Nghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật các biến chứng cấp tính của ung thư đại tràng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại tràng (UTĐT) loại ung thư phổ biến, Việt Nam UTĐT đứng thứ hai số ung thư đường tiêu hóa sau ung thư dày Trong nước phát triển UTĐT đứng hàng đầu ung thư đường tiêu hóa So với loại ung thư khác ung thư dày, ung thư gan, UTĐT loại có tiên lượng tốt hơn, tỉ lệ sống năm sau mổ trung bình 50% Những trường hợp ung thư phát sớm, mổ sớm tỉ lệ sống năm lên đến 90-95% Ở nước ta, giai đoạn việc chẩn đoán sớm UTĐT gặp nhiều khó khăn, số lượng không nhỏ bệnh nhân chẩn đoán điều trị giai đoạn muộn có biến chứng như: Tắc ruột, thủng ruột, áp xe, chảy máu Tỉ lệ tử vong sau mổ cao 23,9% năm 90 có nhiều tiến chẩn đoán điều trị nên tỷ lệ tử vong giảm, xong vẩn cao 5% so nhóm UTĐT mổ phiên) Hiện định điều trị phẫu thuật biến chứng UTĐT cấp cứu khác nhau, tùy thuộc vào tình trạng người bệnh, kinh nghiệm phẫu thuật viên vị trí thương tổn, cân nhắc yếu tố chỗ (viêm - dính, tổn thương lan rộng, viêm phúc mạc) toàn thân (lứa tuổi, thể trạng, bệnh phối hợp tim mạch, hô hấp, tiểu đường…) Việc đưa định kịp thời, lựa chọn phương pháp phẫu thuật giúp cải thiện tiên lượng bệnh Điều trị phẫu thuật cần phải giải vấn đề điều trị biến chứng điều trị nguyên nhân Tuy nhiên thái độ xử lý nhiều quan điểm chưa thống Với tổn thương vị trí khác khung đại tràng, có nhiều phương pháp phẫu thuật áp dụng: cắt hay không cắt, nối hay không, làm hậu môn nhân tạo bảo vệ, rửa đại tràng mổ hay cắt toàn đại tràng… Lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp bàn cãi Nhiều bệnh nhân đến với biểu lâm sàng rầm rộ, bệnh khởi phát đột ngột, tình trạng nặng biến chứng như: nhiễm trùng, nhiễm độc, thiếu máu, sốc, gầy yếu…làm cho trình hồi sức phẫu thuật phức tạp dẫn đến tỉ lệ tử vong cao Hơn chẩn đoán nguyên nhân đưa định phương pháp phẫu thuật phù hợp cấp cứu trước mổ có nhiều khó khăn so với mổ có chuẩn bị Trong nhiều trường hợp nguyên nhân ung thư gây biến chứng xác định mổ lúc người thầy thuốc định phương pháp xử trí Tuy có số nghiên cứu biến chứng UTĐT Việt Nam thời gian qua theo tìm hiểu chưa có nghiên cứu nghiêm túc đánh giá cách khái quát phương pháp điều trị phẫu thuật xử lý biến chứng UTĐT cấp cứu Xuất phát từ thực tế đó, tiến hành đề tài “Nghiên cứu chẩn đoán đánh giá kết điều trị phẫu thuật biến chứng cấp tính ung thư đại tràng” Mục tiêu đề tài: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng biến chứng cấp ung thư đại tràng Đánh giá kết sớm điều trị phẫu thuật biến chứng ung thư đại tràng Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu mô học đại tràng 1.1.1 Giải phẫu 1.1.1.1 Phôi thai học Đại tràng (ĐT) có nguồn gốc từ ngành quai ruột hay quai rốn: - Từ ống noãn hoàng tới nụ manh tràng phát triển thành hồi tràng Nụ manh tràng biến thành manh tràng Phần phía sau nụ phát triển thành ĐT lên ĐT ngang - Ruột cuối đến hậu môn, phát triển thành ĐT xuống trực tràng, đoạn với nang niệu mạc chạy vào ổ nhớp Nội bì ruột sau biệt hóa thành biểu mô ĐT Sigma trực tràng biểu mô trụ đơn 1.1.1.2 Giải phẫu đại tràng Đại tràng xếp khung chữ U ngược quây lấy tiểu tràng, gồm có: * Manh tràng: - Cao cm, rộng - cm - Có dải dọc: trước, sau ngoài, sau trong, chỗ tụm lại chỗ bám ruột thừa - Bướu phình không đều, to mặt trước - Không có bờm mỡ - Thành mỏng, dễ rách (trừ dải dọc) - Van Bauhin chỗ đổ vào manh tràng hồi tràng - Van Gerlach chỗ đổ vào ruột thừa - Phúc mạc: ĐT manh tràng bao bọc mạc treo tràng trên, sau mạc treo ĐT dính vào thành bụng, manh tràng phần di động * Đại tràng lên: manh tràng dọc sát thành bụng bên phải lên tới mặt gan gấp lại thành góc (góc phải hay góc gan) chuyển thành ĐT ngang - Có dải dọc, bờm mỡ bướu - Hướng đi: từ lên chếch sau - Kích thước: dài trung bình 12 - 15 cm - Góc ĐT phải góc 60 0- 800 mở trước, xuống vào trong, liên quan với khúc II tá tràng, dính vào thành bụng sau giữ chỗ dây chằng hoành ĐT * Đại tràng ngang: - Đi từ phải sang trái, từ gan tới lách gấp thành góc (góc lách) cao góc gan, dài trung bình 50 cm, có đến m - Có mạc lớn nối dính vào mặt trước, dải dọc dải trước, dải sau dải sau - Mạc treo ĐT ngang nếp phúc mạc di động dính vào thành bụng sau, có nhiều động mạch bên phải bên trái * Đại tràng xuống: phần cố định ĐT trái, gồm có: - Đại tràng xuống: từ góc lách tới ngang mức mào chậu trái - Đại tràng chậu: phần cố định ĐT Sigma, từ mào chậu đến bờ thắt lưng chậu, tiếp vào ĐT xuống quai Sigma - Hình thể ngoài: đoạn ruột dài mảnh, xuống hẹp, có hai dải dọc, bướu, riêng ĐT Sigma bướu có nhiều bờm mỡ * Đại tràng chậu hông: Rất di động, dài ngắn tùy theo vị trí, thay đổi theo người, có trường hợp dài tới 80 cm, từ hố chậu trái xuống chậu hông bé tiếp nối với trực tràng, ngang đốt sống thứ 1.1.1.3 Hình thể Tương ứng với dải dọc mặt có nếp dọc nhẵn chạy dài suốt ĐT, chúng có bóng phình, nếp bán nguyệt 1.1.1.4 Mạch máu nuôi dưỡng đại tràng * Động mạch Đại tràng nuôi dưỡng động mạch: động mạch mạc treo tràng động mạch mạc treo tràng Động mạch mạc treo tràng xuất phát từ động mạch chủ bụng, cấp máu cho ĐT phải thông qua nhánh: động mạch ĐT phải, động mạch ĐT giữa, động mạch hồi kết tràng Động mạch mạc treo tràng xuất phát từ động mạch chủ bụng, cấp máu cho ĐT trái thông qua nhánh: động mạch ĐT trái, thân động mạch Sigma Các nhánh động mạch nuôi ĐT tới gần bờ ruột chia làm hai ngành lên xuống nối tiếp tạo thành cung viền, từ cung viền cho nhánh vào nuôi thành ĐT, cung viền nối với tạo nên cung Drummond * Tĩnh mạch Các tĩnh mạch ĐT bắt nguồn từ mao mạch niêm mạc ĐT, kèm theo động mạch tương ứng đổ tĩnh mạch mạc treo tràng tĩnh mạch mạc treo tràng để cuối đổ gan qua tĩnh mạch cửa Hình 1.1 Đại tràng - Hệ động mạch * Mạch bạch huyết Bạch huyết ĐT: hệ thống bạch huyết bố trí giống suốt chiều dài ĐT chia thành chặng hạch sau: Chặng hạch thành ĐT: đám rối bạch huyết niêm mạc mạc thành ĐT kết hợp với thông qua lớp đổ vào hạch bạch huyết nằm thành ĐT mạc, đặc biệt hạch thuộc chặng xuất nhiều ĐT Sigma Chặng hạch cạnh ĐT: hạch thành ĐT đổ vào chặng hạch cạnh ĐT, chặng hạch nằm dọc theo thành ĐT lên, ĐT xuống ĐT Sigma, nằm bờ ĐT ngang dọc theo mạc treo ĐT Sigma Chặng hạch trung gian: bạch huyết từ chặng hạch cạnh ĐT đổ vào hạch trung gian, hạch nằm dọc theo nhánh động mạch mạc treo tràng cung cấp máu cho phần ĐT tương ứng Chặng hạch chính: từ hạch trung gian, bạch huyết từ ĐT phải đổ vào hạch nằm quanh gốc động mạch mạc treo tràng trên, bạch huyết từ ĐT trái đổ vào hạch quanh gốc động mạch mạc treo tràng dưới, tất tập trung đổ vào ống ngực * Thần kinh Các nhánh dây thần kinh giao cảm tạo nên từ rễ sống chui từ lỗ đốt sống lưng X, XI, XII tạo thành hệ thống thần kinh tạng từ ngực đến đám rối tạng ổ bụng, đến đám rối trước động mạch chủ bụng động mạch mạc treo tràng trên, từ xuất phát sợi hậu hạch phân phối dọc theo động mạch mạc treo tràng nhánh đến ĐT phải ĐT trái chi phối sợi thần kinh giao cảm có nguồn gốc xuất phát từ rễ thần kinh đốt sống thắt lưng I, II, nhánh thần kinh giao cảm tiếp nối với hạch giao cảm cạnh sốt sống,từ cho nhánh theo động mạch mạc treo tràng đến thành ĐT Các sợi thần kinh phó giao cảm tới thành ĐT phải xuất phát từ dây phế vị phải song hành với sợi giao cảm, dây phó giao cảm chi phối cho ĐT trái xuất phát từ rễ thần kinh ngang mức đốt sống II, III, IV, dây thần kinh phó giao cảm tạo nên đám rối hông cho nhánh đến chi phối ĐT ngang, ĐT xuống ĐT Sigma 1.2 Sinh lý đại tràng Chức ĐT hấp thu, tiết, vận động tiêu hóa Mỗi đoạn ĐT có nhiều chức khác ĐT tiếp tục công việc hồi tràng, biến thứ lại lòng hồi tràng thành phân nửa đặc nửa lỏng, tích chứa lòng ĐT thời điểm thích hợp để tống phân 1.2.1 Hấp thu đại tràng Chức chủ yếu ĐT hấp thu nước, Na +, số chất khoáng Chức chủ yếu ĐT phải đảm nhiệm Khả hấp thu niêm mạc ĐT lớn Na+ hấp thu theo chế tích cực vào máu, kéo theo ion Cl- để trung hòa điện Dung dịch NaCl tạo áp lực thẩm thấu để đưa nước từ ruột vào máu Chức có tác dụng làm khô khối phân sang đến ĐT trái Mỗi ngày có khoảng 1000-2000 ml nhủ chấp đẳng trương từ hồi tràng vào ĐT ĐT hấp thu khoảng 90% chất dịch để tạo khoảng 200-250 ml chất phân nửa rắn Cũng giống đoạn cuối hồi tràng, niêm mạc ĐT tiết tích cực ion HCO3-, đồng thời hấp thu lượng nhỏ ion Cl - để trao đổi bicarbonat ĐT hấp thu chất có lactose, amido vài protein tạo thành amoniac Một số axít amin, axít béo, số vitamin hấp thu ĐT chất lại bã thức ăn đến đoạn Một số vitamin vi khuẩn ĐT tổng hợp 1.2.2 Sự tiết đại tràng Chức tiết dịch ĐT không quan trọng, chất nhầy có tác dụng bảo vệ niêm mạc ĐT Khi chất bã tiếp xúc với niêm mạc ĐT tế bào tuyến ĐT tiết chất nhầy Các tuyến ĐT không tiết men tiêu hóa 1.2.3 Vi khuẩn đại tràng Đại tràng bào thai vô khuẩn, sau sinh chủng vi khuẩn hình thành Hơn 99% vi khuẩn phân người bình thường kị khí Bacteroides fragilis thường gặp nhất, trung bình có khoảng 107/g phân tươi Lactobacillus bifidus, Clostridia số cầu khuẩn chủng yếm khí khác hay gặp Vi khuẩn khí phân chủ yếu chủng Coli Enterococci Escherichia coli chủng Coli chiếm ưu với mật độ 106/g phân Các chủng khí khác bao gồm Klebsiella, Proteus Enterobacter Streptococcus faecalis loại enterococcus Vi khuẩn phân tham gia vào trình sinh học Vi khuẩn có ảnh hưởng đến vận động hấp thu ĐT Dưới tác dụng vi khuẩn, số chất tạo thành vitamin K, vitamin B, thiamin, riboflavin số khí tạo ĐT Vitamin K đặc biệt quan trọng lượng vitamin K ăn vào theo thức ăn không đủ để trì trình đông máu thích hợp 1.3 Giải phẫu bệnh Vị trí UTĐT gặp nhiều ĐT Sigma chiếm nửa, đến manh tràng ĐT lên Ít gặp ĐT ngang ĐT xuống Chừng 2/3 nằm ĐT trái Trên 95% trường hợp có khối 1.3.1 Hình ảnh đại thể: ung thư ĐT Thể thâm nhiễm Tổn thương ban đầu mảng dẹt cứng phát triển theo chu vi làm biến dạng thành ĐT Ở giai đoạn muộn u phát triển gây tổn thương chít hẹp hình vòng nhẫn Thể thường gặp ĐT trái nguyên nhân gây tắc ruột Thể loét thâm nhiễm Thể loét miệng núi lửa, ổ loét có cứng bờ cao nham nhở Thể thường gặp ĐT trái Thể sùi loét Khối u sùi vào lòng đại tràng thành múi, mềm, thường bị loét kèm theo hoại tử nhiễm trùng phần Thể thường gặp ĐT phải manh tràng 1.3.2 Hình ảnh vi thể 1.3.2.1.Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinome) chiếm 97% ung thư liên bào trụ, tùy theo mức độ biệt hóa người ta chia thành loại sau: - Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa: Chiếm tới 80% có độ ác tính thấp - Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa biệt hóa 10 - Ung thư biểu mô không biệt hóa (carcinome anaplasique) có độ ác tính cao - Ung thư biểu mô tuyến chế nhầy: (adenocarcinome mucineux) 1.3.2.2 Ung thư biểu mô tuyến Hiếm gặp chiếm 3%, bao gồm ung thư tổ chức bạch huyết Hodgkin, sarcomes carcinoide 1.3.3 Phân loại giải phẫu bệnh ung thư đại tràng Có nhiều cách phân loại giải phẫu bệnh UTĐT, phân loại OMS (Organisation Mondialede la Santé - Tổ chức Y tế giới) năm 1976 cách phân loại sử dụng rộng rãi Phân loại dùng cho UTĐT tiên phát 1.3.3.1 Ung thư biểu mô (Carcinoma) - Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinome) - Ung thư biểu mô tuyến chế nhầy (mucinous carcinoma) - Ung thư biểu mô tuyến tế bào hình nhẫn (signet – ring cell carcinoma) - Ung thư biểu mô tế bào vẩy (squamous cell carcinoma) - Ung thư biểu mô tuyến vẩy (adeno squamous carcinoma) - Ung thư biểu mô không biệt hóa (undifferenciated carcinoma) - Ung thư biểu mô không phân loại (unclassified carcinoma) 1.3.3.2 U cacxinoit (Carcinoid tumors) - Loại ưa bạc (argentafin) - Loại không ưa bạc (non - argentafin) - Loại hỗn hợp (composite) 1.3.3.3 Ung thư biểu mô tuyến (Non – epithelial malignant tumos) - Ung thư trơn (leiomyosarcoma) - Các loại khác LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu mà trực tiếp tham gia Các số liệu luận văn có thật, thu thập cách khách quan, khoa học xác Kết luận văn chưa đăng tải tạp chí hay công trình khoa học Tác giả Lê Thanh Hoài CÁC CHỮ VIẾT TẮT UTĐT : Ung thư đại tràng ĐT : Đại tràng HMNT : Hậu môn nhân tạo HST : Huyết sắc tố XHTH : Xuất huyết tiêu hóa ASA : American Society of Anaesthesiologists VFM : Viêm phúc mạc MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu mô học đại tràng 1.1.1 Giải phẫu 1.1.1.1 Phôi thai học 1.1.1.2 Giải phẫu đại tràng 1.1.1.3 Hình thể 1.1.1.4 Mạch máu nuôi dưỡng đại tràng 1.2 Sinh lý đại tràng 1.2.1 Hấp thu đại tràng 1.2.2 Sự tiết đại tràng 1.2.3 Vi khuẩn đại tràng 1.3 Giải phẫu bệnh 1.3.1 Hình ảnh đại thể: ung thư ĐT 1.3.2 Hình ảnh vi thể .9 1.3.3 Phân loại giải phẫu bệnh ung thư đại tràng 10 1.3.4 Sự tiến triển ung thư đại tràng 11 1.4 Xếp loại sức khỏe bệnh nhân theo ASA (American Society of Anaesthesiologists) 14 Hiệp hội gây mê Mỹ đề số ASA để đánh giá yếu tố nguy liên quan đến mổ Hiện ASA áp dụng phổ biến có hiệu phòng ngừa tai biến, biến chứng liên quan đến phẫu thuật 14 1.5 Chẩn đoán biến chứng cấp tính ung thư đai tràng .14 1.5.1 Tắc ruột 14 1.5.1.1 Lâm sàng 15 1.5.1.2 Cận lâm sàng .15 1.5.2 Xuất huyết tiêu hóa thấp .16 1.5.3 Thủng đại tràng .19 1.5.4 Áp xe .20 1.6 Điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng có biến chứng 21 1.6.1 Điều trị tắc ruột ung thư đại tràng 21 - Đối với ung thư đại tràng trái: cắt ĐT trái làm giảm tỷ lệ tử vong bục miệng nối, bao gồm kỷ thuật sau: 22 + Làm HMNT trước khối u cắt ĐT sau 10 – 15 ngày ĐT chuẩn bị tốt 22 + Cắt ĐT trái cấp cứu đưa đầu ĐT làm HMNT Việc nối lại ĐT thực lần mổ sau 22 + Cắt đoạn ĐT trái cấp cứu đưa đầu ĐT làm HMNT Việc nối lại ĐT thực lần mổ sau 22 + Cắt đoạn ĐT Sigma, khâu kín đầu trực tràng làm HMNT ĐT xuống (phẫu thuật Hartmann) UTĐT Sigma 22 + Nếu u không thấp, cắt ĐT gần toàn toàn nối hồi ĐT, ĐT Sigma hồi tràng – trực tràng phẫu thuật lớn nguy hiểm điều kiện cấp cứu 22 1.6.2 Điều trị viêm phúc mạc ung thư đại tràng .22 1.6.3 Điều trị áp xe ung thư đại tràng .22 1.6.4 Điều trị chảy máu ung thư đại tràng 22 1.7 Các biến chứng thường gặp sau phẫu thuật ung thư đại tràng 23 1.7.1 Biến chứng chỗ 23 1.7.2 Biến chứng toàn thân 29 Chương 32 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .32 2.1 Đối tượng nghiên cứu 32 - Bệnh nhân không theo dõi đánh giá kết sau phẫu thuật .32 2.2 Phương pháp nghiên cứu 33 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:Áp dụng thiết kế mô tả hồi cứu 33 2.2.2 Thu thập thông tin 33 2.2.2.1 Phương pháp thu thập số liệu 33 2.2.2.2 Các thông tin cần thu thập 33 2.2.3 Xử lí số liệu 39 Chương 40 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40 3.1 Đặc điểm chung .40 3.1.1 Đặc điểm tuổi 40 3.1.2.Đặc điểm giới 41 3.1.3 Đặc điểm nghề nghiệp .42 3.1.4 Đặc điểm địa dư sống 42 3.1.5 Đặc điểm nhóm máu 42 3.1.6 Tiền sử bệnh nhân 42 3.2 Lâm sàng, chẩn đoán điều trị biến chứng tắc ruột 43 3.2.1 Biểu lâm sàng trước có biến chứng .43 3.2.2 Thời gian từ có dấu hiệu tắc ruột đến vào viện 43 3.2.3 Tình trạng bệnh nhân vào viện .44 *Chụp khung đại tràng có bơm thuốc cản quang: 46 Chỉ có trường hợp chụp khung ĐT chiếm 1,01% bệnh nhân nằm viện u ĐT sau diễn biến thành tắc ruột 46 *Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: 46 Hiện phương tiện phổ biến dùng lâm sàng có giá trị cao chẩn đoán bệnh biến chứng Có 42/64 (65,6%) bệnh nhân chụp cắt lớp vi tính ổ bụng 40/42 (95,2%) chẩn đoán u ĐT biến chứng .46 3.2.4 Chẩn đoán .46 Có 60/64 (93,8%) trường hợp chẩn đoán lúc vào viện tắc ruột u ĐT 46 + 100% bệnh nhân chẩn đoán tắc ruột UTĐT trước mổ nhờ vào xét nghiệm cận lâm sàng .46 3.2.5 Tổn thương mổ 47 3.2.6 Tính chất khối u .47 Nhận xét: 48 71,9% trường hợp có di hạch 48 3.2.7 Kết giải phẫu bệnh 48 3.2.8 Điều trị phẫu thuật 49 Có 62/64(96,9%) bệnh nhân mổ mở theo đường trắng rốn 2/64 (3,1%) bệnh nhân mổ nội soi 49 Nhận xét: 50 Nhận xét: 50 Nhận xét: 51 3.3 Lâm sàng, chẩn đoán điều trị biến chứng thủng 52 3.3.1 Biểu lâm sàng trước có biến chứng thủng .52 3.3.2 Thời gian từ có dấu hiệu biến chứng thủng đại tràng đến vào viện 52 3.3.3 Tình trạng bệnh nhân vào viện .53 *Chụp khung đại tràng có bơm thuốc cản quang: 55 Không có trường hợp làm thăm dò 55 *Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: 55 Hiện phương tiện phổ biến dùng lâm sàng có giá trị cao chẩn đoán bệnh biến chứng Có 3/9 (33,3%) bệnh nhân chụp cắt lớp vi tính ổ bụng 100% chẩn đoán biến chứng, 1/3 (33,3%) chẩn đoán nguyên nhân biến chứng 55 3.3.4 Chẩn đoán .55 Có 100% bệnh nhân chẩn đoán VFM thủng ĐT trước mổ dựa vào dấu hiệu lâm sàng xét nghiệm cận lâm sàng .55 3.3.5 Tình trạng toàn thân mổ 55 3.3.6 Tổn thương mổ 55 3.3.7 Tính chất khối u .56 Nhận xét: 57 55,6% trường hợp có di hạch 57 3.3.8 Kết giải phẫu bệnh 57 3.3.9 Điều trị phẫu thuật 58 100% bệnh nhân mổ mở theo đường trắng rốn .58 Nhận xét: 58 Nhận xét: 59 Nhận xét: 60 Phẫu thuật thì: Cắt u không nối bệnh nhân, biến chứng 60 3.4 Lâm sàng, chẩn đoán điều trị biến chứng chảy máu 61 3.4.1 Biểu lâm sàng trước có biến chứng chảy máu .61 3.4.2 Thời gian từ có dấu hiệu biến chứng chảy máu đến vào viện 61 3.4.3 Tình trạng bệnh nhân vào viện .62 * Số lượng hồng cầu .64 *Soi đại tràng ống soi mền: 64 Có bệnh nhân soi ĐT ống mền chiếm 100% để xác định vị trí u ĐT 64 *Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: 64 Hiện phương tiện phổ biến dùng lâm sàng có giá trị cao chẩn đoán bệnh biến chứng Có 5/8 (62,5%) bệnh nhân chụp cắt lớp vi tính ổ bụng 4/5 (80,0%) chẩn đoán u ĐT 64 3.4.4 Chẩn đoán .65 100% bệnh nhân chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa UTĐT trước mổ 65 3.4.5 Tình trạng toàn thân mổ: 65 3.4.6 Tổn thương mổ 65 3.4.7 Tính chất khối u .66 Nhận xét: 67 62,5% trường hợp có di hạch 67 3.4.8 Kết giải phẫu bệnh 67 3.4.9 Điều trị phẫu thuật 68 100% bệnh nhân mổ theo đường trắng rốn 68 Nhận xét: 68 Nhận xét: 68 Nhận xét: 69 3.5 Lâm sàng, chẩn đoán điều trị biến chứng áp xe 69 3.5.1 Biểu lâm sàng trước có biến chứng áp xe 69 3.5.2 Thời gian từ có dấu hiệu biến chứng áp xe đến vào viện 70 3.5.3 Tình trạng bệnh nhân vào viện .70 *Chụp khung đại tràng có bơm thuốc cản quang: 72 Không có trường hợp chụp khung ĐT 72 *Soi đại tràng ống soi mền: 72 Có bệnh nhân soi ĐT ống mền chiếm 16,7% để xác định vị trí u ĐT 72 *Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: 73 Hiện phương tiện phổ biến dùng lâm sàng có giá trị cao chẩn đoán bệnh biến chứng Có 17/18 (94,4%) bệnh nhân chụp cắt lớp vi tính ổ bụng 12/17 (70,6%) chẩn đoán u ĐT biến chứng áp xe 73 3.5.4 Chẩn đoán .74 Tỷ lệ chẩn đoán trước mổ biến chứng áp xe UTĐT 72,2% .74 3.5.5 Tổn thương mổ 74 3.5.6 Tính chất khối u .75 Nhận xét: 76 100% trường hợp có di hạch 76 3.5.7 Kết giải phẫu bệnh 76 3.5.8 Điều trị phẫu thuật 77 100% bệnh nhân mổ theo đường trắng rốn 77 Nhận xét: 78 Nhận xét: 78 Nhận xét: 79 3.6 Điều trị kháng sinh 79 3.7 Các biến chứng sau mổ 80 3.7.1 Các biến chứng sớm sau mổ 80 3.7.2 Các biến chứng phải điều trị phẫu thuật .80 3.8 Tử vong 80 3.8.1 Tử vong theo vị trí tổn thương .81 3.8.2 Tử vong theo loại phẫu thuật 81 3.8.3 Nguyên nhân tử vong 81 3.9 Thời gian nằm viện trung bình loại phẫu thuật 81 Chương 82 BÀN LUẬN 82 4.1 Đặc điểm dịch tễ biến chứng cấp tính ung thư đại tràng 82 4.1.1 Đặc điểm tuổi 82 4.1.2 Đặc điểm giới 82 4.1.3 Đặc điểm nghề nghiệp .83 4.1.4 Đặc điểm nhóm máu 83 4.2 Lâm sàng, chẩn đoán điều trị biến chứng tắc ruột ung thư đại tràng 83 4.2.1 Các biểu lâm sàng bệnh trước có biến chứng tắc ruột 83 4.2.2 Thời gian từ có dấu hiệu tắc ruột đến vào viện 84 4.2.3 Cận lâm sàng 84 4.2.4 Chẩn đoán .85 Kết nghiên cứu trình bày bảng 3.9 có 60/64 (93,8%) trường hợp chẩn đoán lúc vào viện tắc ruột u ĐT Sau làm thêm xét nghiệm cận lâm sàng như: Xquang, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính 100% bệnh nhân chẩn đoán trước mổ tắc ruột u ĐT.Kết nghiên cứu chẩn đoán vào viện chẩn đoán trước mổ cao nhiều so với nghiên cứu Đậu Huy Hoàn , Phạm Văn Trung Trần Thiện Trung Có thể trước chưa áp dụng nhiều kỹ thuật nội soi ĐT chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán nên có tỷ lệ thấp 85 4.2.5 Giải phẫu bệnh 85 4.2.6 Điều trị biến chứng tắc ruột ung thư đại tràng 88 4.3 Lâm sàng, chẩn đoán điều trị biến chứng thủng ung thư đại tràng 89 4.3.1 Các biểu lâm sàng bệnh trước có biến chứng thủng 89 4.3.2 Thời gian từ có dấu hiệu thủng đến vào viện 90 4.3.3 Cận lâm sàng 90 4.3.4 Chẩn đoán .90 4.3.5 Giải phẫu bệnh 91 4.3.5.5 Kết giải phẫu bệnh 92 4.3.6 Điều trị biến chứng thủng ung thư đại tràng 93 4.3.7 Thời gian từ có biến chứng tới mổ 93 4.3.8 Các phương pháp điều trị ung thư đại tràng có biến chứng thủng 93 4.4 Lâm sàng, chẩn đoán điều trị biến chứng chảy máu ung thư đại tràng 94 4.4.1 Các biểu lâm sàng bệnh trước có biến chứng chảy máu 94 4.4.2 Thời gian từ có dấu hiệu chảy máu đến vào viện .94 4.4.3 Cận lâm sàng 94 4.4.4 Chẩn đoán .95 4.4.5 Giải phẫu bệnh 95 4.4.6 Điều trị biến chứng chảy máu ung thư đại tràng .97 * Các phương pháp điều trị ung thư đại tràng có biến chứng chảy máu .98 4.5 Lâm sàng, chẩn đoán điều trị biến chứng áp xe ung thư đại tràng 98 4.5.1 Các biểu lâm sàng bệnh trước có biến chứng áp xe 98 4.5.2 Thời gian từ có dấu hiệu biến chứng áp xe đến vào viện 99 4.5.3 Cận lâm sàng 99 4.5.4 Chẩn đoán .99 4.5.5 Giải phẫu bệnh 100 4.5.6 Điều trị biến chứng áp xe ung thư đại tràng 102 4.6 Lựa chọn phương pháp điều trị biến chứng cấp tính ung thư đại tràng .104 4.7 Biến chứng tử vong 106 4.8 Nguyên nhân tử vong 107 KẾT LUẬN 108 TÀI LIỆU THAM KHẢO 110 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Nhóm máu 42 Bảng 3.2 Tiền sử bệnh nhân 42 Bảng 3.3:Các biểu lâm sàng bệnh nhân trước có biến chứng 43 Bảng 3.4 Thời gian từ có dấu hiệu tắc ruột đến vào viện (n=64) .43 Bảng 3.5 Tình trạng toàn thân .44 Bảng 3.6 Xếp loại sức khỏe bệnh nhân theo ASA 44 Bảng 3.7 Triệu chứng 45 Bảng 3.8 Triệu chứng thực thể 45 Bảng 3.9 Chẩn đoán vào viện 46 Bảng 3.10 Tình trạng ổ bụng mổ (n = 64) .47 Bảng 3.11 Vị trí tổn thương đại tràng 47 Bảng 3.12 Kích thước khối u 48 Bảng 3.13 Tính chất khối u .48 Bảng 3.14 Tình trạng di xâm lấn (n = 64) 48 Bảng 3.15 Hình ảnh đại thể 48 Bảng 3.16 Hình ảnh vi thể .49 Bảng 3.17: Sự tiến triển khối u theo phân loại Dukes .49 Bảng 3.18 Các phương pháp phẫu thuật thực 50 Bảng 3.19 Các phương pháp phẫu thuật tắc ruột u đại tràng phải (n=22) .50 Bảng 3.20 Các phương pháp phẫu thuật tắc ruột u đại tràng trái (n=42) 51 Bảng 3.21 Các tai biến biến chứng điều trị tắc ruột u đại tràng 51 Bảng 3.22: Các biểu lâm sàng bệnh nhân trước có biến chứng 52 Bảng 3.23 Thời gian từ có dấu hiệu biến chứng thủng đại tràng đến vào viện (n=9) 52 Bảng 3.24 Tình trạng toàn thân .53 Bảng 3.25.Xếp loại sức khỏe bệnh nhân theo ASA 53 Bảng 3.26 Triệu chứng 53 Bảng 3.27 Triệu chứng thực thể 54 Bảng 3.28 Tình trạng toàn thân mổ 55 Bảng 3.29 Tình trạng ổ bụng mổ (n = 9) 55 Bảng 3.30 Vị trí tổn thương đại tràng 56 Bảng 3.31 Kích thước khối u 56 Bảng 3.32 Tính chất khối u .57 Bảng 3.33 Tình trạng di xâm lấn (n = 9) 57 Bảng 3.34 Hình ảnh đại thể 57 Bảng 3.35 Hình ảnh vi thể .57 Bảng 3.36: Sự tiến triển khối u theo phân loại Dukes .58 Bảng 3.37 Các phương pháp phẫu thuật thực 58 Bảng 3.38 Các phương pháp phẫu thuật viêm phúc mạc u đại tràng phải (n=5) 59 Bảng 3.39 Các phương pháp phẫu thuật viêm phúc mạc u đại tràng trái (n=4).60 Bảng 3.40 Các tai biến biến chứng điều trị viêm phúc mạc u đại tràng 60 Bảng 3.41:Các biểu lâm sàng bệnh nhân trước có biến chứng chảy máu 61 Bảng 3.42 Thời gian từ có dấu hiệu biến chứng chảy máu đến vào viện (n=8) 61 Bảng 3.43 Tình trạng toàn thân .62 Bảng 3.44.Xếp loại sức khỏe bệnh nhân theo ASA 62 Bảng 3.45 Triệu chứng 62 Bảng 3.46 Triệu chứng thực thể 63 Bảng 3.47 Số lượng hồng cầu .64 Bảng 3.48 Tình trạng ổ bụng mổ (n = 8) 65 Bảng 3.49 Vị trí tổn thương đại tràng 65 Bảng 3.50 Kích thước khối u 66 Bảng 3.51 Tính chất khối u .66 Bảng 3.52 Tình trạng di xâm lấn (n = 8) 67 Bảng 3.53 Hình ảnh đại thể 67 Bảng 3.54 Hình ảnh vi thể .67 Bảng 3.55: Sự tiến triển khối u theo phân loại Dukes .67 Bảng 3.56 Các phương pháp phẫu thuật thực 68 Bảng 3.57 Các phương pháp phẫu thuật chảy máu u đại tràng phải (n=4) 68 Bảng 3.58 Các phương pháp phẫu thuật chảy máu u đại tràng trái (n=4) 69 Bảng 3.59: Các biểu lâm sàng bệnh nhân trước có biến chứng 69 Bảng 3.60 Thời gian từ có dấu hiệu biến chứng áp xe đến vào viện (n=18) .70 Bảng 3.61 Tình trạng toàn thân .70 Bảng 3.62.Xếp loại sức khỏe bệnh nhân theo ASA 71 Bảng 3.63 Triệu chứng 71 Bảng 3.64 Triệu chứng thực thể 71 Bảng 3.65 Chẩn đoán trước mổ .74 Bảng 3.66 Tình trạng ổ bụng mổ (n = 18) .74 Bảng 3.67 Vị trí tổn thương đại tràng 75 Bảng 3.68 Kích thước khối u 75 Bảng 3.69 Tính chất khối u .75 Bảng 3.70 Tình trạng di xâm lấn (n = 18) 76 Bảng 3.71 Hình ảnh đại thể 76 Bảng 3.72 Hình ảnh vi thể .76 Bảng 3.73: Sự tiến triển khối u theo phân loại Dukes .77 Bảng 3.74 Các phương pháp phẫu thuật thực 78 Bảng 3.75 Các phương pháp phẫu thuật áp xe u đại tràng phải (n=10) 78 Bảng 3.76 Các phương pháp phẫu thuật áp xe u đại tràng trái (n=8) .78 Bảng 3.77 Các tai biến biến chứng điều trị áp xe u đại tràng 79 Bảng 4.1 Mối liên quan tình trạng bệnh nhân phương pháp phẫu thuật .104 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 41 Biểu đồ 3.2 Phân bố nam nữ 41 Biểu đồ 3.3 Phân bố nghề nghiệp 42 Biểu đồ 3.4 Phân bố địa dư sống 42 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Đại tràng - Hệ động mạch 6,41,42 1-5,7-40,43-136 [...]... trị chẩn đoán ổ áp xe trong ổ bụng Thư ng tổn thư ng là ổ dịch được khư trú vào một vị trí nào đó -Chụp cắt lớp vi tính: Thấy rất rõ tổn thư ng là áp xe và có thể thấy được nguyên nhân - Chọc dò: Thư ng được tiến hành trong giai đoạn cuối để xác định chẩn đoán và mở đầu cho việc điều trị 1.6 Điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng có biến chứng UTĐT có biến chứng đòi hỏi phải phẫu thuật cấp cứu Do các biến. .. chẩn đoán UTĐT qua giải phẫu bệnh - UTĐT có biến chứng - Được phẫu thuật 4 biến chứng - Các bệnh nhân được theo dõi và các thông tin về kết quả sớm của phẫu thuật trong vòng 30 ngày * Loại bỏ nghiên cứu khỏi những trường hợp sau - Tất cả các trường hợp biến chứng của bệnh lý ĐT không làm sinh thiết hoặc sinh thiết không phải là ung thư - Các bệnh nhân biến chứng của UTĐT vào điều trị ở Bệnh viện Việt... hoặc biến chứng viêm phúc mạc, hoặc mặc dù đã cầm máu nhưng vẫn còn nguy cơ chảy máu tái phát trong thời gian ngắn Phẫu thuật có chuẩn bị dành điều trị u ĐT biến chứng chảy máu khi các can thiệp cầm máu có hiệu quả và người bệnh ổn định 1.7 Các biến chứng thư ng gặp sau phẫu thuật ung thư đại tràng 1.7.1 Biến chứng tại chỗ 1.7.1.1 Bục miệng nối gây viêm phúc mạc Bục miệng nối là biến chứng hay gặp và. .. phẫu thuật cấp cứu Do các biến chứng xảy ra muộn nên bệnh nhân tình trạng đa số thư ng rất nặng và tiên lượng dè dặt 1.6.1 Điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng 22 Thái độ xử trí phụ thuộc trước hết vào tình trạng của ĐT phía trước khối u, toàn thân của bệnh nhân, mức độ xâm lấn của ung thư và kinh nghiệm của phẫu thuật viên - Đối với ung thư đại tràng phải: cắt ½ ĐT phải và nối ngay hoặc nối hồi – ĐT... kích thư c 36 + Điều trị: Tiến hành thống kê • • • • • • Các phương pháp phẫu thuật được áp dụng Đường phẫu thuật Tình trạng ổ bụng khi phẫu thuật Tử vong, tai biến, biến chứng liên quan đến từng loại phẫu thuật Số mổ lại vì biến chứng chảy máu/viêm phúc mạc/rò tiêu hóa… Thời gian nằm viện theo từng loại phẫu thuật - Áp xe + Thống kê các triệu chứng cơ năng: đau bụng, sốt, ỉa lỏng, bí trung đại tiện... và đánh giá về kết quả sau phẫu thuật 33 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Áp dụng thiết kế mô tả hồi cứu 2.2.2 Thu thập thông tin 2.2.2.1 Phương pháp thu thập số liệu - Thông tin từ các hồ sơ bệnh án được ghi nhận từ 1/2008 đến 12/2013 lưu trữ tại Bệnh viện Việt Đức vào mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất - Các thông tin trực tiếp qua khám, theo dõi, chỉ định phẫu thuật và đánh giá. .. lý của đại tràng là không phổ biến, nhưng bệnh cảnh lâm sàng rất nặng và đe dọa tính mạng Thủng ĐT đòi hỏi phải phẫu thuật cấp cứu Không điều trị bệnh nhân sẽ chết do bệnh cảnh viêm phúc mạc toàn thể và nhiễm trùng Thủng ĐT có thể thủng vào trong hoặc ngoài phúc mạc Đối với thủng ĐT do bệnh lý trong ung thư, bệnh nhân sẽ nặng nề hơn vì kết hợp cả bệnh lý ung thư và nhiễm khuẩn do đó cần phát hiện và. .. thư, bệnh van tim, hen phế quản nặng, tim phổi mạn tính ) ASA 5 : Tình trạng bệnh nhân quá nặng, hấp hối không có khả năng sống được 24h dù có mổ hay không mổ 1.5 Chẩn đoán các biến chứng cấp tính của ung thư đai tràng 1.5.1 Tắc ruột 15 Dựa vào các biểu hiện lâm sàng và kết quả các xét nghiệm thăm dò chức năng 1.5.1.1 Lâm sàng * Triệu chứng cơ năng - Đau bụng - Nôn: bệnh nhân thư ng nôn trễ, nôn ít,... VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là UTĐT có biến chứng cấp tính gồm: tắc ruột, chảy máu, thủng, áp xe đượcđiều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2008 đến hết tháng 12/2013, bao gồm cả các trường hợp tử vong * Với các tiêu chuẩn sau - Những bệnh nhân trên 16 tuổi không phân biệt nam nữ và có đủ hồ sơ bệnh án - Bệnh nhân được chẩn đoán. .. mạc hoặc mỡ quanh đại tràng T4 : vượt quá thanh mạc tới khoang màng bụng hoặc xâm lấn qua đường tiếp cận tới một tạng khác liền kề Hạch (N) NX : hạch không xác định rõ N0 : không có hạch tại vùng có ung thư nguyên phát (của đại tràng) N1 : 1 – 3 hạch quanh đại tràng có di căn ung thư N2 : 4 hoặc nhiều hơn 4 hạch xung quanh đại tràng có di căn ung thư N3 : các hạch trung tâm (của các thân mạch chính) ... đều, to mặt trước - Không có bờm mỡ - Thành mỏng, dễ rách (trừ dải dọc) - Van Bauhin chỗ đổ vào manh tràng hồi tràng - Van Gerlach chỗ đổ vào ruột thừa 4 - Phúc mạc: ĐT manh tràng bao bọc mạc... gan, đái tháo đường…) ASA : Bệnh nhân có bệnh nặng đe dọa đến tính mạng bệnh nhân (ung thư, bệnh van tim, hen phế quản nặng, tim phổi mạn tính…) ASA : Tình trạng bệnh nhân nặng, hấp hối khả sống