1. LN vồng 2 LN xẹp 3 LN bình thường
4.3. Hiệu quả của STMP trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP dịch ít
* Hiệu quả kỹ thuật
Ở những trường hợp TDMP dịch ít khoảng cách giữa lá thành và lá tạng màng phổi nhỏ, mà kỹ thuật sinh thiết bằng kim Castelain đòi hỏi cần phải có một khoảng cách dịch nhất định để ép kim sát vào thành ngực cắt bệnh phẩm. Để thực hiện sinh thiết thành công, cũng như để hạn chế tai biến xảy ra, sau khi xác định vị trí dịch dưới hướng dẫn của siêu âm và chọc dò ra dịch màng phổi, chúng tôi bơm thêm huyết thanh mặn đẳng trương (Natriclorua 0,9%) vào khoang màng phổi tùy theo bề dày của lớp dịch mà chúng tôi đo được trên siêu âm và tùy vào cảm giác của người bệnh, nếu người bệnh kêu khó chịu, hoặc thấy có cảm giác gặp sức cản thì chúng tôi dừng bơm.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận được lượng dịch trung bình bơm vào khoang màng phổi để chuẩn bị cho STMP là: 261,8 ± 61,58ml.
Có 20/32 trường hợp được bơm ≤ 250ml, 12/32 trường hợp được bơm > 250ml dịch vào khoang màng phổi. Trong đó bơm vào ít nhất là 200ml, nhiều nhất là 400ml.
Theo Trương Huy Hưng (2004), bệnh nhân có lượng dịch ít nhất để sinh thiết màng phổi an toàn là 330ml [12].
Chúng tôi đã thực hiện 37 lần STMP trên 32 bệnh nhân TDMP dịch ít, trong đó có 27 người được STMP 1 lần, 5 người được STMP 2 lần. Với 37/37 lần lấy được mẫu bệnh phẩm an toàn gửi làm xét nghiệm mô bệnh học chúng tôi có tỷ lệ thành công của kỹ thuật đạt 100%, không có trường hợp nào thất bại.
Đặng Hùng Minh (2002) cũng có tỷ lệ thành công của kỹ thuật tương đương với chúng tôi 98%. Sở dĩ có thành công vậy là do chúng tôi thực hiện
kỹ thuật STMP kín có hướng dẫn của siêu âm. Trước đây Bùi Xuân Tám (1980 - 1986) thực hiện STMP mù gặp 9% thất bại kỹ thuật, Lê Nghĩa Trọng (1994) cũng thất bại 18,7% trường hợp [19],[22],[28].
* Hiệu quả chẩn đoán của sinh thiết màng phổi trong TDMP dịch ít
Bảng 3.14 cho thấy sinh thiết màng phổi giúp chẩn đoán xác định được nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch ít là 34,3% bệnh nhân, trong đó chẩn đoán được nguyên nhân do lao là 52,4%.
Cũng có tới 65,7% không xác định được nguyên nhân TDMP, mô bệnh học của các trường hợp này đều cho kết quả là viêm mạn tính. Trong những bệnh nhân này bằng phối hợp các phương pháp chẩn đoán: lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, mantoux, PCR-BK, MGIT, nội soi phế quản, sinh thiết hạch, điều trị thử lao, chúng tôi đã chẩn đoán được thêm có 10 trường hợp TDMP nguyên nhân do lao và 3 ca do ung thư phổi di căn.
Như vậy sau khi phối hợp áp dụng các phương pháp chẩn đoán thì vẫn còn 4/32 trường hợp (chiếm 13%) TDMP chưa rõ nguyên nhân. Theo các tác giả nước ngoài thì tỷ lệ TDMP chưa rõ nguyên nhân vẫn còn khoảng 15% [66].
Một số các tác giả nhận xét rằng hiệu quả của STMP tăng lên theo số lần STMP. Chúng tôi cũng đã thực hiện STMP lần 2 ở 5/22 (22,73%) bệnh nhân chưa có kết quả xác định về mô bệnh học và có 1/5 trường hợp cho kết quả dương tính là viêm do lao [2],[61].
Xem xét kết quả STMP theo kích thước lớp dịch cho thấy, có 2 trường hợp thuộc nhóm có kích thước lớp dịch từ 1 - 1,5cm và 3 trường hợp thuộc nhóm có kích thước lớp dịch từ 2,1 -2,5cm cho kết quả dương tính. Gặp nhiều nhất là nhóm có kích thước lớp dịch từ 1,5 - 2cm với 6 trường hợp.
So sánh tỷ lệ dương tính của STMP giữa hai nhóm được bơm vào
≤
250ml
và > 250ml cho thấy có sự khác biệt nhưng chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.Chúng tôi cũng so sánh hiệu quả chẩn đoán của STMP ở nhóm đó là:
đã được điều trị tại tuyến trước (đã được chọc dịch rồi) nhưng tại thời điểm chúng tôi điều trị thì có bằng chứng về lượng dịch trong khoang màng phổi là ít với nhóm lần đầu được phát hiện có TDMP là dịch ít với tỷ lệ chẩn đoán mô bệnh học STMP dương tính tương ứng là: 26,7% (4/15 trường hợp) và 41,2% (7/17 trường hợp). Tỷ lệ dương tính của STMP ở hai nhóm có khác biệt nhưng chưa có ý nghĩa thống kê.
Chúng tôi cũng nhận thấy ở nhóm bệnh nhân có lượng Protein trong dịch màng phổi trên 50g/l có kết quả STMP dương tính cao hơn có ý nghĩa thống kê và tất cả đều là TDMP do lao. Điều này phù hợp với nhận định của Esteban và Richard W. Light cũng như các tác giả khác [45].
So sánh về tỷ lệ xác định được nguyên nhân qua STMP bằng kim Castelain của chúng tôi với một số tác giả đã nghiên cứu trước đó có thể tóm tắt như sau:
Bảng 4.3. So sánh về tỷ lệ xác định được nguyên nhân qua STMP
STT Tác giả Xác định được nguyên nhân (%)
2 Nguyễn Ngọc Hùng [11] 87,2
1 Nguyễn Xuân Triều [27] 78
3 Đặng Hùng Minh [19] 66
4 Trịnh Thị Hương [13] 57,5
5 Boutin C [37] 68 - 90
6 Chúng tôi 34,3
Theo bảng trên, tỷ lệ chẩn đoán xác định được nguyên nhân của kỹ thuật STMP bằng kim Castelain trong TDMP dịch ít của chúng tôi thấp hơn
so với các tác giả khác. Có thể lý giải sự khác biệt này là do hiệu quả chẩn đoán của kỹ thuật còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố.
Như các tác giả nước ngoài đã tổng kết một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả chẩn đoán của STMP là [31],[64],[80]:
1. Kỹ năng của người làm sinh thiết.
2. Số lần sinh thiết và số mảnh sinh thiết.
3. Kỹ thuật đúc, cắt, cố định bệnh phẩm và nhuộm tiêu bản. 4. Trình độ đọc chính xác của các nhà mô bệnh học.
5. Giai đoạn của bệnh.
Hơn nữa để đánh giá hiệu quả của một kỹ thuật thì cũng cần phải có một cỡ mẫu lớn. Trong khuôn khổ thời gian có hạn của một đề tài cao học, lại nghiên cứu tại bệnh viện tuyến cuối nên tỷ lệ gặp bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch được chẩn đoán sớm còn ít, do vậy cỡ mẫu của chúng tôi thu được chưa thực sự đủ lớn.
* Độ an toàn của kỹ thuật.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi gặp 5/32 (15,6%) ca có tai biến sau sinh thiết.
Tràn khí màng phổi có 2 trường hợp chiếm 6,2%, tuy nhiên với mức độ nhẹ nên không phải hút dẫn lưu liên tục, trong đó 1 trường hợp thuộc nhóm được bơm vào ≤ 250ml, còn 1 thuộc nhóm được bơm vào > 250ml dịch, nguyên nhân có lẽ chủ yếu do thao tác tháo lắp nòng ra khỏi Troca chưa đảm bảo kín.
Choáng nhẹ sau sinh thiết gặp 3 trường hợp (9,4%), đều là bệnh nhân trẻ tuổi, lo lắng nhiều.
Nhìn chung thì tỷ lệ tai biến của chúng tôi là thấp cũng phù hợp với nhận xét của các tác giả khác. Do đó nghiên cứu một lần nữa khẳng định tính an toàn của STMP kín bằng kim Castelain, cũng như việc bơm thêm dịch vào khoang màng phổi [19],[37],[27].
Tuy nhiên theo chúng tôi vẫn còn có thể giảm được tỷ lệ tai biến hơn nữa vì chúng tôi thực hiện sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm. Điều chúng tôi cần khắc phục khi thực hiện kỹ thuật STMP đó là: thao tác của thủ thuật viên phải thuần thục và chính xác để tránh lọt khí qua Troca vào khoang màng phổi trong quá trình sinh thiết, giải thích, động viên cũng như hướng dẫn bệnh nhân hợp tác trước và trong khi sinh thiết kỹ hơn.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu 32 bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch ít, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch ít
1.1. Đặc điểm lâm sàng
- Đa số các bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch ít có triệu chứng đau ngực chiếm tỷ lệ 84,6%.
- Ho cũng là triệu chứng thường gặp với 78,1%, trong đó chủ yếu là ho khan chiếm 76%.
- Khó thở gặp ở 65,6%.
- 43,8% bệnh nhân có triệu chứng sốt, chủ yếu là sốt nhẹ chiếm 34,4%. - Tỷ lệ gặp hội chứng ba giảm là 78,1%.
1.2. Đặc điểm xét nghiệm cận lâm sàng
1.2.1. X-Quang phổi
- Đa số TDMP một bên với 93,7%; bên phải gặp 56,2%; bên trái là 37,5%; - Phát hiện tổn thương nhu mô kèm theo trên XQ ở 37,5%.
1.2.2. Phản ứng Mantoux
- Tỷ lệ dương tính là 30,8%.
1.2.3. Xét nghiệm dịch màng phổi
+ Màu sắc dịch: Đa số là gặp dịch màu vàng chanh chiếm 81,2%.
+ Protein dịch màng phổi:
100% trường hợp có lượng Protein trong DMP > 30 mg/dl. Lượng lượng Protein DMP trung bình là: 45,5 ± 11,56
- 100% không thấy AFB trong DMP khi soi trực tiếp. - Tỷ lệ dương tính của PCR - BK trong DMP là 9,6%
+ Tế bào học:
- Không phát hiện trường hợp nào có tế bào ung thư. - DMP chủ yếu tế bào Lympho: 53,1%
- DMP chủ yếu bạch cầu ĐNTT: 21,9%
1.2.4. Xét nghiệm máu
+ Bạch cầu trong máu ngoại vi: 78,1% có số lượng bạch cầu bình thường, 21,9% có số bách cầu tăng trên 10G/l.
+ Tốc độ máu lắng: 94,4 % bệnh nhân có kết quả tăng sau 1h và 100% có tăng sau 2h.
2. Giá trị chẩn đoán của sinh thiết màng phổi bằng kim Castelain ở bệnh nhân TDMP ít
- 100% các lần sinh thiết, sau khi đã bơm thêm NaCl 0.9%, lấy được mô màng phổi.
- Tỷ lệ xác định được nguyên nhân TDMP nhờ sinh thiết màng phổi bằng kim Castelain là 34,4%.
- Tỷ lệ chẩn đoán dương tính của STMP trong nhóm nguyên nhân do Lao là 52,4%.
- Tỷ lệ tai biến nhẹ do sinh thiết là 15,6%; không có tai biến nặng. - Lượng NaCl 0.9%, trung bình bơm vào khoang màng phổi để chuẩn bị cho STMP là: 261,8 ± 61,58ml. Trong đó ít nhất là 200ml, nhiều nhất là 400ml.
- Như vậy việc bơm thêm NaCl 0.9% vào KMP đã giúp STMP bằng kim Castelain trong những trường hợp TDMP dịch ít một cách an toàn và hiệu quả.
KIẾN NGHỊ
Trong giới hạn của một luận văn, nghiên cứu của chúng tôi chỉ là nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 32 bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch ít, dịch tiết chưa rõ nguyên nhân trong vòng 6 tháng. Tuy nhiên với những kết quả đã đạt được, chúng tôi xin được đưa ra một số kiến nghị sau:
1. Mặc dù Nội soi màng phổi là phương pháp giúp chẩn đoán cũng như điều trị hiện đại và chính xác nhất hiện nay, nhưng trong điều kiện của nước ta vẫn nên tiếp tục phổ biến kỹ thuật sinh thiết màng phổi đến các bệnh viện tuyến dưới, đây là một kỹ thuật đơn giản an toàn và có hiệu quả chẩn đoán cao, đặc biệt trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao, nguyên nhân phổ biến nhất ở nước ta.
2. Đối với những bệnh nhân được chẩn đoán TDMP dịch ít chưa rõ nguyên nhân, đường kính lớp dịch đo được trên siêu âm > 1mm, dịch màng phổi là dịch tiết, đặc biệt có lượng protein > 50 mg/dl thì nên được cân nhắc để bơm thêm dung dịch huyết thanh mặn 0,9% vào khoang màng phổi, tiến hành sinh thiết màng phổi sớm để chẩn đoán được nguyên nhân.
3. Tiếp tục nghiên cứu thêm về việc xét nghiệm PCR- BK của dịch màng phổi và PCR -BK của mảnh bệnh phẩm sinh thiết, để có thể tận dụng hết ưu điểm của sinh thiết màng phổi kín.
TIẾNG VIỆT.
1. Nguyễn Văn Bản (1999), “Nghiên cứu giá trị siêu âm trong chẩn đoán và chọc hút dịch màng phổi", Luận văn bác sỹ chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội.
2. Lê Khắc Bảo (2003), “Giá trị sinh thiết màng phổi bằng kim xuyên da trong chẩn đoán nguyên nhân lao, ung thư gây tràn dịch, dày, u màng phổi”,
Tạp chí Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 7, Phụ bản của Số 1; 93-96.
3. Nguyễn Việt Cồ (2002) “Chương trình chống lao quốc gia”, Bệnh học lao, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr.12- 17
4. Ngô Quý Châu (2004), “Tình hình bệnh tật bệnh nhân điều trị tại khoa Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai năm 2002”, Nội Khoa, số 1; 38-42.
5. Ngô Quý Châu (2004), “Tình hình tràn dịch màng phổi vào điều trị tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ 1996 –2000”, Tạp chí Y học thực hành, số 2, 48 – 50.
6. Nguyễn Huy Dũng, Nguyễn Hữu Lân, Trần Ngọc Thạch, Nguyễn Vĩnh Gia (2003), “Giá trị chẩn đoán tràn dịch màng phổi của xét nghiệm tế bào học dịch màng phổi và mô học sinh thiết màng phổi”, Tạp chí Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 7, Phụ bản của Số 1.
7. Lê Tiến Dũng, Nguyễn Đắc Trung, Bế Xuân Dũng, Phạm Thị Thuỷ, Phạm Thị Thái Hà (2009), "Bước đầu ứng dụng phản ứng chuỗi ( PCR) trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao tại bệnh viện lao và bệnh phổi Thái Nguyên", Kỷ yếu hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc lần thứ III , 713 - 721.
nhân tràn dịch màng phổi do lao tại Hải Phòng từ 2005-2008", Kỷ yếu hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc lần thứ III, 323 - 331.
9. Nguyễn Thu Hà, Hoàng Văn Tùng, Nguyễn Thái Sơn (2009), "Nhận xét về kết quả phát hiện vi khuẩn lao của kỹ thuật PCR đa mồi trong lao phổi, lao màng phổi", Kỷ yếu hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc lần thứ III, 698 - 701.
10. Đỗ Châu Hùng (1995), “Góp phần nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X- quang và biến đổi một số chỉ tiêu sinh hoá, tế bào trong Tràn dịch màng phổi thanh tơ do lao”. Luận văn thạc sỹ y khoa. Học viện Quân y.
11. Nguyễn Ngọc Hùng (1996), "Nghiên cứu đặc điểm hình thái tế bào
học dịch màng phổi", Luận án tiến sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.
12. Trương Huy Hưng (2004), “ Nghiên cúu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm của tràn dịch màng phổi do lao”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, trường Đại học Y Hà Nội.
13. Trịnh Thị Hương (2003), “Nhận xét đăc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và kết quả điều trị bênh nhân tràn dịch màng phổi điều trị nội trú tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai năm 2001”, luận văn tốt nghiệp bác sỹ đa khoa, trường Đại Học Y Hà Nội.
14. Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương (2004), Hóa nghiệm sử dụng
trong lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, 477-484, 671 - 678.
15. Nguyễn Ngọc Lan (2001), "Nghiên cứu áp dụng kỹ thuật phản ứng chuỗi polymerase (polymerase chain reaction) trong chẩn đoán lao.", luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Dược TP.HCM.
chưa rõ nguyên nhân", Y học lâm sàng, số 41; 4-7.
17. Nguyễn Thị Bích Ngọc, Trần Thị Dung, Nguyễn Xuân Triều (2010),
"Đặc điểm lâm sàng tràn dịch màng phổi do lao", Y Học thực hành (708), số 3; 78 - 80.
18. Nguyễn Duy Linh (1994), “Đóng góp chẩn đoán tế bào học trong chuyên khoa lao và bệnh phổi”, Nội san lao và bệnh phổi, Tổng hội Y dược học Việt Nam, số 15, 123.
19. Đặng Hùng Minh (2002), “Hiệu quả của sinh thiết màng phổi bằng
kim Castelain dưới định vị của siêu âm trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi”, Luận văn thạc sỹ y khoa, Đại học Y Hà Nội.
20. Hoàng Thị Phượng (1999), “Nghiên cứu hiệu quả chẩn đoán tràn dịch màng phổi thanh tơ do lao bằng phản ứng chuỗi Polymeraza",
Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội.
21. Trần Văn Sáu (1996), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phối hợp một số phương pháp điều trị TDMP thanh tơ do lao", Luận án phó tiến sỹ Y khoa, Đại học Y Hà Nội.
22. Bùi Xuân Tám (1999) “Các kỹ thuật xâm nhập để chẩn đoán bệnh phổi”, Bệnh hô hấp. NXB Y học 1999, 233-315.
23. Bùi Xuân Tám (1999), “Chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi thanh tơ và máu”, Bệnh học hô hấp, Nhà xuất bản Y học, 904 - 941.
24. Nguyễn Văn Thành, Nguyễn Thị Ngọc Bích (1992), “Chẩn đoán ung thư màng phổi bằng sinh thiết màng phổi”, Kỷ yếu công trình NCKH 1991 - 1992, Bệnh viện Bạch Mai, 31.
