Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm phổi trên 65 tuổi điều trị tại khoa hô hấp bệnh viện bạch mai năm 2008

Dịch tễ học Viêm phổi là một trong những bệnh lý hô hấp thường gặp nhất.. Viêm phổi do phế cầu thường xảy ra ở những người già, hoặc trên cácbệnh nhân có bệnh lý mạn tính như: bệnh tim m

BỘ Y TẾBỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU CẤP CƠ SỞ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI TRÊN 65 TUỔI ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA HÔ HẤP

BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2008

NGƯỜI THỰC HIỆN

PGS TS TRẦN HOÀNG THÀNH

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

● VPMPCĐ: Viêm phổi mắc phải cộng đồng

● VPMPBV: Viêm phổi mắc phải bệnh viện

● BCĐNTT: Bạch cầu đa nhân trung tính

● S pneumoniae: Streptococus pneumoniae

● H influenzae: Hemophilus influenzae

● P aeruginosa: Pseudomonas aeruginosa

● S aureus: Streptococus aureus

● S pyogennes: Streptococus pyogennes

● C pneumoniae: Chlamydia pneumoniae

● K pneumoniae: Klebsiella pneumoniae

● M pneumoniae: Mycoplasma pneumoniae

● M catarrhalis: Moraxella catarrhalis

● N meningitides: Nesseria meningitides

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1 Đại cương 3

1.2 Dịch tễ học 3

1.3 Nguyên nhân của viêm phổi 4

1.4 Cơ chế bệnh sinh 7

1.5 Chẩn đoán xác định viêm phổi 13

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 19

3.1 Tuổi và giới 19

3.2 Yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo 20 3.3 Tháng vào viện 21

3.4 Thời gian bị bệnh trước khi bệnh nhân vào viện 22

3.5 Lý do vào viện 22

3.6 Đặc điểm lâm sàng 23

3.7 Đặc điểm cận lâm sàng 25

3.8 Các xét nghiệm khác góp phần chẩn đoán căn nguyên 30

3.9 Điều trị 31

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 35

KẾT LUẬN 49 LỜI CAM ĐOAN

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là một trong những bệnh lý hô hấp thường gặp nhất Ở Mỹhàng năm có khoảng 5,6 triệu người bị viêm phổi, trong đó khoảng 20% sốbệnh nhân phải nhập viện điều trị, tỷ lệ tử vong trung bình là 21,8/100000 dân,đứng hàng thứ 6 trong các nguyên nhân gây tử vong Tại các nước thuộc Liênminh châu Âu, tỷ lệ tử vong do viêm phổi đứng thứ 4 sau các bệnh về timmạch, mạch máu não và ung thư Tỷ lệ tử vong nói chung do viêm phổi từ 20-

30 trường hợp/100000 dân/năm

Ở Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% các bệnh phổi [14] Trong số 3606bệnh nhân điều trị tại khoa Hô hấp Bạch Mai từ 1996-2000 có 345 trường hợp

bị viêm phổi, chiếm 9,57% - đứng hàng thứ 4 [13]

Hiện nay, biểu hiện lâm sàng cũng như cận lâm sàng của viêm phổi càngtrở nên phức tạp và đa dạng hơn do các yếu tố nguy cơ ngày càng tăng, nguyênnhân gây bệnh mới và tình trạng kháng kháng sinh làm cho việc chẩn đoán vàđiều trị ngày càng thêm khó khăn

Cùng với tiến bộ xã hội và tình hình dân số già ngày càng tăng ở cácnước phát triển cũng như đang phát triển mà nước ta cũng không nằm ngoàiquy luật đó Tuổi thọ ngày càng tăng kéo theo nguy cơ mắc các bệnh do tuổi tácgây ra càng nhiều như bệnh tim mạch, đái tháo đường và không thể không kểđến viêm phổi

Để góp phần tìm hiểu thêm về tình hình viêm phổi ở các bệnh nhân >65tuổi tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai trong năm 2008, đề tài được tiến hànhnhằm mục đích:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân viêm phổi trên 65 tuổi.

2 Nhận xét tình hình điều trị của các bệnh nhân viêm phổi thuộc lứa tuổi này được điều trị tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai năm 2008.

1.2 Dịch tễ học

Viêm phổi là một trong những bệnh lý hô hấp thường gặp nhất Tỷ lệviêm phổi nói chung khoảng từ 3 – 15 trường hợp/1000 dân/năm ở các nướcChâu Âu Tỷ lệ này cao hơn ở người lớn tuổi, đạt 25 – 44 trường hợp/1000 dân/năm, và còn cao hơn nhiều ở những người >75 tuổi, đạt 68 – 114 người/1000dân/năm Tỷ lệ viêm phổi còn phụ thuộc nhiều vào tuổi tác Tuổi viêm phổithường gặp nhất là trẻ em < 5 tuổi (≥ 30‰) và ở những người >75 tuổi Tỷ lệphải nhập viện để điều trị ở người >65 tuổi gấp 3,5 lần so với độ tuổi trung bìnhtrong cộng đồng Tỷ lệ tử vong nói chung do viêm phổi từ 20 – 30 trường

hợp/1000 dân/năm Viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong cácbệnh nhiễm trùng Tại Mỹ, tỷ lệ tử vong do viêm phổi đứng hàng thứ 6 (trungbình 21,8 người/100.000 dân/năm), và tỷ lệ này còn tăng lên theo tuổi và nếungười bệnh còn mắc thêm các bệnh lý kèm theo Tại Nhật Bản, có

57 – 70/100.000 người người tử vong do viêm phổi, đứng hàng thứ 4 trong sốcác nguyên nhân gây tử vong [34]

Tại Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% bệnh phổi [14] Số bệnh nhân nhậpviện vì viêm phổi cấp tính tại Viện Quân Y 103 trước 1985 chiếm 1/5 – 1/4bệnh nhân khoa phổi; tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 1996 – 2000 có

345 bệnh nhân, chiếm 9,57% bệnh nhân viêm phổi vào điều trị.[13]

1.3 Nguyên nhân

1.3.1 Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPMPCĐ)

Ở nước ta, tỷ lệ vi khuẩn gây viêm phổi thay đổi qua từng thời kỳ nghiêncứu Theo Bùi Xuân Tám (1999), có 5 loại vi sinh chính gây ra 80 – 90% cáctrường hợp VPMPCĐ: S pneumoniae, H influenzae, Legionella,

M pneumoniae và virus cúm [11] Hoàng Long Phát và CS (1991) nhận thấy:trong số 64 bệnh nhân viêm phổi cấp cấy vi khuẩn dương tính, gặp nhiều nhất

là liên cầu tan máu 43,7%, tiếp đến là các vi khuẩn: tụ cầu vàng 23,4%; Proteus4,6%; H influenzae 1,6%; liên cầu β 1,6%; K pneumoniae 1,6%; P aeruginosa1,6% [7] Đinh Ngọc Sỹ (1990) khi tiến hành phân lập vi khuẩn gây viêm phổicấp tính qua các bệnh phẩm là đờm, dịch phế quản, dịch hút xuyên khí quản vàmáu nhận thấy căn nguyên gây bệnh thường gặp nhất là S.aureus 37,5%; S.pneumonia 25%; S.pyogenes 7,5%; các loại vi khuẩn gram âm 30% [8]

Các tác giả nước ngoài đều nhận thấy VPMPCĐ nguyên nhân do

S pneumoniae chiếm tỷ lệ hàng đầu

Các nghiên cứu của Carlos M.L và CS (2000) [23]; Macfarlane J.T và CS(2001) [33]; Ruiz M và CS (1999) [38] tiến hành nghiên cứu trên các bệnhnhân VPMPCĐ đều nhận thấy tỷ lệ phát hiện được nguyên nhân từ 42- 46%,trong đó S.pneumoniae là nguyên nhân thường gặp nhất: 24- 65.85%,

H influenzae: 11% - 37.8%; M pneumoniae: 13%; C pneumoniae: 7% - 8%;virus cúm typ A và B: 10%; Legionella sp: 8%; vi khuẩn Gram âm đường ruột:6%; P.aeruginosa: 5% [23], [33], [38].

Viêm phổi do phế cầu thường xảy ra ở những người già, hoặc trên cácbệnh nhân có bệnh lý mạn tính như: bệnh tim mạch, bệnh phổi tắc nghẽn mạntính, suy giảm miễn dịch, bệnh máu ác tính và nhiễm HIV Nhiễm S.pneumoniae thứ phát sau P.carinii là nguyên nhân thường gặp nhất gây viêmphổi cấp tính ở bệnh nhân AIDS Legionella là căn nguyên gây nhiễm trùng cơhội Bệnh do Legionella hiếm khi xảy ra ở trẻ em và người trẻ Đó là nguyênnhân quan trọng gây viêm phổi ở những bệnh nhân ghép tạng, suy thận, và tỷ lệbệnh tăng lên ở bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính, người hút thuốc lá, và có thể

ở người nhiễm HIV Trong khi đó M pneumoniae thường gây nhiễm trùng phổi

ở trẻ em và người trẻ Những bằng chứng gần đây cho thấy rằng chủng này gâyviêm phổi ở bất kì tuổi nào

Các tác nhân gây viêm phổi mắc phải ở cộng đồng thay đổi theo mùa

S pneumoniae, H influenzae và virus cúm thường gây viêm phổi vào nhữngtháng mùa đông, trong khi C pneumoniae là nguyên nhân gây viêm phổi quanhnăm Những vụ dịch do Legionella xảy ra nhiều nhất vào mùa hè Một vàinghiên cứu cho rằng không có sự liên quan về mùa với nhiễm Mycoplasma, tuynhiên lại có những tác giả cho rằng tỷ lệ bệnh cao nhất vào những tháng mùađông [22]

Theo Barlett J.G (2000) nên xem xét đánh giá cẩn thận những bệnh nhânviêm phổi mà trong tiền sử có tiếp xúc thường xuyên, hoặc liên tục với các yêu

tố nguy cơ Khi có tiếp xúc với chim thì gợi ý là bệnh nhân có thể mắc bệnh doChlamydia psittaci, trong khi nếu tiếp xúc với động vật gặm nhấm ở những địaphương có nguy cơ thì cần nghĩ tới bệnh dịch hạch hoặc tularaemia Khi tronggia đình có người mắc bệnh phổi hay trước đó có người viêm phổi, thì thường

đó không phải là viêm phổi điển hình mà có thể là viêm phổi không điển hình

do mycoplasma hay do virus gây ra [18], [19]

Những căn nguyên gây bệnh thường có liên quan đến mức độ nặng củabệnh Theo Niederman M.S và CS (2001) 40- 50% số bệnh nhân VPMPCĐ chophép điều trị ngoại trú là không rõ căn nguyên Trong số các bệnh nhânVPMPCĐ phát hiện được căn nguyên thì S pneumoniae (6- 20%;

M pneumoniae (13- 17%); C pneumoniae (17%); các tác nhân khác được pháthiện với tỷ lệ thấp hơn Tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi do virus khá thay đổi, trongmột vài nghiên cứu vào khoàng 36%, trong khi đó với các bệnh nhân cần điềutrị nội trú thì S pneumoniae là nguyên nhân được phát hiện nhiều nhất(20- 60%), tiếp theo là những nguyên nhân khác như: H influenzae (3- 10%),

S aureus, vi khuẩn Gram âm đường ruột, Legionella, M pneumoniae,

C pneumoniae; virus gây bệnh chiếm 10% [35]

Viêm phổi do hít phải: xuất hiện sau khi hít phải các vi khuẩn cư trú ở vùngmiệng họng, hay gặp ở những bệnh nhân bị tai biến mạch não, thường xuyên bịsặc thức ăn (viêm phổi hít phải) hoặc những bệnh nhân được đặt nội khí quản,thở máy (VPMPBV)

1.3.1 Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện (VPMPBV)

Theo nhiều tác giả, tác nhân gây bệnh VPBV thường do nhiều loại vikhuẩn khác nhau, trong đó chiếm ưu thế hơn là các vi khuẩn Gram âm hiếu khínhư trực khuẩn mủ xanh, E.Coli, Klebsiella pneumonia và Acinetobacterspecies Theo Levison M.E [32] các vi khuẩn đường ruột Gram âm và P.aeruginosa chiếm 50%, còn tụ cầu chiếm 10% nguyên nhân viêm phổi mắc phảitại các nhà dưỡng lão nằm trong khoảng giữa các nguyên nhân gây bệnh tạicộng đồng và trong bệnh viện Nhận xét về nguyên nhân gây viêm phổi- phếquản ở 93 bệnh nhân thở máy, Trịnh Văn Đồng (2001) cho thấy chủ yếu là trựckhuẩn Gram âm, đứng đầu là P aeruginosa (39.65%) và Acinetobacter spp(20.68%)

Theo số liệu nghiên cứu mới nhất về bệnh nguyên nhiễm khuẩn hô hấpmắc phải trong bệnh viện NTUH (2007), trên tổng số 406 trường hợp thì có

18.2% P aeruginosa, 15.5% Klebsiella, 12.5% S aureus, 12.1% Acinetobacterspp.

Các yếu tố nguy cơ tạo điều kiện thuận lợi cho việc phát sinh VPBV,cũng như làm cho việc kiểm soát VPBV trở nên khó khăn: tuổi cao, bệnh cơbản nặng kể cả tình trạng ức chế miễn dịch, việc sử dụng kháng sinh bừa bãi,bệnh nhân điều trị trong các đơn vị điều trị tích cực, phải đặt nội khí quản haysonde dạ dày, có bệnh mạn tính phổi hoặc hôn mê

+ Khi ho, hắt hơi, các hạt nước bọt bắn vào trong không khí, chúng nhanhchóng mất nước, trở thành các hạt nhân nước bọt có đường kính 1 – 2μm Khim Khingười lành hít phải các hạt này, vi khuẩn thâm nhập sâu vào các phế quản tận,phế nang [27]

+ Do hít phải những hạt bụi từ động vật như bệnh sốt vẹt (psittcosis), sốt Q,cúm, do hít phải những hạt nước trong môi trường như vi khuẩn Legionella.Các vi khuẩn, virus sau khi vào phổi, gặp điều kiện thuận lợi: tuổi cao, bệnhmạn tính nặng (nghiện rượu, tiếu đường, co giật, đột quỵ, dùng thuốc an thần),nằm lâu, suy giảm miễn dịch…, chúng vượt qua hàng rào bảo vệ của cơ thể,phát triển và nhân lên, hình thành viêm phổi

1.4.1.2 Đường máu

Thường xuất hiện sau các nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu vàng, viêm nội tâmmạc nhiễm khuẩn, viêm tĩnh mạch nhiễm khuẩn…

1.4.1.3 Đường bạch huyết

Một số vi khuẩn (pseudomonas, K pneumoniae, S aureus) có thể tới phổitheo đường bạch huyết; chúng thường gây viêm phổi hoại tử và áp xe phổi, vớinhiều ổ nhỏ đường kính dưới 2cm.

Hai đường lan truyền khác của vi khuẩn từ ngoài vào phổi là nhiễm khuẩntrực tiếp khi đặt nội khí quản và vết thương ngực nhiễm khuẩn từ đó lan từvùng kế cận đến phổi

1.4.2 Cơ chế bảo vệ của đường hô hấp

1.4.2.1 Bảo vệ cơ học

+ Lông chuyển: chúng nằm khắp trên bề mặt biểu mô phủ của đường hô hấp,mỗi tế bào có khoảng 200 lông chuyển; mỗi tế bào biểu mô có khoảng 1.500 –2.000 triệu lông chuyển Các lông này dài 6 – 7μm Khim, chúng chuyển động khánhanh về phía trước; chuyển động lông chuyển ở đường hô hấp dưới hướng từthấp lên cao theo hình xoắn ốc, thuận chiều kim đồng hồ, tới phần trên khíquản, chuyển động hướng ra sau và lên trên Chuyển động lông được phối hợpđều đặn, nhịp nhàng trên toàn bộ hệ thống giúp làm sạch đường hô hấp thườngxuyên

+ Chất nhầy: là thành phần quan trọng nhất trong chất bài xuất của đường thở,được sinh ra từ các tế bào hình chén và các tuyến chế nhầy; thành phần baogồm mucin (polychacarid trung tính và acid) và protein Ngoài ra, chúng cònchứa kalicrein, transferring, các globulin miễn dịch…, chúng có vai trò ngưngkết các hạt bụi, vi khuẩn, virus…và tạo môi trường thuận lợi cho hoạt động củatransferring, globulin, lysozyme…, ngoài ra chúng còn giúp ngăn sự tiếp xúcgiữa các chất kích thích hít vào niêm mạc đường thở

Các chất nhầy được đổi mới thường xuyên nhờ việc khạc đờm hoặc nuốt(thường ở phụ nữ và trẻ em) khi đờm được chuyển đến miệng thực quản, nhất làkhi ngủ

1.4.2.2 Bảo vệ dịch thể

+ Các globulin miễn dịch: bao gồm IgA, IgG và lượng nhỏ IgM, chúng có vaitrò ngưng kết và ly giải các kháng nguyên xâm nhập đường thở

+ Lysozyme: được tiết ra với số lượng lớn (10 – 20 mg/ngày) trong đường thởngười, giúp chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn và nấm Đặc biệt lysozymetrong đờm của người có khả năng ly giải S pneumonia, và gây độc cho một sốloại nấm bao gồm: Cryptococus neoformans và Coccodioides immitis Mặc dùvậy có một số chủng vi khuẩn Gram âm và gram dương không nhạy cảm vớiảnh hưởng của lysozyme.

+ Lactoferrin: có ở bề mặt niêm mạc, có vai trò ức chế sự phát triển của vikhuẩn, và bảo vệ tổ chức khỏi tổn thương do hydroxyl gây ra

+ Peroxidase: có vai trò tạo sự oxy hóa của một số chất bằng cách chuyển ionhydrogen thành các phân tử dạng hydrogen peroxide

+ Surfactan: có 4 loại A, B, C, D, bên cạnh chức năng đảm bảo sức căng bềmặt cho các phế nang, chúng còn có vai trò quan trọng trong việc bất hoạt vikhuẩn, kích thích bạch cầu giải phóng các lysozyme, tăng cường khả năng củacác bạch cầu trong việc bắt và diệt vi khuẩn

+ Các yếu tố khác bao gồm: bổ thể, transferring, fibronectin, chất chống oxyhóa…góp phần vào việc bất hoạt, làm tan…các tác nhân gây bệnh

1.4.2.3 Bảo vệ tế bào

+ Thành phần bao gồm: đại thực bào phế nang, lymphocyte T hỗ trợ (CD4), T

ức chế (CD8), tế bào diệt tự nhiên (Natural killer)…

+ Kháng nguyên (vi khuẩn, virus) khi xâm nhập vào đường thở, bị các đạithực bào trong đường thở bắt giữ, sau đó chúng trình diện kháng nguyên vớicác lympho T-CD4; bên cạnh đó đại thực bào giải phóng IL-1 kích thíchlympho T-CD4 tăng sản và tiết ra IL-2 để khởi xướng đáp ứng miễn dịch dịchthể và miễn dịch tế bào

+ Dưới tác động của IL-2, các tế bào lympho B tăng sản và chuyển dạngthành các plasmocyte để bài tiết ra các kháng thể: IgA, IgG, IgM…, chúng cóvai trò cố định kháng nguyên để tiêu diệt Một số bạch cầu lympho B chuyểndạng thành các tế bào nhớ, mang ký ức miễn dịch để lần sau khi có sự xâmnhập của kháng nguyên tương tự, sẽ có đáp ứng miễn dịch nhanh và mạnh hơn

+ Các tế bào lympho T ức chế và lympho T hỗ trợ giúp điều hòa sự sản xuất

ra kháng thể của các bạch cầu lympho B; lympho T độc tế bào giúp phá hủy các

tế bào mang kháng nguyên

- Hệ thống bảo vệ bộ máy hô hấp giúp duy trì đường hô hấp dưới vô khuẩn;nhưng khi khả năng thanh thải vi khuẩn bị rối loạn thì nhiễm khuẩn phát triểngây nên bệnh lý viêm nhiễm đường hô hấp

1.4.3 Cơ chế sinh bệnh

Sự khiếm khuyết của các hàng rào bảo vệ của bộ máy hô hấp có thể dẫnđến viêm phổi Ví dụ sự thay đổi về ý thức hoặc rối loạn cơ chế nuốt làm mấtchức năng nắp thanh quản và cho phép những chất tiết của hầu họng lọt vào khíphế quản

Các vi sinh vật tiết protease có khả năng phân hủy IgA: Mixoviruses, đặcbiệt là virus cúm (Influenza) có thể lây nhiễm và phá hủy tế bào niêm mạc phếquản, ảnh hưởng đến khả năng diệt khuẩn của các thực bào và do đó dễ dàngdẫn đến viêm phổi

Chứng giảm bạch cầu hạt làm hạn chế tăng sinh bạch cầu đa nhân và dễphát triển viêm phổi do vi khuẩn gram âm Tổn thương của miễn dịch qua trunggian tế bào do tăng nitơ máu, suy dinh dưỡng, sử dụng corticoid và các thuốc ứcchế miễn dịch khác, nhiễm virus HIV hoặc cấy ghép cơ quan dẫn đến viêm phổibởi các tác nhân nội bào như: Mycobacterium tuberculosis hoặc Legionellapneumophila, cũng như do các chủng virus Herpes, Pneumocystis carinii vànấm gây bệnh theo vùng

Các tổn thương của hàng rào bảo vệ đường hô hấp do đó gây ra nhiễmtrùng đường hô hấp bao gồm: thiếu oxy, tan máu, phù phổi, nghiện rượu, tiếpxúc với thuốc lá, tình trạng tắc nghẽn, suy giảm miễn dịch, thiếu hụt chức năngcủa lông chuyển, và khuyết tật cấu trúc cơ quan hô hấp

Sự thay đổi độc tính và số lượng vi khuẩn: nhờ những yếu tố gây độc,một số vi sinh vật có khả năng tốt hơn trong việc chống lại cơ chế làm sạch củaphổi, chúng nhân lên và phá hoại tổ chức vật chủ Do có vỏ polysaccarid nên có

khả năng chống lại sự thực bào, do vậy thúc đẩy khả năng gây bệnh của

S pneumoniae, H influenzae và K pneumoniae Có rất nhiều ngoại độc tố của

P aeruginosa gây phá hủy tổ chức trong viêm phổi Trong một số trường hợp,độc tính của vi khuẩn không quan trọng mà số lượng vi khuẩn mới là yếu tốchính Vì khi số lượng vi khuẩn tăng lên thì khả năng làm sạch phế quản củaphổi cũng tăng Nhưng một khi số lượng vi khuẩn xâm nhập quá lớn, vượt quákhả năng làm sạch của phổi, khi đó vi khuẩn nhân lên và phát triển gây viêmphổi

Tóm lại: nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới xảy ra khi có sự mất cân bằnggiữa vi khuẩn xâm nhập và khả năng đề kháng của phổi Nói một cách khác đểlàm nổi bật tầm quan trọng của vai trò cơ chế bảo vệ của phổi như Peltier.P đãnói: “Nhiễm khuẩn phổi là kết quả trực tiếp của sự suy giảm cơ chế bảo vệ củaphổi” [40]

1.5 Chẩn đoán xác định viêm phổi

1.5.1 Lâm sàng

1.5.1.1 Triệu chứng toàn thân: bệnh khởi phát đột ngột hoặc từ từ.

+ Sốt: thành cơn hay sốt liên tục cả ngày, kèm theo rét run hoặc không Nhiệt

độ có thể lên tới 40- 41˚C, có những trường hợp chỉ sốt nhẹ 38- 38,5˚C, nhữngtrường hợp này thường xảy ra ở bệnh nhân có sức đề kháng giảm nhiều như:suy giảm miễn dịch, người già, trẻ nhỏ, có các bệnh mạn tính kèm theo

+ Da nóng đỏ thường thấy ở những bệnh nhân sốt cao; khi suy hô hấp có tímmôi, đầu chi Những trường hợp viêm phổi do vi khuẩn gram âm có thể thấy daxanh tái, lạnh, vã mồ hôi, đặc biệt khi có sốc nhiễm khuẩn

+ Môi khô, một số trường hợp có Herpes hoặc ban xuất huyết trên da, lưỡibẩn, hơi thở hôi Bệnh nhân thường mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn; có thể có đauđầu, mỏi người ở những trường hợp viêm phổi do virus, M.pneumoniae…

+ Trường hợp nặng bệnh nhân có thể có rối loạn ý thức

1.5.1.2 Triệu chứng cơ năng

+ Ho: là triệu chứng xuất hiện sớm, ho thành cơn, hoặc ho hung hắng, thường

là ho có đờm, một số trường hợp ho khan Trường hợp điển hình đờm có màu gỉsắt, các trường hợp khác đờm có màu vàng hoặc xanh, đôi khi khạc đờm có mủ;đờm có thể có mùi hôi, thối, hoặc không

+ Đau ngực: đau ngực vùng tổn thương, đau ít hoặc nhiều; có trường hợp đaurất dữ dội

+ Khó thở: viêm phổi nhẹ không có khó thở, những trường hợp nặng bệnhnhân thở nhanh nông, có thể có co kéo cơ hô hấp

1.5.1.3 Triệu chứng thực thể

+ Hô hấp: tần số thở tăng, có co kéo cơ hô hấp hoặc không; khám phổi có hộichứng đông đặc (rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm, gõ đục), ran ẩm, ran nổvùng tổn thương

+ Tim mạch: mạch nhanh, huyết áp bình thường; trường hợp nặng có sốc,huyết áp thấp, mạch nhỏ khó bắt

+ Tiêu hóa: có thể thấy bụng chướng hơi, khi có nhiễm khuẩn huyết có thểthấy gan, lách to, thường chỉ mấp mé bờ sườn,

Theo Hà Văn Ngạc (1991) nghiên cứu từ 1973 – 1985 trên 106 bệnhnhân và Đinh Ngọc Sỹ (1990) trên 90 bệnh nhân viêm phổi, trong đó các triệuchứng lâm sàng dao động như sau: cơn rét run và sốt cao gặp ở 87,87%- 100%;đau ngực 72,42%- 96,6%; ho 71,21%- 100%; khạc đờm 90%;…hội chứng đôngđặc điển hình 8,5%, ran ẩm vùng phổi tổn thương: 16,04- 100%, TDMP 1,9%,Herpes ở mép môi gặp 4,72% [6] Theo Sopena N và CS (1998) các triệuchứng lâm sàng thường gặp của VPMPCĐ do vi khuẩn là: ho 89,6%, khạc đờm69,6%, đau ngực 42,2%, đau đầu 13,6%, ỉa lỏng 6,4% [39]

Như vậy, ở các bệnh nhân VPMPCĐ, các triệu chứng lâm sàng thường gặplà: sốt, ho, khạc đờm, và đau ngực

1.5.2 Cận lâm sàng

1.5.2.1 X quang phổi thường quy: một số hình ảnh tổn thương trên phim

chụp thẳng và nghiêng:

+ Viêm phổi thùy: đám mờ hình tam giác, đáy quay ra ngoài, đỉnh quay vàotrong, không có dấu hiệu xẹp phổi.

+ Tổn thương phổi dạng lưới, nốt mờ rải rác hai trường phổi

+ Tràn dịch màng phổi

+ Hình rãnh liên thùy dày

X-quang phổi thường quy vẫn là xét nghiệm rất có giá trị trong chẩn đoánviêm phổi, tuy nhiên âm tính giả gặp với tỷ lệ khá cao (30- 40%), do vậy nhữngtrường hợp nghi ngờ cần phải chụp cắt lớp vi tính

1.5.2.2 Chụp cắt lớp vi tính

Cho giá trị chẩn đoán cao hơn X-quang phổi thường quy, có thể chẩnđoán được những trường hợp mà X-quang phổi thường quy không phát hiệnđược

+ Hội chứng lấp đầy phế nang: đám mờ hình tam giác, trong có chứa hình phếquản chứa hơi Không có dấu hiệu xẹp phổi

+ Tổn thương phổi dạng lưới, nốt

1.5.2.5 Tốc độ máu lắng và CRP

Thường tăng trong các nhiễm khuẩn nói chung

1.5.3 Chẩn đoán nguyên nhân

1.5.3.1 Cấy máu: nên cấy máu ít nhất 2 lần cho bệnh nhân viêm phổi khi nhập

viện Các nghiên cứu cho thấy xấp xỉ 11% số bệnh nhân nhập viện vì viêm phổi

có kết quả cấy máu dương tính

1.5.3.2 Xét nghiệm đờm

- Nhuộm Gram là biện pháp đơn giản, rẻ tiền, tuy nhiên độ tin cậy không cao

- Cấy đờm là phương pháp có độ tin cậy cao hơn, nhưng cần lấy đờm trướckhi dùng kháng sinh và đờm sau khi lấy cần được vận chuyển nhanh tới phòngxét nghiệm trong vòng 1- 2 giờ

1.5.3.3 Cấy dịch phế quản

Dịch phế quản thường được lấy qua phương pháp soi phế quản hoặc chọchút bằng catheter qua màng nhẫn giáp hoặc hút qua ống nội khí quản ở bệnhnhân thở máy

1.5.3.4 Các xét nghiệm huyết thanh học

Những test này không hữu ích cho việc đánh giá ban đầu ở bệnh nhânviêm phổi, nhưng nó hữu ích cho việc khảo sát dịch tễ Ở Việt Nam, những xétnghiệm này không phải thường quy mà chỉ được sử dụng trong các nghiên cứu

1.5.3.5 Phát hiện kháng nguyên

Các biện pháp phát hiện kháng nguyên vi khuẩn trong đờm và các dịchkhác của cơ thể đã được nghiên cứu từ hơn 70 năm qua và với rất nhiều kĩthuật: điện di miễn dịch, ngưng kết hạt latex, miễn dịch huỳnh quang Ở châu

Âu, các kĩ thuật này hầu như rất phổ biến Theo một số nghiên cứu thì giá trịphát hiện Legionella pneumoniae có độ nhạy và độ đặc hiệu vào khoảng 70%,phát hiện kháng nguyên S.pneumoniae đạt 60% [22] Tuy nhiên ở Việt Nam,các kĩ thuật này vẫn chưa được áp dụng

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân ≥ 65 tuổi, được chẩn đoán viêm phổi điều trị tại khoa Hôhấp bệnh viện Bạch Mai từ 01 tháng 01 năm 2008 đến 31 tháng 12 năm 2008(theo tiêu chuẩn phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ XI)

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi dựa trên các triệu chứng lầm sàng vàcận lâm sàng điển hình:

- Lâm sàng

+ Toàn thân: hội chứng nhiễm trùng, rối loạn ý thức

+ Cơ năng: ho khan, ho đờm, đau ngực, khó thở

+ Thực thể: HC đông đặc, ran ẩm, ran nổ

- Chẩn đoán nguyên nhân: cấy đờm, cấy DPQ, cấy máu

2.1 Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu:

- Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh: khai thác chẩn đoán khi vào viện và khi ra việncủa bệnh nhân (theo tiêu chuẩn phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ XI)

- Triệu chứng lâm sàng được khai thác từ bệnh lịch, bệnh án khi vào viện, vàtheo dõi hàng ngày của bác sĩ điều trị

- Xét nghiệm cận lâm sàng: được khai thác từ các phiếu xét nghiệm trongbệnh án và kết quả xét nghiệm thu được ở phần theo dõi bệnh nhân hàng ngày

Các thông tin liên quan đến bệnh nhân được ghi vào bệnh án mẫu (mẫubệnh án chi tiết ở phần phụ lục 1) bao gồm:

- Tuổi, giới, diễn biễn bệnh trước khi vào viện, thời gian vào viện

- Yếu tố nguy cơ

- Lý do vào viện: ho, khạc đờm, sốt, khó thở, đau ngực

- Các triệu chứng khi vào viện: ho, khạc đờm, sốt, khó thở, đau ngực…

- Xét nghiệm công thức máu, công thức bạch cầu, tốc độ máu lắng, CRP

- X-quang tim phổi: đặc điểm tổn thương: nốt mờ, đám thâm nhiễm, dàyrãnh liên thùy, hình ảnh TDMP…

- Các xét nghiệm phát hiện căn nguyên gây bệnh

- Các thuốc dùng trong điều trị viêm phổi cho bệnh nhân

- Số ngày điều trị

- Kết quả điều trị khi bệnh nhân ra viện

Toàn bộ thông tin trên được khai thác hồi cứu từ bệnh án của các bệnhnhân viêm phổi tại phòng hồ sơ lưu trữ bệnh viện Bạch Mai

Xử lý số liệu theo chương trình SPSS 15.0 với các thuật toán tính tần suất,trung bình, phương sai, các phép toán so sánh cặp và tính p

Trong 100 bệnh nhân nghiên cứu được trong năm 2008 tại khoa Hô hấp bệnh

viện Bạch Mai có 60% là bệnh nhân nữ, nam chiếm 40% Sự khác biệt này có ýnghĩa thống kê với độ tin cậy 95% (p = 0.05)

3.2 Yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo

Bảng 3.2 Các yếu tố nguy cơ

có tiền sử khỏe mạnh là 25% Những số liệu cụ thể về tình hình hút thuốc lá,thuốc lào của các bệnh nhân như sau:

Có 23 bệnh nhân khai thác được có tiền sử hút thuốc, trong đó có 1 bệnhnhân nữ (1%) với 30 bao-năm Số bao-năm nhiều nhất là 50 bao-năm, trungbình là 24.57 ± 14.72 bao-năm

3.3 Các tháng vào viện trong năm

Biểu đồ 3.2 Tháng vào viện (n= 100

*Nhận xét:

Bệnh nhân vào viện nhiều nhất từ tháng 7 đến tháng 10, 53 bệnh nhân, chiếm53%; tháng 1 ít nhất, chỉ có 3 bệnh nhân vào viện (3%)

3.4 Thời gian bị bệnh trước khi bệnh nhân vào viện

Bảng 3.3 Thời gian bị bệnh trước vào viện (n = 100)

Có tới 48% bệnh nhân vào viện sau 1 tuần Số bệnh nhân vào viện trước

1 tuần chiếm 46% Chỉ có 5% bệnh nhân vào viện trước 24h Đặc biệt có 6 bệnhnhân (6%) không rõ thời điểm trước khi bị bệnh

3.6 Đặc điểm lâm sàng

3.6.1 Triệu chứng toàn thân

Bảng 3.5 Triệu chứng toàn thân (n= 100)

76% trường hợp có sốt, phù 2 chi dưới gặp với tỷ lệ ít hơn 22%, tím môi

và đầu chi 13%, thay đổi ý thức gặp ở 5% bệnh nhân vào viện

3.6.2 Triệu chứng cơ năng

Bảng 3.6 Tần xuất các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân viêm phổi (n=100)

62 25

Bảng 3.7 Màu sắc đờm của bệnh nhân viêm phổi (n=62)

3.6.3 Các triệu chứng thực thể

Biểu đồ 3.3 Các triệu chứng thực thể khi thăm khám phổi (n=100)

*Nhận xét:

Trong 100 bệnh nhân bị viêm phổi nghiên cứu, thăm khám thực thể gặpnhiều nhất là ran nổ với tỷ lệ 62%, ran ẩm 37%, hội chứng 3 giảm gặp ít hơn12%, hội chứng đông đặc 4%

trí Phổi phải (n=23) Phổi trái (n=11) Hai bên (n=35)

T.trên T.giữa T.dưới T.trên T dưới T trên T dưới Lan tỏa