Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân 60 tuổi tràn dịch màng phổi điều trị tại khoa hô hấp bệnh viện bạch mai

Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân >60 tuổi tràn dịch màng phổi điều trị khoa Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hồn thành luận văn thạc sỹ, với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin bày tỏ lời cảm ơn tới: - Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau Đại học, Bộ môn nội tổng hợp Trường Đại học Y Hà Nội - Ban Giám đốc Đảng ủy, khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn - PGS.TS.TRẦN HOÀNG THÀNH - Người thầy hướng dẫn trực tiếp làm đề tài, dạy dỗ, hướng dẫn, tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi nhiều q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn - PGS.TS NGễ Q CHÂU, Chủ nhiệm khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai thầy giành nhiều thời gian công sức, góp nhiều ý kiến q báu, giúp đỡ tơi tận tình suốt q trình nghiên cứu hồn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô hội đồng thông qua đề cương hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp cho nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành lụân văn Tôi xin cảm ơn: - Các thầy cô, cán nhân viên khoa hơ hấp bệnh viên Bạch Mai, Phịng đào tạo sau Đại học, Bộ môn Nội tổng hợp, Trường Đại học Y Hà Nội giúp đỡ q trình học tập hồn thành luận văn - Các bác sỹ, bạn bè đồng nghiệp động viên giúp đỡ trình học tập hồn thành luận văn Hà Nội, ngày 01 tháng 12 năm 2011 Học viên SUY KEAREAK LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng thân tơi, số liệu, kết luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả luận văn SUY KEAREAK CÁC CHỮ VIẾT TẮT AFB Ạcid Fast Bacilli ( trực khuẩn kháng cồn) BN Bệnh nhân CT scan Computerd Tomography Scan ( chụp cắt lớp vi tính) DMP Dịch màng phổi DPQ Dịch phế quản TDMP Tràn dịch màng phổi STXTN Sinh thiết xuyên thành ngực ALT Alanin Amino Transferase (Enzym chuyển hóa) AST Aspartat Amino Transferase (Enzym chuyển hóa) BSP Sulfobromophtalein sodium BUN Blood Urea Nitrogen CRP C - reactive protein CT Cổ Trướng DF Discriminant Function GGT Gamma Glutamyl Transferase GV Giãn Vỡ HC Hội chứng HCGT Hội chứng gan thận HMG Hôn mê gan NTDMB Nhiễm trung dịch màng bụng TALTMC Tăng áp lực tĩnh mạch cửa TMC Tĩnh Mạch Cửa TMTQ Tĩnh Mạch Thực Quản TMPV Tĩnh Mạch Phình Vị XHTH Xuất huyết tiêu hóa MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 18 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 20 1.1 Vài nét giải phẫu sinh lý màng phổi 20 1.1.1 Giải phẫu MP: 20 1.1.2 Mô học màng phổi: .21 1.1.3 Sinh lý MP 21 1.1.4 Cơ chế sinh lý bệnh dịch MP: .22 1.2 Nguyên nhân gây TDMP .22 1.2.1 Nguyên nhân ung thư 24 1.2.2 Nguyên nhân lao 24 1.2.3 Không rõ nguyên nhân: 25 1.3 Tình hình nghiên cứu bệnh lý TDMP bệnh nhân >60 tuổi 27 1.4 Chẩn đoán xác định nguyên nhân TDMP 27 1.4.1 Lâm sàng .27 1.4.2 Cận lâm sàng 28 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 Đối tượng nghiên cứu 33 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn 33 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .34 2.2 Phương pháp nghiên cứu .34 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .34 2.2.2 Phương pháp tiến hành 34 2.2.4 Địa điểm nghiên cứu: 38 2.2.5 Thời gian nghiên cứu: 38 2.2.6 Xử lý số liệu: 38 KẾT QUẢ NGHIấN CỨU 39 3.1 Đặc điểm chung triệu chứng lâm sàng .39 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 39 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 39 3.1.3 Phân bố theo địa dư 39 3.1.4 Nguyên nhân tràn dịch màng phổi 40 3.1.5 Phân bố tuổi theo nguyên nhân 41 3.1.6 Tiền sử bệnh tật (n=110) .41 3.1.7 Lý vào viện .42 3.1.8 Triệu chứng .43 3.1.9 Triệu chứng toàn thân thực thể .44 3.2 Cận lâm sàng .45 3.2.1 Hình ảnh XQ phổi 45 3.2.2 Hình ảnh CT ngực 46 3.2.3 Siêu âm màng phổi .47 3.2.4 Dịch màng phổi .47 3.2.5 Phản ứng Mantoux AFB đờm 50 3.2.6 Huyết học sinh húa mỏu 50 - Tỷ lệ thiếu máu nhóm BN ung thư cao (66,7%), la nhóm TDMP lao (43,47%), nhóm TDMP viêm mạn tính (33,3%) .50 - Thiếu máu mức độ nặng gặp nhóm TDMP K (12,5%) 50 - Bạch cầu tăng gặp nhóm TDMP K tỷ lệ thấp (14,58%) 51 - Tất cỏc nhúm có tiểu cầu binh thường 51 3.2.7 Kết sinh thiết MP (n = 101) 53 3.2.8 Kết sinh thiết niêm mạc PQ qua nội soi PQ 54 3.2.9 Kết sinh thiết hạch thượng đòn 54 3.2.10 Kết STXTN 55 3.2.11 Mơ bệnh học nhóm TDMP K .55 BÀN LUẬN .56 4.1 Nhóm TDMP ung thư 56 4.1.1 Tuổi giới 56 4.1.2 Triệu chứng 57 4.1.3 Triệu chứng toàn thân thực thể 57 4.1.4 Xquang, CT – scan siêu âm màng phổi .58 4.1.5 Tốc độ máu lắng 59 4.1.6 Đặc điểm, tính chất dịch màng phổi 59 4.1.7 Sinh thiết màng phổi 60 4.1.8 Sinh thiết phế quản 61 4.1.9 Sinh thiết hạch 62 4.1.10 Cơ quan bị bệnh type mô bệnh học .62 4.2 Nhóm TDMP lao 63 4.2.1 Tuổi giới 63 4.2.2 Triệu chứng 64 4.2.3 Triệu chứng toàn thân thực thể 65 4.2.4 Xquang siêu âm phổi .65 4.2.5 Phản ứng Mantoux 66 4.2.6 Tốc độ máu lắng 67 4.2.7 Đặc điểm, tính chất dịch màng phổi 67 4.2.8 PCR – BK dịch màng phổi, dịch phế quản .68 4.2.9 AFB cấy MGIT dịch màng phổi 69 4.2.10 Sinh thiết màng phổi 70 4.3 Nhóm TDMP khơng rõ ngun nhân 70 4.3.1 Tuổi giới 70 4.3.2 Triệu chứng 71 4.3.3 Triệu chứng toàn thân thực thể .72 4.3.4 Xquang siêu âm phổi .72 4.3.5 Phản ứng Mantoux 72 4.3.6 Tốc độ máu lắng 72 4.3.7 Đặc điểm, tính chất dịch màng phổi 72 4.3.8 PCR – BK dịch màng phổi, dịch phế quản .73 4.3.9 AFB cấy MGIT dịch màng phổi 73 4.3.10 Sinh thiết hạch thượng đòn .73 4.3.11 Sinh thiết màng phổi 74 4.3.12 Sinh thiết niêm mạc phế quản 74 4.3.13 Sinh thiết xuyên thành ngực .74 4.4 Nhóm TDMP nguyên nhân khác 74 KẾT LUẬN .76 KIẾN NGHỊ 78 DANH MỤC CÁC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ 18 ĐẶT VẤN ĐỀ 18 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 20 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 20 1.1 Vài nét giải phẫu sinh lý màng phổi 20 1.1 Vài nét giải phẫu sinh lý màng phổi 20 1.1.1 Giải phẫu MP: 20 1.1.1 Giải phẫu MP: 20 1.1.2 Mô học màng phổi: 21 1.1.2 Mô học màng phổi: 21 1.1.3 Sinh lý MP 21 1.1.3 Sinh lý MP 21 1.1.4 Cơ chế sinh lý bệnh dịch MP: 22 1.1.4 Cơ chế sinh lý bệnh dịch MP: 22 1.2 Nguyên nhân gây TDMP 22 1.2 Nguyên nhân gây TDMP 22 1.2.1 Nguyên nhân ung thư 24 1.2.1 Nguyên nhân ung thư 24 1.2.2 Nguyên nhân lao 24 1.2.2 Nguyên nhân lao 24 1.2.3 Không rõ nguyên nhân: .25 1.2.3 Không rõ nguyên nhân: .25 1.3 Tình hình nghiên cứu bệnh lý TDMP bệnh nhân >60 tuổi 27 1.3 Tình hình nghiên cứu bệnh lý TDMP bệnh nhân >60 tuổi 27 1.4 Chẩn đoán xác định nguyên nhân TDMP 27 1.4 Chẩn đoán xác định nguyên nhân TDMP 27 1.4.1 Lâm sàng 27 1.4.1 Lâm sàng 27 1.4.2 Cận lâm sàng 28 1.4.2 Cận lâm sàng 28 10 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 Đối tượng nghiên cứu .33 2.1 Đối tượng nghiên cứu .33 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn .33 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn .33 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34 2.2 Phương pháp nghiên cứu 34 2.2 Phương pháp nghiên cứu 34 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 34 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 34 2.2.2 Phương pháp tiến hành 34 2.2.2 Phương pháp tiến hành 34 2.2.4 Địa điểm nghiên cứu: .38 2.2.4 Địa điểm nghiên cứu: .38 2.2.5 Thời gian nghiên cứu: 38 2.2.5 Thời gian nghiên cứu: 38 2.2.6 Xử lý số liệu: .38 2.2.6 Xử lý số liệu: .38 KẾT QUẢ NGHIấN CỨU 39 KẾT QUẢ NGHIấN CỨU 39 3.1 Đặc điểm chung triệu chứng lâm sàng 39 3.1 Đặc điểm chung triệu chứng lâm sàng 39 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 39 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 39 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp .39 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp .39 Biểu 3.1: Phân bố theo nghề nghiệp (n = 110) 39 Biểu 3.1: Phân bố theo nghề nghiệp (n = 110) 39 3.1.3 Phân bố theo địa dư 39 63 Theo kết nghiên cứu Najib M Rahman CS [40], đại đa số trường hợp TDMP ung thư thứ phát ung thư nguyờn phỏt phổi (38%) Cũng có nhận xét chúng tơi Joe B CS [30], Kalaajeh WK, thấy nguyên nhân TDMP ác tính trước hết ung thư phổi nguyờn phỏt (61,36%, 88,7% tương ứng) sau đến loại ung thư khác Ở người tuổi >50 tuổi theo Kalaajeh WK, tỉ lệ gặp TDMP ung thư (73,6%) Về typ mô bệnh học gặp chủ yếu ung thư biểu mô tuyến (34/48 trường hợp) - 70,8%, tiếp đến type mô bệnh học khác K biểu mô tế bào nhỏ (10,4%), K biểu mô vảy, K biểu mô chưa định type tỉ lệ giống (6,25%) số khác (K biểu mô tế bào lớn, K biểu mô tế bào nhẫn) Cũng chung nhận xét theo nghiên cứu Nogueiras JM Cs (2011) [41], tác giả gặp mô bệnh học chủ yếu ung thư biểu mô tuyến (42%), mesothelioma (25%), ung thư di (16,6%), ung thư tế bào bọt tế bào vảy tỉ lệ (8,2%) Tuy nhiên, có khác biệt tỉ lệ ung thư màng phổi tác giả gặp với tỉ lệ cao mà nghiên cứu trường hợp 4.2 Nhóm TDMP lao 4.2.1 Tuổi giới Trong số 110 bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi, có 23/110 trường hợp TDMP lao chiếm 20,9%, nam giới nữ giới gặp với tỉ lệ (71,61 + 8,29 70,2 + 6,72 tương ứng) Về tuổi, tỷ lệ TDMP lao thấy thường gặp >60 tuổi, đặc biệt nhóm tuổi từ 60 – 69, 70 - 79 tuổi (47,8% 39,1% tương ứng) Kết nghiên cứu tương tự Michael H CS [37] Theo tác giả TDMP lao xảy nhiều 64 người lớn tuổi (nhóm 45 – 64 tuổi với tỉ lệ gặp 22,9% 27,9%, đặc biệt với người >65 tuổi với 30,4% Kết khác biệt với kết nghiên cứu Lê Thanh Chương [2], với n = 95 BN TDMP lao tuổi >60 có tỷ lệ gặp 32,6% nam giới với 64,2%; Phạm Thị Mỹ Dung [3], với n = 127 BN có tỷ lệ gặp TDMP lao bệnh nhân >60 tuổi (18,8%) Kết cao nhiều so với kết Lê Thanh Chương ( 32,6%) Phạm Thị Mỹ Dung (18,8%) Để giải thích khác biệt giới tuổi cho bệnh nhân TDMP lao chọn >60 tuổi, bệnh nhân TDMP lao Lê Thanh Chương chọn Phạm Thị Mỹ Dung [3] với nhiều lứa tuổi khác Theo kết nghiên cứu Kalaajeh WK (2001), phần lớn bệnh nhân TDMP dịch tiết lao màng phổi (43,7%), đặc biệt hay xảy người người trẻ 60 tuổi 4.2.2 Triệu chứng Trong 110 BN nghiên cứu chúng tôi, bệnh TDMP lao biểu đau ngực, ho khan, khó thở triệu chứng thường gặp (95,6%, 69,5% 69,5% tương ứng), ho khạc đờm gặp với tỷ lệ gặp 26,08% Kết nghiên cứu tương tự kết nghiên cứu Lê Thanh Chương [2], gặp triệu chứng với tỷ lệ đau ngực (86,3%), khó thở (68,4%) Phạm Thị Mỹ Dung [3], đau ngực (93,6%), khó thở (81,25%), ho khan (76,2%) gần kết Bùi Tường Lân [8], 65 nghiên cứu 60 BN tràn dịch đa màng thấy có 26,7% tràn dịch màng phổi lao với đau tức ngực, ho khan, khó thở (87,5%, 75% 66,7% tương ứng) 4.2.3 Triệu chứng toàn thân thực thể Trong 110 BN nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân TDMP lao gặp sốt (39,1%), 100% bệnh nhân có hội chứng giảm Kết nghiên cứu chúng khác biệt so với kết Lê Thanh Chương [2],của Phạm Thị Mỹ Dung [3] Theo kết nghiên cứu gần Bùi Tường Lân [8], đặc biệt với sốt gặp với tỷ lệ (95,5%, 90,3% 75% tương ứng) Sự khác biệt nhiều sốt cho 67,7% bệnh nhân Lê Thanh Chương Phạm Thị Mỹ Dung < 60 tuổi, khả miễn dịch họ tốt nên dẫn đến phản ứng sốt gặp nhiều Khơng có khác biệt hội chứng giảm với kết nghiên cứu Lê Thanh Chương Phạm Thị Mỹ Dung (98,8% 100% tương đương) [2],[3] Về gầy sút gặp (17,4%), Bùi Tường Lân lại gặp với tỷ lệ 56,25%[12] Để giải thích khác biệt cho hầu hết đối tượng nghiên cứu Bùi Tường Lân 50g/l chiếm 81,82% [4], Lê Thanh Chương [2], lượng protein dịch màng phổi trung bình (68,56g/l) - Tế bào: 100% bệnh nhân nhóm TDMP lao chúng tơi có tế bào dịch màng phổi chủ yếu lymphocyte Kết nghiên tương tự kết Lê Thanh Chương gặp 98,6% tỷ lệ lymphocyte dịch màng phổi Cũng tương tự có kết nghiên cứu Kalaajeh WK (2001) Michael H CS [37] khuyến cáo cần phải lưu ý trường hợp TDMP dịch tiết có thành phần tế bào lymphocyte trội dịch màng phổi Nguyên nhân trường hợp thường TDMP lao Cũng quan điểm theo Richard W Light [42], trường hợp số lượng lymphocytes dịch màng phổi >50% cần phải nghĩ đến ung thư lao màng phổi 68 4.2.8 PCR – BK dịch màng phổi, dịch phế quản Trong tổng số 23 bệnh nhân TDMP lao gặp trường hợp có PCR – BK dịch màng phổi dương tính hay nói cách khác kết PCR – BK dịch màng phổi nhóm TDMP lao chúng tơi âm tính Kết nghiên cứu chúng tơi khác nhiều so với kết Bùi Tường Lân [8], PCR – BK dịch màng phổi dương tính 2/16 trường hợp Theo kết nghiên cứu Lê Thanh Chương [2], gặp PCR – BK dịch màng phổi dương tính với 41,3% trường hợp Phạm Thị Mỹ Dung 32,3% [3] Cắt nghĩa khác biệt chúng tơi cho có số nguyên nhân làm phản ứng âm tính lượng bệnh phẩm có chứa nhiều chất ức chế ADN polymerase làm cho enzyme bị bất hoạt giảm hoạt tính Do để khắc phục tình trạng nhiều phịng thí nghiệm cho thêm lượng nhỏ ADN M Tuberculosis để kiểm chứng Nguyên nhân thứ hai gây phản ứng PCR – BK âm tính giả lượng nhỏ M Tuberculosis khơng có đoạn IS 6110 phân tử ADN Tại võy ? Vỡ trực khuẩn lao, ologonucleotide sử dụng gồm 20/21 cặp base tương ứng với trình tự base IS 6110 đặc hiệu với M Tuberculosis Do Mycobacterie khác khơng có đoạn IS 6110, lại gây bệnh cho người nên đoạn ADN sử dụng gần đặc hiệu để M Tuberculosis người Tuy nhiên, để khách quan theo chúng tơi nờn cú them nhiều cơng trình nghiên cứu PCR – BK cỏc nhúm lớn người cao tuổi với phịng thí nghiệm PCR – BK để có kết luận khách quan xác Về PCR – BK dịch phế quản gặp 2/23 trường hợp dương tính (cả trường hợp có PCR – BK dịch màng phổi dương tính) Tương tự kết nghiên cứu Bùi Tường Lân [8], gặp PCR – BK dương 69 tính 2/16 trường hợp tràn dịch đa màng lao Kết cho thấy TDMP lao chủ yếu từ viêm màng phổi lao Điều chứng tỏ việc tìm PCR – BK dịch phế quản có tỷ lệ dương tính thấp 4.2.9 AFB cấy MGIT dịch màng phổi Trong tổng số 23 bệnh nhân TDMP lao chúng tơi khơng tìm thấy AFB dịch màng phổi nuôi cấy MGIT dịch âm tính Theo kết nghiên cứu Michael H CS [37], nhận thấy soi đờm tìm AFB tìm thấy 1,7% dương tính người TDMP lao cấy đờm bệnh nhân phát AFB 3,5% trường hợp Theo kết nghiên cứu Bùi Tường Lân [8], số 16 bệnh nhân tràn dịch đa màng lao tác giả phát trường hợp có AFB dịch màng phổi trường hợp cấy MGIT dịch màng phổi dương tính So sánh với kết nghiên cứu thực chất khơng có nhiều khác biệt Điều có ý nghĩa thực tiễn vỡ cú nờn tiếp tục tìm có mặt trực khuẩn lao dịch màng phổi hay không ? Tuy nhiên, theo nghiên cứu gần Khan FY CS [31], tác giả thu kết khả quan cấy Lowenstein dịch màng phổi họ phát 24/65 (36,9%) trường hợp có AFB dương tính, ngược lại nhuộm Ziehl - Neelsen dịch màng phổi không thấy trường hợp có AFB dương tính Theo Najib M Rahman CS [40], độ nhậy nuôi cấy tổ chức sinh thiết màng phổi đạt kết phát lao màng phổi 56 – 82% Một điểm lý thú tác giả nhuộm Ziehl – Neelsen tổ chức sinh thiết tổn thương phát 17/60 (28,3%) AFB dương tính ni cấy mơi trường Lowenstein tổ chức sinh thiết phát 49/60 (81,7%) có AFB 70 dương tính Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp ni cấy mảnh sinh thiết màng phổi nên chúng tơi khơng bàn luận 4.2.10 Sinh thiết màng phổi Trong số 23 bệnh nhân TDMP lao chúng tơi thấy có 20 trường hợp sinh thiết màng phổi có tổn thương lao Theo kết ngiờn cứu Bùi Tường Lân [8], có 11/16 trường hợp sinh thiết màng phổi có tổn thương lao (điển hình 10 khơng điển hình) Theo kết nghiên cứu Khan FY CS [31], với 65 BN TDMP lao tác giả phát tổn thương lao điển hình khơng điển hình (73,3% 15% tương ứng) Theo Najib M Rahman CS [40], sinh thiết màng phổi chẩn đoán lao có độ nhạy từ 39 – 84% trường hợp Theo nghiên cứu gần Sayed Agha All Shah CS [43], nhận thấy sử dụng kim Abrams sinh thiết màng phổi 77 bệnh nhân phát 40,25% trường hợp lao màng phổi Điều lần chứng tỏ tầm quan trọng phương pháp sinh thiết màng phổi chẩn đoán TDMP lao 4.3 Nhóm TDMP khơng rõ ngun nhân 4.3.1 Tuổi giới Trong số 110 đối tượng TDMP >60 tuổi chúng tơi có 24 trường hợp (21,8%) tràn dịch khơng rõ ngun nhân Tuổi thường gặp nhóm từ 60 – 79, đặc biệt từ 70 – 79 tuổi (54,2%) Về giới, nữ gặp nhiều nam, không đáng kể (75,72 + 5,55 70,8 + 5,8) Theo kết nghiên cứu với số lượng bệnh nhân TDMP lớn (n = 1014) có tuổi trung bình 69 + 16 Alemỏn C CS, tác giả khơng 71 tìm thấy nguyên nhân (sau nghiên cứu lâm sàng, sinh hóa, nội soi màng phổi sinh thiết màng phổi) với tỷ lệ 9,7% Theo Najib M Rahman CS [24],[40], tỉ lệ khơng tìm thấy ngun nhân gặp từ – 15% Một số tác giả khác có nhận xét có khoảng từ 25% trường hợp TDMP không rõ nguyên nhân Như kết nghiên cứu tương tự tác giả trên, tác giả chúng tơi đưa chẩn đốn xác định TDMP khơng rõ nguyên nhân sau tiến hành tìm hiểu loại bỏ tất nguyên nhân lâm sàng, sinh hóa, vi sinh vật, nội soi màng phổi, sinh thiết màng phổi Theo kết nghiên cứu Bùi Tường Lân [8], tiến hành nghiên cứu tìm nguyên nhân 60 bệnh nhân tràn dịch đa màng, tác giả nhận thấy tuổi >60 chiếm gần phân nửa (43,3%) tổng số đối tượng nghiên cứu 4.3.2 Triệu chứng Trong nhóm TDMP khơng rõ nguyên nhân gặp đau ngực nhiều (70,8%, tiếp đến khó thở (66,7%), ho khan 54,2% 41,6% với ho khạc đờm Theo kết nghiên cứu Bùi Tường Lân [8], triệu chứng thường gặp nhóm tràn dịch màng phổi khơng rõ ngun nhân ho khan (69,5%), tiếp đến đau tức ngực (43,4% tỉ lệ (26,08) khó thở ho khạc đờm, cuối đau tức bụng (13%) – Triệu chứng cuối gặp liên quan đến tràn dịch màng bụng So sánh kết nghiên cứu với Bùi Tường Lân chúng tơi thấy có khác biệt rõ ràng Ho khan triệu chứng thường gặp nhóm nghiên cứu 72 4.3.3 Triệu chứng tồn thân thực thể Trong nhóm TDMP khơng rõ ngun nhân chúng thấy sốt gầy sút hai dấu hiệu thường gặp, không cao với 29,2% cho loại, da xanh niêm mạc nhợt với 20,8% 4.3.4 Xquang siêu âm phổi Trong nhóm TDMP khơng rõ nguyên nhân thấy tràn dịch màng phổi tự do, chủ yếu xẩy bên bên phải bên trái (16,7% 16,7%) với số lượng dịch trung bình nhiều Ngồi chúng tơi cịn thấy hình ảnh vỏch húa (56,25%), tràn dịch màng tim kèm theo (27,9%) 4.3.5 Phản ứng Mantoux Trong nhóm khơng rõ ngun nhân chúng tơi (n = 24) có 16,7% trường hợp có phản ứng Mantoux dương tính Theo kết nghiên cứu Lê Thanh Chương [2], tỉ lệ có phản ứng Mantoux dương tính với 53,6% trường hợp (trong có 32,4% dương tính nhẹ) Một điều lý thú theo nhiều tài liệu y văn trước gần người ta nhận thấy số nhiều bệnh nhân TDMP khơng rõ ngun nhân có phản ứng Mantoux dương tính khơng phát triển thành lao màng phổi sau (Ribera E CS (1990), Ferrer JS CS (1996), EL Solh AA CS (2005) 4.3.6 Tốc độ máu lắng 4.3.7 Đặc điểm, tính chất dịch màng phổi Màu vàng chanh (66,7%), số lại màu đỏ máu (33,3%) 73 Protein dịch màng phổi: 100% dịch tiết có số lượng protein trung bình 45,15 + 11,4g/l Tế bào dịch màng phổi chủ yếu lymphocyte (83,3%), số lại nghèo tế bào (các tế bào đa nhân, tế bào biểu mô màng phổi ) 4.3.8 PCR – BK dịch màng phổi, dịch phế quản 4.3.9 AFB cấy MGIT dịch màng phổi Trong tổng số 110 đối tượng nghiên cứu, chúng tơi phát có 24(21,8%) trường hợp TDMP không rõ nguyên nhân sau làm tất xét nghiệm thăm dò, soi, nuối cấy, sinh thiết dịch màng phổi âm tính Một nghiên cứu gần Tây Ban Nha Nogueriras Alonso JM CS [41], tiến hành nghiên cứu vài trò PET/CT 18F-FDG 24 trường hợp TDMP dịch tiết khơng rõ ngun nhân tuổi trung bình 65 + khoảng tuổi từ 52 - 87 nhận thấy 14 bệnh nhân có mức tiếp thụ PET/CT bệnh lý; 12 trường hợp phát TDMP ác tính (SUVmax trung bình = 9,44g/ml) trường hợp lao (SUVmax trung bình= 7,85g/ml) !0 trường hợp cịn lại khơng tìm thấy nguyên nhân Tuy nhiên, độ tin cậy nghiên cứu chưa cao khơng hiểu chẩn đốn TDMP khơng rõ ngun nhân tác giả có khẳng định kết sinh thiết màng phổi khụng ? Vỡ báo cú nờu 14 bệnh nhân khẳng định màng tổn thương mô bệnh học Nếu giả thiết tác giả sinh thiết màng phổi trước cho kết viêm mạn phương pháp chụp PET/CT 18F-FDG phương pháp lý tưởng 4.3.10 Sinh thiết hạch thượng đòn 1/8 (12,5%) cho kết viêm mạn tính 74 4.3.11 Sinh thiết màng phổi Trong nhóm TDMP khơng rõ ngun nhân sinh thiết màng phổi tiến hành 53/101 BN với tỉ lệ 51,5% có tổn thương viêm mạn Theo kết nghiên cứu Bùi Tường Lân [8] 57/60 (68,42%) trường hợp tràn dịch đa màng không rõ ngun nhân có tổn thương mơ bệnh học viêm mạn tính Như kết nghiên cứu không khác so với kết nghiên cứu Bùi Tường Lân [8] Điều chứng tỏ số lượng đối tượng TDMP tiên hành sinh thiết màng phổi, bệnh nguyên gây bệnh không phát thấy Đáng lưu ý số bệnh nhân sinh thiết màng phổi phần đa số sinh thiết mự, cỏc trường hợp lại sinh thiết nội soi màng phổi Trong tương lai theo nghĩ nên tiến hành sinh thiết nội soi màng phổi để nâng tỉ lệ phát tác nhân gây bệnh nhóm cao giúp điều trị triệt người bệnh 4.3.12 Sinh thiết niêm mạc phế quản 47/60 (78,3%) BN cho kết viêm mạn tính 4.3.13 Sinh thiết xuyên thành ngực 6/9 BN (66,7%) cho kết viêm mạn tính 4.4 Nhóm TDMP nguyên nhân khác Trong 110 đối tượng nghiên cứu chúng tôi, trừ cỏc nhúm TDMP ung thư, nhóm tràn dịch màng phổi lao nhóm khơng rõ ngun nhân, số cịn lại 15/110 (13,7%) trường hợp nguyên nhân gặp khác Trong nhóm gặp 11 trường hợp (73,3%) TDMP dịch thấm (đều suy 75 thận mạn), trường hợp mủ màng phổi (20%) trường hợp dưỡng chấp màng phổi Theo kết nghiên cứu Khan FY vá CS [31], tác giả gặp TDMP suy tim 13% (26/200) (11/147), mủ màng phổi 8,5% (17/200), suy thận 3% (6/200), lupus 0,5% (1/200) Như kết chúng tơi có khác biệt với kết Khan FY cộng tỉ lệ gặp chủ yếu nhóm bệnh nhân suy thận mạn, họ lại suy tim Để gải thích khác biệt cho đối tượng chúng tơi đề có tuổi >60, họ có tuổi trung bình 45 + 18,5, họ có bệnh nhân trẻ nên khó so sánh xác 76 KẾT LUẬN Nguyên nhân tràn dịch: nguyên nhân hay gặp lứa tuổi lần lượt: ung thư (43,6%),khụng rừ nguyên nhân (21,8%), lao (20,9%) số nguyên nhân gặp khác (13,7%) Về lâm sàng cận lâm sàng cỏc nhúm 2.1 Nhóm TDMP ung thư • Triệu chứng lâm sàng - Toàn thân: triệu chứng hay gặp sốt (31,25%) - Triệu chứng năng: biểu hay gặp lần lượt: đau ngực (85,4%), khó thở (70,8%), ho khan (52,08%) • Triệu chứng cận lâm sàng - Xquang, siêu âm CT-scan ngực: Phần lớn tràn dịch màng phổi xẩy bên, bên phải nhiều bên trái Lượng dịch thường trung bình nhiều Tình trạng vỏch húa màng phổi Tổn thương nhu mô phổi gặp gần nửa số trường hợp (41,8%), hạch trung thất (12,9%) - Tính chất đặc điểm dịch màng phổi: 66,7% màu vàng chanh, máu đỏ máu 33,3%, 89,58% tế bào lymphocytes, 10,42% tế bào ác tính - Sinh thiết màng phổi: 28,7% (29/101) phát có tổn thương mô bệnh học ung thư Sinh thiết phế quản: 21,7% (13/60) phát tổn thương mô bệnh học ung thư Sinh thiết hạch thượng địn: 33,3% (3/9) có tổn thương ác tính - Typ mơ bệnh học: 70,8% ung thư biểu mô tuyến, 10,4% ung thư tế bào nhỏ, 6,25% ung thư biểu mô typ mô bệnh học gặp khác 2.2 Nhóm TDMP lao • Triệu chứng lâm sàng - Toàn thân: 39,1% sốt, 21,7% gầy sút da xanh 8,7% - Cơ năng: 95,6% đau ngực, khó thở ho khan với tỉ lệ giống (69,5%) ho khạc đớm gặp 26,08% 77 • Triệu chứng cận lâm sàng - Xquang, siêu âm CT-scan ngực: Phần lớn tràn dịch màng phổi xẩy bên Lượng dịch thường trung bình nhiều 45% có tình trạng vỏch húa màng phổi Khơng có tổn thương nhu mơ phổi kèm theo - Tính chất đặc điểm dịch màng phổi: 100% màu vàng chanh, 100% dịch tiết, 100% tế bào lymphocytes 95,6% PCR - BK dịch màng phổi (-) - Sinh thiết màng phổi: 19,8% (20/101) phát có tổn thương mơ bệnh học lao - Các xét nghiệm khác: 100% có tốc độ lắng máu CRP tăng 66,7% BN có phản ứng Mantoux dương tính 2.3 Nhóm tràn dịch màng phổi khơng rõ ngun nhân • Triệu chứng lâm sàng - Triệu chứng toàn thân: 29,2% sốt, 29,2% gầy sút da xanh niêm mạc nhợt 20,8% - Triệu chứng năng: 70,8% đau ngực, 66,7% khó thở, 54,2% ho khan 41,8% ho khạc đờm • Triệu chứng cận lâm sàng - Xquang, siêu âm CT-scan ngực: Phần lớn tràn dịch màng phổi xẩy bên Lượng dịch phân cho mức độ ít, trung bình nhiều 56,25% cú vỏch húa màng phổi Khơng có tổn thương nhu mơ phổi kèm theo - Tính chất đặc điểm dịch màng phổi: 86,6% màu vàng chanh 33,3% dịch máu, 100% trường hợp dịch tiết, 100% tế bào lymphocytes 95,6% PCR - BK dịch màng phổi (-) - Sinh thiết màng phổi: 19,8% (20/101) phát có tổn thương mơ bệnh học lao - Các xét nghiệm khác: 100% có tốc độ lắng máu CRP tăng 66,7% BN có phản ứng Mantoux dương tính 2.4 Nhúm nguyên nhân tràn dịch màng phổi khác • Triệu chứng lâm sàng - Triệu chứng toàn thân, triệu chứng năng: tùy thuộc vào nguyên nhân ... nghiên cứu đề tài với mục tiêu: 19 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng TDMP bệnh nhân >60 tuổi điều trị khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân >60 tuổi tràn dịch màng. .. thương ung thư mô bệnh học màng phổi o Mủ màng phổi: có nhiều bạch cầu đa nhân trung tính dịch màng phổi có bạch cầu đa nhõn thoỏi hoỏ dịch màng phổi o Dưỡng chấp màng phổi: màng phổi có lượng triglycerid... 67 4.2.7 Đặc điểm, tính chất dịch màng phổi 67 4.2.7 Đặc điểm, tính chất dịch màng phổi 67 4.2.8 PCR – BK dịch màng phổi, dịch phế quản 68 4.2.8 PCR – BK dịch màng phổi, dịch phế