1. LN vồng 2 LN xẹp 3 LN bình thường
2.4. Phương pháp thu thập số liệu
2.4.1. Trình tự các bước trong nghiên cứu
Hỏi bệnh: tỉ mỉ, phát hiện các triệu chứng cơ năng, diễn biến của bệnh, tiền sử, yếu tố nguy cơ, yếu tố dịch tễ.
Thăm khám lâm sàng: phát hiện các triệu chứng toàn thân, thực thể, từ đó đưa ra định hướng chẩn đoán và chỉ định các xét nghiệm phù hợp, theo đúng trình tự.
Chỉ định xét nghiệm: theo một trình tự nhất định, như sau:
- Xét nghiệm thường qui: Công thức máu, sinh hóa máu, tổng phân tích nước tiểu, đông máu cơ bản.
- AFB đờm ba lần
- Hoặc AFB dịch dạ dày (khi cần) - XQ phổi thẳng
- Siêu âm màng phổi - Chọc dò màng phổi
- Xét nghiệm DMP: sinh hóa, tế bào, vi sinh
- Sinh thiết màng phổi kín bằng kim Castelain làm mô bệnh học - Điện tâm đồ (khi cần)
- CT scan ngực (khi cần) - Nội soi phế quản (khi cần)
- Sinh thiết hạch, sinh thiết xuyên thành
2.4.2. Kỹ thuật sinh thiết màng phổi được thực hiện trong nghiên cứu
Do kỹ thuật sinh thiết bằng kim Castelain cần phải có một khoảng cách dịch để ép kim sát vào thành ngực cắt bệnh phẩm nên khi dịch màng phổi ít thì nguy cơ xảy ra tai biến cao, vì vậy chúng tôi đã đưa thêm một lượng dung dịch nước muối sinh lý 0,9 % trong khoang màng phổi để đảm bảo sinh thiết thành công và an toàn.
Theo nghiên cứu của Klemens L. Eibenberger (1994) ước tính lượng dịch màng phổi qua siêu âm cho thấy với khoảng cách 2cm thì thể tích dịch trung bình là 380 ± 130ml, như vậy ước tính này có độ lệch chuẩn rất cao [54].
Nghiên cứu của Trương Huy Hưng (2004) tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai thấy bệnh nhân được sinh thiết màng phổi an toàn có lượng dịch trong khoang màng phổi thấp nhất là 330ml [12].
Dựa trên thực tế lâm sàng và từ các nghiên cứu tham khảo được chúng tôi quyết định bơm thêm 200 - 500 ml dịch vào khoang màng phổi của bệnh nhân TDMP dịch ít trước khi sinh thiết.
* Chuẩn bị bệnh nhân và dụng cụ
- Khi đã có đầy đủ các xét nghiệm thường quy cần phải có, bệnh nhân được giải thích cặn kẽ, chu đáo trước khi thực hiện STMP.
- Đếm mạch, đo huyết áp trước khi tiến hành thủ thuật.
- Bệnh nhân ngồi tư thế kiểu “cưỡi ngựa” trên ghế khi thực hiện thủ thuật.
Chuẩn bị dụng cụ
- Khay vô trùng có: ống tiêm: 25 ml, 5ml, kim tiêm số 18 – 22, 1 lưỡi dao phẫu thuật, bộ dây truyền dịch, khay nhỏ đựng bệnh phẩm.
- Lọ đựng dung dịch formol 10% khoảng 3ml có ghi tên BN để giữ và vận chuyển bệnh phẩm.
- Kim sinh thiết: kim Castelain
- Các khay đựng dịch và dung dịch NaCl 0,9% (chai 250ml, 500ml) - Thuốc tiền tê, thuốc gây tê: Atropin 0,25mg, Seduxen 10mg, Lidocain 2-5%. - Hộp thuốc cấp cứu.
Tiến hành sinh thiết
Bước 1: Siêu âm màng phổi xác định vị trí và đo khoảng cách lớp dịch, đánh dấu vị trí.
Bước 2: Thuốc dùng trước thủ thuật
- Atropin 0,25mg, có thể tiêm dưới da 1 ống trước khi STMP nửa giờ, nếu mạch của bệnh nhân không nhanh quá 100 lần/phút.
- Test thuốc tê Lidocain Bước 3: Sát trùng và gây tê
- Sát trùng da bằng cồn iod 0,1%.
- Gây tê từng lớp da, mô dưới da, cơ liên sườn, lá thành màng phổi nơi sinh thiết bằng Lidocain 2 - 5% (2 – 4 ml).
Bước 4: Chọc dò hút thử dịch, nếu trùng ổ dịch thì dùng bơm tiêm 50ml qua trạc ba bơm thêm dung dịch NaCl 0,9% vào, cho tới khi có cảm giác gặp sức cản (thường từ 200 - 500ml). Ước tính độ sâu của kim đưa vào để vừa đủ hút được dịch.
Bước 5:
Chích da 3 - 5mm. Lắp thông nòng vào troca, đâm kim thẳng góc với mặt da ở bờ trên xương sườn, đâm kim vào tới khoang màng phổi theo độ sâu như ước tính. Rút thông nòng và lắp bơm tiêm để hút kiểm tra dịch.
Tháo bơm tiêm và đưa nòng cắt vào troca, khi STMP thì nghiêng toàn bộ kim sao cho lưỡi cắt ở đầu nòng cắt áp sát lá thành màng phổi, rồi kéo dứt khoát theo hướng định vị sẵn. Mảnh bệnh phẩm sẽ bị dồn vào phần rỗng của đầu nòng cắt. Rút nòng cắt ra, dùng kim móc để lấy mảnh bệnh phẩm.
Troca vẫn được giữ nguyên vị trí và chỉ cần xoay chiều lưỡi cắt đi các phía sẽ cắt được nhiều mảnh bệnh phẩm ở các vị trí khác nhau. Chỉ sinh thiết từ vị trí từ 3h, 9h theo chiều kim đồng hồ, không hướng lên phía trên, tránh chạm bó mạch thần kinh liên sườn ở bờ dưới xương sườn trên.
Mỗi lần lắp nòng vào hoặc lấy nòng ra cần thao tác nhanh, đồng thời nhắc bệnh nhân nín thở, để tránh không khí lọt vào khoang màng phổi qua troca.
Bước 6: Tháo dịch, rút kim, sát khuẩn, băng ép ở vị trí sinh thiết.
* Xử lý bệnh phẩm
Các lọ bệnh phẩm sau khi cố định xong được đưa đến trung tâm Giải phẫu bệnh Bệnh viện Bạch Mai trong vòng 24h. Kết quả xét nghiệm mô bệnh học được đọc tại đây.
* Săn sóc bệnh nhân sau STMP
Đếm mạch, đo huyết áp BN, khám lại phổi cho BN.
Cho BN nằm nghỉ ngơi tại giường, đầu cao, nghiêng về bên phổi lành. Ghi nhận tai biến: Choáng thuốc tê, choáng thần kinh X.
Tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi.
Nhiễm trùng vị trí sinh thiết, chọc dò, nhiễm trùng DMP.
* Thu thập số liệu
Theo một bệnh án mẫu duy nhất.
Bệnh nhân được khám, theo dõi, thực hiện kỹ thuật STMP và ghi chép hồ sơ đầy đủ trong suốt quá trình điều trị. Ghi nhận trung thực các kết quả cận lâm sàng từ hồ sơ bệnh án.
2.5. Xử lý số liệu
Số liệu thu được sẽ được - Hiệu chỉnh và mã hóa số liệu.
- Nhập số liệu, phân tích và xử lý số liệu theo chương trình thống kê y học SPSS 16.0
- Thuật toán phân tích: Là nghiên cứu mô tả cắt ngang nên thuật toán sử dụng chủ yếu là:
Tần số xuất hiện hiện tượng Tỷ lệ phần trăm
Giá trị trung bình, độ lệch chuẩn Test T so sánh hai trung bình
Test khi bình phương so sánh hai tỷ lệ