NGHIÊN cứu CHẨN đoán và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT các BIẾN CHỨNG cấp TÍNH của UNG THƯ đại TRÀNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI    - LÊ THANH HOI Nghiên cứu chẩn đoán đánh giá kết điều trị phẫu thuật biến chứng cấp tính ung th đại tràng LUN VN THC S Y HC HÀ NỘI - 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI    - Lấ THANH HOI Nghiên cứu chẩn đoán đánh giá kết điều trị phẫu thuật biến chứng cấp tính ung th đại tràng Chuyờn ngnh : Ngoại khoa Mã số: 60720123 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN ĐỨC CHÍNH HÀ NỘI - 2014 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Đặc điểm giải phẫu mô học đại tràng .3 1.2 Sinh lý đại tràng 1.2.1 Vận động đại tràng 1.2.2 Hấp thu đại tràng 10 1.2.3 Sự tiết đại tràng 10 1.2.4 Vi khuẩn đại tràng 10 1.3 Giải phẫu bệnh 11 1.3.1 Hình ảnh đại thể: ung thư đại tràng 11 1.3.2 Hình ảnh vi thể .12 1.3.3 Phân loại giải phẫu bệnh ung thư đại tràng 12 1.3.4 Sự tiến triển ung thư đại tràng .13 1.4 Xếp loại sức khức khỏe bệnh nhân theo ASA 17 1.5 Chẩn đốn biến chứng cấp tính ung thư đai tràng 18 1.5.1 Tắc ruột 18 1.5.2 Chảy máu tiêu hóa 20 1.5.3 Thủng đại tràng .23 1.5.4 Áp xe 24 1.6 Điều trị phẫu thuật 26 1.6.1 Ung thư đại tràng có biến chứng đại tràng phải 26 1.6.2 Ung thư đại tràng có biến chứng đại tràng ngang .28 1.6.3 Ung thư đại tràng có biến chứng đại tràng trái 29 1.6.4 Phẫu thuật triệt .31 1.6.5 Phẫu thuật nhiều 32 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 Đối tượng nghiên cứu 33 2.2 Phương pháp nghiên cứu 34 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Áp dụng thiết kế mô tả hồi cứu 34 2.2.2 Thu thập thông tin 34 2.2.3 Xử lí số liệu 37 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1 Đặc điểm chung 38 3.1.1 Đặc điểm tuổi 38 3.1.2 Đặc điểm giới 40 3.1.3 Đặc điểm nghề nghiệp .40 3.1.4 Đặc điểm địa dư sống 41 3.1.5 Đặc điểm nhóm máu 41 3.1.6 Tiền sử bệnh nhân 41 3.2 Lâm sàng chẩn đoán .42 3.2.1 Biểu lâm sàng có biến chứng 42 3.2.2 Tiền sử bệnh trước có biến chứng 43 3.2.3 Thời gian từ có dấu hiệu biến chứng ung thư đại tràng đến vào viện 43 3.2.4 Tình trạng bệnh nhân vào viện .44 3.2.5 Chẩn đoán .47 3.3 Tổn thương mổ 48 3.3.1.Tình trạng ổ bụng mổ: .48 3.3.2 Vị trí tổn thương đại tràng 48 3.3.3 Tính chất khối u .50 3.3.4 Kết giải phẫu bệnh 51 3.4 Điều trị phẫu thuật 52 3.4.1 Đường mổ .52 3.4.2 Các phương pháp phẫu thuật thực 53 3.4.3 Các phương pháp phẫu thuật theo vị trí tổn thương .54 3.5 Điều trị kháng sinh 58 3.6 Các biến chứng sau mổ .58 3.6.1 Các biến chứng sớm sau mổ 58 3.6.2 Các biến chứng phải điều trị phẫu thuật: 58 3.7 Tử vong .59 3.7.1 Tử vong theo vị trí tổn thương 59 3.7.2 Tử vong theo loại phẫu thuật 59 3.7.3 Nguyên nhân tử vong 59 3.8 Thời gian nằm viện trung bình loại phẫu thuật 59 Chương 4: BÀN LUẬN .60 4.1 Đặc điểm dịch tễ biến chứng cấp tính ung thư đại tràng .60 4.1.1 Đặc điểm tuổi 60 4.1.2 Đặc điểm giới 60 4.1.3 Đặc điểm nghề nghiệp .61 4.1.4 Đặc điểm nhóm máu 61 4.2 Lâm sàng chẩn đoán .62 4.2.1 Các biểu lâm sàng bệnh trước có biến chứng 62 4.2.2 Thời gian từ có dấu hiệu lâm sàng đến có biến chứng .62 4.2.3 Chẩn đốn lâm sàng 62 4.3 Giải phẫu bệnh 63 4.3.1 Vị trí khối u gây tắc 63 4.3.2 Kích thước khối u 64 4.3.3 Sự phát triển khối u 64 4.3.4 Sự tiến triển khối u theo phân loại Dukes .64 4.3.5 Kết giải phẫu bệnh 65 4.4 Điều trị biến chứng cấp tính ung thư đại tràng 66 4.4.1 Thời gian tư có biến chứng tới mổ 67 4.4.2 Các phương pháp điều trị biến chứng cấp tính ung thư đại tràng phải 68 4.4.3 Các phương pháp điều trị biến chứng cấp tính ung thư đại tràng ngang 69 4.4.4 Các phương pháp điều trị biến chứng cấp tính ung thư đại tràng trái 70 4.4.5 Lựa chọn phương pháp điều trị biến chứng cấp tính ung thư đại tràng .73 4.6 Nguyên nhân tử vong 76 KẾT LUẬN 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Bảng 3.2: Bảng 3.3: Bảng 3.4: Bảng 3.5: Bảng 3.6: Bảng 3.7: Bảng 3.8: Bảng 3.9: Bảng 3.10: Bảng 3.11: Bảng 3.12: Bảng 3.13: Bảng 3.14: Bảng 3.15: Bảng 3.16: Bảng 3.17: Bảng 3.18: Bảng 3.19: Bảng 3.20: Bảng 3.21: Bảng 3.22: Bảng 3.23: Bảng 3.24: Bảng 3.25: Bảng 3.26: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 39 Nhóm máu 41 Tiền sử bệnh nhân .41 Các biểu lâm sàng bệnh nhân trước có biến chứng42 Thời gian từ có dấu hiệu lâm sàng đến có biến chứng 43 Thời gian từ có dấu hiệu biến chứng ung thư đại tràng đến vào viện 43 Tình trạng tồn thân 44 Tình trạng bệnh nhân theo thang điểm ASA 44 Triệu chứng hiệu 45 Triệu chứng thực thể 45 Số lượng hồng cầu 46 Thời gian từ có biến chứng đến mổ 47 Tình trạng tồn thân mổ .47 Tình trạng ổ bụng mổ 48 Vị trí tổn thương đại tràng 48 Phân bố vị trí tổn thương đại tràng tổng số bị biến chứng ung thư đại tràng 49 Kích thước khối u .50 Tính chất khối u 50 Tình trạng di xâm lấn 51 Hình ảnh đại thể 51 Hình ảnh vi thể 51 Sự tiến triển khối u theo phân loại Dukes 52 Các phương pháp phẫu thuật thực 53 Các phương pháp phẫu thuật cắt nối vị trí tổn thương đại tràng phải .54 Các phương pháp phẫu thuật khác vị trí tổn thương đại tràng phải 54 Các phương pháp phẫu thuật vị trí tổn thương đại tràng ngang 55 Bảng 3.27 Các phương pháp phẫu thuật nối vị trí tổn thương đại tràng trái 56 Bảng 3.28: Các phương pháp phẫu thuật khác vị trí tổn thương đại tràng trái 57 Bảng 4.1: Mối liên quan giửa tình trạng bệnh nhân phương pháp phẫu thuật 73 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 39 Biểu đồ 3.2: Phân bố nam nữ 99 bệnh nhân có biến chứng có biến chứng cấp tính ung thư đại tràng 40 Biểu đồ 3.3: Phân bố nghề nghiệp .40 Biểu đồ 3.4: Phân bố địa dư 41 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Đại tràng – Hệ động mạch Hình 1.2 Cắt đại tràng phải 27 Hình 1.3 Cắt đoạn đại tràng ngang 28 Hình 1.4 Cắt đại tràng trái 30 Hình 1.5 Cắt đại tràng sigma .31 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại tràng loại ung thư phổ biến, Việt Nam ung thư đại tràng đứng thứ hai số ung thư đường tiêu hóa sau ung thư dày Trong nước phát triển ung thư đại tràng đứng hàng đầu ung thư đường tiêu hóa So với loại ung thư khác ung thư dày, ung thư gan, ung thư đại tràng loại có tiên lượng tốt hơn, tỉ lệ sống năm sau mổ trung bình 50% Những trường hợp ung thư phát sớm, mổ sớm tỉ lệ sống năm lên đến 90-95% Ở nước ta, giai đoạn việc chẩn đốn sớm ung thư đại tràng gặp nhiều khó khăn, số lượng khơng nhỏ bệnh nhân chẩn đoán điều trị giai đoạn muộn có biến chứng như: Tắc ruột, thủng, áp xe, chảy máu Tỉ lệ tử vong sau mổ cao (23,9% so với 5% nhóm ung thư đại tràng mổ phiên) Hiện định điều trị phẫu thuật biến chứng ung thư đại tràng cấp cứu khác nhau, tùy thuộc vào điều kiện bệnh nhân, kinh nghiệm phẫu thuật viên vị trí thương tổn, cân nhắc yếu tố chỗ (viêm – dính, tổn thương lan rộng, viêm phúc mạc) toàn thân (lứa tuổi, thể trạng, bệnh phối hợp tim mạch, hô hấp, tiểu đường…) Việc đưa định kịp thời, lựa chọn phương pháp phẫu thuật giúp cải thiện tiên lượng bệnh Điều trị cần phải giải vấn đề điều trị biến chứng điều trị nguyên nhân Tuy nhiên thái độ xử lý nhiều quan điểm chưa thống Với tổn thương vị trí khác khung đại tràng, có nhiều phương pháp phẫu thuật áp dụng : cắt hay không cắt, nối hay khơng, làm hậu mơn nhân tạo bảo vệ, rửa đại tràng mổ hay cắt toàn đại tràng… Lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp bàn cãi 66 nhiễm, 21/65 (32,4%) đại tràng phải, 9/65 (13,8%) đại tràng ngang, 35/65 (53,8%) đại tràng trái Thể loét 31/99 (31,3%) đó: 10/31 (32,3%) đại tràng phải, 2/31 (6,5%) đại tràng ngang, 19/31 (61,3%) đại tràng trái Thể xơ chai 3/99 (3,0%) trường hợp chia cho vị trí đại tràng Tư chúng tơi thấy khối u thể thâm nhiễm gây biến chứng chủ yếu đại tràng trái Trần thiên Trung có 14/20(70,0%) ung thư đại tràng trái gây biến chứng thể thâm nhiễm Kết tương tự 4.3.5.2 Hình ảnh vi thể Kết giải phẫu bệnh vi thể trinhg bày bảng 3.21 (xem trang…) Ung thư biểu mô chiếm 79/99 (79,8%) trường hợp, 72,7% ung thư biểu mơ biệt hóa Ung thư biểu mơ liên kết (u lympho) có 2/99 (2,0%) trường hợp, 2/99 (2,0%) di ung thư biểu mơ đường tiêu hóa Nguyễn Phúc Cương nghiên cứu kết giải phẫu bệnh 10 năm (1970 – 1979) bênh viện Việt Đức củng có kết tương tự: 93% ung thư biêu mô tuyến, 83% biệt hóa Nguyễn Đại Bình có 93% ung thư biểu mô tuyến; Nguyễn Trung Hiếu 88% Trịnh Hồng Sơn 93%; Phạm văn Trung 95,1% Chapuis có tỷ lệ ung thư biêu mơ tuyến từ 88 – 94% Yasuo Koyama có 33718 trường hợp ung thư đại tràng dạng biểu mô tuyến, 333 trương hợp dạng khác, ung thư biểu mô tuyến chiếm đến 99% Như kết chúng tơi phù hợp với y văn ngồi nước 4.4 Điều trị biến chứng cấp tính ung thư đại tràng Các trương hợp đến viên biến chứng ung thư đại tràng thường giai đoạn muộn bệnh, mặt khác đa số bệnh nhân đến tình trạng biến chứng muộn, 72,7% bệnh nhân vào viện sau 48 kể từ lúc có biến 67 chứng Trình trạng bệnh nhân vào viện trình bày bảng 3.7 (xem trang …… ) 65,7% bệnh nhân vào viện tình trạng gầy yếu suy kiệt, 1% bệnh nhân có biểu sốc nhiễm trùng – nhiễm độc, 10% thiếu máu, 44,4% nhiễm trùng, 5% nhiễm độc Nên việc đòi hỏi việc hồi sức trước mổ quan trọng trình điều trị Hồi sức trước mổ bao gồm: đặt ống sonde dầy, truyền dịch, truyền máu, bồi phụ nước - điện giải, kháng sinh trước mổ…Tất 99 bệnh nhân chúng tơi hồi sức trước mổ, có bệnh nhân vừa hồi sức vừa mổ Trong điều trị biến chứng cấp tính ung thư đại tràng đặt vấn đề giải điều trị biến chứng điều trị nguyên nhân, điều trị biến chứng Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác áp dụng Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào vị trí khối u gây biến chứng, tình trạng tiến triển khối u, tình trạng biến chứng, thể trạng bệnh nhân, kinh nghiệm thói quen phẫu thuật đại tràng phẫu thuật viên 4.4.1 Thời gian tư có biến chứng tới mổ Tỷ lệ tử vong tai biến phẫu thuật điều trị biến chứng cấp tính ung thư đại tràng cao nhiều so với mổ có chuẩn bị theo kế hoạch Chính việc tránh mổ cấp cứu ln đặt Có thể điều trị nội khoa số trường hợp bị biến chứng đến sớm tình trạng cấp tính qua bệnh nhân mổ chuẩn bị theo kế hoạch Qua nghiên cứu thấy có 6/99 (6,1%) trường hợp mổ vòng 24 kể từ có biến chứng 24/99 (24,2%) trường hợp mổ 48 từ có biến chứng, lại 75/99 (75,8%) trường hợp mổ sau 48 từ có biến chứng Điều chứng tỏ đa số bệnh nhân đến viện mổ tình trạng biến chứng muộn 68 4.4.2 Các phương pháp điều trị biến chứng cấp tính ung thư đại tràng phải Trong nghiên cứu chúng tơi có 31/99 (31,3%) ung thư đại tràng có biến chứng nằm đại tràng phải - Tỷ lệ tử vong phẫu thuật ung thư đại tràng phải có biến chứng 1/31 (3,2%) Tỷ lệ biến chứng 3/31 (9,7%).Cắt u đầu 30/31 (96,8%), cắt đại tràng phải nối (phẫu thuật thì): 28/31 (90,3%) trường hợp, 1/28 (3,6%) tử vong bệnh nhân đến viện tình trạng sốc nhiễm trùng - nhiễm độc, viêm phúc mạc biến chứng thủng ung thư đại tràng phải sau mổ tử vong biến chứng viêm phổi 2/28 (7,1%) biến chứng Trịnh Hồng Sơn thấy tỷ lệ tử vong phẫu thuật 14% Champaul có tỷ lệ tử vong 22% Như so với tác giả tỷ lệ tử vong phẫu thuật chúng tơi thấp Ưu điểm phẫu thuật lúc phẫu thuật điều trị biến chứng điều trị ung thư đại tràng, bệnh nhân đeo túi HMNT nên tránh biến chứng củng phiền toái HMNT gây Một ưu điểm khác phẫu thuật thời gian nằm viện ngắn Trong nghiên cứu thời gian nằm viện trung bình phẫu thuật 10,08 ± 3,81 ngày So với thời gian nằm viên phẫu thuật với số tác giả khác Brunet 17,3 ± 5,4 ngày Như thời gian nằm viện trung bình phẫu thuật thấp so với tác giả - Phẫu thuật thì: 2/31 (6,5%) trường hợp, 1/2 (50%) biến chứng khơng có tử vong So với phẫu thuật thì, phẫu thuật đước áp dụng đại tràng phải tỷ lệ biến chứng phẫu thuật cao - HMNT vĩnh viễn: 1/31 (3,2%) trường hợp, khơng có biến chứng tử vong Đây trường hợp bệnh nhân đến muộn, khối u xâm lấn nhiều khơng khả cắt bỏ di nhiều nơi nên tiến hành HMNT khối u để tránh đường khâu nối ổ bụng có nguy bục cao 69 - - Tỷ lệ cắt u tắc ruột vị trí đại tràng phải là: 15/18 (83,3%), bệnh nhân u nhiều vị trí đại tràng Tỷ lệ biến chứng thủng 2/31 (6,5%)trong 50% tử vong Tỷ lệ biến chứng chảy máu: 3/31 (9,7%), trường hợp chảy máu vị trí đả cắt tồn đại tràng nối trường hợp cắt đại tràng phải nối khơng có biến chứng Tỷ lệ biến chứng apxe: 10/31 (32,3%) 100% cắt đại tràng phải nối khơng có biến chứng Cho tới xu hướng xử trí biến chứng cấp tính ung thư đại tràng phải cắt ½ đại tràng phải nối trừ trường hợp biến chứng thủng đại tràng tình trạng bệnh cảnh lâm sàng nặng nề, bệnh nhân nhiễm trùng nhiễm độc, ổ bụng đầy dịch phân…Sở dĩ phẫu thuật áp dụng rộng rãi ung thư đại tràng phải giải phẫu, van Bauhin đóng vai trò ngăn cản trào ngược phân, từ đại tràng sang hồi tràng Do sau cắt ½ đại tràng phải (đại tràng lên, đại tràng ngang phía phải 20cm đoạn cuối hồi tràng) phần lại đại tràng hồi tràng gần bình thường tưới máu tốt Chính khâu nối ruột hồn cảnh hồn tồn thực 4.4.3 Các phương pháp điều trị biến chứng cấp tính ung thư đại tràng ngang Tỷ lệ cắt u tắc ruột vị trí đại tràng ngang 5/12 (41,7%) trường hợp, 2/5 (40%) có biến chứng Tỷ lệ biến chứng thủng: 1/12 (8,3%) trường hợp cắt đại tràng phải mở rộng nối có biến chứng, Tỷ lệ biến chứng chảy máu 3/12 (25,0%) trường hợp, 2/3 (66,7%) cắt u nối có trường hợp có biến chứng 1/3 (33,3%) cắt u làm HMNT khơng có biến chứng Tỷ lệ biến chứng apxe: 2/12 (16,7%) trường hợp cắt u nối 50% có biến chứng 70 Phẫu thuật thì: cắt nối ngay: 7/12 (58,3%) trường hợp, có 4/7 (57,4%) có biến chứng Phẫu thuật thì: 4/12 (33,3%) trường hợp, khơng có biến chứng tử vong HMNT vĩnh viễn: 1/12 (8,3%) trường hợp u đại tràng di tạng xung quanh phúc mạc, khơng có biến chứng tử vong 4.4.4 Các phương pháp điều trị biến chứng cấp tính ung thư đại tràng trái Tổng số bệnh nhân tổn thương đại tràng trái 55 + (trương hợp tổn thương đại tràng nhiều vị trí cắt tồn đại tràng nối khơng có biến chứng) = 57 trường hợp - Tỷ lệ biến chứng tắc ruột ung thư đại tràng trái:42/57 (73,9%) trường hợp, 8/42 (19,0%) cắt nối có 1/8 (12,5%) có biến chứng, 29/42 (69,0%) cắt tổn thương làm HMNT có 1/29 (3,4%) có biến chứng,1/42 (2,4%) làm HMNT đầu sau cắt tổn thương nối khơng có biến chứng, 4/42 (9,5%) làm HMNT vĩnh viễn khơng có biến chứng - Tỷ lệ biến chứng thủng ung thư đại tràng trái: 5/57 (8,8%) trường hợp, 5/5 (100%) cắt tổn thương làm HMNT khơng có biến chứng - Tỷ lệ biến chứng chảy máu ung thư đại tràng trái 3/57 (5,3%) trường hợp, 3/3 (100%) cắt nối khơng có biến chứng - Tỷ lệ biến chứng apxe ung thư đại tràng trái 6/57 (10,5%) trường hợp, 3/6 (50%) cắt nối có biến chứng 1/3 (33,3%), 3/6 (50%) cắt tổn thương làm HMNT có biến chứng 1/3(33,3%) Nếu định điều trị phẫu thuật biến chứng cấp tính ung thư đại tràng phải tương đối có khác biệt điều trị phẫu thuật biến chứng cấp tính ung thư đại tràng trái nhiều vấn đề bàn cãi Hiên có phương pháp phẫu thuật áp dụng là: 71 - Phẫu thuật hai thì: đầu làm HMNT phía khối u, hai cắt u nối cắt u đầu đưa đầu làm HMNT, hai lập lại lưu thong ruột - Phẫu thuật ba thì: đầu làm HMNT phía khối u, hai cắt u nối để lại HMNT phía để bảo vệ miệng nối, ba đóng HMNT - Phẫu thuật thì: cắt u đại tràng nối ngay, cắt toàn đại tràng gần toàn đại tràng - HMNT vĩnh viễn phía khối u khối u lan rộng khơng khả cắt bỏ có di nhiều nơi Các phương pháp phẫu thuật áp dụng cho trường hợp biến chứng ung thư đại tràng trái trình bày bảng 3.27 (xem trang…….) bảng 3.28 (xem trang…… ) Phẫu thuật điều trị biến chứng ung thư đại tràng trái có thay đổi đáng kể từ thập niên 80 sang thập niên 90 kỷ 20 Nếu thập niên 80 đa số phẫu thuật viên chủ trương làm phẫu thuật nhiều biến chứng ung thư đại tràng trái ngược lại từ thập niên 90 phẫu thuật lại đa số phẫu thuật viên nước phát triển áp ụng Có thay đổi nhờ áp dụng ngày rộng rãi phẫu thuật rửa đại tràng mổ phẫu thuật cắt toàn hay gần tồn đại tràng Phẫu thuật lúc giải biến chứng nguyên nhân Phẫu thuật tránh nhược điểm phẫu thuật nhiều (thời gian nằm viện kéo dài, bất tiện có HMNT, tai biến tử vong tăng qua lần mổ…) Do thời gian nằm viện ngắn nên sau mổ bệnh nhân nhanh chóng phục hồi sớm trở lại làm việc Đặc biệt tuổi mắc bệnh nước phát triển cao, bệnh nhân thường có bệnh nội khoa phối hợp (các bệnh tim mạch tiểu đường…) nên việc tránh mổ lại nhiều lần tối ưu Chính nhửng ưu điểm nên phẫu thuật với rữa đại tràng 72 mổ cắt toàn hay gần toàn đại tràng áp dụng ngày phổ biến Những nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong biến chứng phẫu thuật giảm xuống đáng kể Tỷ lệ tử vong 8%, tỷ lệ biến chứng 15% Tuy phẫu thuật rửa đại tràng có nhiều ưu điểm số 99 bệnh nhân chúng tơi khơng có trường hợp thực hiên có thê do: bệnh nhân đến viện tình trạng biến chứng mn, tình tràng gày yếu suy kiệt, thời gian phẫu thuật kéo dài 2/99 (2,0%) bệnh nhân cắt toàn đại tràng nối cho kết tơt khơng có biến chứng Phẫu thuật với làm HMNT đầu, cắt u nối áp dụng cho 36 trường hợp, có 35 trường hợp cắt tổn thương làm HMNT lập lại lưu thơng đường tiêu hóa, trường hợp làm HMNT u cắt u nối ngay, có 2/36 (5,56%) có biến chứng, khơng có tử vong Theo số tác Gallot, Cugnec, Farnier, Parc , Malafosse… làm HMNT đầu với biến chứng cấp tính ung thư đại tràng trái nguyên tắc Đối với tác giả phẫu thuật cắt u điều kiện cấp cứu kỹ thuật khó thực mặt kỹ thuật, có nhiều nguy cơ, phẫu thuật kéo dài, đòi hỏi đường mổ rộng mổ có chuẩn bị Thêm vào tình trạng biến chứng đại tràng không chuẩn bị nên nguy nhiễm trùng khả bục miệng nối cao Đặc biệt mổ điều kiện biến chứng nên nguyên tắc phẫu thuật cắt bỏ rộng rãi ung thư học khó tuân thủ Parc Mallafosse khơng có trường hợp tử vong Kết tác giả khác tỷ lệ tử vong chung phẫu thuật khoảng 25% 73 Phẫu thuật thì: phẫu thuật kinh điển điều trị biến chứng ung thư đại tràng trái Nhược điểm phẫu thuật bệnh nhân phải chịu nhiều mổ liên tiếp, nguy biến chứng – tử vong củng tăng dần theo số lần mổ Việc mang HMNT kéo dài ảnh hưởng không nhỏ tới sống tinh thần bệnh nhân Do phẫu thuật ngày áp dụng Chúng tơi khơng có trường hợp phẫu thuật Phẫu thuật dẩn lưu tạm thời với mở thơng đại tràng phía khối u khơng khả cắt bỏ có di nhiều nơi, áp dụng cho 4/57 (7,1%) trường hợp khơng có biến chứng tử vong 4.4.5 Lựa chọn phương pháp điều trị biến chứng cấp tính ung thư đại tràng Bảng 4.1 Mối liên quan giửa tình trạng bệnh nhân phương pháp phẫu thuật Phẫu thuật ASA n Biến chứng (%) Phẫu thuật n Biến chứng (%) HMNT vĩnh viễn n Biến chứng (%) I 0 II 30 5,9 19 III 13 5,9 20 5,9 IV 50,0* 1 V 0 0 0 *ASA IV phẫu thuật biến chứng 50% 25% tử vong Các phương pháp phẫu thuật 99 trường hợp biến chứng cấp tính ung thư đại tràng trình bày bảng 3.23 (xem trang….), mối liên quan tình trạng bệnh nhân phương pháp phẫu thuật trình bày bảng 3.29 Phẫu thuật áp dụng 49/99 (49,5%) trường hợp, tỷ lệ 74 biến chứng 14,3% tỷ lệ tử vong 2,0%, tình trạng bệnh nhân ASA IV có 4/99 (4,0%), biến chứng 50%, tử vong 25% Như vây với biến chứng cấp tính ung thư đại tràng việc phẫu thuật nên hạn chế với ASA IV Phẫu thuật thực 45/99 (45,5%) trường hợp, tỷ lệ biến chứng 3/45 (6,7%), ASA III chiếm 20/45 (44,4%) biến chứng 5,9% Về đương mổ phẫu thuật đầu làm HMNT 44 trường hợp mổ đường trắng giữa, trường hợp làm đường trắng bên bên trái Đối với nhiều tác giả làm HMNT đầu nguyên tắc điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng có biến chứng cấp tính (chủ yếu với u đại tràng trái) Fagnier Houssin, Gallot, Cugnenc…đều nhận thấy phẫu thuật biến chứng cấp tính ung thư đại tràng an tồn hợp lý có tỷ lệ tử vong biến chứng thấp Chúng có 44/45 (97,8%) phẫu thuật đầu cắt u làm HMNT biến chứng 3/44 (6,8%) 1/45 (2,2%) đầu làm HMNT cắt u nối khơng có biến chứng Như đa số phẫu thuật viên áp dụng cắt u làm HMNT đầu Cắt u hay làm HMNT đầu vẩn vấn đề bàn cải phẫu thuật điều trị biến chứng cấp tính ung thư đại tràng Một số tác Fielding lại cho cắt u đầu tiên lượng xa tốt Thực tế khơng có nghiên cứu chứng tỏ hẳn mặt ung thư học phẫu thuật cắt u đầu, ngược lại nhiều nghiên cứu lại chứng tỏ tiên lượng xa hai phẫu thuật tương đương HMNT vĩnh viễn chiếm 5/99 (5,1%), khơng có biến chứng tử vong HMNT vĩnh viễn định khối u không cong khả cắt bỏ di nhiều nơi Từ kết nghiên cứu thấy lựa chọn phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào yếu tố sau: vị trí khối u, tình trạng biến chứng, tình trạng ổ bụng mổ, tồn trạng bệnh nhân, tình trạng khối u 75 kinh nghiệm phẫu thuật viên Theo chúng tơi thái độ sử trí biến chứng cấp tính ung thư đại tràng sau: * Đối với trường hợp biến chứng cấp tính ung thư đại tràng phải Phẫu thuật cắt ½ đại tràng phải nối không làm quénu tồn trạng bệnh nhân ổn định, khơng có nhiễm trùng ổ bụng, bệnh nhân đến viên với tinh trạng biến chứng sớm, phẫu thuật viên có kinh nghiệm Cắt tổn thương làm HMNT đầu trường hợp thể trạng bệnh nhân tồi, khối u kho cắt bỏ, có nhiễm trùng ổ bụng, phẫu thuật viên it kinh nghiệm Trong trường hợp khối u khơng khả cắt bỏ có di nhiều nơi làm HMNT khối u hợp lý * Đối với trường hợp biến chứng cấp tính ung thư đại tràng ngang Phẫu thuật với cắt đoạn tổn thương đưa đầu làm HMNT hợp lý trường hợp biến chứng cấp tính đại tràng Cắt đoạn đại tràng nối phẫu thuật viên có kinh ngiệm, tình trạng tồn thân chổ cho phép Trong trường hợp khối u khơng khả cắt bỏ có di nhiều nơi làm HMNT khối u * Đối với trường hợp biến chứng cấp tính ung thư đại tràng trái Cắt u làm HMNT đầu hợp lý an toàn trường hợp biến chứng đến muộn, tình trạng bệnh nhân nặng, phẫu thuật viên it kinh nghiệm Cắt đoạn đại tràng nối phẫu thuật viên có kinh ngiệm, tình trạng tồn thân chổ cho phép Trong trường hợp khối u khơng khả cắt bỏ có di nhiều nơi làm HMNT khối u hợp lý 4.5 Biến chứng tử vong Nghiên cứu biến chứng 99 trường hợp phẫu thuật cấp cứu biến chứng cấp tính ung thư đại tràng chúng tơi có tỷ lệ biến chứng 76 11/99 (11,1%) Tỷ lệ tử vong 1/99 (1,0%) (1%) bệnh nhân bục miệng nối bệnh cắt đại tràng trái nối đả điều trị nội khoa thành công (6,1%) bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ (2,0%) bệnh nhân bục thành bụng phải phẫu thuật lại, sau mổ lần cho kết tốt (2,0%) bệnh nhân viêm phổi bệnh nhân tử vong Trong 11 biến chứng có 4/11 (36,3%) biến chứng đại tràng phải 2/11 (18,2%) biến chứng đại tràng ngang 5/11 (45,5%) biến chứng đại tràng trái So với tỷ lệ số tác giả nước khác Trần Thiện Trung có tỷ lệ tử vong 18,2%, Trinh Hồng Sơn 23% Các tác giả nươc ngồi có tỷ lệ tử vong khác nhau: Arnaud 6,2%, Hollender 28%, Frnk Glenn 15% Nguyên nhân khác biệt có không đồng cách chọn bệnh nhân vào nghiên cứu Nhìn chung tỷ lệ tử vong chúng tơi thấp tác giả Tỷ lệ tử vong 1% khơng thấp cơng trình đồng dạng cơng bố ngồi nước, điều chứng tỏ phác đồ xử trí biến chứng cấp tính ung thư đại tràng bệnh viện Việt Đức từ trước tới hợp lý thích hợp cho hồn cảnh cụ thể nước ta 4.6 Ngun nhân tử vong Chúng tơi có bệnh nhân tử vong viêm phổi sốc không hồi phục Bệnh nhân đến viện tình trạng biến chứng thủng đại tràng muộn, sốc nhiễm trùng – nhiễm độc, suy kiệt nặng nước – điện giải, bệnh nhân vừa hồi sức vừa mổ Tử vong ngày thứ sau mổ viêm phổi sốc không hồi phục Như để giảm tỷ lệ tử vong điều định bệnh nhân phải phát sớm ung thư đại tràng có biến chứng phải xử trí sớm 77 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 99 trường hợp biến chứng cấp tính ung thư đại tràng phẫu thuật bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2008 đến hết tháng 12/2013, Chúng rút số kết luạn sau: Ung thư đại tràng gây biến chứng thường giai đoạn muộn bệnh, ngun nhân góp phần để chẩn đốn ung thư đại tràng giai đoạn muộn thường là: bệnh tiến triển thầm lặng, thân bệnh nhân khơng có triệu chứng đặc hiệu nên dễ nhầm với bệnh lý nhiễm trùng đường tiêu hóa khác hay gặp nước ta, bệnh nhân khơng có hiểu biết bệnh thói quen tự điều trị thuốc thời gian dài có rối loạn tiêu hóa Tỷ lệ phát bênh thấp cho thấy chất lượng khám chữa bệnh chưa cao tuyến Về điều trị phẫu thuật với biến chứng cấp tính ung thư đại tràng theo nên cắt tổn thương làm HMNT hợp lý Chỉ cắt tổn thương nối với trường hợp toàn trạng bệnh nhân tốt, biến chứng đến sớm, khơng có nhiễm trùng ổ bụng, gây mê hồi sức tốt, phẫu thuật viên có kinh nghiệm…Làm HMNT vĩnh viễn trường hợp có di phúc mạc tạng khác xung quanh TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Văn Hiếu Đồn Hữu Nghị (1993), "Nhận xét chẩn đốn điều trị ung thư đại tràng bệnh viện K từ năm 1983 đến 1993", Y học Việt Nam Tập 173(Chuyên đề ung thư), tr 54-58 Đỗ Đức Vân (1991), "Ung thư đại tràng", Bệnh học ngoại khoa tập 1, Nhà xuất y học, Hà Nội Benhamou Y and berebi W (1994), "cancer du colon", Hepatogastro enterologie, Med-Line, Paris, p 351-354 Marvin L.Corman (1991), colon and rectal, J.B.Lippicott compamy, Philadelpia, p 267-327 Phạm Văn Trung (2000), Đánh giá kết sớm phẫu thuật điều trị tắc ruột ung thư đại tràng bệnh viện Việt Đức, Luận văn thạc sỹ Y học, Trường đại học Y Hà nội Nguyễn Đại Bình (1987), Một số nhân xét bước đầu điều trị ung thư đại tràng bệnh viện Việt Đức mười năm 1977-1986, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Trường đại học Y Hà Nội, Hà Nội Trịnh Hồng Sơn, Chu Nhật Minh Đỗ Đức Vân (1995), "Tắc ruột ung thư đại tràng, nhận xét chẩn đốn, định cách xử trí qua 99 trường hợp mổ cấp cứu bệnh viện Việt Đức", Tạp chí ngoại khoa(9), tr 129-136 Trần Thiện Trung (1998), "Điều trị ngoại khoa tắc ruột ung thư đại tràng", Tạp chí ngoại khoa 29(2), tr 13-18 Nguyễn Hoàng Bắc (1998), "Rửa đại tràng mổ", Tạp chí ngoại khoa(4), tr 5-11 10 J P Arnaud and R Bergamaschi (1994), "Emergency subtotal/total colectomy with anastomosis for acutely obstructed carcinoma of the left colon", Dis Colon Rectum 37(7), p 685-8 11 C L Flynn (1990), "Surgical management of the acutely obstructed colon", Am J Surg 159(2), p 269-70 12 R Singhal, P Hull and M Budhoo (2007), "Management of left sided colorectal emergencies Results of a postal questionnaire", Minerva Chir 62(6), p 437-41 13 B G Terry and R W Beart, Jr (1981), "Emergency abdominal colectomy with primary anastomosis", Dis Colon Rectum 24(1), p 1-4 14 Trịnh Văn Minh (2007), Giải phẫu người, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 427 - 480 15 MD Frank H.Netter (2007), Atlas giải phẫu người, Nhà xuất y học, tr 317 16 Fagniez P.L Houssin D (1991), "cancer du colon", Pathologie chiurgicale tom II, Chirurgie digestive et thoracique, Masson, Paris, tr 190-199 17 OMS (1976), "Classification histologique internationall des tumeurs", Types histologiques des tumeurs intestinales 18 DUKES CE (1932), "The classification of the rectum", J pathol, p 323332 19 Đậu Duy Hồn (2004), Góp phần nghiên cứu nguyên nhân chẩn đoán chậm tắc ruột ung thư đại trực tràng phương pháp điều trị thích hợp, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường đại học Y Hà Nội 20 Phạm Đức Huấn (2014), "Tắc ruột", Cấp cứu ngoại khoa tiêu hóa, Nhà xuất Y học,, Hà Nội, tr 50-59 21 Đỗ Đình Cơng (2007), "Tắc ruột học", Bệnh học ngoại khoa tiêu hóa, Nhà xuất Y học, tr 195-205 22 Philip H Gordon (2006), "Complications of Colonic Disease and Their Management", Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum, and Anus, p 1147-1163 23 Moshe Schein, Paul N.Rogers and Ahmad Assalia (2010), Schein’s common Sense emergency abdominal surgery, p 263-275 24 Nguyễn Thúy Oanh (2007), "Chảy máu tiêu hóa dưới", Bệnh học ngoại tiêu hóa, Nhà xuất Y học, TP Hồ Chí Minh, tr 109-116 25 Moshe Schein, Paul N.Rogers and Ahmad Assalia (2010), "Schein’s common Sense emergency abdominal surgery", p 289-295 26 Đặng Hanh Đệ (2008), Kỹ thuật mổ, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 224-237 27 Vương Hùng (2012), "Phẫu thuật đại tràng", Giáo trình phẫu thuật thực hành, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội, tr 42-59 ... trị phẫu thuật biến chứng cấp tính ung thư đại tràng Mục tiêu đề tài là: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng ung thư đại tràng Đánh giá kết sớm điều trị phẫu thuật biến chứng ung. .. cứu đánh giá cách khái quát phương pháp điều trị phẫu thuật xử lý biến chứng ung thư đại tràng cấp cứu Xuất phát từ thực tế đó, chúng tơi tiến hành đề tài Nghiên cứu chẩn đoán đánh giá kết điều. .. chứng cấp tính ung thư đại tràng ngang 69 4.4.4 Các phương pháp điều trị biến chứng cấp tính ung thư đại tràng trái 70 4.4.5 Lựa chọn phương pháp điều trị biến chứng cấp tính ung