Theo kết quả nghiên cứu với một số lượng bệnh nhân TDMP rất lớn (n = 1014) có tuổi trung bình 69 ± 16 của Alemỏn C và CS [24], các tác giả đã không tìm thấy bất kỳ nguyên nhân gì (sau khi nghiên cứu về lâm sàng, sinh hóa, nội soi màng phổi và sinh thiết màng phổi) với tỷ lệ 9,7%. Theo Najib M Rahman và CS [40], tỉ lệ không tìm thấy nguyên nhân gặp từ 7 – 15%. Một số tác giả khác cũng có nhận xét có khoảng từ 5 - 25% trường hợp TDMP không rõ nguyên nhân. Theo Light R.W [42], TDMP do vi rút chiếm một tỷ lệ lớn trong những trường hợp TDMP dịch tiết không rõ nguyên nhân (khoảng 20%) và khỏi không để lại di chứng gì.
Một số hình ảnh X quang cà CT scanner về TDMP
Hình 1.2. Hình ảnh TDMP (P) mức độ nhiều
1.3. Tình hình nghiên cứu về bệnh lý TDMP ở bệnh nhân >60 tuổi
Ở trong nước có rất nhiều công trình nghiên cứu về TDMP ở các lứa tuổi khác nhau như công trình của, Lê Thanh Chương (2004) [2] , nghiờn cứu trờn 95 bệnh nhân TDMP do lao có 32,6% trường hợp >60 tuổi; Vũ Văn Giáp (2005) [4] nghiờn cứu trên 100 bệnh nhân TDMP do ung thư trong đó gặp ở đối tượng >60 tuổi với tỷ lệ 41,4%. Chúng tôi không tìm thấy bất kỳ 1 công trình nào chỉ nghiên cứu riêng biệt ở những đối tượng TDMP >60 tuổi.
Ở ngoài nước tình hình nghiên cứu TDMP ở những bệnh nhân >60 tuổi có nhiều hơn. TDMP thuộc lứa tuổi này có những nét giống với nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi ở các nhóm tuổi khác, nhưng cú nột đặc trưng hơn như tỷ lệ do các bệnh ác tính gây ra như ung thư phổi (nguyờn phỏt, thứ phát), ung thư màng phổi, u trung thất, ung thư vú, ung thư buồng trứng trong hội chứng Meigs.v.v. Theo C. Gorg, I. Restrepo và CS (1997) [27] đại đa số các trường hợp TDMP dịch tiết đều do nguyên nhân ác tính ở người lớn tuổi. Theo một nghiên cứu khác của Edith M. Marom. MD, Edward F. Patz Jr. MD và CS [41] nhận xét trong nhóm nghiên cứu với tuổi trung bình từ 26 – 84 thấy TDMP gặp 50% do K vú, 25% do K phổi, 35% do u lympho. Gần đây nhất, có nghiên cứu của Marcia Seiscento, Framisco Suso Vagas và CS (2009)[35] nghiên cứu 144.347 trường hợp lao mới có 12.545 (48,7%) lao màng phổi.
1.4. Chẩn đoán và xác định nguyên nhân TDMP
1.4.1. Lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng thay đổi tuỳ thuộc nguyên nhân tràn dịch màng phổi. Các triệu chứng cơ nằng thường gặp: ho khan, hoặc ho khạc đờm, khó thở, đau ngực. Đó là những biểu hiện rất quan trọng của bệnh lý liên quan đến hô hấp. Thăm khám thực thể phát hiện hội chứng 3 giảm rất có giá trị chuẩn đoán TDMP, đồng thời phát hiện các dấu hiệu triệu chứng khác có thể gợi ý
định hướng chẩn đoán nguyên nhân: hội chứng Pancoast Tobias, hội chứng Pierre Marie, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên ... Cần khám bệnh nhân một cách toàn diện để có những định hướng chẩn đoán và chỉ định những xét nghiệm phù hợp.
1.4.2. Cận lâm sàng
1.4.2.1. Xét nghiệm dịch màng phổi
Chọc hút dịch màng phổi có ý nghĩa chẩn đoỏn xác định TDMP, đồng thời dịch màng phổi được làm xét nghiệm sinh hoá và tế bào học.
Màu sắc dịch màng phổi được chia thành 4 nhóm: vàng chanh, dịch máu, dịch mủ, dịch dưỡng chấp. Nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước cho thấy đa số các trường hợp là TDMP vàng chanh ( từ > 50% đến 90%) [1], [48]
- Xét nghiệm sinh hoỏ: cỏc xét nghiệm sinh hoá dịch màng phổi có ý nghĩa chẩn đoán phân biệt dịch thấm và dịch tiết để định hướng chẩn đoán nguyên nhân.
+ Phản ứng Rivalta: dựa trên nguyên tắc phản ứng kết tủa của protein với axit acetic. Phản ứng Rivalta dương tính - dịch tiết, phản ứng Rivalta âm tính - dịch thấm.
+ Định lượng Protein dịch màng phổi: Định lượng protein dịch màng phổi >30g/l là TDMP dịch tiết, protein dịch màng phổi <30g/l là TDMP dịch thấm.
+ Định lượng Lactic dehydrogenase dịch màng phổi: LDH ở dịch màng phổi >200UI/ml và tỉ số "LDH ở dịch màng phổi/ LDH huyết thanh" > 0,6 thì gợi ý dịch màng phổi là dịch tiết.
+ Định lượng Glucose dịch màng phổi: glucose dịch màng phổi <60mg/dl có thể nghĩ tới dịch màng phổi là dịch tiết, và đặc biệt trong nguyên nhân do lao Gluocse dịch màng phổi giảm mạnh (có thể <20mg/dl)
+ pH dịch màng phổi: dịch màng phổi bình thường mang tính kiềm. Khi pH <7,0 có nghĩa là dịch màng phổi hoá mủ và tăng các tế bào hoạt động.
Theo Light R.W để phân biệt dịch màng phổi là dịch thấm hay dịch tiết dựa vào các đặc điểm sau [34]
Bảng 1.1: Đặc điểm của dịch màng phổi dịch thấm hoặc dịch tiết
Xét nghiệm DMP Dịch thấm Dịch tiết
Phản ứng Rivalta Âm tính dương tính
Protein < 30g/l > 30g/l LDH DMP/LDH huyết tương < 0,6 > 0,6 Hồng cầu < 10,000/ml > 10,000/ml Bạch cầu < 1,000/ml >1,000/ml pH <7,3 <7,3 Glucose > 60mg /dl < 60mg/dl
- Đặc điểm tế bào học của dịch màng phổi
+ TDMP do lao: tìm thấy BK và tế bào Langhans hay tế bào bỏn liờn trong DMP là rất khó và hiếm gặp vì vậy mà phương pháp tế bào học chỉ có giá trị định hướng tới nguyên nhân do lao. Theo Bựi Xuõn Tỏm ( 1999) khi tỷ lệ bạch cầu Lympho > 70% trong dịch màng phổi có giá trị định hướng nguyên nhân lao [19]. Nguyễn Ngọc Hùng (1996) nghiên cứu tế bào trong DMP của 248 bệnh nhân TDMP do lao thấy: bạch cầu Lympho, thành phần thoỏi hoỏ hoại tử, sợi tơ huyết, hồng cầu gặp trong 100% các trường hợp; tế bào bỏn liờn khụng điển hình là 48%, các thành phần tế bào sợi là 40%; bạch cầu Lympho chuyển dạng 38%; tế bào trung biểu mô màng phổi 28%; tương bào 19%; bạch cầu đa bỏn liờn điển hình 12%; tế bào Langhans không điển hình 9%; tế bào Langhans điển hình chiếm 3,5% [5].
+ TDMP do ung thư: tìm được tế bào ung thư trong ĐMP thực sự có ích để chẩn đoán nguyên nhân nhưng tỷ lệ này thấp, theo Steven A.S (1998) chỉ khoảng 25% [45]. Để đỏnh giá TDMP do ung thư bằng tế bào học cũng có thể áp dụng những tiêu chuẩn mô bệnh học nhưng sẽ hạn chế bởi vì tiêu bản thiếu
thành phần mô đệm. Nguyễn Ngọc Hùng (1996) nghiên cứu 512 bệnh nhân TDMP phát hiện được 78 bệnh nhân TDMP do ung thư bằng phương pháp tế bào học DMP [5]. Nguyễn Duy Linh (1994) nghiên cứu 1055 mẫu DMP phát hiện tỷ lệ dương tính tế bào ung thư là 15% số bệnh nhân [9].
+ TDMP do viêm mủ màng phổi: khi xét nghiệm tế bào học DMP nếu thấy đa số là bạch cầu đa nhõn thoỏi hoỏ thỡ rất có giá trị để chẩn đoán nguyên nhân do viêm mủ màng phổi. Nguyễn Ngọc Hùng (1996) nghiên cứu trên 512 bệnh nhân TDMP thấy TDMP do viêm mủ màng phổi thì tế bào học có đặc điểm bạch cầu đa nhân chiếm ưu thế tuyệt đối, chủ yếu là thoỏi hoỏ và hoại tử. Các thành phần tế bào khác hiếm gặp [5]
- PCR dịch màng phổi: xét nghiệm PCR áp dụng để nhận dạng DNA
đặc hiệu của Mycobacteria tuberculosis chỉ với nồng độ 10-12g/ml, đồng thời cho phép trả lời kết quả chỉ trong thời gian 1 ngày. Đõy là phương pháo hỗ trợ cho việc chẩn đoán đặc biệt đối với các thể lao ít vi khuẩn khó phát hiện được bằng phương phỏp thụng thường. Theo Hoàng Thị Phượng (1999) nghiên cứu 30 bệnh nhân được áp dụng PCR để chẩn đoán lao thỡ cú độ nhạy là 73,8% và độ đặc hiệu là 100% [16].
1.4.2.2. Phản ứng Mantoux:
Phản ứng Mantoux là một phản ứng miễn dịch có ý nghĩa gợi ý của sự nhiễm vi khuẩn lao và kết quả được đỏnh giá bằng đường kính của nốt sẩn [17]
Nốt sẩn có đường kính dưới 10 mm: kết quả (-)
Nốt sẩn có đường kính từ 10 - 15 mm: kết quả (+)
Nốt sẩn có đường kính từ 16 - 20 mm: Kết quả (++)
Nốt sẩn có đường kớnh trờn 20 mm: kết quả (+++) Phản ứng Mantoux có giá trị định hướng chẩn đoán lao
Trực khuẩn lao có đặc điểm kháng cồn kháng toan nên có thể phát hiện được bằng phương pháp nhuộm Ziel - Nelsen với bệnh phẩm là đờm. Xét nghiệm đờm trực tiếp là phương pháp đơn giản, nhanh, có thể làm lại nhiều lần. Khi tìm được trực khuẩn kháng cồn kháng toan cho phép kết luận bệnh nhân bị lao. Kết quả âm tính không cho phép loại trừ lao động do tỷ lệ tìm thấy trực khuẩn kháng cồn kháng toan trong đờm rất thấp [18]
1.4.2.4. Chẩn đoỏn mô bệnh học màng phổi
- Sinh thiết màng phổi kín (sinh thiết màng phổi mù):
Ngày nay, các nhà chuyên môn hay sử dụng sinh thiết màng phổi kín hơn sinh thiết màng phổi mở do ít tai biến hơn và sử dụng dễ dàng hơn. Sinh thiết màng phổi với TDMP do lao đạt từ 57 - 90%, trung bình là 75%, còn với TDMP do ung thư đạt từ 39 - 80%, trung bình là 58% [50].
- Sinh thiết màng phổi mở:
Hiện nay ít được áp dụng do có nhiều tai biến.
- Sinh thiết màng phổi khi soi màng phổi:
Đõy là phương pháp hiện đại có hiệu quả cao nhất để chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi. Theo Alan N.M nên tiến hành sinh thiết màng phổi trước, nếu như kết quả âm tính thì mới tiến hành soi màng phổi [23].
1.4.2.5. Chẩn đoán hình ảnh
- X quang phổi chuẩn: hình ảnh TDMP từ rất ít, ít, trung bình đến
nhiều, TDMP tự do hoặc khu trú. Theo Chrộtien và cộng sự (1990) thì mức độ tràn dịch trên phim X quang gồm: [48].
+ Tràn dịch nhiều: mức dịch từ gian sườn 2 trở lên (mờ trên 2/3 phế trường), tim và trung thất bị đẩy sang bên lành và nhìn thấy hình ảnh mờ một bên lồng ngực.
+ Tràn dịch trung bình: mức dịch ngang bờ dưới xương hả vai (hình mờ từ 1/3 đến dưới 2/3 phế trường).
+ Tràn dịch ít: hình ảnh dịch ở dưới mức trung bình (hình mờ dưới 1/3 phế trường).
+ Tràn dịch màng phổi ít: mờ góc sườn hoành + Thể TDMP: TDMP tự do, TDMP khu trú - Chụp cắt lớp vi tính:
Kỹ thuật cho phép phát hiện được những hình ảnh mà phim Xquang thường không thấy được như vị trí chính xác của tràn dịch khu trú, biết tính chất của dịch và cho biết các thành phần trong trung thất. Đặc biệt có giá trị trong ung thư phổi phế quản di căn màng phổi [11]. Chụp cắt lớp vi tính kết hợp với tiêm thuốc cản quang để thăm dò mức độ ngấm thuốc của tổ chức, mạch máu. Chụp cắt lớp vi tính còn hỗ trợ các kỹ thuật chẩn đoán như: sinh thiết phổi cắt hay sinh thiết phổi hút qua thành ngực, sinh thiết u màng phổi, sinh thiết màng phổi dày dính [29], [47].
- Siêu âm màng phổi:
Siờu âm màng phổi cho phép chẩn đoỏn xác định TDMP bên cạnh đú còn cho biết thông tin về số lượng dịch, vị trí chính xác và tính chất của dịch, từ đó định hướng nguyên nhân [44].
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân TDMP > 60 tuổi được điều trị tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1 – 2010 đến tháng 12 - 2010
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn
•Tiêu chuẩn chẩn đoán TDMP
o Lâm sàng: có hội chứng 3 giảm
o Xquang: có hình ảnh TDMP từ ít đến toàn bộ o Siêu âm: có dịch trong khoang MP
o CT – scan: có hình ảnh TDMP với các mức độ khác nhau o Chọc dò dịch MP: có ra dịch màng phổi
•Tiêu chuẩn chẩn đoán nguyên nhân
o TDMP do lao: hoặc tìm thấy AFB trong dịch màng phổi hoặc tổn thương lao mô bệnh học màng phổi
o TDMP do ung thư: hoặc tìm thấy tế bào K trong dịch màng phổi hoặc tổn thương ung thư mô bệnh học màng phổi
o Mủ màng phổi: hoặc có rất nhiều bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch màng phổi hoặc có bạch cầu đa nhõn thoỏi hoỏ trong dịch màng phổi
o Dưỡng chấp màng phổi: màng phổi có lượng triglycerid >110 mg/dL và tỷ lệ cholesterol dịch màng phổi/cholesterol huyết thanh <1,0 thì chẩn đoán xác định TDCMP.
o Tràn máu màng phổi: khi Hemoglobin dịch màng phổi >50% Hemoglobin máu ngoại vi
o TDMP máu: khi hematocrit dịch màng phổi < 50% hematocrit máu ngoại vi
o TDMP dịch thấm: protein dịch màng phổi <30g/lớt (Rivalta (-) do xơ gan (TDMP + các dấu hiệu của xơ gan), suy thận (TDMP + các dấu hiệu của suy thận), suy tim (TDMP + các dấu hiệu của suy tim) ...
o Không rõ nguyên nhân: không tìm thấy bất kỳ nguyên nhân nào
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
•Tất cả những bệnh nhân không có các tiêu chuẩn trên
•Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Hồi cứu mô tả cắt ngang. Tất cả các dữ liệu khai thác thu thập (tên, tuổi, nghề nghiệp, lý do vào viện, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng) được ghi vào bệnh án mẫu. Các số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê thông thường.
2.2.2. Phương pháp tiến hành
- Thu thập dữ liệu của BN nghiên cứu qua thăm khám và ghi vào bệnh án mẫu và đều được tiến hành theo nội dung sau.
2.2.2.1 Đặc điểm lâm sàng
a. Phân bố theo giới
b. Thời gian phát hiện bệnh: kể từ khi có triệu chứng lâm sàng đầu tiên đến khi được chẩn đoán xác định bệnh.
c. Khai thác tiền sử mắc bệnh khác, tiếp xúc nguồn lõy.và yếu tố phơi nhiễm - Bệnh khác: bệnh lý tim mạch, gan thận mạn tính, bệnh RLCH, bệnh tự miễn, bệnh ác tính.
- Các thuốc đang dùng điều trị các bệnh mạn tính, BN cú dựng thuốc đông y, các thuốc có độc tính với gan – thận hay cơ quan khác
- Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào
+ Tiền sử tiếp xúc người nhiễm lao, người có bệnh phổi mạn tính, viêm gan virus B – C...
+ Tiền sử phẫu thuật, sản phụ khoa....
d. Lý do khám bệnh là những mà BN đi khám hay chẩn đoán từ tuyến trước. e. Chẩn đoán từ tuyến trước
f. Các triệu chứng cơ năng khi khám lâm sàng
- BN có ho không, ho khan, ho đờm, ho có máu hay ho khạc cả đờm lẫn máu. - BN có khó thở không, khó thở khi nằm hay ngồi. Kèm theo BN có đau tức ngực, nuốt khó
g. Triệu chứng toàn thân khi nhập viện
+ BN có sốt không, với các mức độ khác nhau. Theo cách phân chia của Nakamura và CS (1990) [47]
Không sốt: thân nhiệt < 37oC
Sốt nhẹ: thân nhiệt từ 37,1oC – 37,9oC Sốt vừa: thân nhiệt từ 38oC – 38,9oC Sốt cao: thân nhiệt > 39oC
BN có sốt liên tục hay thành cơn trong ngày
+ Các triệu chứng đi kèm: mệt mỏi, gày sút cân, da xanh nhợt, hạch ngoại biên (hạch thượng đòn, hạch nách, hạch bẹn..)
+ BN cú phự: phù toàn thân hay khu trú ở 2 chi dưới, vùng cổ mặt làm cổ to bạch, hố thượng đũn cú bị đẩy
+ Các tĩnh mạch có nổi to không: tĩnh mạch cổ nổi to đập tự nhiên, tĩnh mạch dưới lưỡi nổi to, tĩnh mạch bàng hệ phát triển, tĩnh mạch dưới da nổi rõ. là những dấu hiệu trong H/c chèn ép tĩnh mạch chủ trên trong K phổi [6]
e. Thực thể.
+ Lồng ngực nhô cao, phồng, xẹp hay bình thường + Tuần hoàn bàng hệ (THBH) vùng cổ ngực ? + Dấu hiệu Harzer (mỏm tim đập ở mũi ức) + H/c 3 giảm 1 bên hoặc cả 2 bên
+ Nghe phổi có ran nổ, ran ẩm, ran rít, tiếng cọ MP
2.2.2.2. Đặc điềm cận lâm sàng
a. Các xét nghiệm về máu cơ bản
•Công thức máu: được tiến hành tại khoa Huyết học BV Bạch Mai
Đánh giá kết qủa: bình thường, thấp hơn BT, cao hơn BT theo các chỉ số về huyết học của người Việt Nam bình thường (kết quả này đã ghi sẵn trong phiếu xét nghiệm của BV Bạch Mai)
•Xét nghiệm máu lắng: được làm cùng với công thức máu và kết quả