Nghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật các biến chứng cấp tính của ung thư đại tràng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại tràng (UTĐT) loại ung thư phổ biến, Việt Nam UTĐT đứng thứ hai số ung thư đường tiêu hóa sau ung thư dày [1, 2] Trong nước phát triển UTĐT đứng hàng đầu ung thư đường tiêu hóa [3, 4] So với loại ung thư khác ung thư dày, ung thư gan, UTĐT loại có tiên lượng tốt hơn, tỉ lệ sống năm sau mổ trung bình 50% [5] Những trường hợp ung thư phát sớm, mổ sớm tỉ lệ sống năm lên đến 90-95% Ở nước ta, giai đoạn việc chẩn đốn sớm UTĐT gặp nhiều khó khăn, số lượng không nhỏ bệnh nhân chẩn đoán điều trị giai đoạn muộn có biến chứng như: Tắc ruột, thủng ruột, áp xe, chảy máu Tỉ lệ tử vong sau mổ cao 23,9% Trong năm 90 có nhiều tiến chẩn đoán điều trị nên tỷ lệ tử vong giảm, xong vẩn cao 5% so nhóm UTĐT mổ phiên) [6-9] Hiện định điều trị phẫu thuật biến chứng UTĐT cấp cứu khác nhau, tùy thuộc vào tình trạng người bệnh, kinh nghiệm phẫu thuật viên vị trí thương tổn, cân nhắc yếu tố chỗ (viêm - dính, tổn thương lan rộng, viêm phúc mạc) toàn thân (lứa tuổi, thể trạng, bệnh phối hợp tim mạch, hô hấp, tiểu đường…) Việc đưa định kịp thời, lựa chọn phương pháp phẫu thuật giúp cải thiện tiên lượng bệnh Điều trị phẫu thuật cần phải giải vấn đề điều trị biến chứng điều trị nguyên nhân Tuy nhiên thái độ xử lý nhiều quan điểm chưa thống Với tổn thương vị trí khác khung đại tràng, có nhiều phương pháp phẫu thuật áp dụng: cắt hay khơng cắt, nối hay khơng, làm hậu môn nhân tạo bảo vệ, rửa đại tràng mổ hay cắt toàn đại tràng… Lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp bàn cãi [7, 8, 10-14] Nhiều bệnh nhân đến với biểu lâm sàng rầm rộ, bệnh khởi phát đột ngột, tình trạng nặng biến chứng như: nhiễm trùng, nhiễm độc, thiếu máu, sốc, gầy yếu…làm cho trình hồi sức phẫu thuật phức tạp dẫn đến tỉ lệ tử vong cao Hơn chẩn đoán nguyên nhân đưa định phương pháp phẫu thuật phù hợp cấp cứu trước mổ có nhiều khó khăn so với mổ có chuẩn bị Trong nhiều trường hợp nguyên nhân ung thư gây biến chứng xác định mổ lúc người thầy thuốc định phương pháp xử trí Tuy có số nghiên cứu biến chứng UTĐT Việt Nam thời gian qua theo chúng tơi tìm hiểu chưa có nghiên cứu nghiêm túc đánh giá cách khái quát phương pháp điều trị phẫu thuật xử lý biến chứng UTĐT cấp cứu Xuất phát từ thực tế đó, chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu chẩn đoán đánh giá kết điều trị phẫu thuật biến chứng cấp tính ung thư đại tràng” Mục tiêu đề tài: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng biến chứng ung thư đại tràng Đánh giá kết sớm điều trị phẫu thuật biến chứng ung thư đại tràng Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu mô học đại tràng [5, 15, 16] 1.1.1 Giải phẫu 1.1.1.1 Phôi thai học Đại tràng (ĐT) có nguồn gốc từ ngành quai ruột hay quai rốn: - Từ ống nỗn hồng tới nụ manh tràng phát triển thành hồi tràng Nụ manh tràng biến thành manh tràng Phần phía sau nụ phát triển thành ĐT lên ĐT ngang - Ruột cuối đến hậu môn, phát triển thành ĐT xuống trực tràng, đoạn với nang niệu mạc chạy vào ổ nhớp Nội bì ruột sau biệt hóa thành biểu mô ĐT Sigma trực tràng biểu mô trụ đơn 1.1.1.2 Giải phẫu đại tràng Đại tràng xếp khung chữ U ngược quây lấy tiểu tràng, gồm có: * Manh tràng: - Cao cm, rộng - cm - Có dải dọc: trước, sau ngoài, sau trong, chỗ tụm lại chỗ bám ruột thừa - Bướu phình khơng đều, to mặt trước ngồi - Khơng có bờm mỡ - Thành mỏng, dễ rách (trừ dải dọc) - Van Bauhin chỗ đổ vào manh tràng hồi tràng - Van Gerlach chỗ đổ vào ruột thừa - Phúc mạc: ĐT manh tràng bao bọc mạc treo tràng trên, sau mạc treo ĐT dính vào thành bụng, manh tràng phần di động * Đại tràng lên: manh tràng dọc sát thành bụng bên phải lên tới mặt gan gấp lại thành góc (góc phải hay góc gan) chuyển thành ĐT ngang - Có dải dọc, bờm mỡ bướu - Hướng đi: từ lên chếch sau - Kích thước: dài trung bình 12 - 15 cm - Góc ĐT phải góc 600- 800 mở trước, xuống vào trong, liên quan với khúc II tá tràng, dính vào thành bụng sau giữ chỗ dây chằng hoành ĐT * Đại tràng ngang: - Đi từ phải sang trái, từ gan tới lách gấp thành góc (góc lách) cao góc gan, dài trung bình 50 cm, có đến m - Có mạc lớn nối dính vào mặt trước, dải dọc dải trước, dải sau dải sau - Mạc treo ĐT ngang nếp phúc mạc di động dính vào thành bụng sau, có nhiều động mạch bên phải bên trái * Đại tràng xuống: phần cố định ĐT trái, gồm có: - Đại tràng xuống: từ góc lách tới ngang mức mào chậu trái - Đại tràng chậu: phần cố định ĐT Sigma, từ mào chậu đến bờ thắt lưng chậu, tiếp vào ĐT xuống quai Sigma - Hình thể ngồi: đoạn ruột dài mảnh, xuống hẹp, có hai dải dọc, khơng có bướu, riêng ĐT Sigma khơng có bướu có nhiều bờm mỡ * Đại tràng chậu hông: Rất di động, dài ngắn tùy theo vị trí, thay đổi theo người, có trường hợp dài tới 80 cm, từ hố chậu trái xuống chậu hông bé tiếp nối với trực tràng, ngang đốt sống thứ 1.1.1.3 Hình thể Tương ứng với dải dọc ngồi mặt có nếp dọc nhẵn chạy dài suốt ĐT, chúng có bóng phình, nếp bán nguyệt 1.1.1.4 Mạch máu nuôi dưỡng đại tràng * Động mạch Đại tràng nuôi dưỡng động mạch: động mạch mạc treo tràng động mạch mạc treo tràng Động mạch mạc treo tràng xuất phát từ động mạch chủ bụng, cấp máu cho ĐT phải thông qua nhánh: động mạch ĐT phải, động mạch ĐT giữa, động mạch hồi kết tràng Động mạch mạc treo tràng xuất phát từ động mạch chủ bụng, cấp máu cho ĐT trái thông qua nhánh: động mạch ĐT trái, thân động mạch Sigma Các nhánh động mạch nuôi ĐT tới gần bờ ruột chia làm hai ngành lên xuống nối tiếp tạo thành cung viền, từ cung viền cho nhánh vào nuôi thành ĐT, cung viền nối với tạo nên cung Drummond * Tĩnh mạch Các tĩnh mạch ĐT bắt nguồn từ mao mạch niêm mạc ĐT, kèm theo động mạch tương ứng đổ tĩnh mạch mạc treo tràng tĩnh mạch mạc treo tràng để cuối đổ gan qua tĩnh mạch cửa Hình 1.1 Đại tràng - Hệ động mạch [17] * Mạch bạch huyết Bạch huyết ĐT: hệ thống bạch huyết bố trí giống suốt chiều dài ĐT chia thành chặng hạch sau: Chặng hạch thành ĐT: đám rối bạch huyết niêm mạc mạc thành ĐT kết hợp với thông qua lớp đổ vào hạch bạch huyết nằm thành ĐT mạc, đặc biệt hạch thuộc chặng xuất nhiều ĐT Sigma Chặng hạch cạnh ĐT: hạch thành ĐT đổ vào chặng hạch cạnh ĐT, chặng hạch nằm dọc theo thành ĐT lên, ĐT xuống ĐT Sigma, nằm bờ ĐT ngang dọc theo mạc treo ĐT Sigma Chặng hạch trung gian: bạch huyết từ chặng hạch cạnh ĐT đổ vào hạch trung gian, hạch nằm dọc theo nhánh động mạch mạc treo tràng cung cấp máu cho phần ĐT tương ứng Chặng hạch chính: từ hạch trung gian, bạch huyết từ ĐT phải đổ vào hạch nằm quanh gốc động mạch mạc treo tràng trên, bạch huyết từ ĐT trái đổ vào hạch quanh gốc động mạch mạc treo tràng dưới, tất tập trung đổ vào ống ngực * Thần kinh Các nhánh dây thần kinh giao cảm tạo nên từ rễ sống chui từ lỗ đốt sống lưng X, XI, XII tạo thành hệ thống thần kinh tạng từ ngực đến đám rối tạng ổ bụng, đến đám rối trước động mạch chủ bụng động mạch mạc treo tràng trên, từ xuất phát sợi hậu hạch phân phối dọc theo động mạch mạc treo tràng nhánh đến ĐT phải ĐT trái chi phối sợi thần kinh giao cảm có nguồn gốc xuất phát từ rễ thần kinh đốt sống thắt lưng I, II, nhánh thần kinh giao cảm tiếp nối với hạch giao cảm cạnh sốt sống,từ cho nhánh theo động mạch mạc treo tràng đến thành ĐT Các sợi thần kinh phó giao cảm tới thành ĐT phải xuất phát từ dây phế vị phải song hành với sợi giao cảm, dây phó giao cảm chi phối cho ĐT trái xuất phát từ rễ thần kinh ngang mức đốt sống II, III, IV, dây thần kinh phó giao cảm tạo nên đám rối hơng cho nhánh đến chi phối ĐT ngang, ĐT xuống ĐT Sigma 1.2 Sinh lý đại tràng Chức ĐT hấp thu, tiết, vận động tiêu hóa Mỗi đoạn ĐT có nhiều chức khác ĐT tiếp tục công việc hồi tràng, biến thứ lại lòng hồi tràng thành phân nửa đặc nửa lỏng, tích chứa lòng ĐT thời điểm thích hợp để tống phân 1.2.1 Hấp thu đại tràng Chức chủ yếu ĐT hấp thu nước, Na +, số chất khoáng Chức chủ yếu ĐT phải đảm nhiệm Khả hấp thu niêm mạc ĐT lớn Na+ hấp thu theo chế tích cực vào máu, kéo theo ion Cl- để trung hòa điện Dung dịch NaCl tạo áp lực thẩm thấu để đưa nước từ ruột vào máu Chức có tác dụng làm khô khối phân sang đến ĐT trái Mỗi ngày có khoảng 1000-2000 ml nhủ chấp đẳng trương từ hồi tràng vào ĐT ĐT hấp thu khoảng 90% chất dịch để tạo khoảng 200-250 ml chất phân nửa rắn Cũng giống đoạn cuối hồi tràng, niêm mạc ĐT tiết tích cực ion HCO3-, đồng thời hấp thu lượng nhỏ ion Cl - để trao đổi bicarbonat ĐT hấp thu chất có lactose, amido vài protein tạo thành amoniac Một số axít amin, axít béo, số vitamin hấp thu ĐT chất lại bã thức ăn đến đoạn Một số vitamin vi khuẩn ĐT tổng hợp 1.2.2 Sự tiết đại tràng Chức tiết dịch ĐT khơng quan trọng, chất nhầy có tác dụng bảo vệ niêm mạc ĐT Khi chất bã tiếp xúc với niêm mạc ĐT tế bào tuyến ĐT tiết chất nhầy Các tuyến ĐT không tiết men tiêu hóa 1.2.3 Vi khuẩn đại tràng Đại tràng bào thai vô khuẩn, sau sinh chủng vi khuẩn hình thành Hơn 99% vi khuẩn phân người bình thường kị khí Bacteroides fragilis thường gặp nhất, trung bình có khoảng 107/g phân tươi Lactobacillus bifidus, Clostridia số cầu khuẩn chủng yếm khí khác hay gặp Vi khuẩn khí phân chủ yếu chủng Coli Enterococci Escherichia coli chủng Coli chiếm ưu với mật độ 106/g phân Các chủng khí khác bao gồm Klebsiella, Proteus Enterobacter Streptococcus faecalis loại enterococcus Vi khuẩn phân tham gia vào q trình sinh học Vi khuẩn có ảnh hưởng đến vận động hấp thu ĐT Dưới tác dụng vi khuẩn, số chất tạo thành vitamin K, vitamin B, thiamin, riboflavin số khí tạo ĐT Vitamin K đặc biệt quan trọng lượng vitamin K ăn vào theo thức ăn khơng đủ để trì q trình đơng máu thích hợp 1.3 Giải phẫu bệnh Vị trí UTĐT gặp nhiều ĐT Sigma chiếm nửa, đến manh tràng ĐT lên Ít gặp ĐT ngang ĐT xuống Chừng 2/3 nằm ĐT trái Trên 95% trường hợp có khối [3, 18, 19] 1.3.1 Hình ảnh đại thể: ung thư ĐT Thể thâm nhiễm Tổn thương ban đầu mảng dẹt cứng phát triển theo chu vi làm biến dạng thành ĐT Ở giai đoạn muộn u phát triển gây tổn thương chít hẹp hình vòng nhẫn Thể thường gặp ĐT trái nguyên nhân gây tắc ruột Thể loét thâm nhiễm Thể loét miệng núi lửa, ổ loét có cứng bờ cao nham nhở Thể thường gặp ĐT trái Thể sùi loét Khối u sùi vào lòng đại tràng thành múi, mềm, thường bị loét kèm theo hoại tử nhiễm trùng phần Thể thường gặp ĐT phải manh tràng 1.3.2 Hình ảnh vi thể 1.3.2.1.Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinome) chiếm 97% ung thư liên bào trụ, tùy theo mức độ biệt hóa người ta chia thành loại sau: - Ung thư biểu mơ tuyến biệt hóa: Chiếm tới 80% có độ ác tính thấp - Ung thư biểu mơ tuyến biệt hóa vừa biệt hóa 10 - Ung thư biểu mơ khơng biệt hóa (carcinome anaplasique) có độ ác tính cao - Ung thư biểu mô tuyến chế nhầy: (adenocarcinome mucineux) 1.3.2.2 Ung thư biểu mô tuyến Hiếm gặp chiếm 3%, bao gồm ung thư tổ chức bạch huyết Hodgkin, sarcomes carcinoide 1.3.3 Phân loại giải phẫu bệnh ung thư đại tràng Có nhiều cách phân loại giải phẫu bệnh UTĐT, phân loại OMS (Organisation Mondialede la Santé - Tổ chức Y tế giới) năm 1976 cách phân loại sử dụng rộng rãi Phân loại dùng cho UTĐT tiên phát [20] 1.3.3.1 Ung thư biểu mô (Carcinoma) - Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinome) - Ung thư biểu mô tuyến chế nhầy (mucinous carcinoma) - Ung thư biểu mơ tuyến tế bào hình nhẫn (signet – ring cell carcinoma) - Ung thư biểu mô tế bào vẩy (squamous cell carcinoma) - Ung thư biểu mô tuyến vẩy (adeno squamous carcinoma) - Ung thư biểu mơ khơng biệt hóa (undifferenciated carcinoma) - Ung thư biểu mô không phân loại (unclassified carcinoma) 1.3.3.2 U cacxinoit (Carcinoid tumors) - Loại ưa bạc (argentafin) - Loại không ưa bạc (non - argentafin) - Loại hỗn hợp (composite) 1.3.3.3 Ung thư biểu mô tuyến (Non – epithelial malignant tumos) - Ung thư trơn (leiomyosarcoma) - Các loại khác -Cắt đoạn đại tràng sigma nối +Nối tân – tân biến chứng(0.khơng – 1.có) tử vong +Nối tân – bên biến chứng(0.khơng – 1.có) tử vong +Nối bên – bên biến chứng(0.khơng – 1.có) tử vong Các phương pháp phẫu thuật khác ung thư vị trí đại tràng trái -Cắt đoạn đại tràng trái đưa đầu làm HMNT biến chứng(0.khơng – 1.có) tử vong -Cắt đoạn đại tràng trái đưa đầu làm HMNT biến chứng(0.khơng – 1.có) tử vong -HMNT tổn thương đầu, sau cắt nối biến chứng(0.khơng – 1.có) tử vong -Cắt đoạn đại tràng sigma,Hartmann biến chứng(0.khơng – 1.có) tử vong -Thăm dò biến chứng(0.khơng – 1.có) tử vong Điều trị kháng sinh -1 loại………… ngày dùng -2 loại………… ngày dùng -3 loại………… ngày dung Các biến chứng sau mổ -Bục miệng nối 0.khơng – 1.có -Biến chứng HMNT: tụt, hoại tử, chảy máu… 0.không – 1.có -Ápxe thành bụng 0.khơng – 1.có -Nhiễm trùng vết mổ 0.khơng – 1.có -Bục thành bụng 0.khơng – 1.có -viêm phơi 0.khơng – 1.có Các biến chứng phải điều trị phẫu thuật lại: Tử vong -Tử vong theo vị trí tổn thương -Tử vong theo loại phẫu thuật -Nguyên nhân tử vong BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ THANH HOI Nghiên cứu chẩn đoán đánh giá kết điều trị phẫu thuật biến chứng cấp tính ung th đại tràng Chuyờn ngnh: Ngoi khoa Mó s: 60720123 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN ĐỨC CHÍNH HÀ NỘI - 2014 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp cho phép tơi bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: Ban giám hiệu, PhòngSau đại học Trường Đại học Y Hà Nội Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Đức Chính, Phó phòng Kế hoạch tổng hợp - Trưởng khoa Phẫu thuật nhiễm khuẩn Bệnh viện Việt Đức Người thầy tận tình hướng dẫn tạo thuận lợi cho trình học tập nghiên cứu Với tất lòng kính trọng, tơi xin gửi lời cảm ơn tới thầy, cô hội đồng thông qua đề cương hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp, thầy cô cho nhiều dẫn quý báu đầy kinh nghiệm để đề tài tới đích Tơi xin cảm ơn giúp đỡ nhiệt tình tập thể môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Phẫu thuật nhiễm khuẩn, Khoa Phẫu thuật cấp cứu bụng, Khoa Phẫu thuật tiêu hóa, Khoa Phẫu thuật Gây mê hồi sức Bệnh viện Việt Đức, Thư viện Bệnh viện Việt Đức, Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội dành điều kiện tốt cho tơi q trình học tập, nghiên cứu, thu thập số liệu để hoàn thành luận văn thời hạn Một phần không nhỏ thành công luận văn khích lệ, giúp đỡ, quan tâm sâu sắc Gia đình, Bạn bè, Đồng nghiệp Tơi xin ghi nhận tình cảm cơng ơn Hà Nội, tháng 11 năm 2014 Lê Thanh Hồi LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu mà tơi trực tiếp tham gia Các số liệu luận văn có thật, thu thập cách khách quan, khoa học xác Kết luận văn chưa đăng tải tạp chí hay cơng trình khoa học Tác giả Lê Thanh Hoài CÁC CHỮ VIẾT TẮT UTĐT : Ung thư đại tràng ĐT : Đại tràng HMNT : Hậu môn nhân tạo HST : Huyết sắc tố XHTH : Xuất huyết tiêu hóa ASA : American Society of Anaesthesiologists VFM : Viêm phúc mạc MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Đặc điểm giải phẫu mô học đại tràng .3 1.1.1 Giải phẫu 1.2 Sinh lý đại tràng 1.2.1 Hấp thu đại tràng 1.2.2 Sự tiết đại tràng 1.2.3 Vi khuẩn đại tràng 1.3 Giải phẫu bệnh 1.3.1 Hình ảnh đại thể: ung thư ĐT 1.3.2 Hình ảnh vi thể .9 1.3.3 Phân loại giải phẫu bệnh ung thư đại tràng 10 1.3.4 Sự tiến triển ung thư đại tràng 11 1.4 Xếp loại sức khỏe bệnh nhân theo ASA .14 1.5 Chẩn đoán biến chứng cấp tính ung thư đai tràng 15 1.5.1 Tắc ruột 15 1.5.2 Xuất huyết tiêu hóa thấp .17 1.5.3 Thủng đại tràng .19 1.5.4 Áp xe 20 1.6 Điều trị phẫu thuật 22 1.6.1 Ung thư đại tràng có biến chứng đại tràng phải 22 1.6.2 Ung thư đại tràng có biến chứng đại tràng ngang .24 1.6.3 Ung thư đại tràng có biến chứng đại tràng trái 25 1.6.4 Phẫu thuật triệt .27 1.6.5 Phẫu thuật nhiều 28 1.7 Các biến chứng thường gặp sau phẫu thuật ung thư đại tràng .29 1.7.1 Biến chứng chỗ 29 1.7.2 Biến chứng toàn thân 35 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 Đối tượng nghiên cứu 37 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 38 2.2.2 Thu thập thông tin 38 2.2.3 Xử lí số liệu 44 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45 3.1 Đặc điểm chung 45 3.1.1 Đặc điểm tuổi 45 3.1.2 Đặc điểm giới 46 3.1.3 Đặc điểm nghề nghiệp .47 3.1.4 Đặc điểm địa dư sống 47 3.1.5 Đặc điểm nhóm máu 47 3.1.6 Tiền sử bệnh nhân 48 3.2 Lâm sàng, chẩn đoán điều trị biến chứng tắc ruột 48 3.2.1 Biểu lâm sàng trước có biến chứng .48 3.2.2 Thời gian từ có dấu hiệu tắc ruột đến vào viện 49 3.2.3 Tình trạng bệnh nhân vào viện .49 3.2.4 Chẩn đoán .52 3.2.5 Tổn thương mổ 52 3.2.6 Tính chất khối u .53 3.2.7 Kết giải phẫu bệnh 54 3.2.8 Điều trị phẫu thuật 55 3.3 Lâm sàng, chẩn đoán điều trị biến chứng thủng 56 3.3.1 Biểu lâm sàng trước có biến chứng thủng .56 3.3.2 Thời gian từ có dấu hiệu biến chứng thủng đại tràng đến vào viện 57 3.3.3 Tình trạng bệnh nhân vào viện .57 3.3.4 Chẩn đoán .60 3.3.5 Tình trạng tồn thân mổ 60 3.3.6 Tổn thương mổ 60 3.3.7 Tính chất khối u .61 3.3.8 Kết giải phẫu bệnh 62 3.3.9 Điều trị phẫu thuật 63 3.4 Lâm sàng, chẩn đoán điều trị biến chứng chảy máu 64 3.4.1 Biểu lâm sàng trước có biến chứng chảy máu .64 3.4.2 Thời gian từ có dấu hiệu biến chứng chảy máu đến vào viện 65 3.4.3 Tình trạng bệnh nhân vào viện .65 3.4.4 Chẩn đoán .68 3.4.5 Tình trạng tồn thân mổ: 68 3.4.6 Tổn thương mổ 68 3.4.7 Tính chất khối u .69 3.4.8 Kết giải phẫu bệnh 70 3.4.9 Điều trị phẫu thuật 71 3.5 Lâm sàng, chẩn đoán điều trị biến chứng áp xe .72 3.5.1 Biểu lâm sàng trước có biến chứng áp xe 72 3.5.2 Thời gian từ có dấu hiệu biến chứng áp xe đến vào viện 72 3.5.3 Tình trạng bệnh nhân vào viện .73 3.5.4 Chẩn đoán .75 3.5.5 Tổn thương mổ 76 3.5.6 Tính chất khối u .77 3.5.7 Kết giải phẫu bệnh 78 3.5.8 Điều trị phẫu thuật 79 3.6 Điều trị kháng sinh 79 3.7 Các biến chứng sau mổ .80 3.7.1 Các biến chứng sớm sau mổ 80 3.7.2 Các biến chứng phải điều trị phẫu thuật .80 3.8 Tử vong .80 3.8.1 Tử vong theo vị trí tổn thương .81 3.8.2 Tử vong theo loại phẫu thuật 81 3.8.3 Nguyên nhân tử vong 81 3.9 Thời gian nằm viện trung bình loại phẫu thuật 81 Chương 4: BÀN LUẬN .82 4.1 Đặc điểm dịch tễ biến chứng cấp tính ung thư đại tràng .82 4.1.1 Đặc điểm tuổi 82 4.1.2 Đặc điểm giới 82 4.1.3 Đặc điểm nghề nghiệp .83 4.1.4 Đặc điểm nhóm máu 83 4.2 Lâm sàng, chẩn đoán điều trị biến chứng tắc ruột ung thư đại tràng .83 4.2.1 Các biểu lâm sàng bệnh trước có biến chứng tắc ruột 83 4.2.2 Thời gian từ có dấu hiệu tắc ruột đến vào viện 84 4.2.3 Cận lâm sàng 84 4.2.4 Chẩn đoán .85 4.2.5 Giải phẫu bệnh 85 4.2.6 Điều trị biến chứng tắc ruột ung thư đại tràng 88 4.3 Lâm sàng, chẩn đoán điều trị biến chứng thủng ung thư đại tràng 90 4.3.1 Các biểu lâm sàng bệnh trước có biến chứng thủng 90 4.3.2 Thời gian từ có dấu hiệu thủng đến vào viện 90 4.3.3 Cận lâm sàng 90 4.3.4 Chẩn đoán .91 4.3.5 Giải phẫu bệnh 91 4.3.6 Điều trị biến chứng thủng ung thư đại tràng 93 4.3.7 Thời gian từ có biến chứng tới mổ 93 4.3.8 Các phương pháp điều trị ung thư đại tràng có biến chứng thủng 94 4.4 Lâm sàng, chẩn đoán điều trị biến chứng chảy máu ung thư đại tràng 94 4.4.1 Các biểu lâm sàng bệnh trước có biến chứng chảy máu .94 4.4.2 Thời gian từ có dấu hiệu chảy máu đến vào viện .94 4.4.3 Cận lâm sàng 94 4.4.4 Chẩn đoán .95 4.4.5 Giải phẫu bệnh 95 4.4.6 Điều trị biến chứng chảy máu ung thư đại tràng .97 4.5 Lâm sàng, chẩn đoán điều trị biến chứng áp xe ung thư đại tràng .98 4.5.1 Các biểu lâm sàng bệnh trước có biến chứng áp xe 98 4.5.2 Thời gian từ có dấu hiệu biến chứng áp xe đến vào viện 99 4.5.3 Cận lâm sàng 99 4.5.4 Chẩn đoán .99 4.5.5 Giải phẫu bệnh 100 4.5.6 Điều trị biến chứng áp xe ung thư đại tràng 102 4.6 Lựa chọn phương pháp điều trị biến chứng cấp tính ung thư đại tràng.104 4.7 Biến chứng tử vong 106 4.8 Nguyên nhân tử vong 107 KẾT LUẬN 108 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3: Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17: Bảng 3.18 Bảng 3.19: Bảng 3.20 Bảng 3.21 Bảng 3.22 Bảng 3.23 Bảng 3.24 Bảng 3.25 Bảng 3.26 Bảng 3.27 Bảng 3.28 Bảng 3.29 Bảng 3.30 Bảng 3.31 Bảng 3.32 Bảng 3.33: Bảng 3.34 Bảng 3.35: Nhóm máu 47 Tiền sử bệnh nhân .48 Các biểu lâm sàng bệnh nhân trước có biến chứng48 Thời gian từ có dấu hiệu tắc ruột đến vào viện 49 Tình trạng tồn thân 49 Xếp loại sức khỏe bệnh nhân theo ASA 50 Triệu chứng 50 Triệu chứng thực thể 51 Chẩn đoán vào viện 52 Tình trạng ổ bụng mổ 52 Vị trí tổn thương đại tràng 53 Kích thước khối u .53 Tính chất khối u 54 Tình trạng di xâm lấn 54 Hình ảnh đại thể 54 Hình ảnh vi thể 55 Sự tiến triển khối u theo phân loại Dukes 55 Các phương pháp phẫu thuật thực 56 Các biểu lâm sàng bệnh nhân trước có biến chứng56 Thời gian từ có dấu hiệu biến chứng thủng đại tràng đến vào viện 57 Tình trạng tồn thân 57 Xếp loại sức khỏe bệnh nhân theo ASA 58 Triệu chứng 58 Triệu chứng thực thể 59 Tình trạng tồn thân mổ .60 Tình trạng ổ bụng mổ 60 Vị trí tổn thương đại tràng 61 Kích thước khối u .61 Tính chất khối u 62 Tình trạng di xâm lấn 62 Hình ảnh đại thể 62 Hình ảnh vi thể 63 Sự tiến triển khối u theo phân loại Dukes 63 Các phương pháp phẫu thuật thực 64 Các biểu lâm sàng bệnh nhân trước có biến chứng chảy máu 64 Bảng 3.36 Bảng 3.37 Bảng 3.38 Bảng 3.39 Bảng 3.40 Bảng 3.41 Bảng 3.42 Bảng 3.43 Bảng 3.44 Bảng 3.45 Bảng 3.46 Bảng 3.47 Bảng 3.48 Bảng 3.49: Bảng 3.50 Bảng 3.51: Bảng 3.52 Bảng 3.53 Bảng 3.54 Bảng 3.55 Bảng 3.56 Bảng 3.57 Bảng 3.58 Bảng 3.59 Bảng 3.60 Bảng 3.61 Bảng 3.62 Bảng 3.63 Bảng 3.64 Bảng 3.65: Bảng 3.66 Bảng 4.1 Thời gian từ có dấu hiệu biến chứng chảy máu đến vào viện 65 Tình trạng tồn thân 65 Xếp loại sức khỏe bệnh nhân theo ASA 66 Triệu chứng 66 Triệu chứng thực thể 67 Số lượng hồng cầu 67 Tình trạng ổ bụng mổ 68 Vị trí tổn thương đại tràng 68 Kích thước khối u .69 Tính chất khối u 69 Tình trạng di xâm lấn 70 Hình ảnh đại thể 70 Hình ảnh vi thể 70 Sự tiến triển khối u theo phân loại Dukes 71 Các phương pháp phẫu thuật thực 71 Các biểu lâm sàng bệnh nhân trước có biến chứng72 Thời gian từ có dấu hiệu biến chứng áp xe đến vào viện72 Tình trạng tồn thân 73 Xếp loại sức khỏe bệnh nhân theo ASA 73 Triệu chứng 74 Triệu chứng thực thể 74 Chẩn đoán trước mổ 75 Tình trạng ổ bụng mổ 76 Vị trí tổn thương đại tràng 76 Kích thước khối u .77 Tính chất khối u 77 Tình trạng di xâm lấn 77 Hình ảnh đại thể 78 Hình ảnh vi thể 78 Sự tiến triển khối u theo phân loại Dukes 78 Các phương pháp phẫu thuật thực 79 Mối liên quan tình trạng bệnh nhân phương pháp phẫu thuật 104 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 46 Biểu đồ 3.2 Phân bố nam nữ 46 Biểu đồ 3.3 Phân bố nghề nghiệp 47 Biểu đồ 3.4 Phân bố địa dư sống 47 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Đại tràng - Hệ động mạch .6 Hình 1.2 Sơ đồ cắt đại tràng phải 23 Hình 1.3 Sơ đồ cắt đại tràng phải mở rộng 23 Hình 1.4 Sơ đồ cắt đoạn đại tràng ngang .24 Hình 1.5 Sơ đồ cắt đại tràng trái 26 Hình 1.6 Sơ đồ cắt đại tràng Sigma 27 Hình 1.7 Sơ đồ cắt toàn đại tràng 27 ... thuật biến chứng cấp tính ung thư đại tràng Mục tiêu đề tài: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng biến chứng ung thư đại tràng Đánh giá kết sớm điều trị phẫu thuật biến chứng ung thư đại tràng. .. túc đánh giá cách khái quát phương pháp điều trị phẫu thuật xử lý biến chứng UTĐT cấp cứu Xuất phát từ thực tế đó, chúng tơi tiến hành đề tài Nghiên cứu chẩn đoán đánh giá kết điều trị phẫu thuật. .. vùng có ung thư ngun phát (của đại tràng) N1 : – hạch quanh đại tràng có di ung thư N2 : nhiều hạch xung quanh đại tràng có di ung thư N3 : hạch trung tâm (của thân mạch chính) có di ung thư Di