

- Phương phỏp mụ tả cắt ngang tiến cứu

- Phõn tớch cỏc hỡnh ảnh dấu hiệu tổn thương màng phổi và phổi trờnsiờu õm, đối chiếu đặc điểm hỡnh ảnh siờu õm, X quang, CLVT và điều trị

2.3.2 Phương phỏp chọn mẫu

- Theo đối tượng nghiờn cứu

2.4 VẬT LIỆU NGHIấN CỨU

- Mỏy siờu õm Logiq P5 và Logiq 200 với đầu dũ dải quạt và đầu dũphẳng với tần số 3,5- 5 MHz, cú Doppler màu

- Mỏy chụp X quang khoa Chẩn đoỏn hỡnh ảnh Bệnh viện Việt Đức

- Mỏy chụp cắt lớp vi tớnh Somatom Emotion 2 dóy đầu dũ của hóngSiemens, và mỏy cắt lớp vi tớnh 64 dóy của hóng GE (General Electric)

- Thuốc cản quang Telebrix 35 (35% Iode)

2.5.CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

2.5.1 Chuẩn bị bệnh nhân

- Đánh giá tình trạng bệnh nhân trớc thăm khám

- Hoàn thành các thủ tục, hồ sơ bệnh án, xét nghiệm đầy đủ

- Giải thích kỹ cho bệnh nhân và gia đình về bệnh tật, nguy cơ xấu nhất

có thể xảy ra, kinh phí phục vụ cho thăm khám

2.5.2 Thăm khám siêu âm: ở t thế nằm ngửa hoặc nửa nằm nửa ngồi.

- Siờu õm tỡm dịch màng phổi: Vị trí đầu dũ đường nỏch giữa bờn phải, tráivới đường cắt dọc theo khoang liờn sườn 7- 8

Đánh giá nhu mô gan, bao gan, sự liên tục cơ hoành phải, túi cùngkhoang màng phổi bên phải, dấu hiệu màng phổi trượt và nhu mô phổi vùngđáy phổi.

Đánh giá nhu mô lách, bao lách, sự liên tục cơ hoành trái, túi cùng khoangmàng phổi trái, dấu hiệu màng phổi trượt và nhu mô phổi vùng đáy phổi

- Siêu âm t×m xẹp nhu mô phổi:

Đầu dò đặt vào khoang liên sườn tại vị trí tổn thương mà có thể nhìnthấy ngoài da (vết xước, đỏ…) hoặc vị trí bệnh nhân đau

Tìm các dấu hiệu màng phổi trượt hoặc dấu hiệu bờ biển

- Siêu âm t×m tràn khí khoang màng phổi: Vị trí đặt đầu dò theo đường giữaxương đòn tương ứng với khoảng khoang liên sường 3- 4, sau đó xoay đầu dòdọc theo các khoang liên sườn

Hình 2.1 Vị trí siêu âm tìm tràn khí khoang màng phổi

Đường nách sau dùng đầu dò cong (3,5 MHz) được thực hiện từ các

đường nách sau mỗi bên cung cấp một trường nhìn vào khoang màng phổi quacửa sổ nhu mô gan, lách [20], [2]

Các tư thế chụp thông thường:

- Chụp tư thế đứng: là tư thế chuẩn để chụp Xquang ngực thẳng, chocác hình ảnh rõ nét và điển hình

- Chụp tư thế nằm ngửa: khi chấn thương, bệnh nhân không thể đứng

được, các hình ảnh thường không rõ và điển hình nên dễ bỏ sót tổn thương Tiêu chuẩn phim Xquang: chất lượng phim tốt sẽ cho hình ảnh rõ nét đầy đủ,

đòi hỏi phải:

2.5.4 Chụp cắt lớp vi tính: Cần chụp trớc và sau tiêm thuốc, chụp từ đỉnh phổi tới đáy phổi, có thể xuống thấp dới gan lách nếu tổn thơng ở đáy lồng ngực.

2.5.5 Thu thập số liệu

- Thăm khỏm siờu õm cho bệnh nhõn

- Sử dụng mẫu bệnh ỏn để thu thập thụng tin từ bệnh ỏn của bệnhnhõn Phõn tớch tổn thương trờn siờu õm, đối chiếu với phim chụp Xquang, cắt lớp vi tớnh

2.6 CÁC THAM SỐ NGHIấN CỨU

2.6.1 Đặc điểm đối tượng nghiờn cứu:

- Tuổi, giới

- Nguyờn nhõn chấn thương (TNGT, TNSH, TNLĐ, khỏc)

- Thời gian từ lỳc tai nạn đến lỳc vào bệnh viện Việt Đức

- Tổn thương phối hợp

+ Chấn thương sọ nóo (cú, khụng)

+ Chấn thương bụng (cú, khụng)

+ Chấn thương chi trờn (cú, khụng)

+ Chấn thương chi dưới (cú, khụng)

+ Chấn thương cột sống (cú, khụng)

2.6.2 Dấu hiệu tổn thương trờn siờu õm trong chấn thương ngực

- Dấu hiệu tràn mỏu khoang màng phổi

+ Khoang màng phổi cú dịch (bờn phải, bờn trỏi, cả hai bờn)

+ Ước lượng số lượng dịch (ớt, vừa, nhiều)

- Dấu hiệu tràn khớ khoang màng phổi

+Khoang màng phổi cú khớ (bờn phải, bờn trỏi, cả hai bờn)

- Đụng dập nhu mụ phổi (cú, khụng)

2.6.3 Dấu hiệu tổn thương CTN trờn phim chụp X quang

- Gãy xương sườn, tụ máu thành ngực, tràn khí thành ngực.

- Tràn máu khoang màng phổi

+ Khoang màng phổi có dịch (bên phải, bên trái, cả hai bên)

+ Ước lượng số lượng dịch (ít, trung bình, nhiều)

- Tràn khí khoang màng phổi ( có, không)

- Tràn máu – tràn khí khoang màng phổi

- Đụng dập nhu mô phổi

2.6.4 Các dấu hiệu trên phim chụp CLVT

- Gãy xương sườn, tụ máu thành ngực, tràn khí thành ngực

- Tràn máu khoang màng phổi

+ Khoang màng phổi có dịch (bên phải, bên trái, cả hai bên)

+ Ước lượng số lượng dịch (ít, trung bình, nhiều)

- Tràn khí khoang màng phổi ( có, không)

- Tràn máu – tràn khí khoang màng phổi

- Đụng dập nhu mô phổi

- Tổn thương khác: tổn thương tim, tràn khí trung thất, thực quản

2.6.5 Điều trị chấn thương ngực:

-Dẫn lưu khoang màng phổi (có khí, có dịch máu)

2.7 Ph©n tÝch vµ xö lý sè liÖu

 Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu

 Học viên đọc phim dưới sự hướng dẫn trực tiếp của Thầy hướngdẫn

 Các biến số về đặc điểm thì tính theo tỷ lệ %

 Tiêu chuẩn vàng là tổn thương phát hiện trong dẫn lưu màng phổi

và chụp cắt lớp vi tính lồng ngực

- Đối chiếu hình ảnh siêu âm với phim Xquang ngực thẳng,chụp CLVT và kết quả dẫn lưu màng phổi để tính số bệnh nhân dương tínhthật, âm tính thật, dương tính giả, âm tính giả