Nghiên cứu sự khác biệt về lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị nhồi máu cơ tim cấp ở bệnh nhân trên và dưới 65 tuổi (tt)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN VĂN TÂN NGHIÊN CỨU SỰ KHÁC BIỆT VỀ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP Ở BỆNH NHÂN TRÊN VÀ DƯỚI 65 TUỔI Chuyên ngành: NỘI - TIM MẠCH Mã số: 62 72 01 41 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2015 Công trình được hoàn thành tại: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. NGUYỄN VĂN TRÍ Phản biện 1: GS.TS. NGUYỄN LÂN VIỆT Viện Tim Mạch Việt Nam Phản biện 2: PGS.TS. PHẠM NGUYỄN VINH Trường Đại Học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Phản biện 3: TS. NGUYỄN CỬU LỢI Bệnh Viện Trung Ương Huế Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường Họp tại: Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Vào lúc giờ ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện khoa học Tổng hợp TP.HCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Đặt vấn đề Hiện nay, tỷ lệ người cao tuổi (NCT) trên thế giới ngày càng gia tăng và tỷ lệ NCT ở Việt Nam cũng không nằm ngoài xu hướng phát triển chung đó. Thống kê tại Hoa Kỳ cho thấy vào năm 2000 có 35 triệu người (12,4% dân số) 65 tuổi; con số này sẽ gia tăng tới 71 triệu (19,6%) vào năm 2030 và 82 triệu (20,3%) vào năm 2050. Năm 1989 tỷ lệ NCT ở Việt Nam chiếm 7,2% dân số, năm 2003 là 8,65%, năm 2007 là 9,5%, năm 2009 là 9,9%. Theo dự báo của Ủy ban Quốc gia Người cao tuổi thì tỷ lệ này có thể đạt 16,8% vào năm 2029. Ở Việt Nam, trong thời gian qua, tỷ lệ NMCT ngày càng có khuynh hướng tăng lên rõ rệt. Theo thống kê của Viện Tim mạch quốc gia Việt nam, trong 10 năm (từ 1980 đến 1990) có 108 trường hợp NMCT nhập viện, nhưng chỉ trong vòng 5 năm (từ tháng 1/1991 đến tháng 10/1995) đã có 82 trường hợp nhập viện vì NMCT cấp. Tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2000 và 6 tháng đầu năm 2001 có 1.505 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp và tử vong 261 bệnh nhân. Người cao tuổi là dân số có những đặc điểm lâm sàng và tiên lượng nặng nề hơn so với người trẻ tuổi khi bị HCVC. Mặc khác, những bệnh nhân cao tuổi được mô tả không đúng hoặc không được đưa vào những thử nghiệm lâm sàng lớn do tuổi cao hoặc có quá nhiều bệnh đi kèm. Nhiều nghiên cứu quan sát và thử nghiệm lâm sàng trước đây phân loại những bệnh nhân cao tuổi như là một nhóm riêng lẽ, không đánh giá sự khác biệt ở nhóm bệnh nhân cao tuổi này, đặc biệt là những người trên 75 tuổi. Một vài nghiên cứu gần đây cũng đã cho thấy sự khác biệt liên quan tới tuổi trong biểu hiện lâm sàng và tiên lượng bệnh nhân cao tuổi bị NMCT cấp, nhưng những nghiên cứu này bị hạn chế do số lượng bệnh nhân cao tuổi rất ít hoặc số bệnh nhân cao tuổi có được là do rút ra từ những trung tâm nghiên cứu hoặc các nghiên cứu khác. Bệnh nhân Việt Nam bị NMCT cấp có sự khác biệt về lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và tử vong như thế nào ở nhóm <65 và ≥65 tuổi. Những khác biệt này có thể có điểm giống và cũng có thể có điểm không giống với nghiên cứu nước ngoài và điểm không giống đó có thể là đặc trưng riêng của Việt Nam cần được lưu ý. Hiện tại, chưa có một nghiên cứu toàn diện về NMCT cấp ở NCT. Nhận thấy tầm quan trọng 2 và cần thiết của vấn đề và góp phần tìm hiểu câu hỏi trên nhằm thông báo một số điểm cần lưu ý để giúp cho việc chăm sóc bệnh nhân cao tuổi NMCT cấp thêm phần hiệu quả, cũng như để có thêm dữ liệu về NMCT trên NCT Việt Nam nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm các mục tiêu sau: 1). Xác định một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhồi máu cơ tim cấp ở nhóm bệnh nhân ≥65 tuổi, so sánh với nhóm bệnh nhân <65 tuổi. 2). Xác định đặc điểm về điều trị nội khoa và can thiệp động mạch vành qua da ở nhóm bệnh nhân ≥65 tuổi bị nhồi máu cơ tim cấp, so sánh với nhóm bệnh nhân <65 tuổi. 3). Xác định tỷ lệ tử vong ngắn hạn và trung hạn (3 năm) của phương pháp điều trị nội khoa, can thiệp động mạch vành qua da trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp ở nhóm bệnh nhân ≥65 tuổi, so sánh với nhóm bệnh nhân <65 tuổi. 2. Tính cấp thiết của đề tài Việc chẩn đoán và điều trị NMCT có những nét riêng biệt cho thể bệnh, từng loại đối tượng bệnh nhân, theo tuổi, theo phái tính, theo bệnh lý nền. Hiểu biết những đặc điểm riêng biệt của từng nhóm đối tượng khác nhau sẽ tác động lên chẩn đoán cũng như lên điều trị bệnh lý này. Nhóm NCT trong cộng đồng ngày càng nhiều và là đối tượng hay bị NMCT cấp hơn nhóm đối tượng nhỏ tuổi hơn. Bệnh cảnh NMCT ở nhóm bệnh nhân này có gì khác biệt so với nhóm trẻ tuổi hơn, việc điều trị có mang lại hiệu quả như những đối tượng khác hay không là những câu hỏi mà các nhà tim mạch học Việt Nam cần biết, cần nghiên cứu đầy đủ để áp dụng cho công việc hàng ngày. Việc này chưa được thực hiện một cách chuẩn mực và qui mô. Chính vì vậy, nghiên cứu này có tính cần thiết và mang ý nghĩa thực tiễn. 3. Những đóng góp mới của luận án Hai điểm mới về điều trị NMCT cấp ở bệnh nhân cao tuổi là: việc điều trị can thiệp mạch vành qua da (cấp cứu và chương trình) tích cực kém hơn và kết quả can thiệp mạch vành qua da thành công kém hơn. Một điểm mới khác nữa là xác định được tỷ lệ tử vong ngắn hạn và trung hạn của các biện pháp điều trị: nhóm bệnh nhân cao tuổi có tỷ lệ tử vong ngắn hạn và trung hạn luôn cao hơn nhóm không cao tuổi dù được điều trị nội khoa bảo tồn hay có can thiệp mạch vành qua da. Tuy nhiên, nhóm bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da thì có tỷ lệ tử vong thấp hơn nhóm được điều trị nội khoa đơn thuần. 3 4. Bố cục luận án Luận án gồm 123 trang, bao gồm mở đầu và mục tiêu nghiên cứu 3 trang, tổng quan tài liệu 30 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 11 trang, kết quả 35 trang, bàn luận 40 trang, kết luận và kiến nghị 3 trang, hạn chế đề tài 1 trang. Có 56 bảng, 3 hình và sơ đồ, 17 biểu đồ và 266 tài liệu tham khảo (43 tài liệu Tiếng Việt và 223 Tiếng Anh). Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ẢNH HƯỞNG CỦA SỰ LÃO HÓA TRÊN HỆ TIM MẠCH 1.1.1. Sự dày lên của lớp áo trong mạch máu Các thay đổi liên quan tới tuổi về đặc tính của động mạch (ĐM) có thể làm gia tăng bệnh tim mạch theo hàm số mũ. Các nghiên cứu cắt ngang ở người cho thấy dày và dãn thành mạch là những thay đổi cấu trúc nổi bật xảy ra ở những ĐM có tính đàn hồi lớn trong lúc lão hóa. Khảo sát các trường hợp tử thiết cho thấy thành ĐM chủ dày lên theo tuổi chủ yếu là ở lớp áo trong ngay cả ở những dân số có tỷ lệ mắc xơ vữa động mạch thấp. Các phương pháp đo lường không xâm lấn trong bối cảnh một vài nghiên cứu về dịch tễ học cho thấy sự dày lớp áo trong thành ĐM cảnh gia tăng gần 3 lần giữa tuổi 20 và 90. Người ta cũng chưa thống nhất về sự gia tăng độ dày lớp áo trong cùng với sự lão hóa ở người được biểu hiện trong giai đoạn sớm của xơ vữa động mạch. Do vậy, sự dày quá mức lớp áo trong theo tuổi có thể tiên đoán bệnh ĐMV yên lặng. Từ đó, bệnh ĐMV yên lặng sẽ tiến triển tới bệnh ĐMV có triệu chứng lâm sàng, và không có gì phải ngạc nhiên khi gia tăng độ dày lớp áo trong có thể tiên đoán bệnh tim mạch lâm sàng trong tương lai. Một số nghiên cứu về dịch tễ học mà bước đầu chưa loại trừ được bệnh tim mạch tiềm ẩn đã cho thấy sự gia tăng độ dày lớp áo trong thành mạch là một chỉ số độc lập cho biến cố tim mạch trong tương lai. 1.1.4. Động mạch vành tim ở người cao tuổi Cùng với sự lão hóa, ĐMV có khuynh hướng dãn và xoắn nhiều hơn có thể do tác động của huyết động học. Tuần hoàn bàng hệ cũng gia tăng về kích thước theo tuổi, nhưng không rõ có hay không điều này độc lập với tình trạng xơ vữa ĐM. Trong khi xơ vữa ĐM luôn luôn được xem là một tiến trình bệnh, thì vôi hóa Monckeberg (là tình trạng lắng đọng can-xi ở lớp áo giữa của thành ĐM) có lẽ đại diện cho một 4 tiến trình thoái hóa liên quan tới tuổi. Nó được thấy rất phổ biến gần đây ở người rất cao tuổi và độc lập với giới. Ở mạch máu ngoại biên, nó có thể góp phần làm gia tăng huyết áp tâm thu và kháng lực mạch. Một hội chứng thường thấy ở NCT và ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối là bộ ba vôi hóa tim mạch bao gồm vôi hóa lá van ĐM chủ, vòng van hai lá và ĐMV, được gọi là hội chứng vôi hóa tuổi già. Ở những bệnh nhân cao tuổi này, không có bằng chứng nói lên sự thay đổi về chuyển hóa can-xi và mặc dù có mối liên hệ với sự gia tăng nồng độ cholesterol trong huyết thanh nhưng nguyên nhân vẫn chưa được rõ. 1.3. TÌNH HÌNH MẮC BỆNH NHỒI MÁU CƠ TIM TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM 1.3.1. Trên thế giới Hàng năm ở Hoa Kỳ có khoảng 1.500.000 người bị NMCT. Năm 2000, ở Hoa Kỳ có khoảng 12.000.000 người bị bệnh ĐMV, trong đó gần 1/2 là NMCT. Tỷ lệ NMCT tăng lên theo tuổi và có sự khác biệt giữa hai giới. Với nam giới ở độ tuổi từ 35-44, NMCT chỉ chiếm 1%, nhưng từ 75 tuổi trở lên thì tỷ lệ NMCT là 16%. Với nữ giới ở độ tuổi 35-44, tỷ lệ NMCT dưới 1%, tuy nhiên sau tuổi mãn kinh, NMCT có xu hướng tăng nhanh và từ 75 tuổi trở lên thì tỷ lệ NMCT lên đến 13%. Tại châu Âu, các nghiên cứu về bệnh ĐMV ở Anh cho thấy có khoảng 120.000 người NMCT/năm, Pháp có khoảng 100.000 người NMCT/năm, Phần Lan với dân số chỉ có 5 triệu người nhưng cũng có tới 25.000 người bị NMCT/năm. 1.3.2. Ở Việt Nam Theo tài liệu báo cáo cho biết có 2 trường hợp NMCT cấp lần đầu tiên được phát hiện trước năm 1960. Báo cáo của Ngô Xuân Sinh từ 1961-12/1997 có 626 ca NMCT vào điều trị tại bệnh viện Hữu Nghị, trong đó có 92 ca (33%) tử vong. Theo Trần Đỗ Trinh và cộng sự (Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam), tỷ lệ NMCT so với tổng số bệnh nhân nằm tại viện là: năm 1991: 1%; 1992: 2,74%; 1993: 2,53%; trong đó tỷ lệ tử vong là 27,4%. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, tử vong do NMCT cấp vào các năm như sau: 18% (1991-1997), 38,4% (1997-1999), 31% (2002-2003), 26,6% (2005-2006), 13,65% (2007). Tại bệnh viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh, tử vong do NMCT cấp là 18,6% (1986 -1996); 12,7% (2006-2007). 5 1.4. ĐẠI CƯƠNG VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP 1.4.3.2. Biểu hiện lâm sàng NMCT cấp ở bệnh nhân cao tuổi Chẩn đoán cần nhanh chóng, chính xác là bắt buộc khi đánh giá các bệnh nhân cao tuổi nghi ngờ bị NMCT cấp. Đánh giá bệnh nhân ban đầu bao gồm hỏi bệnh sử, thăm khám, điện tâm đồ, cố gắng thực hiện trong 10 phút đầu. Biểu hiện lâm sàng của NMCT cấp có thể không điển hình ở NCT nên thường chẩn đoán bị chậm trễ, do đó ảnh hưởng đáng kể đến điều trị tái tưới máu và tiên lượng bệnh. Trong một vài trường hợp bệnh nhân cao tuổi NMCT bị chẩn đoán sai. Có ít nhất 25% tất cả trường hợp NMCT cấp không được chẩn đoán (Framingham cohort) và tăng lên 60% ở người trên 85 tuổi. Nguyên nhân hoặc là do bệnh nhân không có triệu chứng hoặc là triệu chứng này không được ghi nhận. 1.4.3.3. Điện tâm đồ Hình ảnh điện tâm đồ kinh điển của NMCT cấp bao gồm đoạn ST chênh lên ít nhất 1-2mm ở ≥2 chuyển đạo kề nhau tương ứng với vùng phân bố của nhánh ĐMV thủ phạm (ví dụ DII, DIII, aVF), và sau đó là sóng T đảo và sóng Q bệnh lý xuất hiện. Tuy nhiên, ở NCT, điện tâm đồ ban đầu thường không được chẩn đoán do có bệnh lý hệ thống dẫn truyền trước đó (ví dụ blốc nhánh trái), đặt máy tạo nhịp, NMCT cũ hoặc phì đại thất trái, các bất thường chuyển hóa hoặc tác dụng phụ của thuốc (như hạ kali máu, digoxin), và tần suất cao của NMCT cấp KSTCL. NMCT cấp KSTCL có thể gặp trong NMCT dưới nội mạc, NMCT sau thực, vi nhồi máu. 1.4.4. Điều trị nhồi máu cơ tim cấp ở người cao tuổi Bệnh cảnh chung: Xử trí ban đầu bệnh nhân cao tuổi bị HCVC phải biết rõ nguy cơ liên quan đến bệnh tật. Theo khuyến cáo ACC/AHA, quyết định điều trị nên phản ánh qua tình trạng sức khỏe chung, bệnh tật đi kèm, tình trạng nhận thức và kỳ vọng sống. Mặc dù tuổi tác là yếu tố không thể thay đổi được và quan tâm đến các suy giảm đi kèm như thiếu máu, bệnh thận mạn, suy yếu, mất chức năng, rối loạn nhận thức. Suy giảm khả năng dự trữ cơ quan, thay đổi tình trạng sinh lý và nhận thức sẽ ảnh hưởng đến biểu hiện, điều trị và hồi phục của bệnh nhân. Như đã biết “suy yếu” (frailty) được mô tả là suy giảm khả năng dự trữ sinh lý và sức mạnh cơ. Do đó cần phân biệt suy yếu với bệnh lý 6 tim mạch, mất chức năng hay bệnh phối hợp. Có khoảng 6,9% người >65 tuổi bị suy yếu; lứa tuổi từ 75-79 là 9,5% và 80-84 tuổi là 16,3% và ≥85 tuổi là 25%. Với bệnh cảnh đi kèm như đái tháo đường, tăng huyết áp… thì người cao tuổi suy yếu sẽ bị rối loạn hệ thống viêm làm tăng chất chỉ điểm như CRP, IL-6. Tất cả những chất này làm tăng nguy cơ HCVC và những kết cục bất lợi. Cũng cần chú ý đến những tình trạng khác làm tăng nguy cơ cho NCT như khả năng hoạt động (đánh giá qua các hoạt động hằng ngày, dự trữ sinh lý (suy yếu), tình trạng dinh dưỡng (albumin, sụt cân), chức năng (sức cơ và mức độ hoạt động). Những vấn đề khác như xã hội, nhận thức, tâm lý, giảm thị giác hay thính lực làm họ ít giao tiếp với cộng đồng và trở nên cô đơn hơn. Do đó, bên cạnh những bệnh cảnh lâm sàng cần chú ý đánh giá các tình trạng đi kèm kể trên ở cơ địa bệnh nhân cao tuổi. Mục tiêu điều trị trong giai đoạn cấp: - Sàng lọc các bệnh nhân có chỉ định điều trị tái tưới máu. - Giảm đau - Giảm nhu cầu và tăng cung cấp Oxy cho cơ tim. - Chẩn đoán và điều trị kịp thời các biến chứng nguy hiểm như tụt huyết áp, phù phổi, rối loạn nhịp tim. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1. Dân số mục tiêu: tất cả bệnh nhân nhập viện vì HCVC tại bệnh viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh, từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 7 năm 2012. 2.1.2. Dân số chọn mẫu: từ dân số mục tiêu chọn ra những trường hợp được chẩn đoán là NMCT cấp, bao gồm NMCT cấp STCL và NMCT cấp KSTCL thỏa các tiêu chuẩn chẩn đoán. Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp dựa theo ESC/ ACC/ AHA/ WHF/ WHO năm 2007. 2.1.3. Tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu: tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định là NMCT cấp STCL và NMCT cấp KSTCL nằm điều trị tại khoa Tim Mạch Cấp Cứu và Can Thiệp của bệnh viện Thống Nhất. 7 2.1.4. Tiêu chuẩn loại ra khỏi nghiên cứu: chúng tôi loại ra khỏi nghiên cứu những trường hợp nhồi máu cơ tim cấp sau: - Được điều trị tái tưới máu bằng phẫu thuật bắc cầu động mạch vành hoặc dùng thuốc tiêu sợi huyết qua đường tĩnh mạch. - Những trường hợp không đồng ý tham gia vào nghiên cứu. Những trường hợp trên được loại ra khỏi nghiên cứu này là do số lượng bệnh nhân trong thời gian thu thập số liệu rất ít, chỉ có 3 trường hợp dùng thuốc tiêu sợi huyết (tất cả đều <65 tuổi), 2 trường hợp được phẫu thuật bắc cầu động mạch vành cấp cứu. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Đoàn hệ tiến cứu có so sánh, không can thiệp. 2.2.2. Cỡ mẫu: Ước tính cỡ mẫu so sánh hai tỷ lệ:         2 /2 /2 1 1 2 2 2 Z 2P* 1 P* Z P 1 P P 1 P n d         n: cỡ mẫu cho mỗi nhóm bệnh P 1 , P 2 : tỷ lệ tương ứng ở hai dân số P * = (P 1 + P 2 )/2 d = P 1 – P 2 Z X : giá trị của phân phối chuẩn tại phân vị x α: mức ý nghĩa hay ngưỡng xác xuất sai lầm loại 1, Z /2 là trị số z của phân phối chuẩn cho xác suất α/2. Cho α = 0,01 thì Z α/2 = 2,57. β: ngưỡng xác xuất sai lầm loại 2, Z β là trị số z của phân phối cho xác suất β. Cho β = 0,10 thì Z β = 1,28. Ước tính cỡ mẫu cho nghiên cứu: Cỡ mẫu cho một số đặc điểm lâm sàng: P 1 : tỷ lệ biểu hiện triệu chứng không điển hình ở nhóm trên 65 tuổi. Giả định P 1 = 0,208 theo Woon VC. P 2 : tỷ lệ biểu hiện triệu chứng không điển hình ở nhóm dưới 65 tuổi. Giả định P 2 = 0,054 theo Woon VC. 8 Thay vào công thức trên, ta được:           2 2 2,57 2 0,131 1 0,131 1,28 0,208 1 0,208 0,054 1 0,054 n 0,208 0,054         n = 112 (người) Như vậy nghiên cứu này cần phải thu thập ít nhất là 224 bệnh nhân cho mục tiêu này. Cỡ mẫu cho một số đặc điểm cận lâm sàng: P 1 : tỷ lệ biểu hiện NMCT cấp không có đoạn ST chênh lên ở nhóm trên 65 tuổi. Giả định P 1 = 0,476 theo Woon VC. P 2 : tỷ lệ biểu hiện NMCT cấp không có đoạn ST chênh lên ở nhóm dưới 65 tuổi. Giả định P 2 = 0,241 theo Woon VC. Thay vào công thức trên, ta được:           2 2 2,57 2 0,3585 1 0,3585 1,28 0,476 1 0,476 0,241 1 0 ,241 n 0,476 0,241         n = 121 (người) Như vậy nghiên cứu này cần phải thu thập ít nhất là 242 bệnh nhân. 2.2.3. Phương pháp chọn mẫu: Chọn các bệnh nhân thỏa các tiêu chí đưa vào như trên theo cách chọn mẫu thuận tiện liên tiếp theo trình tự thời gian, không phân biệt tuổi, giới tính cũng như tình trạng huyết động khi nhập viện của người bệnh. 2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu: Thu thập dữ liệu từ bệnh nhân: Chúng tôi trực tiếp hỏi bệnh sử, tiền sử và khám lâm sàng kỹ lưỡng bệnh nhân khi nhập viện: Hỏi bệnh: bệnh nhân được hỏi bệnh kỹ theo mẫu bệnh án riêng, chú ý đến tiền sử bản thân và gia đình về các yếu tố nguy cơ (tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá, bệnh ĐMV, tai biến mạch máu não, bệnh mạch máu ngoại biên, rối loạn lipid máu); các dấu hiệu cơ năng của NMCT cấp như cơn đau thắt ngực, khó thở, các dấu hiệu khác kèm theo. Khám lâm sàng: nhằm đánh giá tình trạng chung, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng bệnh tim mạch, đánh giá mức độ suy tim trong giai đoạn cấp của NMCT cấp theo phân độ Killip. [...]... với những người . VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN VĂN TÂN NGHIÊN CỨU SỰ KHÁC BIỆT VỀ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP Ở BỆNH NHÂN TRÊN VÀ. đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhồi máu cơ tim cấp ở nhóm bệnh nhân 65 tuổi, so sánh với nhóm bệnh nhân < ;65 tuổi. 2). Xác định đặc điểm về điều trị nội khoa và can thiệp động mạch vành qua. lượng bệnh nhân cao tuổi rất ít hoặc số bệnh nhân cao tuổi có được là do rút ra từ những trung tâm nghiên cứu hoặc các nghiên cứu khác. Bệnh nhân Việt Nam bị NMCT cấp có sự khác biệt về lâm sàng,