NGHIÊN cứu CHẨN đoán và điều TRỊ CHẤN THƯƠNG tụy TRÁI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐẬU ĐÌNH LUẬN NGHI£N CøU CHẩN ĐOáN Và ĐIềU TRị CHấN THƯƠNG TụY TRáI CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐẬU ĐÌNH LUẬN NGHI£N CứU CHẩN ĐOáN Và ĐIềU TRị CHấN THƯƠNG TụY TRáI TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC Từ NĂM 2010 ĐếN NĂM 2015 Chuyên ngành: Ngoại Khoa Mã số: 60720123 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Thái Nguyên Hưng HÀ NỘI - 2016 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CLVT : Cắt lớp vi tính AAST : American Association for the Surgery of Trauma (Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ) ATLS : Advanced Trauma Life Support guideline (Hướng dẫn hồi sức chấn thương cải tiến) ERCP : Chụp nội soi ngược dòng ống tụy MTĐTN : Mạc treo đại tràng ngang MTTT : Mạc treo tràng trái ERP : Endoscopic retrograde pancreatography (Chụp ống tụy ngược dòng) MỤC LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Tụy tạng đặc vừa có chức nội tiết vừa có chức ngoại tiết tụy nằm tầng mạc treo đại tràng ngang, dính vào thành bụng sau, vắt ngang qua cột sống thắt lưng, có liên quan chặt chẽ với tá tràng, đường mật, bó mạch mạc treo tràng Các động mạch nuôi tụy tá tràng xuất phát từ động mạch thân tạng động mạch mạc treo tràng trên, dể bị tổn thương chèn ép khối máu tụ [1] Chấn thương tụy tổn thương nặng dịch tụy chảy vào ổ bụng gây nên viêm tụy cấp tổn thương mạch máu lớn vùng tổn thương tụy vùng sau phúc mạc thường dễ bị bỏ sót dẫn tới biến chứng nặng nề, làm gia tăng tỷ lệ tử vong [2] Chẩn đoán sớm chấn thương tụy thường khó dấu hiệu lâm sàng thường nghèo nàn, khơng đặc hiệu Các xét nghiệm sinh học huyết học, sinh hóa có giá trị để phát sớm thương tổn tụy [3] Trong thập niên gần đây, với phát triển mạnh mẽ phương tiện thăm dò đại siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp đường mật qua nội soi tiêu hóa ngược dịng (ERCP)… giúp chẩn đoán đánh giá mức độ chấn thương tụy sớm trước mổ, giúp phẫu thuật viên đưa định xử trí đắn điều trị bảo tồn hay phẫu thuật nhằm làm giảm tỷ lệ biến chứng tử vong [4] [5] Trước đây, điều trị chấn thương tụy có xu hướng điều trị phẫu thuật tổn thương nhu mô tụy, khơng có tổn thương ống tụy chính, tá tràng, đường mật Những năm gần đây, nhờ tiến phương pháp chẩn đốn hình ảnh đại, chụp cắt lớp vi tính có độ phân giải cao, chấn thương tụy đánh giá phân độ xác nên định điều trị bảo tồn chấn thương tụy nhiều trung tâm phẫu thuật giới áp dụng Phẫu thuật đặt có thương tổn nặng ống tụy điều trị bảo tồn khơng có kết [6] Ở nước ta năm gần có nhiều cơng trình nghiên cứu chấn thương tụy Tuy nhiên, nghiên cứu tổn thương tụy bên trái bó mạch mạc treo tràng cịn chưa nghiên cứu nhiều [7] [8] Bởi vậy, tiến hành đề tài: "Nghiên cứu chẩn đoán điều trị chấn thương tụy trái bệnh viện Việt Đức từ năm 2010 - 2015", với mục tiêu: Mô tả đặc điểm dịch tể học, lâm sàng, cận lâm sàng chấn thương tụy trái Đánh giá kết chẩn đoán điều trị chấn thương tụy trái giai đoạn 2010 - 2015 Chương TỔNG QUAN 1.1 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG TÁ TỤY TRÊN THẾ GIỚI Năm 1827, Travers lần thông báo trường hợp chấn thương tụy phát phụ nữ say rượu bị xe ngựa đâm nước Anh Khi mổ xác thấy tụy bị rách ngang tổn thương gan phối hợp gây chảy máu ổ bụng [9] Năm 1868, Kleberg mô tả trường hợp vết thương bụng, lịi tụy ngồi, điều trị thắt cắt bỏ đuôi tụy Bệnh nhân viện biến chứng Năm 1964, Thal Wilson cơng bố trường hợp cứu sống sau mổ cắt khối tá tụy cấn thương tụy tá tràng kết hợp Năm 1965, Herve Arrigh đề xuất phân loại chấn thương tụy đơn Năm 1977, Lucas đề nghị hệ thống phân loại mức chấn thương khối tá tụy Năm 1990, Moore E.E, Corbil cộng đề xuất hệ thống phân loại chấn thương tạng ổ bụng Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Hoa kỳ (the American Association for the Surgery of trauma - AAST) sử dụng phân loại chấn thương tạng ổ bụng có chấn thương tụy 1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU TỤY 1.2.1 Vị trí hình thể Tụy nằm sát thành bụng sau, sau dày mạc nối nhỏ, vắt chéo khung hình chữ "C" tá tràng tới gần rốn lách Trọng lượng tụy người trưởng thành thay đổi từ 75 - 125 gam, chiều dài từ 10 - 20 cm Theo trục trước sau, tụy dày đầu (1,5 - 3,5 cm), mỏng đuôi (0,8 - 2,5 cm) Tụy chia làm phần: Đầu tụy (gồm móc tụy), cổ tụy, thân tụy tụy Đầu tụy: đầu tụy giống hình đĩa, dẹt từ trước sau, nằm chỗ lõm đoạn I, II, III tá tràng Phần dưới, bên trái đầu tụy có phần nhơ ra, hướng vào đường giữa, lên sau mạch mạc treo tràng gọi móc tụy (processus uncinatus) Khuyết mỏm móc đầu tụy gọi khuyết tụy (incisura pancreatis) có mạch mạc treo tràng Đầu tụy bị đoạn II III tá tràng phủ phía trước; cung mạch tá tụy len vào hai tạng Liên quan: phía trước đại tràng ngang, MTĐTN, thành sau mạc nối nhỏ; phía sau thận, bó mạch thận phải, tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch thận trái ống mật chủ Ống mật chủ đào thành rãnh mặt sau đầu tụy Cổ tụy (eo tụy): bị thắt lại nằm hai khuyết: Khuyết trên: đoạn I tá tràng gối lên bờ tụy làm lõm xuống thành rãnh Ở trước rãnh có củ tụy trước hay củ trước tá tràng; sau có củ tụy sau hay củ mạc nối nằm sau mạc nối nhỏ Khuyết dưới: khe đầu tụy mỏm móc, có bó mạch mạc treo tràng chạy qua Cổ liên qua phía sau với tĩnh mạch mạc treo tràng chỗ hợp lưu với tĩnh mạch lách để tạo nên tĩnh mạch cửa Ở phía sau trên, cổ tiếp xúc với tĩnh mạc cửa tĩnh mạch lên Thân tụy: từ cổ chạy chếch lên sang trái Tân hình lăng trụ tam giác, có hai chiều cong; ba mặt: trước trên, sau trước dưới; ba bờ: bờ trên, bờ trước bờ - Chiều cong: lõm sau ôm lấy cột sống; lõm trước ôm lấy mặt sau dày 10 Hình 1.1: Tá tràng tụy [10] 30 Harrell J., Vitale GC., Larson GM (1998) Selective role for endoscopic retrograde cholangiopancreatography in abdominal trauma Surg Endosc, 12: 400- 404 31 Ragozzino, Manfredi R., Scaglione M., De Ritis R., Romano S., Rotondo A (2003) The use of MRCP in the detection of pancreatic injuries after blunt trauma Emergency Radiology, 10: 14- 18 32 Lucas C.E (1977) Diagnostic and treatment of pancreatic and duodenal injury Surg Clin North Am., 57, 49-65 33 Cogbill T.H., Moore E.E., Morris J.A., Hoyt D.B., Jurkovich G.J., Mucha P., Ross S.E., Feliciano D.V., Shacford S.R (1991) Distal pancreatec- tomy for trauma: a multicenter experience J Trauma, Vol 31, No 12, 1600- 1606 34 Kenneth JV and Adam JB (2000) Pancreatic trauma- Injuries to the pancreas and pancreatic Duct Eur J Sung, 166: 4- 12 35 Trần Ngọc Sơn, Nguyễn Thanh Liêm (2010) Điều trị không phẫu thuật tổn thương tạng đặc trẻ em: Tổng kết kinh nghiệm 10 năm, 36 Beger HG., Buchler M., Bittner RR., Oettinger W., and Roscher R (1989) Duodenum- Preserving Resection of the head of the pancreas in severe chronic pancreatitis Ann.surg, March, 273- 278 37 De Blauw I, Winkelhost JT, Rieu PN, et al (2008) Pancreatic injury in children: good outcome of nonoperative treatment J Pediatr Surg, 43(9)- 38 Wales PW, Shuckett B, Kim PC (2001) Long-tern outcome after nonoperative management of complete traumatic pancreatic transection in children J Pediatr 36(50): 823- 827 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Nghiên cứu chẩn đốn điều trị chấn thương thân tụy Bệnh viện Việt Đức từ năm 2011 – 2016 Nghiên cứu: Hồi cứu Bệnh viện: Việt Đức Họ tên người nhập số liệu: Đậu Đình Luận Mã bệnh án: THÔNG TIN BỆNH NHÂN A HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: Tuổi: Giới: Nghề nghiệp: Dân tộc: Địa chỉ: Liên hệ: Điện thoại: Địa chỉ: Lý vào viện: Cơ chế chấn thương:  Tai nạn giao thông Cụ thể  Tai nạn sinh hoạt Cụ thể  Tai nạn thể thao Cụ thể  Tai nạn học đường Cụ thể  Tai nạn lao động Cụ thể  Bạo lực Cụ thể  Tai nạn khác Cụ thể 10 Phương tiện vận chuyển  Có nhân viên y tế  Khơng có  Khơng rõ Xe máy  Xích lơ  Taxi  Xe ô tô y tế  Không rõ  Khác Ngày tai nạn : / / , phút Ngày cấp cứu tuyến trước : / / , phút Ngày vào viện Việt Đức : / / , phút Ngày mổ : / / , phút Ngày viện : / / , phút 11 Thời gian nằm viện: ngày Ngày mổ lại: / / Ngày chết: / / B TIỀN SỬ  có 12 Tiền sử bệnh nội khoa:  Khơng  Không ghi nhận Bệnh 13 Tiền sử bệnh ngoại khoa:  có  Khơng  Khơng ghi nhận Bệnh  có 14 Tiền sử gia đình:  Khơng  Khơng ghi nhận Bệnh C TOÀN THÂN 15 Chiều cao 16 Cân nặng 17 Mạch (lúc vào) 18 Huyết áp (lúc vào) .19 Nhịp thở 20 Glasgow: 21 Nhiệt độ: oC 22 Thể trạng: Suy kiệt  Nhiễm trùng 23  Da xanh, niêm mạc nhợt 24  Vàng da, vàng mắt 25 Huyết áp sau 24 h 26 Mạch sau 24h 27 Huyết áp sau 36h 28 Mạch sau 36h D CƠ NĂNG 29 Đau bụng:  Có Thời gian đau  Khơng  Khơng ghi nhận Tính chất đau:  Âm ỉ  Thành đau quặn Đau xun lưng:  Có  Khơng Vị trí đau:  Thượng vị  HSP Diễn biến:  Tăng dần  Giảm dần  Không ghi nhận  Quanh rốn  Khắp bụng  Không thay đổi  Khơng ghi nhận 30 Nơn  Có Số lần: 31 Đi ngồi phân đen:  có  Hông  Không ghi nhận Số lượng:  Không Số lần/ ngày:  Không ghi nhận Số lượng: 32 Đau ngực  Có  Khơng  Khơng ghi nhận 33 Khó thở  Có  Khơng  Khơng ghi nhận 34 Chướng bụng  Có  Khơng  Khơng ghi nhận 35 Chướng bụng  Có  Khơng  Khơng ghi nhận 36 VT thành bụng  Có  Không  Không ghi nhận E THỰC THỂ Vị trí  Thượng vị  Hạ sườn phải  Hạ sườn trái  Mạn sườn phải  Quanh rốn Không ghi nhận  Vị trí khác Bầm tím xây xát thành bụng  Khơng Vị trí:  Thượng vị  Hạ sườn phải  Không ghi nhận  Hạ sườn trái  Mạn sườn phải  Quanh rốn Hố chậu phải  Hố chậu trái  Mạn sườn trái  Hạ vị  Khắp bụng  Nửa bụng trái  Nửa bụng phải  Vị trí khác 37 Dịch ổ bụng  Có 38 Phản ứng thành bụng  Có  Không  Không ghi nhận  Không  Không ghi nhận  Co cứng thành bụng 39 Cảm ứng phúc mạc:  Có  Khơng  Khơng ghi nhận 40 Mất đục trước gan  Có  Khơng  Khơng ghi nhận 41 Vàng da  Có  Khơng  Khơng ghi nhận 42 Vàng mắt  Có  Khơng  Không ghi nhận 43 Hội chứng chảy máu  Có  Khơng  Khơng ghi nhận 44 Hội chứng xuất huyết tiêu hóa  Có  Khơng  Khơng ghi nhận 45 Hội chứng thiếu máu  Có  Khơng  Khơng ghi nhận  Có  Khơng  Khơng ghi nhận  Khơng  Dịch tiêu hóa  Dịch máu 46 Hội chứng tắc ruột:  Có 47 Nôn: 48 Chảy máu qua sonde dẫn lưu dày  Có  Khơng  Khơng ghi nhận 49 Thăm trực tràng Phân:  Khơng  Có  Vàng  Đen  Khơng có F CẬN LÂM SÀNG 50 Xét nghiệm huyết học, hóa sinh Glucose Ure Cre SGOT SGPT Nhóm máu A B O  AB Bil TP Bil TT Amylase Protein Albumin PT APTT Fib HBsAg PTT PT Hồng cầu HgB Htc Bạch cầu Tiểu cầu HCV HIV Fib 51 Amylase máu lần 52 Amylase niệu:  Có làm  Khơng làm  Có làm  Khơng làm Lượng cụ thể: 53 Siêu âm ổ bụng lần Số lần siêu âm trước mổ Gan:  Có tổn thương  Không tổn thương  Không ghi nhận Mức độ tổn thương Tụy:  Có tổn thương  Khơng tổn thương  Không ghi nhận Mức độ tổn thương Lách:  Có tổn thương  Không tổn thương  Không ghi nhận Mức độ tổn thương Dịch ổ bụng :  Có  Khơng Số lượng: 54 Siêu âm lần 2: Thời gian cách lần (ngày): Ly định: Lâm sàng thay đổi Kiểm tra trước viện Dịch ổ bụng Tổn thương tụy  Có  Khơng Hình ảnh liềm hồnh  Có  Khơng Vịm hồnh trái cao  Có Khơng Bóng quanh thận  Có  Khơng Hình thức nước  Có  Khơng Quai ruột giãn  Có Khơng Mờ quai ruột  Có  Khơng 55 Xquang ổ bụng: 56 Xquang ngực:  Có  Bình thường  Khơng  Khơng ghi nhận  Gãy xương sườn số  Mảng sườn di động  Tràn máu màng phổi:  Không  Phải  Trái  Cả hai bên  Tràn khí màng phổi  Phải  Trái  Cả hai bên  Không  Khác (ghi cụ thể) 57 Cắt lớp vi tính ổ bụng  Có  Khơng Bác sỹ thực hiện: Bệnh viện: Dịch ổ bụng: Số lượng:  Khơng  Khơng ghi nhận  Ít  Vừa Nhiều  Khơng ghi nhận  Có Vị trí:  Quanh gan  Hố lách  Khoang gan thận Khí ổ bụng:  Khơng có  Rãnh đại tràng  Hố chậu phải  Hố chậu trái  Không ghi nhận Tụy:  Bình thường  Khơng ghi nhận  Đụng dập nhu mô tụy  Đứt thân đuôi tụy  Tổn thương ống tụy đầu tụy  Tổn thương ống tụy thân đuôi tụy  Đụng dập nặng nhu mô đầu tụy Phân độ theo AAST:  Độ I  Độ II  Độ III Tá tràng:  Bình thường  Độ IV  Độ V  Không ghi nhận  Tụ máu thành tá tràng  Rách thành tá tràng Vị trí rách: D1 D2 Mức độ rách:  75%-100%  Có tổn thương Cụ thể: Phân độ theo AAST: Túi mật:  Bình thường  Độ I  Độ II  Độ III  Độ IV  Độ V  Độ VI  Rách túi mật  Đụng dập  Không ghi nhận Mạch máu:  Không tổn thương  Tĩnh mạch cửa  Động mạch gan Lách:  Bình thường  Tĩnh mạch gan  Tĩnh mạch chủ  Giả phình  Khơng ghi nhận Phân độ theo AAST:  Độ I  Độ II  Độ III Thận:  Bình thường  Khơng ghi nhận  Độ IV  Độ V  Không ghi nhận Phân độ theo AAST:  Độ I  Độ II  Độ III  Độ IV  Độ V Các mô tả khác cắt lớp bụng: 58 Chọc rửa ổ bụng: Đại thể  Dịch  Dịch đục  Dịch tụy  Máu Vi thể  HC: ml  BC: /ml  Amylase: /ml  Billirubin: /mm 59 Các xét nghiệm khác: 60 Tổn thương phối hợp khác:  Không  Không ghi nhận Không  Khơng ghi nhận Chấn thương sọ não  Có  Phải mổ  Điều trị bảo tồn  Vỡ xương:  Có (vị trí)  Khơng  Không rõ  Máu tụ nội sọ  Không  Khơng ghi nhận  Có  Máu tụ ngồi màng cứng  Máu tụ màng cứng  Dập não  Máu tụ não  Chảy máu màng mềm  Chảy máu não thất  Vết thương sọ não Ngực  Ngững  Không ghi nhận  Gãy xương sườn số  Mảng sươn di động:  Không  Phải  Trái  Tràn máu màng phổi:  Không  Phải  Trái Cả hai bên  Không ghi nhận Vỡ xương chậu:  Không  Khơng ghi nhận Đơn  Có biến chứng Tứ chi:  Gãy xương  Không  Có (vị trí) G CHẨN ĐỐN H HỒI SỨC BAN ĐẦU Lượng dịch truyền sau 24h (ml) Lượng dịch truyền sau 36h (ml) Lượng máu truyền (đơn vị) I CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN KHÔNG MỔ K ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN KHÔNG MỔ 61 Diễn biến huyết động Ổn định Mạch nhanh>100 lần/ phút Không ổn định, tụt huyết áp 62 Nhiệt độ theo ngày 15 16 10 17 11 18 12 19 13 20 14 21 63 Diễn biến tình trạng bụng: Xẹp, đỡ đau Trung tiện Chướng tăng, đau tăng Không trung tiện Dấu hiệu thành bụng 63 Kết điều trị bảo tồn Tốt Biến chứng Chuyển mổ Tử vong 64 Loại biến chứng Nang giả tụy Abces tụy Viêm tụy cấp 65 Chuyển mổ (lý do) Chảy máu tiếp diễn Sót tổn thương Mổ thăm dị 66 Chẩn đốn mổ: J XỬ TRÍ TỔN THƯƠNG 66 Cách thức phẫu thuật: 67 Xử trí tổn thương kèm theo  Khâu cầm máu gan  Cắt thùy gan  Cắt lách  Khâu cầm máu lách  Cắt đoạn ruột non  Cắt đoạn dày  Khâu thủng dày  Cắt đoạn đại trực tràng  Khâu thủng ruột non  Khâu thủng đại trực tràng  Cắt thận  Khâu cầm máu thận  Cắt tử cung phần phụ  Khâu TM cửa  Làm HMNT  Dẫn lưu màng phổi  Khâu hoành  Khác 68 Kiểu nối Tụy – Tiêu hóa:  Tụy - Dạ dày  Tụy – Ruột  Quai riêng  Nối khác (cụ thể) N THEO DÕI XA 69 Khám lại: Hình thức khám lại:  Khám trực tiếp  Hỏi qua điện thoại  Trả lời câu hỏi Ngày khám lại: Lý khám lại: 70 Cơ năng:  Ăn  Đau bụng:  Khơng  Có  Mức độ 71 Lâm sàng:  Gầy sút  Nôn  Rối loạn đại tiện  Đau bụng  Chướng bụng  Sống phân Vàng da 72 Siêu âm: Đường mật giãn:  Có  Khơng  Khơng ghi nhận  Có  Khơng  Khơng ghi nhận Ống tụy giãn Khác: 73 Cận lâm sàng: Huyết học – sinh hóa Glucose Ure Cre SGOT SGPT Nhóm máu A B O  AB Bil TP Bil TT Amylase Protein Albumin PT APTT Fib HBsAg AFP CEA CA Hồng cầu HgB Htc CA19-9 Bạch cầu Tiểu cầu HCV HIV ... trình nghiên cứu chấn thương tụy Tuy nhiên, nghiên cứu tổn thương tụy bên trái bó mạch mạc treo tràng chưa nghiên cứu nhiều [7] [8] Bởi vậy, tiến hành đề tài: "Nghiên cứu chẩn đoán điều trị chấn thương. .. TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Tất bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới chẩn đoán chấn thương tụy trái (eo tụy, thân tụy, đuôi tụy) điều trị. .. đầu tụy tá tràng 1.5 ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG TỤY Điều quan trọng định điều trị chấn thương tụy xác định xem ống tụy có bị tổn thương hay khơng Việc đánh giá thương tổn ống tụy việc làm khó tất tạng