4.1. Đặc điểm chung
Hình 3.3: dầy MP trái sau NSMP g©y dÝnh b»ng bét talc.
4.1.1. Bàn luận về phân bố bệnh theo tuổi và giới - Tuổi
Nghiên cứu của chúng tơi thấy rằng: nhóm TKMPTP thứ phát có tuổi TB là 51.1 ± 13.7 (28 - 65 tuổi) và 71.4% BN trên 50 tuổi. Nhóm TKMPTP nguyên phát có tuổi TB là 31.0 ± 10.2 tuổi (17 - 49 tuổi), 75.7% dưới 40 tuổi.
Theo Nguyễn Thế Vũ (2003) nhóm BN TKMPTP nguyên phát có 93.1% dưới 40 tuổi, nhóm TKMPTP thứ phát có 73.1% trên 40 tuổi [11]. Mendis D và cộng sù (2002) nghiên cứu trên 59 BN thấy nhóm TKMPTP nguyên phát có tuổi TB là 28 (14 - 59 tuổi) cịn nhóm TKMPTP thứ phát là 57 (23 - 75 tuổi) [46]. Ayed AK và cộng sù (2000) NSMP trên 72 BN TKMPTP nguyên phát thấy tuổi TB của các BN là 25 (15 - 40 tuổi) [15]. S.Gyorik (2007) nghiên cứu trên 59 BN bị TKMPTP nguyên phát thấy tuổi trung bình là 29 tuổi (17 - 68 tuổi) [66]. Các tác giả khác cũng thấy tuổi trung bình của những bệnh nhân TKMPTP nguyên phát từ 20 – 30 tuổi [20].
Chúng tôi cũng thấy rằng TKMPTP nguyên phát gặp nhiều hơn ở lứa tuổi trẻ với tuổi trung bình là 31.0 tuổi (70% dưới 40 tuổi) là những đối tượng mà khơng có bệnh lý phổi rõ ràng. Ngược lại, TKMPTP thứ phát thường gặp ở lứa tuổi cao hơn (BN nhiều tuổi nhất là 65 tuổi) là do bệnh lý phổi gặp nhiều ở độ tuổi này . Tuy nhiên, chúng tôi cũng gặp 30% BN TKMPTP nguyên phát có tuổi > 40.
- Giới tính
TKMP là bệnh lý thường gặp ở nam hơn ở nữ. Trong 37 BN nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ BN nam là 83.8% cao hơn so với nữ 16.2%. Tỷ lệ nam/nữ là 5.2/1. Nhóm BN TKMPTP nguyên phát tỷ lệ nam giới là 86.7%, tỷ lệ nam/nữ là 6.5/1.
Theo Fahad MA và cộng sù (2003) tỷ lệ nam/nữ TB là 4-5/1 với TKMPTP nguyên phát và 2-3/1 với TKMPTP thứ phát [27]. Còn Melton LJ (1979) tỷ lệ nam/nữ tương ứng là 6,2/1 và 3,2/1 [45].
Những nghiên cứu về NSMP ở BN TKMP cũng gặp tỷ lệ bệnh ở nam cao hơn nữ. Năm 2004, Nguyễn Tân Phú NSMP trên các BN TKMPTP thấy tỷ lệ nam giới là 93%, nữ giới là 7%, tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ 13/1 [9]. Mendis D và cs (2002) tỷ lệ nam/nữ ở nhóm BN TKMPTP nguyên phát là 38/7 và thứ phát là 9/5 [46]. Giải thích cho điều này có lẽ có liên quan đến việc hút thuốc lá ở nam giới phổ biến hơn nữ giới (trong nghiên cứu của chúng tơi có 62.2% trường hợp hút thuốc lá và đều là nam giới, khơng có BN nữ nao có tiền sử hút thuốc) nên TKMP xảy ra chủ yếu ở nam giới.
4.1.2. Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào
23/37 (62.2%) BN có tiền sử hút thuốc lá - lào, số bao năm TB là 6.8±11.8 bao năm, BN hút nhiều nhất là 44 bao năm. Trong đó hút thuốc dưới 10 bao năm chiếm 83.8% (31/37 BN); 11 - 20 bao năm là 5.4% (2/37 BN); trên 20 bao năm là10.8% (4/37 BN). Không gặp BN nữ hút thuốc.
Tỷ lệ BN TKMPTP có tiền sử hút thuốc trong nghiên cứu của Nguyễn Thế Vũ là 67,3% [11]. Theo Ngơ Thanh Bình (2005) những BN TKMPTP tái phát có tỷ lệ hút thuốc là 74,8% [2].
Nghiên cứu của L. Bense và cộng sự (1987) thấy những người hút thuốc làm tăng nguy cơ mắc TKMPTP nguyên phát: ở nam giới hút thuốc lá mức độ nhẹ (1-12 điếu/ngày) có nguy cơ mắc gấp 7 lần, TB 13-22 điếu/ngày nguy cơ gấp 21 lần. Ở người hút thuốc lá nặng (> 22 điếu/ngày) nguy cơ này gấp 101 lần. Ở nữ có hút thuốc lá, nguy cơ mắc TKMP tăng tương ứng là 4, 14 và 68 lần [39].
Như vậy có thể thấy rằng tỷ lệ BN TKMP có tiền sử hút thuốc cao hơn hẳn so với những BN không hút thuốc. Điều này khẳng định tầm quan trọng trong việc tư vấn bỏ hút thuốc cho các BN TKMP nói riêng và những người hút thuốc nói chung để tránh bị TKMP và tái phát TKMP.
4.1.3. Tiền sử bệnh tật
Trong nghiên cứu của chúng tôi: tiền sử TKMP gặp 19/37 BN (51.4%), tiền sử lao phổi: 2/37 BN (5.4%), BPTNMT: 4/30 BN (10.8%).
Nghiên cứu của Nguyễn Thế Vũ (2003) trên 26 BN TKMPTP thứ phát trong tổng số 55 BN TKMPTP tác giả thấy tiền sử bệnh lý phổi gặp là BPTNMT, lao và hen phế quản, trong đó BPTNMT có tỷ lệ cao nhất 46.2%, hen phế quản Ýt gặp nhất [11]. Theo Rebecca B (2006) thì nguyên nhân do BPTNMT là nhiều nhất [56]. Tuy nhiên, vì số lượng BN TKMPTP thứ phát trong nghiên cứu chúng tơi q Ýt nên khó đánh giá được liên quan giữa tiền sử bệnh phổi với TKMP.
4.1.4. Các thể tràn khí màng phổi
Trong nghiên cứu của chúng tôi, TKMPTP nguyên phát chiếm 81.1%, thứ phát 18.9% (do lao: 2/37 BN, BPTNMT: 4/30 BN và lymphangiomyomatosis: 1/30 BN).
Theo Mouroux J và cộng sù (1996) tiến hành NSMP điều trị 97 BN TKMPTP thấy tỷ lệ TKMPTP nguyên phát chiếm 77.3% và TKMPTP thứ phát là 22.7% [49]. Một tác giả khác là Passlick B (1998) thấy trong những BN được NSMP điều trị tràn khí, tỷ lệ BN TKMPTP nguyên phát là 66,7% và thứ phát là 33.3% [52].
Nghiên cứu của Chen JY (2003) thấy các BN TKMPTP được NSMP tỷ lệ TKMPTP nguyên phát là 90.8% và TKMPTP thứ phát là 9.2% [22].
Tỷ lệ TKMPTP nguyên phát cao hơn TKMPTP thứ phát của chúng tôi tương tự như các tác giả khác. Điều này có thể được giải thích là do
nghiên cứu tiến hành trên những BN TKMP mà chỉ định NSMP ở BN TKMPTP thứ phát hạn chế hơn vì BN lớn tuổi, thể trạng kém, xquang phổi thường có giãn phế nang, xơ phổi hay bệnh lý phổi khác nên thường được gây dính MP bằng bơm bột talc dạng nhũ dịch qua ống dẫn lưu.
4.1.5.Tỷ lệ TKMPTP tái phát
Về tỷ lệ TKMP tái phát, chúng tôi thấy tỷ lệ BN TKMPTP nguyên phát tái phát là 46,7%, thứ phát tái phát là 42.8%. Ở thời điểm nghiên cứu có 3/37 BN xuất hiện TKMP tự phát ở cả hai bên phổi. So sánh với kết quả của Sadikot RT (1997), tác giả nghiên cứu hồi cứu 153 BN TKMPTP nguyên phát với 275 lần tràn khí tỷ lệ TKMP tái phát là 54.2%, 44 BN TKMPTP thứ phát tỷ lệ TKMP tái phát là 52.3% [61].
Chen JY (2003) ghi nhận trong 173 BN TKMPTP được NSMP, tỷ lệ TKMPTP nguyên phát tái phát là 58.6% và thứ phát tái phát 37.5% [22].
4.1.6. Sè gram bét talc sử dụng bơm vào khoang màng phổi
Trong nghiên cứu của chúng tơi liều bét talc trung bình bơm vào khoang MP để gây dính là 9.84±2.242 gram (thấp nhất là 3g, nhiều nhất là 15g).
Thơng thường, liều bột talc được sử dụng gây dính MP khi NSMP hay phẫu thuật mở ngực là 2 - 10g. Theo khuyến cáo của Hiệp hội lồng ngực Anh, liều bột talc sử dơng để gây dính MP qua NSMP nên là 5g để cho hiệu quả gây dính cao và Ýt tác dụng phụ, liều bét talc cao hơn cũng không cho hiệu quả gây dính MP cao hơn [31].
Các nghiên cứu của các tác giả trên thế giới còng thường sử dụng với liều 0.5-4g: Milanez JR, Kirchner JT, Cardillo G, Tschopp JM [33,36,38,20,67].
Như vậy, so với nghiên cứu của các tác giả khác trên thế giới liều bột talc được sử dụng để gây dính từ 0.5 - 4 gram [33] thì nghiên cứu của chúng tôi sử dụng liều bột talc cao hơn.
4.2. Tỷ lệ tái phát TKMP sau điều trị gây dính bằng bột talc qua NSMP
Tỷ lệ tái phát trong nghiên cứu của chúng tôi là 2.7% (1/37 BN) sau thời gian theo dõi trung bình 25.4 tháng (ít nhất là 6 tháng và nhiều nhất là 62 tháng). BN bị tái phát xảy ra sau 9 tháng. Trường hợp này là BN đã được NSMP đốt bóng khí bằng điện đơng và gây dính bằng 5g bét talc. BN này sau đó đã được mở MP tối thiểu hút dẫn lưu khí và gây bơm 10 gram bét talc dạng nhũ dịch qua sonde dẫn lưu MP để gây dính cho kết quả tốt. Đặc biệt, trong nghiên cứu của chúng tơi có một BN bị TKMPTP ngun phát tái phát nhiều lần, đã được gây dính MP bằng iodopovidine và tái phát TKMP ngay sau đó 1 tháng, BN này sau đó đã được NSMP gây dính bằng bột talc cho kết quả bước đầu tốt đến nay đã được 7 tháng.
Theo Cardillo G và cộng sù (2006) [20] thấy tỷ lệ tái phát có khác nhau ở các nhóm BN can thiệp khác nhau: tác giả theo dõi các BN NSMP gây dính bột talc sau 52,5 tháng thấy 1,73% tái phát (trong đó tỷ lệ tái phát ở nhóm BN có tổn thương mức độ 1, 2 gây dính bột talc đơn thuần là 2,4%; nhóm BN có tổn thương mức độ 3, 4 được thắt bóng khí kết hợp gây dính bột talc thì tỷ lệ này là 1,4%). Theo tác giả, NSMP gây dính bột talc có tỷ lệ thành cơng cao trong điều trị TKMPTP nguyên phát, tỷ lệ tái phát có ý nghĩa thống kê ở những BN hút thuốc.
Christophe Doddoli và cộng sù [23] theo dõi trung bình 26 tháng (10 – 38 tháng) trên 39 BN TKMPTP nguyên phát được gây dính bột talc (liều bét talc bơm vào khoang màng phổi từ 1.5 - 3 gram) qua NSMP thấy tỷ lệ tái phát là 2.6% (1/39), trường hợp tái phát này xảy ra sau 12 tháng.
De Campos và cộng sù (2001) [36] nghiên cứu trên 614 BN được điều trị gây dính MP bằng bột talc qua NSMP, trong đó có 49 BN bị TKMP tiên phát, tỷ lệ tái phát TKMP là 2% (1/49) sau thời gian theo dõi 24 - 60 tháng. Trường hợp tái phát này xảy ra sau gây dính MP 15 ngày.
Milanez và cộng sù [48] theo dõi trung bình 38.5 tháng (4 - 89 tháng) trên 18 BN TKMPTP nguyên phát gặp tỷ lệ tái phát là 5.6% (1/18)
Tschopp JM (2002) NSMP gây dính bột talc đơn thuần với gây tê tại chỗ thì tỷ lệ tái phát là 5% sau theo dõi 5 năm [67].
P. Pletinckx (2005) [55], khi theo dõi 22.4 tháng trên 20 BN TKMP tiên phát được điều trị gây dính bằng bột talc qua NSMP (liều bột talc trung bình là 4 gram) khơng thấy có trường hợp nào tái phát.
S.Gyorik [66] theo dõi trung bình 118 tháng (15 - 192 tháng) gặp tỷ lệ tái phát là 5% (3/56 BN xảy ra ở các thời điểm tương ứng: sau 2 tháng, 12 tháng và 10 năm).
Như vậy, nghiên cứu của các tác giả khác đều cho thấy tỷ lệ tái phát TKMP sau gây dính bằng bột talc từ 2 - 5% với liều bột talc sử dụng để bơm vào khoang MP từ 0.5 - 4 gram. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng gặp tỷ lệ tái phát TKMP sau NSMP gây dính bằng bột talc tương tù các tác giả khác nhưng với liều bột talc sử dụng để gây dính cao hơn: 9.84±2.242 gram.
4.3. Các tác dụng phụ xa trong điều trị TKMP bằng phương pháp gây dính bột talc qua NSMP
4.3.1. Ảnh hưởng đến chức năng hô hấp
Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp tỷ lệ: 21.7% (5/23 BN) có RLTK hạn chế và 13% (3/23 BN) có RLTK hỗn hợp với thời gian theo dõi trung bình là 24.5 tháng với TLC trung bình là 76.2%, FEV1 trung bình 74.2% và
VC trung bình 78.7%. Khơng thấy có sự khác biệt về FEV1, VC, TLC và chỉ số Tiffeneau giữa hai nhóm BN có hút thuốc và khơng hút thuốc.
Theo Lange và cộng sự [54], theo dõi 114 BN sau 22 - 35 năm nhận thấy có sự rối loạn thơng khí hạn chế mức độ nhẹ với TLC trung bình thấp hơn so với những bệnh nhân chỉ điều trị dẫn lưu khí đơn thuần (89% so với 96% giá trị lý thuyết). Có 1 BN có RLTK hạn chế mức độ nặng TLC 58%. Khơng có sự khác biệt giữa VC và FEV1 khi so sánh 2 nhóm bệnh nhân này. Theo dõi ngắn sau điều trị gây dính MP bằng bột talc khơng thấy có sự khác biệt về CNHH giữa 2 nhóm BN. Theo tác giả, sù RLTK hạn chế này có liên quan đến dày dính màng phổi.
Một nghiên cứu của Hallgrimsson [30] trên 58 BN TKMPTP nguyên phát theo dõi sau 5 - 6 năm cịng thấy trong sè 8 BN có RLTK hạn chế (TLC ≤ 80% giá trị lý thuyết) thì có tới 4 BN có dầy dính MP.
Nghiên cứu của Viskum và cộng sự [33] đánh giá sau 11 năm, thấy tỷ lệ RLTK hạn chế là 2% (1/50BN).
Cardillo [20] theo dõi 26 BN TKMPTP nguyên phát với thời gian theo dõi trung bình 60 tháng thấy tất cả các BN đều có chức năng hơ hấp bình thường.
S. Gyorik và cộng sự theo dõi 53 BN TKMPTP nguyên phát điều trị gây dính MP bằng bột talc với thời gian theo dõi trung bình là 118 tháng thấy FVC trung bình ở 99% sè BN này là 102% (CNHH bình thường), nhưng khi so sánh ở nhóm BN có hút thuốc với khơng hút thuốc thì thấy FVC và FEV1 giảm có ý nghĩa thống kê ở nhóm hút thuốc [66].
Tschopp JM và cộng sự [67] nghiên cứu trên 61 BN bao gồm cả TKMPTP nguyên phát và thứ phát cũng thấy có sự RLTK hạn chế mức độ nhẹ trong tháng đầu sau gây dính bằng bột talc với TLC trung bình là 75%
ở 23/61 BN (37.7%) nhưng tình trạng này đã dần được cải thiện sau phẫu thuật 12 tháng (TLC trung bình tăng lên 95%).
Như vậy so với các nghiên cứu của các tác giả trên thế giới, nghiên cứu của chúng tôi gặp tỷ lệ rối loạn chức năng hô hấp cao hơn: 34.7% (8/23BN), mức độ RLTK nặng hơn. Tuy nhiên, những bệnh nhân có RLTK này hầu hết đều rơi vào những trường hợp TKMP thứ phát (3/8BN) (TKMP/ COPD, TKMP/ Lao phổi cũ), có 1 BN bị TKMP 2 bên, 4 trong sè 8 BN có tiền sử hút thuốc lá nhiều 20 - 40 bao năm. Mặt khác có thể do liều bột talc chúng tơi sử dụng để gây dính cao hơn các tác giả khác: 9.84±2.242 gram (so với liều bét talc 0.5 - 4 gram trong các nghiên cứu khác); hơn nữa tỷ lệ dầy màng phổi trong nghiên cứu của chúng lớn hơn trong nghiên cứu của các tác giả khác, điều này có lẽ là nguyên nhân dẫn đến tỷ lệ RLTK trong nghiên cứu của chúng tôi cao như vậy.
4.3.2. Các tác dụng phụ xa khác: - Đau ngực mạn tính:
Trong sè 37 bệnh nhân, chỉ có 2 trường hợp gặp tác dung phụ đau ngực mạn tính (5.4%) với mức độ đau ngực nhẹ (VAS 2 điểm), thời gian đau ngực ngắn dưới 15 phút và tự hết mà khơng cần phải xử trí gì.
Richard Milton (2003) [58] đã báo cáo một trường hợp BN nam 27 tuổi bị TKMP hai bên với TKMP phải xảy ra trước được điều trị NSMP gây dính bằng bột talc, TKMP trái xảy ra sau đó 1 tháng được điều trị bằng NSMP đốt bóng khí. Sau khi ra viện 1 tháng, BN xuất hiện triệu chứng đau ngực bên phải mạn tính (mà khơng hề đau ngực bên trái - bên NSMP đốt bóng khí đơn thuần) kéo dài 2 năm, hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực của BN cho thấy dầy và calci hoá MP vùng đỉnh phổi phải. BN này sau đó đã phải phẫu thuật bóc tách phần MP trên, kết quả giải phẫu bệnh là một u hạt talc có calci hố.
Theo S. Gyorik và cộng sự [66] khi theo dõi các BN gây dính MP bằng bột talc qua NSMP thấy trong sè 38 BN, 27 BN (71%) không bị đau ngực mạn tính (VAS là 1 điểm), 8 BN có VAS là 2 điểm và ở mức điểm VAS 3, 4, và 5 điểm có một BN.
Các nghiên cứu của các tác giả khác hầu như không gặp tác dụng phụ đau ngực mạn tính.
- Dầy màng phổi:
100% ( 23/23 BN) số bệnh nhân đến khám lại có biểu hiện dầy màng phổi bên gây dính trên phim XQ phổi chuẩn, trong đó 87% (20/23) trường hợp chỉ dầy khu trú MP vùng đáy phổi (góc sườn hồnh), 13% (3/23) trường hợp dầy MP lan toả cả vùng đỉnh và đáy phổi. 100% số trường hợp chỉ dầy MP bên gây dính bằng bột talc, trong đó có 2 trường hợp bị TKMP 2 bên có biểu hiện dầy MP cả hai bên phổi.
Viskum và cộng sù theo dõi sau 21 năm thấy có 2/50 BN (4%) có biểu hiện dầy màng phổi trên phim chụp XQ phổi thường quy [33.
Tschopp JM và cộng sự [67] cũng gặp tỷ lệ dầy màng phổi khu trú trên phim chụp XQ phổi là 8.75% (7/80)
Lange và cộng sù theo dõi trong khoảng 22 - 35 năm [54], tỷ lệ dầy màng phổi nói chung trên phim XQ phổi thường quy là 51/75 BN (68%), trong đó ở nhóm TKMP được điều trị gây dính bột talc qua NSMP là 78%, cịn ở nhóm TKMP chỉ mở MP tối thiểu dẫn lưu khí đơn thuần là 55%, tác giả khơng thấy có sự khác biệt về tỷ lệ dầy màng phổi giữa 2 nhóm BN này.
Như vậy so với các nghiên cứu của các tác giả khác thì tỷ lệ dầy MP