nghiên cứu giá trị của kỹ thuật sinh thiết màng phổi bằng kim castelain trong tràn dịch màng phổi dịch ít tại khoa hô hấp bệnh viện bạch mai

ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dịch màng phổi (TDMP) là bệnh lý do nhiều nguyên nhân gây ra, chẩn đoán xác định thì dễ, nhưng chẩn đoán nguyên nhân, đặc biệt là nguyên nhân gây TDMP dịch tiết đôi khi còn gặp nhiều khó khăn. Theo Nick A Maskell, TDMP vẫn là bệnh thường gặp và có khoảng 15% TDMP không chẩn đoán được nguyên nhân. Ở Việt Nam, nghiên cứu của Ngô Quý Châu (2004) cho thấy TDMP là một trong những bệnh phổ biến nhất gặp tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai (6%) [4],[66]. Hiện nay, tuy đã có thêm các kỹ thuật chẩn đoán xác định nguyên nhân TDMP hiện đại như nội soi màng phổi (NSMP) ống cứng, ống mềm.. Với tính chất can thiệp ít nguy hiểm hơn nhiều lại có hiệu quả chẩn đoán cao nên STMP kín vẫn là phương pháp được tin dùng [33]. Trong điều kiện của Việt Nam, xét nghiệm phân tích dịch màng phổi (PTDMP) như: vi sinh học, tế bào học (TBH), sinh hóa và mô bệnh học (MBH) được thực hiện với kỹ thuật sinh thiết màng phổi (STMP) kín bằng kim Castelain và Abrams vẫn là hai phương pháp có giá trị thực tiễn hơn cả [22]. Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu cho thấy kỹ thuật STMP kín có hiệu quả cao trong chẩn đoán xác định nguyên nhân TDMP với độ nhạy và độ đặc hiệu cao, đặc biệt hiện nay với sự hỗ trợ từ các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, CT scan. Như theo Mungall (1980), STMP đạt hiệu quả chẩn đoán tới 88% trong TDMP do lao và 77% với nguyên nhân do ung thư. Theo Metitas (1995), hiệu quả chẩn đoán của STMP trên bệnh nhân TDMP do ung thư với sự hỗ trợ của chẩn đoán hình ảnh tăng từ 47% lên tới 87% [61],[59]. Ở Việt Nam cũng đã có một số nghiên cứu về giá trị của STMP kín trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP. Nguyễn Xuân Triều (1998) thực hiện STMP bằng kim Castelain cải tiến trên 203 bệnh nhân TDMP, chẩn đoán xác định được nguyên nhân của hơn 90% trường hợp TDMP do lao và 82% TDMP do ung thư. Lê Khắc Bảo (2003) sử dụng kim Abrams để STMP đạt hiệu quả chẩn đoán 71,2% [2],[27]. Tuy nhiên, đối tượng được lựa chọn trong các nghiên đó đa phần là TDMP số lượng trung bình và nhiều. Các tác giả đều cho rằng, nên STMP sớm vì tổn thương mô bệnh học của màng phổi có thể thay đổi nhanh chóng nhất là TDMP do Lao. Trong quá trình làm việc thực tế chúng tôi nhận thấy việc chẩn đoán nguyên nhân ở những bệnh nhân TDMP dịch ít thì thường khó khăn hơn cả. Trước đây giải pháp đặt ra là chờ đợi cho dịch nhiều lên để sinh thiết, dựa vào các xét nghiệm khác để chẩn đoán hoặc là gây tràn khí màng phổi để nội soi màng phổi sinh thiết. Song các cách giải quyết đó đều có những khó khăn nhất định. Xuất phát từ thực tế đó, cũng như hiện nay chưa có đề tài nào nghiên cứu về vấn đề này, chúng tôi đã thực hiện đề tài “Nghiên cứu giá trị của kỹ thuật sinh thiết màng phổi bằng kim Castelain trong tràn dịch màng phổi dịch ít tại khoa Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai”, nhằm hai mục tiêu sau: 1.Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch ít tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai. 2.Xác định kết quả chẩn đoán của kỹ thuật sinh thiết màng phổi bằng kim Castelain ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch ít.

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dịch màng phổi (TDMP) bệnh lý nhiều nguyên nhân gây ra, chẩn đoán xác định dễ, chẩn đốn ngun nhân, đặc biệt nguyên nhân gây TDMP dịch tiết cịn gặp nhiều khó khăn Theo Nick A Maskell, TDMP bệnh thường gặp có khoảng 15% TDMP khơng chẩn đốn ngun nhân Ở Việt Nam, nghiên cứu Ngô Quý Châu (2004) cho thấy TDMP bệnh phổ biến gặp khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai (6%) [4],[66] Hiện nay, có thêm kỹ thuật chẩn đốn xác định nguyên nhân TDMP đại nội soi màng phổi (NSMP) ống cứng, ống mềm Với tính chất can thiệp nguy hiểm nhiều lại có hiệu chẩn đốn cao nên STMP kín phương pháp tin dùng [33] Trong điều kiện Việt Nam, xét nghiệm phân tích dịch màng phổi (PTDMP) như: vi sinh học, tế bào học (TBH), sinh hóa mơ bệnh học (MBH) thực với kỹ thuật sinh thiết màng phổi (STMP) kín kim Castelain Abrams hai phương pháp có giá trị thực tiễn [22] Trên giới, có nhiều nghiên cứu cho thấy kỹ thuật STMP kín có hiệu cao chẩn đoán xác định nguyên nhân TDMP với độ nhạy độ đặc hiệu cao, đặc biệt với hỗ trợ từ phương tiện chẩn đốn hình ảnh siêu âm, CT scan Như theo Mungall (1980), STMP đạt hiệu chẩn đoán tới 88% TDMP lao 77% với nguyên nhân ung thư Theo Metitas (1995), hiệu chẩn đoán STMP bệnh nhân TDMP ung thư với hỗ trợ chẩn đốn hình ảnh tăng từ 47% lên tới 87% [61],[59] Ở Việt Nam có số nghiên cứu giá trị STMP kín chẩn đốn ngun nhân TDMP Nguyễn Xn Triều (1998) thực STMP kim Castelain cải tiến 203 bệnh nhân TDMP, chẩn đoán xác định nguyên nhân 90% trường hợp TDMP lao 82% TDMP ung thư Lê Khắc Bảo (2003) sử dụng kim Abrams để STMP đạt hiệu chẩn đoán 71,2% [2],[27] Tuy nhiên, đối tượng lựa chọn nghiên đa phần TDMP số lượng trung bình nhiều Các tác giả cho rằng, nên STMP sớm tổn thương mơ bệnh học màng phổi thay đổi nhanh chóng TDMP Lao Trong trình làm việc thực tế chúng tơi nhận thấy việc chẩn đốn ngun nhân bệnh nhân TDMP dịch thường khó khăn Trước giải pháp đặt chờ đợi cho dịch nhiều lên để sinh thiết, dựa vào xét nghiệm khác để chẩn đoán gây tràn khí màng phổi để nội soi màng phổi sinh thiết Song cách giải có khó khăn định Xuất phát từ thực tế đó, chưa có đề tài nghiên cứu vấn đề này, thực đề tài “Nghiên cứu giá trị kỹ thuật sinh thiết màng phổi kim Castelain tràn dịch màng phổi dịch khoa Hơ Hấp Bệnh viện Bạch Mai”, nhằm hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch khoa Hơ Hấp bệnh viện Bạch Mai Xác định kết chẩn đoán kỹ thuật sinh thiết màng phổi kim Castelain bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tràn dịch màng phổi nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi 1.1.1 Hội chứng tràn dịch màng phổi Tràn dịch màng phổi tượng bệnh lý dịch khoang màng phổi diện với số lượng nhiều bình thường Bình thường bên khoang màng phổi chứa khoảng 10mL dịch Số lượng dịch kết cân trình hình thành trình hấp thu dịch Khi cân (tăng hình thành hay giảm hấp thu hay hai), tượng tràn dịch màng phổi xảy Các trình bệnh lý làm tăng hình thành dịch khoang màng phổi bao gồm: Tăng áp lực thuỷ tĩnh (suy tim ứ huyết) Giảm áp lực thẩm thấu keo (hội chứng thận hư, xơ gan) Tăng tính thấm thành mạch (nhiễm trùng, u bướu) Dịch lên khoang màng phổi từ khoang bụng (xơ gan có tràn dịch màng bụng) qua lỗ mở hoành Giảm áp lực khoang màng phổi (xẹp phổi)… [42] Sự hấp thu dịch từ khoang màng phổi giảm trường hợp sau: Tắc nghẽn dẫn lưu bạch mạch (bệnh lý ác tính) Ứ trệ dẫn lưu bạch mạch (tắc tĩnh mạch chủ trên)… Tràn dịch màng phổi gây số hậu mặt sinh lý bệnh Trước hết, làm giảm q trình thơng khí (thơng khí giới hạn) Nếu mức độ giảm thơng khí đáng kể, bệnh nhân (BN) biểu tình trạng thiếu oxy tình trạng ưu thán Thể tích tồn phổi, thể tích cặn chức năng, thể tích sống gắng sức, giảm Tràn dịch màng phổi dẫn đến bất tương hợp thơng khí-tưới máu Tràn dịch màng phổi số lượng nhiều ảnh hưởng đến cung lượng tim Dịch tràn dịch màng phổi dịch thấm, dịch tiết, máu hay mủ Biểu lâm sàng cận lâm sàng hội chứng phụ thuộc vào mức độ tích lũy dịch khoang màng phổi nguyên nhân gây tràn dịch [42] 1.1.2 Phân loại mức độ tràn dịch màng phổi Hiện nay, phân loại mức độ TDMP tự chưa có tiêu chuẩn thống Hầu hết tác giả đánh giá dựa hình ảnh X-Quang (XQ) + Theo Chrétien (1990) phân chia mức độ tràn dịch màng phổi XQ sau [85]: TDMP nhiều: mức dịch từ gian sườn trở lên (mờ 2/3 phế trường), tim trung thất bị đẩy sang bên đối diện TDMP trung bình: mức dịch ngang bờ xương bả vai (hình mờ từ 1/3 đến 2/3 phế trương) TDMP ít: hình ảnh mức trung bình (hình mờ ranh giới 1/3 1/3 phế trường) TDMP ít: mờ góc sườn hồnh + Theo tiêu chuẩn Nicholas J Screaton (2000) phân độ XQ [65]: TDMP Nhiều: lượng TDMP vượt khoảng gian sườn phim thẳng TDMP ít: lượng TDMP thấp khoảng gian sườn phim thẳng + Theo tác giả Coenraad FN CS (2008) phân độ TDMP siêu âm (SA) [41]: TDMP ít: khoảng trống siêu âm cịn giới hạn góc sườn hồnh TDMP ít: khoảng trống siêu âm vượt ngồi góc sườn hồnh nằm vùng giới hạn mặt cắt đầu dò cong tần số 3,5MHz TDMP trung bình: Nếu khoảng trống siêu âm vượt phạm vi lát cắt chưa lát cắt TDMP nhiều: Khoảng trống siêu âm lớn phạm vi hai lát cắt 1.1.3 Các nguyên nhân tràn dịch màng phổi Tràn dịch màng phổi nhiều nguyên nhân khác gây Chẩn đoán nguyên nhân bắt đầu việc chọc dò dịch màng phổi (DMP) nhằm xác định dịch thấm hay tiết Nguyên nhân gây TDMP dịch tiết lành tính hay ác tính, nguyên nhân TDMP dịch thấm đa phần lành tính Dựa phân loại dịch thấm hay tiết ban đầu này, nguyên nhân TDMP phân bảng (Bảng 1.1) [58] Ba nguyên nhân thường gặp tràn dịch màng phổi suy tim ứ huyết (tràn dịch dịch thấm), bệnh lý ác tính viêm phổi (tràn dịch dịch tiết) Lao nguyên nhân gây viêm phổi (và tràn dịch màng phổi) thường gặp, đặc biệt nước phát triển Ở Việt Nam theo Ngô Quý Châu (2004) tỷ lệ TDMP lao chiếm tới 73% [5] Suy tim xung huyết nguyên nhân gặp nhiều TDMP nước phát triển RW Light cho loại tràn dịch phổ biến giới Theo tác giả, phân bố TDMP phụ thuộc đáng kể vào quần thể nghiên cứu Phần lớn mô tả nguyên nhân TDMP từ nghiên cứu thực bệnh nhân TDMP nội trú Ở vài quốc gia, lao màng phổi nguyên nhân hay gặp nhiều (Tây Ban Nha, Nam Phi, Ả Rập ), Czech, Pháp, Nhật gặp nhiều bệnh ác tính, sau TDMP viêm phổi Tỷ lệ ước tính tràn dịch màng phổi ác tính Hoa Kỳ 150.000 trường hợp / năm, tỷ lệ mắc lao khoảng 4% [69],[60] Ngun nhân ác tính gây TDMP nguyên phát hay di Carcinome quan di đến màng phổi Ung thư màng phổi nguyên phát khẳng định có liên quan đến tiếp xúc với amiăng ngày nghành công nghiệp sản phẩm có liên quan đến amiăng khơng cịn sản xuất Steven A Shan tổng hợp kết cơng trình nghiên cứu khác ung thư di vào màng phổi cho thấy tỷ lệ ung thư nguyên phát (Bảng 1.2) Bảng 1.1 Nguyên nhân lành tính gây tràn dịch màng phổi [58] Tràn dịch màng phổi dịch thấm Suy tim ứ huyết Xẹp phổi Xơ gan Tắc tĩnh mạch chủ Viêm màng tim co thắt Phù niêm suy giáp Thẩm phân phúc mạc Huyết khối thuyên tắc mạch phổi Hội chứng thận hư Hội chứng Demons- Meigs Tràn dịch màng phổi dịch tiết Do bệnh nhiễm trùng: Tiếp xúc với Asbestos Vi khuẩn, trực khuẩn lao Tràn dịch màng phổi dưỡng chấp Nấm, virus, kí sinh trùng Tràn máu màng phổi Huyết khối thuyên tắc mạch phổi Do bệnh hệ tiêu hóa: Viêm tụy cấp Thủng thực quản Abces ổ bụng Bệnh collagen: Viêm khớp dạng thấp Lupus ban đỏ hệ thống Hội chứng Churg-Strauss Bệnh màng phổi thuốc: Nitrofurantoin, Dantrolene Methysergide Bromocriptine TDMP hậu phẫu: Phẫu thuật bụng Phẫu thuật cầu nối chủ vành Bệnh Sarcoidosis Hội chứng ure huyết cao Hội chứng móng vàng Hội chứng Dressler Interleukin-2 Procarbazine Amiodarone Bảng 1.2 U nguyên phát di màng phổi [75] U nguyên phát n % Ung thư phổi 641 36 Ung thư vú 449 25 Ung thư hạch 187 10 Ung thư buồng trứng 88 Ung thư dày 42 Không rõ u nguyên phát 129 1.2 Phương pháp STMP kín chẩn đốn ngun nhân tràn dịch màng phổi 1.2.1 Lịch sử sinh thiết màng phổi Sinh thiết màng phổi (STMP) kín phương pháp dùng loại kim STMP chọc qua thành ngực vào khoang màng phổi để lấy bệnh phẩm Mảnh bệnh phẩm nhỏ đủ để chẩn đốn mơ bệnh học xác, thủ thuật đơn giản, tai biến dễ thực Trong thập niên 1950, số loại kim STMP kín xuất Lúc STMP có định giới hạn cho BN có TDMP lượng vừa đến nhiều, có độ nhạy thấp 30 – 40% Từ có nhiều cơng trình nghiên cứu giới thực để đánh giá hiệu STMP chẩn đoán nguyên nhân gây TDMP Người ta ln tìm cách cải tiến kim STMP, với mục đích lấy đủ mảnh bệnh phẩm để xét nghiệm mơ bệnh học lại đảm bảo kích thước nhỏ, thơ bạo gây tai biến Kỹ thuật STMP không ngừng cải thiện nhằm nâng cao hiệu chẩn đốn vốn cịn thấp kỹ thuật STMP kín cổ điển [22],[61],[80] * Các loại kim sinh thiết + Kim Vim - Silvermann (sáng chế năm 1950), thường sử dụng để STMP trường hợp dầy dính màng phổi, sử dụng gây nhiều biến chứng lấy bệnh phẩm nhỏ + Kim Cope Abrams (1958), ngày hai loại kim sử dụng, đặc biệt kim Abrams nhà khoa học Mỹ ưa sử dụng Nhược điểm kim đường kính lớn (4mm) dễ gây tổn thương, mảnh bệnh phẩm dập nát đầu tù kim lần sinh thiết lấy mảnh + Kim Castelain (1964), nhà khoa học đánh giá cao ưu điểm đường kính nhỏ (3mm) có khả lấy nhiều bệnh phẩm từ vị trí chọc qua thành ngực Kim sử dụng nhiều Pháp + Kim Tru- cut đời vào thập kỷ 70 * Cải tiến kim sinh thiết Sau Abrams Cope, nhiều loại kim khác kim Castelain, kim Raja chế tạo theo nguyên tắc kim Abrams, nhiên hiệu chẩn đoán loại kim không khác biệt [64] Các kim có ưu nhược điểm riêng đến nhà chuyên môn ưa dùng kim Castelain Abrams [22],[86] Boutin C cho theo thời gian tỷ lệ chẩn đốn xác định ngun nhân TDMP STMP tăng dần đổi phương tiện rút kinh nghiệm kỹ thuật [37] 1.2.2 Tình hình nghiên cứu sinh thiết màng phổi giới * Hiệu chẩn đoán sinh thiết màng phổi Cope Abrams (1958) tiến hành sinh thiết mù an toàn cho trường hợp TDMP lượng nhiều (dịch vượt ba khoảng gian sườn phim X quang ngực thẳng) Vị trí sinh thiết dựa XQ lồng ngực qui ước, thông thường khoảng liên sườn 7, đường nách sau [64] Năm 1978 trước, hiệu chung STMP kim theo Boutin C 57%, đến thập kỷ 90 tỷ lệ chung STMP kim 70% nguyên nhân ung thư Se = 45 – 60%, nguyên nhân lao Se = 70 – 75%, Sp = 100% [37] Theo Kinasewitz GT (1998) với TDMP ung thư tỷ lệ (+) STMP 40% tỷ lệ (+) tế bào DMP 50% kết hợp STMP tế bào DMP hiệu chẩn đoán tới 2/3 số bệnh nhân TDMP ung thư Với TDMP lao STMP phát u hạt hay nang lao từ 70%-80% soi ni cấy DMP tìm BK đạt < 25% STMP nhiều lần tỷ lệ (+) tăng, với STMP lần tỷ lệ (+) đạt 90% [53],[61] Lập lại sinh thiết > lần tăng độ nhạy STMP theo nghiên cứu Chen NH (1997), Lê Khắc Bảo (2001) [2],[39] Vai trò chủ yếu STMP kín bệnh màng phổi lành tính xác định chẩn đốn lao màng phổi [31],[65] * Sự ứng dụng hình ảnh học vào kỹ thuật sinh thiết màng phổi Sự phát triển mạnh mẽ phương pháp chẩn đốn hình ảnh học, trước tiên siêu âm (SA), kế chụp cắt lớp vi tính (CLVT) chụp cộng hưởng từ (CHT), giúp nhà lâm sàng nhìn rõ hình ảnh màng phổi Ứng dụng thành tựu hình ảnh học vào kỹ thuật STMP khởi đầu phương pháp STMP “khơng mù” có định chẩn đốn rộng rãi, hiệu cao tai biến so với phương pháp STMP mù STMP kín có hướng dẫn hình ảnh học (SA, CLVT, soi huỳnh quang) cho phép sinh thiết nơi màng phổi bất thường (dày u), ngồi cịn cho phép sinh thiết trường hợp TDMP khu trú, TDMP vị trí khơng thuận lợi, TDMP số lượng [19],[38] Theo Mungall (1980), Chang (1991) nhiều tác giả khác, STMP lập lại nhiều lần kết hợp với hướng dẫn cuả chẩn đốn hình ảnh đạt độ nhạy 10 cao 90% - 100% có hiệu chẩn đoán TDMP ung thư, đặc biệt u trung biểu mơ màng phổi ác tính [38], [48],[52], [61] 1.2.3 Tình hình nghiên cứu STMP Việt Nam STMP kỹ thuật thường qui dùng phổ biến nước ngoài, năm 1980 – 1990 áp dụng Việt Nam Tuy vậy, có nhiều cơng trình nghiên cứu STMP nước ta * Tại tỉnh phía Bắc Năm 1981, khoa phổi bệnh viện 103, tác giả Bùi Xuân Tám dùng kim Castelain để sinh thiết màng phổi mù, kết chẩn đốn dương tính chung đạt 62%, chẩn đốn dương tính TDMP lao đạt 46% riêng TDMP ung thư 40%, thất bại mặt kỹ thuật 9% [22] Vào khoảng đầu năm 1990, tác giả Bùi Xuân Tám đề xuất ý kiến chải màng phổi thép chải phế quản qua ống Troca, ý kiến sau Nguyễn Xuân Triều (1998) thực công bố kết nghiên cứu: đạt độ nhạy 98% chẩn đoán TDMP lao, 68% chẩn đoán tràn dịch ung thư với độ đặc hiệu từ 92% đến 99% [27] Năm 1992, tác giả Nguyễn Văn Thành, Nguyễn Thị Ngọc Bích sinh thiết mù kim Castelain 31 BN TDMP số lượng nhiều Tỷ lệ chẩn đốn dương tính ung thư màng phổi 32,2% lao màng phổi 22,5%, tỷ lệ chẩn đốn dương tính STMP kín 54,7% [24] Từ năm 1992 đến 1995, tác giả Nguyễn Xuân Triều chế tạo kim STMP Castelain cải tiến triển khai chải màng phổi theo kỹ thuật cải tiến qua nòng kim STMP 142 BN, đạt tỷ lệ chẩn đốn dương tính lao 92%, 82% với chẩn đoán ung thư độ đặc hiệu 100% hai trường hợp chẩn đoán [27] Năm 2002 Đặng Hùng Minh tiến hành nghiên cứu STMP kim Castelain hướng dẫn siêu âm cho thấy xác định 66% nguyên 41 Coenraad FN Koegelenberg (2008), "Radiology: pleural ultrasound", Texbook of pleural diseases, Hodder Arnold, Great Britain, 271-283 42 Crapo, James D, Glassroth, Jeffrey, Karlinsky, Joel B, King, Talmadge E, "pleural diseases", Baum's Textbook of Pulmonary Disease, 7th Edition, Lippincott Williams & Wilkins,1358 - 1370 43 Danielle M Lima, MSc; J Keny B Colares, MD, MSc; Benedito A L da Fonseca, MD, PhD, MPH (2003), "Combined Use of the Polymerase Chain Reaction and Detection of Adenosine Deaminase Activity on Pleural Fluid Improves the Rate of Diagnosis of Pleural Tuberculosis", Chest ; 124; 909-914 44 Francisco Rodrigue - Panadero (2008), "Effusions from malignancy", Texbook of pleural diseases, Hodder Arnold, Gread Britain, 323 - 340 45 Esteban Pộrez -Rodriguez, Richard W Light (2008), "Effusions from infections: tuberculosis", Texbook of pleural diseases, Hodder Arnold, Gread Britain, 367-378 46 F Rodriguez-Panadero, J.P Janssen and P Astoul (2006), "Thoracoscopy: general overview and place in the diagnosis and management of pleural effusion", Eur Respir J ; 28: 409–421 47 Hansell D.M (1995), “Thoracic imaging”, Respr Med, Saunder, Philadelphia, (1), 278-317 48 Heilo A (1996), “US guided transthoracic biopsy”, Eur J Ultrasound, vol 3, 141-151 49 Huseyin Yildirim, Muzaffer Metintas, Guntulu Ak, Sinan Erginel, Fusun Alatas, Emel Kurt, Selma Metintas, Irfan Ucgun (2007), “Increased Pleural Fluid Adenosine Deaminase Levels in Patients with Malignant Pleural Effusions: A potential Predictor of Talc Pleurodesis Outcome”, Lung; vol 185: 349 – 354 50 Igor Kocijančič (2005), "Imaging of small amounts of pleural fluid Part one – small pleural effusions", Radiol Oncol ; 39(4): 237-42 51 Jiang Shu-juan, Zhang Song, Su Li-li, Liu Yi (2009), "Diagnostic and therapeutic value of thoracoscopy for pleural effusions: experience from 628 consecutive cases in China", Chinese medical journal; 122(10):1227-1230 52 Ken’ichi Obata MD (1999), “Repeated Ultrasonically Guided Needle Biopsy Of Small Subpleural Nodules”, Chest, vol 116 Number 53 Kinasewitz G.T (1998), “Pleural fluid dynamics and effusions”, Fishman’s pulnamory disease and disorder 3rd, Mc Graw Hill , Philadelphia, (1),1389-1409 54 Klemens L Eibenberger, MD ;Wolfgang I Dock; et al (1994), "Quantification of Pleural Effusions: Sonography versus Radiography", Radiology; 19: 681-684 55 Marel M, Zrustova M, Stasny B, et al (1993), "The incidence of pleural effusion in a well-defined region: epidemiologic study in Central Bohemia", Chest; 104:1486-89 56 Maria Virginia Villegas MD,MSB (2000), “Evaluation of Polymerase Chain Reaction, Adenosine Deaminase and Inteferon γ in pleural fluid for the differential diagnosis of pleural tuberculosis”, Chest, vol 118 number 57 Mark Cohen, MD; and Steven A Sahn, MD, FCCP (2001), "Resolution of Pleural Effusions", Chest; 119;1547- 1562 58 Martin L Mayse (1998), "Non - Malignant pleural Effusions", Fishman’s Pulmonary Diseases and Diorders, Mc Graw Hill , Philadelphia, vol 1: 1389 – 1409 59 Metitas M, Ozdemir N, et al (1995), “CT- guided pleural needle biopsy in the diagnosis malignant mesothelioma”, J Comput Assit Tomogr, 19, 370-374 60 Michael H Baumann, MD, MS, FCCP; Rathel Nolan, MD; Marcy Petrini, PhD, FCCP; Y C Gary Lee, MBChB, PhD, FCCP; Richard W Light, MD, FCCP; and Eileen Schneider, MD, MPH (2007), "Pleural Tuberculosis in the United States: Incidence and Drug Resistance", Chest ; 131; 1125-1132 61 Mugall IP (1980), “Multiple pleural biopsy with the Abrams needle”, Thorax, vol 35(8): 600-2 Abstract 62 Nadia A Hasaneen, MD, PhD; Maysaa E Zaki, MD, PhD; Hala M Shalaby, MD; and Ahmad S El-Morsi, MD, PhD (2003), "Polymerase Chain Reaction of Pleural Biopsy Is a Rapid and Sensitive Method for the Diagnosis of Tuberculous Pleural Effusion", Chest; 124;2105-2111 63 Nance KV (1991), “Diagnostic efficacy of pleural biopsy as compared with that of pleural fluid examination”, Mod Pathol, vol 4(3): 320-4 Abstract 64 Nelson Morrone, Ph.D; Eduardo Algranti, M.S; and Elci Barreto, M.D (1987) "Pleural Biopsy with Cope and Abrams Needles", Chest, ; 92;1050-1052 65 Nicholas J Screaton BM Bchir, MRCP, FRCR (2000), “Percutaneous needle biopsy of the pleura”, Radiologic Clinics of North America, vol 38 Number 66 Nick A Maskell (2008), "Undiagnosed pleural effusions", Texbook of pleural diseases, Hodder Arnold, Gread Britain, 491-498 67 Prakash UB (1985), “Comparison of needle biopsy with cytologic analysis for the evaluation of pleural effusion: analysis of 414 cases”, Mayo Clin Proc, vol 60(3): 158-64 Abstract 68 Richard H Winterbauer (1998), "Nonmalignant pleural effusions", Fishman’s Pulmonary Diseases and Diorders, Mc Graw Hill, Philadelphia, vol 1: 1411 – 1427 69 Richard W Light MD (2002), “Pleural Effusions”, New England Journal Medicine, Vol 346, No 25 70 Richard W Light MD (2007), "Approach to the Patient", Pleural diseases 5rded, Lippincott Williams & Wilkins , 110-119 71 Richard W Light MD (2007), “Clinical Manifestations and Useful Tests”, Pleural diseases 5rded, Lippincott Williams & Wilkins, 74-108 72 Scott EM (1995), “Diffuse pleural thickening: percutaneous CT-guided cutting needle biopsy", Radiology, vol 194(3): 867-70 Abstract 73 Shu W.H, et al (1997), “Value of ultrasonically guided needle biopsy of pleural masses: An under- utilized technique”, J Clin Ultrasound, John Wiley& son Inc, 25, 119-125 74 Sostman H.D, Webb W.R (2000), “Radiographic techniques”, Textbook of respiratory medicine 3rd edition, Muray J.F and Nadel J.A editor, Saunders, Philadelphia, 1; 633-695 75 Steven A Sahn (1998), "Malignant pleural effusions", Fishman’s Pulmonary Diseases and Diorders Mc Graw Hill , Philadelphia, vol 1; 1430 - 1438 76 Steven A Sahn (2008), "Approach to patients with pleural diseases", Texbook of pleural diseases, Hodder Arnold, Gread Britain, 201 - 207 77 Takagi N (1998), “Polymerase chain reaction of pleural biopsy specimens for rapid diagnosis of tuberculous pleuritis”, Int J Tuberc Lung Dis, vol 2(4): 338-41 Abstract 78 Tariq Ansari MD, Steven Idell MD, PhD (1998) “Management of undiagnosed persistent pleural effusions”, Clinics in Chest Medecine vol 19 number 79 Theresa C McLoud MD (1998), “CT and MRI in pleural diseases”, Clinics in Chest Medicine, vol 19, number 80 Tomlinson JR (1987), “Invasive procedures in the diagnosis of pleural diseases”, Semin Respir Dis, 9; 30 81 Traill Z.C, Davies R.J, Gleeson FV (2001), “Thoracic computed tomography in paients with suspected malignant pleural effusions”, Clin Radiol, 56 (3), 193-196 82 Valdés L, MD; David Alvarez, MD; fose Manuel Voile, MD; Antonio Pose, MD; and Esther San Jose, MD (1996), "The Etiology of Pleural Effusions in an Area With High Incidence of Tuberculosis”, Chest; 109;158-162 83 Valdés L, Aivarez S, San Jose E, et al (1998), "Tuberculous pleurisy: a study of 254 patients", Arch Intern Med, 158:2017–2021 84 V.Villena, A.Lopez-Encuentra, J Echave-Sustaeta, P MartinEscribano, B Ortuno-de-Solo, J Estenoz-Alfaro (1996), "Interferongamma in 388 immunocompromised and immunocompetent patients for diagnosing pleural tuberculosis", Eur Respir J, 9, 2635–2639 TIẾNG PHÁP 85 Chrétien J, Marsac J, el coll (1990), "Pneumologie", Maladies de la plèvre Ed, Masson, Paris, 461 - 488 86 Gentina T., Tremblay A., Brichet A., Ramon P., Marquette C.H (2002), "Les biopsies pleurales l’aveugle", Rev Mal Respir, 19, 533-536 PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN  Mã bệnh án: Họ tên BN:………………………………………………………… Địa chỉ:……………………………………………………………… Giới:  Năm sinh:  Nam; Nữ Nghề nghiệp  NVVP HSSV  Công nhân  Khác:  Nông dân Ngày vào: -- Ngày ra: -- Lý vào viện: ……………………………………………………… 10 Chẩn đoán lâm sàng cuối cùng: Lao 11 Ung thư viêm kxđ Triệu chứng lâm sàng: Thời gian diễn biến bệnh .ngày Điều trị tuyến trước: có khơng Tính chất khởi phát Đột ngột Từ từ Tình cờ phát Sốt không > 39° 37°5 - 38 38 - 39° Sốt liên tục Sốt chiều Đau ngực Khó thở Ho khơng Ho khan Ho có đờm Ho có máu sút cân có có khơng khơng Hạch TĐ có khơng 10.Hội chứng ba giảm có khơng có khơng 11.Hình dạng lồng ngực: LN vồng LN xẹp 12 Đang điều trị lao: có 12 LN bình thường khơng Tiền sử: Hút thuốc lá, thuốc lào: có Số lượng:…… không bao-năm Tiền sử bệnh cá nhân:……………………………………… …………………………………………………………………… Tiền sử gia đình:…………………………………… ………………………………………………………………… 13 Xét nghiệm máu: SLHC…………T/l SLBC ……G/l BCTT …………% BCLP …………% VSS 1h ………… VSS 2h ………… CRP định lượng………… 14 AFB đờm: 15 Mantoux: 16 XQ phổi thẳng: Âm tính Dương tính ………mm TDMP P TDMP T TDMP hai bên 4.Tổn thương kèm 17 CT scanner  TDMP T mm P mm  Dày dính MP  Vơi hóa màng phổi có có khơng khơng  Xẹp phổi có khơng  U màng phổi có khơng  Tổn thương nhu mô phổi: viêm 2.hang lao đám mờ nốt vơi hóa thâm nhiễm  Tổn thương xâm lấn: có  Hạch trung thất: 18 có khơng khơng Siêu âm màng phổi: Kích thước ổ trống âm:………… cm 19 Chọc dò DMP: Màu sắc DMP: 1.Vàng chanh Xét nghiệm DMP: màu hồng Trắng đục Rivalta: dương tính Âm tính Protein: ………………….G/l Tế bào: BCĐNTT BCLP Tìm BK DMP Nhuộm soi: dương tính Ni cấy: dương tính PCR DMP dương tính Ni cấy MT dương tính 20 TB ác tính Âm tính Âm tính Âm tính Âm tính Sinh thiết màng phổi: Kích thước khối dịch trước bơm nước muối .cm Lượng NaCl 0,9% bơm vào ml Kích thước khối dịch sau bơm nước muối ml Lượng dịch tháo sau sinh thiết…………….ml Kết MBH Số mẫu Lần bệnh phẩm 21 Lao Điển hình Khơng điển hình Ung thư (typ MBH) Tai biến STMP: TKMP Tràn máu MP Choáng TKDD Thâm nhiễm màng phổi – thành ngực có có có có có Viêm CRNN không không không không không 22 Các XN PCR - BK, MGIT, TB, MBH khác Hạch đồ: Lao Ung thư di 3.Viêm Soi phế quản 3.Viêm 23 24 Lao Ung thư di Điều trị theo hướng lao: có khơng Nếu có điều trị có đỡ khơngđỡ MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tràn dịch màng phổi nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi .3 1.1.1 Hội chứng tràn dịch màng phổi 1.1.2 Phân loại mức độ tràn dịch màng phổi .4 1.1.3 Các nguyên nhân tràn dịch màng phổi .4 1.2 Phương pháp STMP kín chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi 1.2.1 Lịch sử sinh thiết màng phổi 1.2.2 Tình hình nghiên cứu sinh thiết màng phổi giới 1.2.3 Tình hình nghiên cứu STMP Việt Nam 10 1.3 Các phương pháp chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi .11 1.3.1 Lâm sàng 12 1.3.2 Cận Lâm sàng 14 25 CHƯƠNG 26 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .26 2.1 Địa điểm nghiên cứu .26 2.2 Đối tượng nghiên cứu 26 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 26 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26 BN có tiêu chuẩn sau loại khỏi nghiên cứu: 26 2.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán cuối 27 2.3 Phương pháp nghiên cứu 28 2.4 Phương pháp thu thập số liệu 31 2.6 Biện pháp khống chế sai số .36 2.7 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu đề tài 36 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .38 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới 38 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp .39 3.1.3 Đặc điểm tiền sử yếu tố dịch tễ 40 3.1.4 Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào 41 3.1.5 Lý đến khám bệnh nhân nghiên cứu .41 3.1.6 Thời gian từ xuất triệu chứng đến khám bệnh 42 3.1.7 Kết chẩn đoán cuối nguyên nhân TDMP dịch 43 3.2 Triệu chứng lâm sàng tràn dịch màng phổi dịch 44 3.2.1 Triệu chứng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 44 3.2.2 Triệu chứng toàn thân, thực thể nhóm bệnh nhân nghiên cứu 45 3.3 Xét nghiệm cận lâm sàng tràn dịch màng phổi .46 3.3.1 X-Quang phổi Cắt lớp vi tính ngực .46 3.3.2 Xét nghiệm máu ngoại vi 48 3.3.3 Xét nghiệm tốc độ máu lắng .49 49 3.3.4 Phản ứng Mantoux 50 3.3.5 Xét nghiệm dịch màng phổi .50 3.4 Kết sinh thiết màng phổi tràn dịch màng phổi dịch 53 3.4.1 Hiệu kỹ thuật sinh thiết màng phổi nghiên cứu 53 3.4.2 Hiệu chẩn đoán sinh thiết màng phổi nghiên cứu .54 3.4.3 Tai biến sinh thiết màng phổi tràn dịch màng phổi dịch .58 CHƯƠNG 59 BÀN LUẬN 59 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 59 4.1.1 Tuổi giới 59 4.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp .60 4.1.3 Kết chẩn đốn cuối nhóm nghiên cứu 61 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng Tràn dịch màng phổi dịch 62 4.2.1 Lâm sàng 62 4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng .66 4.3 Hiệu STMP chẩn đoán nguyên nhân TDMP dịch .74 KẾT LUẬN 79 KIẾN NGHỊ 81 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Nguyên nhân lành tính gây tràn dịch màng phổi [58] Bảng 1.2 U nguyên phát di màng phổi [75] Bảng 1.3 Phân loại tràn dịch màng phổi dịch thấm hay dịch tiết [70] .19 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi giới (n = 32) 38 Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử yếu tố dịch tễ (n=32) 40 Bảng 3.3 Thời gian từ xuất triệu chứng đến khám bệnh (n=32) 42 Bảng 3.4 Triệu chứng nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n=32) 44 Bảng 3.5 Triệu chứng toàn thân thực thể (n=32) 45 Bảng 3.6 Kết X-Quang phổi nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n=32) .46 Bảng 3.7 Kết chụp CLVT ngực nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 25) 47 Bảng 3.8 Kết xét nghiệm máu nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n=32) 48 Bảng 3.9 Mầu sắc dịch màng phổi bệnh nhân nghiên cứu (n=32) 50 Bảng 3.10 Protein dịch màng phổi nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n=26) 51 Bảng 3.11 Tế bào học dịch màng phổi bệnh nhân nghiên cứu (n=32) 52 Bảng 3.12 Kết chẩn đoán nguyên nhân sinh thiết màng phổi (n=32) 54 Bảng 3.13 Liên quan số lần sinh thiết với kết sinh thiết màng phổi (n=32) 55 Bảng 3.14 Liên quan kết sinh thiết với kích thước lớp dịch màng phổi (n=32) 55 Bảng 3.15 Liên quan kết sinh thiết với lượng dịch bơm vào (n=32) 56 Bảng 3.16 Liên quan kết sinh thiết với đặc điểm bệnh sử (n=32) .57 Bảng 4.1 So sánh kết với số tác giả nước tỷ lệ chẩn đoán 61 Bảng 4.2 So sánh với kết nghiên cứu số tác giả 73 Bảng 4.3 So sánh tỷ lệ xác định nguyên nhân qua STMP 76 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu 3.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới (n=32) 39 Biểu 3.2 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nghề nghiệp (n=32) 39 Biểu 3.3 Tiền sử hút thuốc nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 32) 41 Nhận xét: Có 43,8% bệnh nhân nhóm nghiên cứu hút thuốc lá, thuốc lào .41 Biểu 3.4 Lý đến khám nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n=32) 41 Biểu 3.5 Kết chẩn đoán cuối (n = 32) 43 Biểu 3.6 Xét nghiệm tốc độ máu lắng bệnh nhân nghiên cứu (n= 18) 49 Biểu 3.7 Kết phản ứng Mantoux bệnh nhân nghiên cứu (n=13) 50 Biểu 3.8 Kết xét nghiệm vi sinh dịch màng phổi .53 Biểu 3.9 Tỷ lệ tai biến sau sinh thiết bệnh nhân nghiên cứu (n=32) 58 ... lâm sàng bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai Xác định kết chẩn đoán kỹ thuật sinh thiết màng phổi kim Castelain bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch 3 CHƯƠNG TỔNG... tài ? ?Nghiên cứu giá trị kỹ thuật sinh thiết màng phổi kim Castelain tràn dịch màng phổi dịch khoa Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai? ??, nhằm hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh. .. CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tràn dịch màng phổi nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi 1.1.1 Hội chứng tràn dịch màng phổi Tràn dịch màng phổi tượng bệnh lý dịch khoang màng phổi diện với số lượng nhiều