Nghiên cứu giá trị của nội soi màng phổi trong chẩn đoán và điều trị tràn khí màng phổi

1 Đặt vấn đề Tràn khí màng phổi (TKMP) định nghĩa xuất khí khoang màng phổi Khái niệm Itard đề cập đến từ năm 1803, sau triệu chứng lâm sàng Laennec mô tả vào năm 1819 Đây bệnh lý xảy đột ngột, đòi hỏi phải xử trí nhanh để loại bỏ khí khoang màng phổi (MP) trường hợp tràn khí màng phổi (TKMP) nhiều, nhanh khơng bệnh nhân bị suy hơ hấp tử vong Điều trị TKMP có vấn đề bản: hút hết khí khái khoang MP phòng ngừa tái phát Nội soi màng phổi (NSMP) với hỗ trợ video (VATS: video - assisted thoracoscopic surgery) đời dần trở thành phương pháp điều trị có hiệu trường hợp TKMP tái phát TKMP hút dẫn lưu khơng kết Ở bệnh nhân khơng có định phẫu thuật cắt phổi nhiều lý (bệnh nhân lớn tuổi có bệnh lý phổi mạn tính, TKMP có nhiều bóng kén khí lan toả mét hai bên, bệnh nhân trẻ tuổi mà việc phẫu thuật cắt phổi ảnh hưởng lớn tới sức lao động người bệnh thời gian cịn lại) Qua NSMP tiến hành chà sát MP, cắt bóng khí, cắt thuỳ phổi, khâu lỗ thủng, cắt bỏ MP, bơm hoá chất hay bét talc để gây dính MP Trong số hố chất sử dụng để gây dính màng phổi bột talc coi chất hóa học lý tưởng nên lựa chọn bét talc có hiệu điều trị cao nhất, chi phí thấp, sẵn có, dễ sử dụng khơng có tác dụng phụ nghiêm trọng xảy (Sahn (2000) Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu cho thấy hiệu phương pháp NSMP gây dính bột talc điều trị TKMP với tỷ lệ thành công từ 90 - 100%, tỷ lệ tái phát thấp từ - 14% Tuy nhiên, có sè nghiên cứu nhận thấy bên cạnh khả gây dính màng phổi, bét talc gây nhiều tác dơng phụ Các tai biến sớm gặp nh đau ngực, sốt, nhiễm trùng khoang MP, ARDS, suy hô hấp, rối loạn huyết động, chí tử vong Tác dơng phụ lâu dài phương pháp gây dính MP bột talc ảnh hưởng đến chức hơ hấp, đau ngực mạn tính, dầy dính MP, hình thành u bét talc (talcome) khoang màng phổi, nguy ác tính hóa Một vấn đề đặt liệu việc sử dụng bét talc để gây dính MP điều trị TKMP có thực an tồn hay khơng, đặc biệt BN TKMP có định NSMP gây dính bột talc lại có tuổi cịn trẻ? Ở Việt Nam nói chung khoa Hơ hấp Bệnh viện Bạch Mai nói riêng, NSMP gây dính bột talc thực điều trị TKMP từ nhiều năm có số nghiên cứu bước đầu cho thấy phương pháp điều trị TKMP có hiệu cao Mặc dù gặp số tác dụng phụ sớm hay gặp đau ngực, sốt Tuy nhiên, theo tài liệu mà tham khảo được, chưa có nghiên cứu Việt Nam theo dõi lâu dài tỷ lệ tái phát, tác dụng phụ bệnh nhân TKMP điều trị phương pháp Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu sau: Đánh giá tỷ lệ tái phát TKMP sau tháng điều trị gây dính bột talc qua NSMP Nhận xét tác dông phụ sau tháng điều trị TKMP phương pháp gây dính bột talc qua NSMP chương Tổng quan tài liệu 1.1 Giải phẫu, mô học, sinh lý khoang màng phổi 1.1.1 Giải phẫu màng phổi * Màng phổi (MP) hay phế mạc bao mạc bọc quanh phổi, gồm có thành tạng Giữa hai khoang ảo gọi khoang MP hay khoang phế mạc Bình thường khoang MP có Ýt dịch để hai trượt lên dễ dàng Lá tạng Lá tạng bao bọc xung quanh mặt phổi trừ rốn phổi rốn phổi, tạng quặt ngược lại, liên tiếp với thành, theo hình vợt mà cán (tạo lên dây chằng phổi hay dây chằng tam giác) Lá tạng lách vào khe liên thuỳ ngăn thuỳ với Mặt tạng dính chặt vào bề mặt phổi, cịn mặt ngồi nhẵn, bóng áp sát vào thành Lá thành Bao phủ tất mặt lồng ngực liên tiếp với tạng rốn phổi tạo nên dây chằng tam giác lúc từ rốn phổi đến hoành Lá thành quấn lấy phổi, dính vào vùng xung quanh phổi nên có mặt phổi, thành tạo nên túi (góc): góc sườn hồnh, góc sườn trung thất trước, góc sườn trung thất sau, góc hồnh trung thất Khoang màng phổi Khoang MP hay khoang phế mạc khoang ảo Hai thành tạng MP áp sát vào trượt lên lúc hít vào hay thở Bình thường khoang MP có áp lực âm (- đến –7mmHg), lý làm áp lực âm khoang MP, nhu mô phổi bị xẹp lại tuỳ theo mức độ Nếu mức độ nặng, nhu mơ phổi bị co rúm phía rốn phổi * Phân bố mạch máu: - Tưới máu tạng nhánh động mạch phổi Các mao tĩnh mạch đổ tĩnh mạch phổi, riêng rốn phổi mao tĩnh mạch đổ tĩnh mạch phế quản - Tưới máu thành động mạch vú trong, động mạch liên sườn động mạch hoành, động mạch xuất phát từ động mạch chủ Các tĩnh mạch đổ hệ tĩnh mạch azygos tĩnh mạch vú Tĩnh mạch azygos đổ tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch vú đổ tĩnh mạch không tên * Phân bố bạch mạch: Các bạch mạch mạc hoành có nhiều nhánh nối lớn xun hồnh Do có nối thơng này, khoang MP ổ bụng thơng thương với Các q trình bệnh lý ổ bụng ảnh hưởng đến khoang MP Hệ thống bạch mạch MP tham gia vào dẫn lưu bạch mạch nhu mơ phổi Do vậy, có bệnh lý khoang MP có ảnh hưởng đến nhu mơ phổi ngược lại * Phân bố thần kinh: Thần kinh thành phân nhánh từ thần kinh liên sườn, thần kinh X, thần kinh giao cảm, thần kinh hoành Ngược lại, tạng phân bố Ýt thần kinh (trừ khu vực rãnh liên thuỳ) Bình thường thành tạng khơng nhìn thấy phim Xquang chuẩn Trong TKMP quan sát tạng MP nhu mơ phổi bị xẹp lại có khơng khí khoang MP 1.1.2 Mơ học màng phổi Cấu trúc màng phổi màng liên kết từ gồm líp: [12] - Lớp biểu mơ (cịn gọi lớp trung biểu mơ có nguồn gốc từ trung bì): lớp gồm tế bào tựa lên đáy dày 500-600 angstrom, phía khoang MP bào tương tế bào nhô thành lông dài 0,5-3µm - Lớp liên kết trung mơ: lớp liên kết mỏng chứa sợi liên võng sợi chun mảnh, khơng có tế bào mạch máu Trong trường hợp bệnh lý, lớp dày lên tăng sinh nhiều mạch máu - Lớp sợi chun nông: gồm sợi chun khoẻ, sợi lưới bó tạo keo - Lớp liên kết MP: giàu tế bào, mạch máu, mạch bạch huyết, thần kinh, cấu trúc lỏng lẻo dễ tách - Lớp xơ chun sâu: lớp dầy lớp biểu mô, bao phủ phổi thành ngực Phía tiếp giáp với mơ liên kết biệt hố chứa nhiều mạch máu mơ bào 1.1.3 Sinh lý màng phổi MP giữ vai trị quan trọng sinh lý hơ hấp, đồng thời nơi trao đổi, vận chuyển dịch tế bào MP tham gia vào phản ứng miễn dịch phản ứng viêm để đáp ứng với công mơi trường bên ngồi bên Thể tích dịch MP sinh lý 1-10ml 0,10,2ml/kg cân nặng thể Nồng độ protein dịch MP khoảng 1g/dl Dịch MP sinh lý tạo chủ yếu từ hệ thống mao quản thành Sự kiểm soát dịch, protein hạt khoang MP chủ yếu MP thành, nhờ có mạng bạch huyết lưu thơng thẳng với khoang MP Bình thường q trình tiết dịch thấm tái hấp thu dịch MP cân để đảm bảo cân động thể tích thành phần dịch MP Hệ thống bạch huyết MP thành có vai trị hấp thu vào hệ tuần hoàn dịch MP hạt có kích thước hồng cầu Khả dẫn lưu hệ thống bạch huyết MP thay đổi từ vài chục ml 600ml 24 giê [5] Sự cân trình tiết hấp thu dịch MP, cản trở lưu thông hệ bạch huyết MP gây tràn dịch MP 1.2 Tràn khí màng phổi 1.2.1 Định nghĩa, phân loại tràn khí màng phổi * Tràn khí màng phổi xuất khí khoang MP [27] * Tràn khí màng phổi phân loại [42,63]: - Tràn khí màng phổi tự phát (TKMPTP): xảy không chấn thương nguyên nhân khác trước TKMPTP lại phân chia thành: • Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát: xảy người khoẻ mạnh, khơng có bệnh lý phổi • Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát: biến chứng bệnh phổi, hay gặp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT), viêm phổi Pneumocystis carinii [63] - Tràn khí màng phổi chấn thương: xảy hậu trực tiếp gián tiếp chấn thương vào lồng ngực bao gồm TKMP kỹ thuật thăm dị chẩn đốn điều trị 1.2.1.1 Tràn khí màng phổi tự phát a) Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát Theo nghiên cứu Melton LJ cs từ 1950-1974, tỷ lệ TKMP tự phát nguyên phát năm 7,4-18/100.000 với nam 1,2-6/100.000 với nữ [44] Bệnh thường gặp nam giới cao, gầy độ tuổi 10 - 30 tuổi, Ýt gặp người 40 tuổi Tỷ lệ mắc nam so với nữ 6,2/1 [27] Những người hút thuốc làm tăng nguy mắc TKMPTP nguyên phát: nam giới hút thuốc mức độ nhẹ (1-12 điếu/ngày) có nguy mắc gấp lần, TB 13-22 điếu/ngày nguy gấp 21 lần Ở người hút thuốc nặng (> 22 điếu/ngày) nguy gấp 101 lần Ở nữ có hút thuốc lá, nguy mắc TKMP tăng tương ứng 4, 14 68 lần [16] Người ta cho hút thuốc gây tổn thương đường dẫn khí nhỏ tạo kén khí MP Mặc dù TKMPTP ngun phát xảy người khơng có bệnh lý phổi rõ ràng người ta phát kén khí MP 76 - 100% bệnh nhân trình NSMP [64,65] hầu hết BN phẫu thuật mở ngực Chụp cắt lớp ngực có sử dụng vi tính phát bóng khí bên 89% BN TKMPTP nguyên phát [40,47] Cơ chế hình thành kén khí cịn nghiên cứu Có giả thiết cho xâm nhập bạch cầu trung tính đại thực bào gây thoái biến sợi đàn hồi xảy phổi người hút thuốc Sự thoái biến gây cân hệ thống protease-antiprotease, chất oxy hoá kháng oxy hoá [63] TKMPTP nguyên phát cho hậu vỡ kén khí MP, thường gặp tổn thương đỉnh phổi [64] Bệnh sinh vỡ kén khí chưa rõ ràng Yếu tố tạo thuận lợi cho kén khí dễ vỡ nhiễm khuẩn cấp (nhất nhiễm virus) gây viêm phế nang hay gắng sức thể lực [7] khơng khí từ chỗ vỡ bóng khí vào khoang MP [51] Phần lớn BN TKMP khơng có tràn dịch MP phim xquang phổi chuẩn Lý TKMP làm tăng áp lực khoang MP, ngăn cản dịch từ mô kẽ di chuyển vào khoang MP Bệnh nhân bị TKMPTP nguyên phát thường xảy người cao, gầy Điều giải thích: áp lực khoang MP giảm khoảng 0,2cm nước với cm chiều cao, áp lực khoang MP âm đỉnh phổi người cao so với người thấp nên phế nang vùng đỉnh phổi căng chịu áp lực lớn Trong giai đoạn giãn dễ dẫn đến hình thành kén khí MP Tỷ lệ tái phát TB TKMPTP nguyên phát điều trị phương pháp: nằm nghỉ giường, chọc hút khí dẫn lưu MP 30%, thay đổi từ 16 - 52% [13] Sadikot RT cs (1997) có nhận xét tỷ lệ tái phát không liên quan đến chiều cao cân nặng BN, điều trị ban đầu thể tích TKMP Tỷ lệ tái phát thường gặp nam giới cao nữ giới Ngừng hút thuốc làm giảm nguy tái phát TKMP [61] Khơng có liên quan số lượng kén khí kích thước kén khí phim CLVT ngực thấy bề mặt phổi mở ngực với tái phát TKMP b) Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát TKMPTP thứ phát xảy thường nặng TKMPTP nguyên phát tràn khí bệnh phổi có từ trước Tỷ lệ mắc TKMPTP thứ phát nam 6,3/100.000 dân năm nam 2/100.000 dân nữ Tỷ lệ nam/nữ 3,2/1 [27] Bệnh gặp nhiều lứa tuổi 60 - 65 người bị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính Những nguyên nhân gây TKMPTP thứ phát: BPTNMT, hen phế quản, xơ phổi, viêm phổi kẽ, bệnh bụi phổi, lao phổi, viêm phổi Pneumocystis carinii, viêm phổi hoại tử, ung thư phổi, ung thư di màng phổi TKMPTP thứ phát xảy áp lực phế nang vượt áp lực mơ kẽ phổi, khí từ phế nang bị vỡ vào khoang MP [63] Tỷ lệ tái phát TKMPTP thứ phát thay đổi từ 39 - 47% Những yếu tố nguy tái phát TKMPTP thứ phát là: tuổi, xơ phổi khí phế thũng [43,65] c) Tràn khí màng phổi BN có kinh nguyệt TKMP theo chu kỳ kinh đề cập đến TKMP xảy chu kỳ kinh nguyệt Bệnh lý chiếm 2,8 - 5,6% TKMPTP nữ [53] Tình trạng bệnh lý hay gặp phụ nữ độ tuổi 30 - 40 tuổi, đặc biệt có tiền sử lạc nội mạc tử cung (20 - 40%) Thường gặp tràn khí phổi phải (90 - 95%) xảy vịng 72 giê sau có kinh nguyệt Tỷ lệ tái phát TKMP phụ nữ điều trị liệu pháp hormon 50% năm [27] Cơ chế gây bệnh gồm nhiều yếu tố: [24] - Vỡ bóng khí phế nang tác động Prostaglandin F tăng cao thời gian có kinh nguyệt - Cơ hồnh có lỗ thủng bẩm sinh, thời gian có kinh nguyệt, nút nhầy cổ tử cung bong ra, khơng khí vào tử cung qua ống dẫn trứng vào ổ bụng, sau qua lỗ thủng hồnh gây TKMPTP - Lạc nội mạc tử cung phổi, MP hồnh [68] 1.2.1.2 Tràn khí màng phổi chấn thương TKMP chấn thương hậu chấn thương ngực kín hở Điều trị cần phải đặt dẫn lưu khoang MP, đặc biệt có tràn máu MP kèm theo TKMP kỹ thuật chẩn đoán điều trị týp TKMP chấn thương Với phát triển thủ thuật có tính chất xâm lấn để chẩn đốn điều trị, loại TKMP ngày phổ biến, nhiên phần lớn trường hợp có Ýt triệu chứng lâm sàng [27] Những nguyên nhân hay gặp gây loại TKMP là: chọc dò qua thành ngực, 10 sinh thiết MP, sinh thiết xuyên vách phế quản, sinh thiết xuyên thành ngực, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm 1.2.1.3 Tràn khí màng phổi bệnh nhân AIDS TKMPTP gặp - 6% BN nhiễm HIV, 80% BN có liên quan đến viêm phổi Pneumocystis carinii Tỷ lệ chết bệnh viện 25% thời gian sống TB tháng Cơ chế gây TKMP vỡ kén khí lớn MP có liên quan đến hoại tử tổ chức MP Tái phát TKMP BN AIDS bên đối bên thường gặp [27] 1.2.2 Hậu sinh lý tràn khí màng phổi Khoang MP bình thường khơng có khí Có khí khoang MP tượng bất thường Tuỳ theo lượng khí khoang MP nhiều hay Ýt gây ảnh hưởng đến nhiều quan thể, trước hết hơ hấp tuần hồn * Ảnh hưởng đến hơ hấp: Khơng khí lọt vào khoang MP làm xẹp phổi Khi hít vào khí khơng thể vào phế nang phần phổi xẹp, đồng thời phế nang phần phổi không bị xẹp bị dồn nén, khí khơng thể ngồi động tác thở ra, khí cặn tồn dư phổi lớn, có thơng khí khơng có trao đổi khí Nếu tồn phổi bên bị tràn khí bị xẹp, khả hơ hấp bên bị hồn tồn Nếu phổi bị xẹp phần khả hơ hấp bên bị phần, phần khơng tương ứng với thể tích phổi bị suy giảm mà cịn lớn nhiều phần hoạt động thơng khí phần phổi cịn lại không bị xẹp bị ảnh hưởng Máu chứa nhiều CO2 từ động mạch phổi đưa đến phổi thải CO2 ra, phế nang không nhận O 2, vậy, có tưới máu mà khơng có thơng khí, hậu giảm dung tích sống áp lực oxy máu động mạch 52 Theo S Gyorik cộng [66] theo dõi BN gây dính MP bột talc qua NSMP thấy sè 38 BN, 27 BN (71%) không bị đau ngực mạn tính (VAS điểm), BN có VAS điểm mức điểm VAS 3, 4, điểm có BN Các nghiên cứu tác giả khác không gặp tác dụng phụ đau ngực mạn tính - Dầy màng phổi: 100% ( 23/23 BN) số bệnh nhân đến khám lại có biểu dầy màng phổi bên gây dính phim XQ phổi chuẩn, 87% (20/23) trường hợp dầy khu trú MP vùng đáy phổi (góc sườn hoành), 13% (3/23) trường hợp dầy MP lan toả vùng đỉnh đáy phổi 100% số trường hợp dầy MP bên gây dính bột talc, có trường hợp bị TKMP bên có biểu dầy MP hai bên phổi Viskum cộng sù theo dõi sau 21 năm thấy có 2/50 BN (4%) có biểu dầy màng phổi phim chụp XQ phổi thường quy [33 Tschopp JM cộng [67] gặp tỷ lệ dầy màng phổi khu trú phim chụp XQ phổi 8.75% (7/80) Lange cộng sù theo dõi khoảng 22 - 35 năm [54], tỷ lệ dầy màng phổi nói chung phim XQ phổi thường quy 51/75 BN (68%), nhóm TKMP điều trị gây dính bột talc qua NSMP 78%, cịn nhóm TKMP mở MP tối thiểu dẫn lưu khí đơn 55%, tác giả khơng thấy có khác biệt tỷ lệ dầy màng phổi nhóm BN Như so với nghiên cứu tác giả khác tỷ lệ dầy MP phim chụp XQ phổi thường quy cao hơn, điều có lẽ nghiên cứu chúng tơi sử dụng liều bột talc để gây dính cao 53 9.84±2.242 gram (so với liều bột talc 0.5 - gram nghiên cứu khác) - Hình thành u bét talc (talcome) khoang màng phổi: Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có BN có biến chứng talcome hình ảnh XQ phổi thường quy Ahmed Zahoor cộng (2003) [13] báo cáo trường hợp nữ trẻ tuổi xuất khối u calci hóa trung thất trước 18 tháng sau NSMP trái gây dính bột talc, BN sau phẫu thuật cắt bỏ khối u giải phẫu bệnh u hạt talc Nghiên cứu John G Murray cộng [35] theo dõi BN NSMP gây dính bột talc sau năm thấy 2/7 BN (28.5%) có hình ảnh u bét talc (trên cm) nửa lồng ngực bên gây dính Lange cộng theo dõi 114 BN sau 22 - 35 năm khơng thấy trường hợp có biểu talcome hình ảnh XQ phổi thường quy [54] Nghiên cứu Viskum cộng cho thấy kết tương tự [33] - Biến chứng ung thư hố: Ở thời điểm vấn khơng có BN nghiên cứu chúng tơi có biến chứng ung thư hoá sau nội soi màng phổi gây dính bột talc Trong nghiên cứu Chappell cộng đánh giá lại BN TKMPTP nguyên phát NSMP gây dính bột talc, thời gian theo dõi 14 - 40 năm, tác giả ghi nhận sè 152 BN liên lạc khơng thấy có trường hợp xuất ung thư phổi hay ung thư trung biểu mô màng phổi [21] 54 Lange cộng theo dõi sau 20 - 35 năm trường hợp sử dụng bột talc dạng phun mù để gây dính màng phổi khơng thấy có trường hợp xuất ung thư phổi hay ung thư trung biểu mô màng phổi [54] Nghiên cứu hiệp hội lồng ngực Anh theo dõi 14 - 40 năm sau nội soi màng phổi gây dính bột talc điều trị TKMP khơng thấy có gia tăng nguy ung thư phổi ung thư trung biểu mô màng phổi [57] Nh chúng tơi có nhận xét với nghiên cứu tác giả khác giới Tuy nhiên, thời gian theo dõi chúng tơi cịn q ngắn, số lượng BN cịn q khiêm tốn nên khơng thể bàn luận thêm biến chứng ung thư hoá BN NSMP gây dính bột talc 55 Kết luận Qua nghiên cứu 37 BN TKMP điều điều trị NSMP gây dính bột talc, theo dõi khoảng thời gian tháng đến 62 tháng (trung bình 24.5 tháng), chúng tơi rót số kết luận sau: Đặc điểm chung - Các loại TKMP: TKMPTP nguyên phát 81.1% TKMPTP thứ phát chiếm 18.9% - Tỷ lệ nam/nữ 5.2/1 - Tuổi TB nhóm TKMPTP nguyên phát 31.0 ± 10.2 tuổi Tuổi TB nhóm TKMPTP thứ phát 51.1 ± 13.7 tuổi - 62.2% BN có hút thuốc - lào, số bao năm TB 6.8±11.8 bao năm - Tiền sử bệnh tật: tiền sử TKMP gặp 51.4%, tiền sử lao phổi: 5.4%, BPTNMT: 10.8% - Liều bét talc trung bình bơm vào khoang MP để gây dính 9.84±2.242 gram Tỷ lệ tái phát TKMP sau điều trị gây dính bột talc qua NSMP - Tỷ lệ tái phát TKMP sau nội soi màng phổi gây dính bột talc 2.7% (1/37 BN) với thời gian theo dõi trung bình 24.5 tháng Các tác dụng phụ xa NSMP gây dính bột talc qua NSMP điều trị TKMP - Tỷ lệ RLTK sau nội soi gây dính MP bột talc: 34.7% (21.7% RLTK hạn chế, 13% RLTK hỗn hợp) 56 - Các tác dụng phụ xa khác: đau ngực mạn tính mức độ nhẹ gặp 5.4% (VAS điểm), dày màng phổi khu trú: 100%, không gặp tác dụng phụ talcome ung thư hố Kiến nghị - NSMP gây dính bột talc điều trị TKMP phương pháp điều trị có hiệu cao, chi phí Ýt tốn với tỷ lệ tái phát TKMP thấp Ýt tác dụng phụ, nên tiếp tục phát triển phương pháp điều trị Tuy nhiên nên giảm bớt liều bột talc sử dụng để gây dính cho nhóm đối tượng TKMPTP nguyên phát nhằm giảm bớt tác dụng phụ (rối loạn chức hô hấp, dầy màng phổi, ) mà cho hiệu gây dính cao - Nên tiếp tục có nghiên cứu đánh giá hiệu tác dụng phụ lâu dài phương pháp NSMP gây dính bột talc điều trị TKMP với cỡ mẫu lớn hơn, thời gian theo dõi lâu TÀI LIỆU THAM KHẢO I Tiếng Việt: Nguyễn Thanh Bình (1999) "Góp phần nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng, xquang nguyên nhân tràn khí màng phổi" Luận văn bác sĩ chuyên khoa 2, Đại học Y Hà nội Ngơ Thanh Bình (2005) "Làm dày dính màng phổi bột talc điều trị tràn khí màng phổi tự phát tái phát" Luận văn Thạc sỹ y học, TP Hồ Chí Minh Nguyễn Việt Cồ, Nguyễn Đình Minh, Nguyễn Thị Thành, Bùi Thương Thương "Nhân trường hợp soi lồng ngực" Báo cáo sinh hoạt khoa học năm 1985-1986, Viện lao bệnh phổi, tập I II, 8993 Dược điển Việt Nam III (2002) “Bột talc", NXB Y học, 38-39 Trịnh Bỉnh Dy (2001) "Sinh lý học màng phổi", Bài giảng sinh lý học, tập 1, NXB Y học, 280-281 Nguyễn Thị Thanh Huyền (2006) "Nghiên cứu giá trị nội soi màng phổi chẩn đoán điều trị tràn khí màng phổi" Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, Đại học Y Hà Nội Huỳnh Quang Khánh, Hoàng Văn Thiệp, Nguyễn Công Minh, Nguyễn Tấn Cường cs "Một sè kinh ngiệm bước đầu phẫu thuật nội soi lồng ngực khoa Ngoại lồng ngực - Tim mạch Bệnh viện Chợ Rẫy 6/2000 - 9/2002" Y học thành phố Hồ Chí Minh, số đặc biệt thành tựu khoa học năm bệnh viện Chợ Rẫy 1996 - 2001, 260 - 264 Hồng Minh (1999) "Tràn khí màng phổi" Giải đáp số bệnh phổi -phế quản thường gặp NXB Y học, 224-261 Nguyễn Tân Phú (2004) "Điều trị tràn khí màng phổi tự phát phẫu thuật nội soi lồng ngực" Luận văn Thạc sỹ Y khoa, Thành phố Hồ Chí Minh 10 Trần Như Hưng Việt (2003) "Đánh giá kết phẫu thuật nội soi lồng ngực" Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú chuyên ngành Ngoại lồng ngực - Tim mạch, TP Hồ Chí Minh 11 Nguyễn Thế Vũ (2003) "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xquang, định điều trị tràn khí màng phổi tự phát" Luận văn Thạc sĩ y học, Đại học Y Hà nội, 2003 12 Nguyễn Vượng (2000), “Bệnh hô hấp”, Giải phẫu bệnh học, NXB Y học, Hà Nội, 80-89 II Tiếng Anh: 13 Ahmed Zahoor, Shrager Joseph B (2003) " Mediastinal talcoma masquerading as thymoma" The Annals of thoracic surgery ISSN ; vol 75: 568-569 14 Andrivet P, Djedaini K, Teboul JL, et al (1995) "Spontaneous pneumothorax: comparison of thoracic drainage vs immediate or delayed needle aspiration" Chest; 108: 335-340 15 Ayed AK, Al-Din HJ (2000) "The results of thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax" Chest; 118: 235-238 16 Bense L, Eklund G, Wiman LG (1987) "Smoking and the increased risk of contracting spontaneous pneumothorax" Chest; 92: 10091012 17 Berk JL (1997) "Pneumothorax" A practical approach to pulmonary medicine, 206-223 18 Boon Han Kwek, Suzanne L Acquino and Alan J Fischman (2004) "Flurodroxyglucose Positron Emission Tomography and CT after talc pleurodesis" Chest; 135: 2356-2360 19 Brant A, Eaton T (2001) "Serious complications with talc slurry pleurodesis" Respirology, Volume 6, Number 3, September 2001; 5:181-185 20 Cardillo G, Carleo F, Giunti R, et al (2006) "Videothoracoscopic talc poudrage in primary spontaneous pneumothorax: A single Institution experience in 861 cases" J Thorac Cardiovasc Surg; 131: 322-328 21 Chappell AG, Johnson A, Charles JWJ, et al (1979) "A survey of long-term effects of talc and kaolin pleurodesis" Br J Dis Chest; 73: 285-88 22 Chen JY, Zheng MF, Zhu QK, et al (2003) "Video-assisted thoracoscopic surgery for spontaneous pneumothorax" Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi; 26(4): 227-229 23 Christophe Doddoli et al (2004) "Video-assisted thoracoscopic management of recurrence primary spontaneous pneumothorax after prior talc pleurodesis: a feasible, safe and efficient treatment option" Eur J Cardiothorac Surg; 26: 889-892 24 Clayton TC, William FD, Claude D (1999) "Visualization of diaphragmatic fenestration associated with catamenial pneumothorax" Ann Thorac Surg, 68: 1413-1414 25 Doddoli C, Barlési F, Fraticelli A, et al (2004) "Video - assisted thoracoscopic management of recurrent primary spontaneous pneumothorax after prior talc pleurodesis: a feasible, safe and efficient treatment option" Eur J Cardiothorac Surg; 26: 889-892 26 Dumont P, Diemont F, Massard G, et al (1997) "Does a thoracoscopic approach for surgical treatment of spontaneous pneumothorax represent progress?" Eur J Cardiothorac Surg;11: 22-31 27 Fahad MA, Sat S, Bruce M (2003) "Pneumothorax" eMedicine Specialties Radiology Chest 28 Galbis Caravajai JM, Gómez B, Carrión SB, et al (2003) "Video -assisted thoracoscopic surgery in the treatment of pneumothorax: 107 consecutive procedures" Arch Bronconeumol; 39: 310-313 29 Gupta KB, Mishra DS, Tandon S, et al (2003) "Role of chest CT scan in determining etiology of primary spontaneous pneumothorax" Indian J Chest Dis Allied Sci; 45(3): 173-177 30 Hallgrimsson JG (1978) "Spontaneous pneumothorax in Iceland with special reference to the idiopathic type: a clinic and epidemiological investigation" Scand and J thorax Cardiovasc surg;21: – 85 31 Henry M, Arnold T, Harvey J (2003) "BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax" Thorax; 58: 39-52 32 Huseyin Yildirim et al (2006) "Talc pleurodesis: Systemic Inflamatory Response" Turkish Respiratory Journal; 7(2): 65-70 33 Ian Hunt, Brendan Barber, Rachel Southon (2007) "Minimal longterm adverse effects reported in patients who have undergone talc pleurodesis following a spontaneous pneumothorax" 34 Jackson JW, Bennett MH (1969) "Chest wall tumor after iodized talc pleurodesis" Thorax; 28: 788-793 35 John G Murray, Edward F Parz, Jr Jeremy, J Erasmus Robert C Gilkeson (1996) "C.T Apperance of the pleural space after talc pleurodesis" AJR; 169: 89-91 36 José Ribas Milanez de Campos et al (2001) "Thoracoscopy talc poudrage: A 15 –Year Experience" Chest; 119: 801-806 37 Kennedy L, Sahn SA (1994) "Talc pleurodesis for the treatment of pneumothorax and pleural effusion" Chest; 106: 1215-1222 38 Kirchner JT, DO Sahn S, Heffner JE (2000) "Diagnosis and management of spontaneous pneumothorax" Brief article American family physician 39 L Bense, G Eklund, LG Wiman (1987) "Smoking and the increased risk of contracting spontaneous pneumothorax" Chest; 92: 1009-1012 40 Lesur O, Delorme N, Fromaget JM, et al (1990) "Computed tomography in the etiologic assessment of idiopathic spontaneous pneumothorax" Chest; 98: 341-347 41 Light WR (2002) "Talc for pleurodesis" Chest; 122: 1506-1508 42 Light WR, Broaddus VC "Pneumothorax, chylothorax, hemothorax, and fibrothorax" Textbook of respiratory medicine, third edition, 2043-2067 43 Lippert HL, Lund O, Blegvad S, Larsen HV (1991) "Independent risk factors for cumulative recurrence rate after first spontaneous pneumothorax" Eur Respir J; 4: 324-331 44 Lisa Kennedy and Steven A Sahn (1994) "Talc pleurodesis for the treatment of pneumothorax and pleural effusion" Chest; 106: 1215-22 45 Melton LJ, Hepper NG, Offord KP (1979) "Incidence of spontaneous pneumothorax in Olmsted County, Minnesota: 1950– 1974" Am Rev Respir Dis; 29: 1379-1382 46 Mendis D, Shanawany TEI, Mathur A, Redington AE (2002) "Management of spontaneous pneumothorax: are British Thoracic Society guidelines being followed?" Postgrad.Med J; 78: 80-84 47 Mitlehner W, Friedrich M, Dissmann W (1992) "Value of computer tomography in the detection of bullae and blebs in patients with primary spontaneous pneumothorax" Respiration; 59: 221-227 48 Milanez JR, Vargas FS, Cardoso P, et al (2001) "Thoracoscopy talc poudrage A 15 - year experience" Chest; 119: 801-806 49 Mouroux J, Padovani B, Perrin C, et al (1996) "Video - assisted thoracoscopic treatment of spontaneous pneumothorax: Technique and results of one hundred cases" J Thorac Cardiovasc Surg; 112: 385391 50 N Noppen (2007) "Who’s (still) afraid of talc" Eur Respir J; 29: 619-621 51 Ohata M, Suzuki H (1980) "Pathogenesis of spontaneous pneumothorax: with special reference to the ultrastructure of emphysematous bullae" Chest; 77: 771-776 52 Passlick B, Born Ch, Haussinger K, Thetter O (1998) "Efficiency of video-assisted thoracic surgery for primary and secondary spontaneous pneumothorax" Ann Thorac Surg; 65: 324-327 53 Perrotin C, Mussot S, Fadel E, et al (2002) "Catamenial pneumothorax Failure of videothorascopic treatment" Presse Med; 31(9): 402-404 54 Peter Lange, Jann Mortensen, Steffen Groth (1988) "Lung function 22 – 35 years after treatment of idiopathic spontaneous pneumothorax with talc poudrage or simple drainage" Thorax; 43: 559 - 561 55 P.Pletinckx et al (2005) "Thoracoscopic talc pleurodesis for the treatment of spontaneous pneumothorax" Acta chir belg; 105: 504507 56 Rebecca B, Shoaib A, Seema J, et al (2006) "Pneumothorax" eMedicine Specialties, Medicine, Ob/Gyn, Psychiatry, and Surgery, Thoracic Surgery 57 58 Research Committee of the British Thoracic Association and the Medical Research Council Pneumoconiosis Unit (1979) “The survey of the long-term effects of talc and kaolin pleurodesis” Br J Dis Chest;73: 285-288 Richard Milton, Alex R.J Cale (2003) "Chronic pain due to talc pleurodesis for spontaneous pneumothorax" The Ann Thorac Surg; 70: 1740-1741 59 Richard W Light (2002) "Talc for pleurodesis?" Chest; 122: 15061508 60 Rush VW, Kennedy L, Strange C, et al (1994) "Pleurodesis using talc slurry" Chest; 106: 342-346 61 Sadikot RT, Greene T, Meadows K, Arnold AG (1997) "Recurrence of primary spontaneous pneumothorax" Thorax; 52: 805-809 62 Sahn SA (2000) “Talc should be used for pleurodesis” Am J Crit Care Med, 162: 2023-2024 63 Sahn SA, Heffner JE (2000) "Spontaneous pneumothorax" The New England Journal of Medicine; 342: 868-874 64 Schramel FMNH, Postmus PE, Vanderschueren RG (1997) "Current aspects of spontaneous pneumothorax" Eur Respir J; 10: 1372-1379 65 Schramel FMNH, Sutedja TG, Janssen JP, et al (1995) "Prognostic factors in patients with spontaneous pneumothorax treated with video-assisted thoracoscopy" Diagn Ther Endosc; 2: 1-5 66 S Gyorik et al (2007) "Long-term follow up of thoracoscopic talc pleurodesis for primary spontaneous pneumothorax" Eur Respir J; 29: 757-760 67 Tschopp JM, Brutsche M, Grey JM (1997) "Treatment of complicated spontaneous pneumothorax by simple talc pleurodesis under thoracoscopy and local anaesthesia" Thorax; 52: 329-332 68 Van Schil PE, Vercauteren SR, Vermeire PA, et al (1996) "Catamenial pneumothorax caused by Thoracic endometriosis" Ann Thorac Surg; 62 (2): 585-586 69 Weedon D, Smith GH (1983) "Surgical experience in the management of spontaneous pneumothorax, 1972–1982" Thorax; 38: 737-743 70 Zahoor Ahmed and Joseph B Shragor (2003) "Mediastinal talcoma Masquerading as Thymoma" Ann Thorac Surg; 75: 568-9 III Tiếng Pháp: 71 Laennec RTH "Traité de l’auscultation médiate et des maladies des poumons et du coeur" Tome Second Paris 1819 MỤC LỤC Đặt v ấn đ ề ch ươ ng T quan t ài li ệu .3 1.1 Gi ải ph ẫu, mô h ọc, sinh lý khoang m àng ph ổi .3 1.1.1 Gi ải ph ẫu m àng ph ổi 1.1.2 Mô h ọc m àng ph ổi 1.1.3 Sinh lý m àng ph ổi 1.2 Tr àn khí m àng ph ổi .6 1.2.1 Đị nh ngh ĩa, phân lo ại tr àn khí m àng ph ổi .6 1.2.2 H ậu qu ả sinh lý c tr àn khí m àng ph ổi .10 1.2.3 Ch ẩn đốn tr àn khí m àng ph ổi .11 1.2.4 M ức độ tr àn khí m àng ph ổi .12 1.2.5 Đi ều tr ị tr àn khí m àng ph ổi 13 1.3 Vai trò c b ột talc b ệnh lý m àng ph ổi .16 1.3.1 Đặc ểm c ấu t ạo c b ột talc 16 1.3.2 C ch ế gây dính m àng ph ổi c b ột talc .17 1.3.3 Các bi ện pháp gây dính m àng ph ổi b ằng b ột talc 18 1.4 Các tác d ụng ph ụ c b ột talc 18 1.4.1 Các tai bi ến s ớm 19 1.5 T ỷ l ệ tái phát TKMP sau ều tr ị gây dính b ằng b ột talc qua NSMP 27 Ch ươ ng .29 Đối t ượng v ph ương pháp nghiên c ứu .29 2.1 Đối t ượng nghiên c ứu 29 2.1.1 Tiêu chu ẩn ch ọn b ệnh nhân v nghiên c ứu 29 2.1.2 Tiêu chu ẩn lo ại tr 29 2.2 Ph ươ ng pháp nghiên c ứu 29 2.2.1 Lâm s àng 30 2.3 X lý s ố li ệu 34 Ch ươ ng .34 k ết qu ả nghiên c ứu 34 3.1 Đặc ểm chung 34 3.1.1 Phân b ố b ệnh theo tu ổi, gi ới 34 3.1.2 Phân b ố b ệnh theo ngh ề nghi ệp .35 3.1.3 Ti ền s hút thu ốc lá, thu ốc l 35 3.1.4 Ti ền s TKMP tr ước NSMP gây dính b ằng b ột talc 35 3.1.5 Phân lo ại tr àn khí m àng ph ổi 36 3.1.6 Sè gram bét talc s d ụng b ơm v khoang MP 37 3.1.7 Th ời gian theo dõi sau NSMP gây dính b ột talc .38 3.2 Tái phát TKMP sau NSMP gây dính b ằng b ột talc 38 3.2.1 T ỷ l ệ tái phát 38 3.2.2 Th ời gian tái phát TKMP sau NSMP gây dính b ột talc : 38 3.3 Tác dông ph ụ xa c gây dính m àng ph ổi b ằng b ột talc qua NSMP B ảng 3.6: Tác d ụng ph ụ xa c gây dính b ột talc qua NSMP (n = sè BN) 39 Ch ươ ng .43 b àn lu ận 43 4.1 Đặc ểm chung 43 4.1.1 B àn lu ận v ề phân b ố b ệnh theo tu ổi v gi ới .44 4.1.2 Ti ền s hút thu ốc lá, thu ốc l 45 4.1.3 Ti ền s b ệnh t ật 46 4.1.4 Các th ể tr àn khí m àng ph ổi 46 4.1.5.T ỷ l ệ TKMPTP tái phát .47 4.1.6 Sè gram bét talc s d ụng b ơm v khoang m àng ph ổi 47 4.2 T ỷ l ệ tái phát TKMP sau ều tr ị gây dính b ằng b ột talc qua NSMP 48 4.3 Các tác d ụng ph ụ xa ều tr ị TKMP b ằng ph ương pháp gây dính b ột talc qua NSMP 49 4.3.1 Ảnh h ưởng đến ch ức n ăng hô h ấp 49 4.3.2 Các tác d ụ ng ph ụ xa khác: .51 K ết lu ận .55 Ki ến ngh ị 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ... gây tràn dịch MP 1.2 Tràn khí màng phổi 1.2.1 Định nghĩa, phân loại tràn khí màng phổi * Tràn khí màng phổi xuất khí khoang MP [27] * Tràn khí màng phổi phân loại [42,63]: - Tràn khí màng phổi. .. - Tràn khí màng phổi chấn thương: xảy hậu trực tiếp gián tiếp chấn thương vào lồng ngực bao gồm TKMP kỹ thuật thăm dị chẩn đốn điều trị 1.2.1.1 Tràn khí màng phổi tự phát a) Tràn khí màng phổi. .. đưa hướng điều trị hợp lý mức độ TKMP 1.2.5 Điều trị tràn khí màng phổi Điều trị TKMP nhằm mục đích lấy hết khí khái khoang MP giảm khả tái phát Hiện nay, lựa chọn điều trị phụ thuộc vào TKMP