ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG TIM TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

ĐẶT VẤN ĐỀ Vết thương tim VT tim được định nghĩa khi có tổn thương các cấutrúc giải phẫu của tim bao gồm: rách màng ngoài tim đơn thuần, rách cơ tim,xuyên thủng buồng tim với các cấu trú

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHAN THANH NAM

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG TIM TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ

VIỆT ĐỨC

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2009

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHAN THANH NAM

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG TIM TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN HỮU ƯỚC

HÀ NỘI - 2009

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và thực hiện luận văn tốt nghiệp, tôi

đã nhận được sự chỉ bảo dạy dỗ tâm huyết, động viên chu đáo và giúp đỡ tận tình từ các thầy cô giáo, nhà trường, các cơ quan, các phòng ban cũng như của gia đình và bè bạn Với tất cả sự kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

- TS Nguyễn Hữu Ước, Phó chủ nhiệm Bộ môn Ngoại,

Trường Đại học Y Hà Nội, Phó chủ nhiệm khoa Phẫu thuật Tim mạch – Lồng ngực, Bệnh viện Việt Đức, người Thầy đã tận tâm dạy

dỗ trong quá trình học tập, hướng dẫn tỉ mỉ trong nghiên cứu khoa học cũng như trong suốt quá trình thực hiện bản luận văn này.

- PGS TS Lê Ngọc Thành, Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật Tim

mạch – Lồng ngực, Bệnh viện Việt Đức, người Thầy đã tâm huyết truyền thụ kiến thức, tạo mọi điều kiện thuận lợi trong quá trình học tập và đóng góp nhiều ý kiến quý báu khi thực hiện bản luận văn.

- GS Đặng Hanh Đệ và các Thầy trong hội đồng thông qua

đề cương đã dành thời gian đọc và đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho bản luận văn này.

- TS Dương Đức Hùng, Phó chủ nhiệm khoa Phẫu thuật Tim

mạch - Lồng ngực, Bệnh viện Việt Đức, người Thầy đã chỉ bảo tận tình, giúp đỡ nhiều mặt trong quá trình học tập và làm việc tại khoa.

- TS Đoàn Quốc Hưng, Giảng viên Bộ môn Ngoại Trường

Đại học Y Hà Nội, người Thầy đã dạy dỗ tỉ mỉ, cặn kẽ và chu đáo trong suốt quá trình học tập cũng như đóng góp nhiều ý kiến quý báu khi thực hiện bản luận văn.

- ThS Nguyễn Công Hựu, ThS Đỗ Anh Tiến,

ThS Vũ Ngọc Tú, BS Lê Đức Thắng, BS Phan Thảo Nguyên,

BS Nguyễn Văn Dũng cùng tập thể khoa Phẫu thuật Tim mạch

-Lồng ngực, Bệnh viện Việt Đức đã tận tình hướng dẫn và giúp đỡ trong chuyên môn, học tập.

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến:

- Ban Giám hiệu, Bộ môn Ngoại, Phòng Đào tạo sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội.

- Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ

hồ sơ Bệnh viện Việt Đức.

- Ban Giám đốc, Khoa Chấn thương – Chỉnh hình Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nghệ An.

Những nơi đã tạo mọi điều kiện thuận lợi trong quá trình học tập cũng như giúp đỡ nhiệt tình trong quá trình thực hiện luận văn này.

Xin cảm ơn bạn bè, những người đã luôn động viên giúp đỡ trong quá trình học tập, trong công việc cũng như trong cuộc sống.

Kính tặng thành quả này tới Gia đình nội ngoại và người vợ thương yêu với lòng biết ơn vô hạn.

Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2009

Phan Thanh Nam

LỜI CAM ĐOAN

tôi.

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng

Các kết quả được trình bày trong bản luận văn này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa từng được công bố trong bất cứ một nghiên cứu nào khác trước đây.

Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2009

Tác giả

PHAN THANH NAM

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ……… 1

Chương 1: TỔNG QUAN……… 3

1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu vết thương tim 3

1.1.1 Trên thế giới……… 3

1.1.2 Ở Việt Nam……… 6

1.2 Một số đặc điểm giải phẫu tim và ứng dụng……… 7

1.3 Giải phẫu – Sinh lý bệnh của vết thương tim………. 12

1.3.1 Tổn thương giải phẫu……… 12

1.3.2 Rối loạn sinh lý bệnh……… 16

1.4 Chẩn đoán vết thương tim……… 19

1.4.1 Lâm sàng……… 19

1.4.2 Cận lâm sàng……… 23

1.4.3 Các thủ thuật thăm dò……… 25

1.5 Điều trị vết thương tim………. 26

1.5.1 Sơ cứu ban đầu……… 26

1.5.2 Điều trị thực thụ ……… 27

1.5.3 Điều trị sau mổ……… 31

1.6 Biến chứng sau mổ vết thương tim……… 32

1.6.1 Biến chứng sớm……… 32

1.6.2 Biến chứng muộn……… 33

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…… 34

2.1 Đối tượng nghiên cứu……… 34

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân……… 34

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu……… 34

2.2 Phương pháp nghiên cứu……… 34

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu và cỡ mẫu… ……… 34

2.2.2 Các tham số nghiên cứu……… 34

2.2.3 Các biến số nghiên cứu……… 35

2.2.4 Thu thập và xử lý số liệu……… 39

Chương 3: KẾT QUẢ………. 40

3.1 Đặc điểm chẩn đoán……….…. 40

3.1.1 Dịch tễ … ……… ……… 40

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng…… ……… 45

3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng……… ……… 50

3.1.4 Chẩn đoán trước mổ……… ……… 52

3.2 Kết quả điều trị phẫu thuật… ……… 57

3.2.1 Đặc điểm trong mổ……… 57

3.2.2 Kết quả sớm sau mổ….……… 62

3.2.3 Kết quả khám kiểm tra……… 63

Chuơng 4: BÀN LUẬN……… 65

4.1 Đặc điểm chẩn đoán…… ………. 65

4.1.1 Đặc điểm dịch tễ……… ……… 65

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng….……… 69

4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng……… ……… 76

4.1.4 Chẩn đoán trước mổ……… 79

4.2 Kết quả điều trị phẫu thuật……….…. 82

4.2.1 Đặc điểm trong mổ……… 82

4.2.2 Kết quả sớm sau mổ……… 87

4.2.3 Kết quả khám lại……… 87

KẾT LUẬN……… 89

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH MINH HỌA

Bảng 1.1

Bảng 1.2

Bảng 1.3

Bảng 3.4

Bảng 3.5

Bảng 3.6

Bảng 3.7

Bảng 3.8

Bảng 3.9

Phân độ tổn thương tim……… 15

Phân độ mất máu theo ATLS……… 17

Chỉ số sinh lý (PI)……… 21

Phân bố BN theo nghề nghiệp……….……… 42

Hoàn cảnh tai nạn……… 43

Thời gian từ khi bị thương đến khi vào BV Việt Đức……….43

Liên quan giữa địa điểm tai nạn và thời gian đến BV Việt Đức……… 44

Vị trí VT thành ngực theo vùng giải phẫu……… 45

Vị trí VT thành ngực theo vùng cảnh giác của Peitzman 45

Bảng 3.10 Vị trí VT thành ngực theo vùng lâm sàng……… 47

Bảng 3.11 Tình trạng VT thành ngực……… 47

Bảng 3.12 Phân bố các dấu hiệu sinh tồn……… 47

Bảng 3.13 Chỉ số sinh lý (PI) ở các BN nghiên cứu……… 48

Bảng 3.14 Phân bố một số triệu chứng thực thể……… 48

Bảng 3.15 Trung bình ALTMTƯ trước mổ……… 49

Bảng 3.16 Phân bố ALTMTƯ trước mổ theo nhóm……… 49

Bảng 3.17 Liên quan giữa tam chứng Beck và hội chứng ép tim ……… 50

Bảng 3.18 Liên quan giữa tam chứng Beck và ALTMTƯ……… 50

Bảng 3.19 Bề dày trung bình của dịch màng ngoài tim trên siêu âm (mm)……… 51

Bảng 3.20 Các dấu hiệu trên phim Xquang ngực……… 51

Bảng 3.21 Trung bình mức độ thiếu máu theo xét nghiệm huyết học……… 52

Bảng 3.22 Chẩn đoán ban đầu tại tuyến y tế cơ sở……… 52

Bảng 3.23 Chẩn đoán trước mổ tại BV Việt Đức……… 53

Bảng 3.24 Liên quan giữa chẩn đoán VT tim với ALTMTƯ……… 55

Bảng 3.25 Liên quan giữa chẩn đoán VT tim với hội chứng sốc mất máu.……… 55

Bảng 3.26 Liên quan giữa chẩn đoán VT tim - tam chứng Beck – hội chứng ép tim…… 55

Bảng 3.27 Liên quan giữa chẩn đoán trước mổ với siêu âm tim….……… 56

Bảng 3.28 Đường mở ngực xử trí VT tim……….……… 57

Bảng 3.29 Liên quan giữa đường mổ ngực với vị trí lỗ vào theo vùng lâm sàng 57

Bảng 3.30 Thương tổn giải phẫu tại tim……… 58

Bảng 3.31 Đối chiếu vị trí lỗ vào của VT với thương tổn buồng tim………….… 59

Bảng 3.32 Trung bình ALTMTƯ theo vị tí tổn thương tim……… 60

Bảng 3.33 Liên quan vị trí VT tim với hội chứng ép tim……… 60

Bảng 3.34 Cách thức xử trí VT tim……… 60

Bảng 3.35 Tổn thương phối hợp trên đường đi của VT xuyên tim……… 61

Bảng 3.36 Diễn biến nặng và tử vong trong mổ……… 62

Bảng 3.37 Các thông số giai đoạn sau mổ VT tim……… 62

Bảng 3.38 Biến chứng sau mổ……… 63

Bảng 4.39 Số lượng BN VT tim ở các nghiên cứu tại BV Việt Đức……… 65

BIỂU ĐỔ TÊN BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1 Liên quan giữa chỉ số sinh lý và khả năng sống sót……… 21

Biểu đồ 3.2 Phân bố số lượng BN theo từng năm……… 40

Biểu đồ 3.3 Phân bố BN theo nhóm tuổi……….……… 41

Biểu đồ 3.4 Phân bố BN theo giới……… 41

Biểu đồ 3.5 Liên quan địa điểm tai nạn và thời gian tới BV Việt Đức……… 44

HÌNH TÊN HÌNH

Hình 1.1

Hình 1.2

Hình 1.3

Hình 1.4

Hình 1.5

Hình 1.6

Hình 1.7

Hình 1.8

Hình 1.9

Ludwig Van Rehn (1849 – 1930), phẫu thuật viên đầu tiên khâu vết

thương tim thành công trên thế giới……… 4

Vị trí của tim trong lồng ngực……… 8

Vị trí giải phẫu của tim trên thành ngực……… 9

Mặt trước tim và vị trí các tổn thương liên quan……… 9

Liên quan mặt trước tim……… 10

Chèn ép tim……… 18

Rối loạn sinh lý bệnh trong hội chứng ép tim……… 19

Vùng cảnh giác vết thương tim……… 20

Đường mở ngực trái và đường mở ngực trái kéo dài sang phải qua xương ức……… 28

Hình 1.10 Đường mở giữa xương ức……… 29

Hình 1.11 Cách khâu cầm máu vết thương cơ tim và động mạch vành………… 30

Hình 3.12 Mô tả vị trí VT thành ngực gây VT tim theo sơ đồ ……… ……… 46

Hình 3.13 Sơ đồ hóa vị trí VT thành ngực tương ứng với tổn thương tim……… 59

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vết thương tim (VT tim) được định nghĩa khi có tổn thương các cấutrúc giải phẫu của tim bao gồm: rách màng ngoài tim đơn thuần, rách cơ tim,xuyên thủng buồng tim với các cấu trúc bên trong (van tim, dây chằng, cộtcơ) hay gốc các mạch lớn đi ra từ tim [23] Theo Lê Ngọc Thành (1999), VTtim chiếm 2,8 - 3,3% trong tổng số các vết thương ngực với tỷ lệ tử vongkhoảng 5% ở những bệnh nhân được mổ [16] Hiện nay, với sự gia tăng củavết thương ngực, tỷ lệ VT tim cũng có xu hướng tăng lên, có thể gặp ở mọituyến y tế và vẫn là một vấn đề còn nhiều thách thức, khó khăn trong thựchành cấp cứu ngoại khoa [1], [4], [7], [9], [10], [13], [16], [21]

Hai tác nhân gây VT tim được đề cập đến nhiều nhất trong các y văntrên thế giới là bạch khí (dao kéo, lưỡi lê…) và hỏa khí (đạn, mảnh bom…)[23], [45], [68] Ở Việt Nam, nghiên cứu mới đây nhất của Phạm Minh Ánh(2007) cho thấy hoàn cảnh gây VT tim chủ yếu do tai nạn sinh hoạt: đâm,chém nhau với tác nhân bạch khí chiếm tới 97,5% [1]

Chẩn đoán VT tim dựa nhiều vào các triệu chứng lâm sàng Biểu hiệnthường gặp nhất của VT tim là vị trí vết thương ở quanh vùng trước tim kếthợp với một trong hai hội chứng: ép tim hoặc sốc mất máu Tuy nhiên, triệuchứng đôi khi có thể không rõ do tổn thương nhỏ, được cục máu đông hoặc tổchức xung quanh bịt lại [42] Một số dấu hiệu như tam chứng Beck, mạchđảo, tĩnh mạch (TM) cổ nổi hay tăng áp lực tĩnh mạch trung ương (ALTMTƯ)

… rất giá trị để phát hiện tình trạng ép tim nhưng không hằng định và cóthể nhầm lẫn Hiện nay, siêu âm có khả năng phát hiện dịch màng ngoài timvới độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 97% nên đóng vai trò rất quan trọng trongchẩn đoán VT tim [59] Ngoài ra một số phương pháp như chụp cắt lớp vitính, chụp cộng hưởng từ, chọc hút hay mở ngực nhỏ thăm dò màng ngoài

tim (cắt sụn sườn 5 trái), nội soi lồng ngực…cũng có những giá trị nhất định[42], [50], [51], [56] Các phương pháp thăm dò kinh điển như Xquang ngực,điện tâm đồ tuy không đặc hiệu song còn được sử dụng do có giá trị gợi ý ởmột số trường hợp [42].

Phẫu thuật điều trị VT tim cho đến nay là phương pháp được sử dụngrộng rãi trên toàn thế giới Có thể mở ngực theo các đường: dọc giữa xương

ức, ngực trước bên (phải/trái) đơn thuần hoặc kéo dài sang bên đối diện cắtngang qua xương ức [18], [28] Phần lớn VT tim được khâu cầm máu bằngnhững mũi khâu đơn thuần hoặc có độn Một số trường hợp tổn thương phứctạp như: thủng nhiều buồng tim, đứt động mạch vành (ĐMV) lớn, rách vantim hoặc dị vật trong tim… có thể phải sử dụng đến tuần hoàn ngoài cơ thể đểsửa chữa nếu có sẵn phẫu thuật viên tim mạch và hệ thống tim phổi nhân tạo[25], [68] Những thương tổn khác nếu có kèm theo nhưng không quá nặng sẽđược giải quyết sau này khi tình trạng bệnh nhân ổn định, với trang bị kỹthuật cho phép [4], [15], [23], [32]

Tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trước đây có một số nghiên cứu về

VT tim và rút ra nhiều nhận định quan trọng [3], [4], [16], [21] Từ đó đếnnay đã có nhiều thay đổi trong quá trình chẩn đoán cũng như điều trị với sự

hỗ trợ của các phương tiện hiện đại Một nghiên cứu mới về thương tổn này

sẽ cho phép rút ra những kết quả cập nhật, giúp ích cho thực hành cấp cứu

ngoại khoa tại các tuyến y tế Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị vết thương tim tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức”, với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm chẩn đoán vết thương tim.

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật vết thương tim.

Nhiều sự kiện quan trọng liên quan đến VT tim đã diễn ra ở thế kỷ 17:những hiểu biết đầy đủ về giải phẫu của hệ tuần hoàn thể hiện qua tác phẩm

“De humani corporis fabrica” của Vesalius (1543); Hollerius (1498 – 1562)

cho rằng VT tim chưa chắc đã chết; Cabriolanus lần đầu tiên mô tả về sự liền

VT tim ở một nạn nhân treo cổ (1604), rồi các thông báo tương tự của Wolf

và Tourby (1642); Morgagni là người đầu tiên mô tả về tình trạng ép tim.Mặc dù vậy, các thầy thuốc thời kỳ đó vẫn cho rằng VT tim là không thể điềutrị được [26]

Năm 1839, Jobert đề xuất chủ trương hút máu ở khoang màng ngoài tim

để giảm nguy cơ tử vong Năm 1868, Fisher tổng kết toàn bộ các báo cáotrong y văn thấy trong số 452 trường hợp VT tim và màng tim có khoảng 10%sống sót Từ đó diễn biến tự nhiên, giải phẫu, sinh lý bệnh của VT tim đã

được hiểu biết đầy đủ, rõ ràng hơn Sau đó Roberts (1881) và Block (1882)với thành công khi khâu thực nghiệm VT tim trên súc vật đã cho thấy khảnăng áp dụng phẫu thuật để điều trị VT tim Tuy đa số vẫn phản đối quanđiểm trên nhưng Cappelen (Na Uy - 1895) và Farina (Ý - 1896) vẫn tiến hànhphẫu thuật khâu VT tim Mặc dù cả hai bệnh nhân đều chết sau mổ nhưng nỗlực của họ đã để lại dấu ấn sâu đậm trong lịch sử điều trị VT tim [26] Tớinăm 1897, Ludwig Van Rehn (Đức) là người đầu tiên thông báo một bản toànvăn về ca mổ khâu vết thương thất phải thành công Sự kiện này đã mở ra một

kỷ nguyên mới không chỉ trong điều trị VT tim, mà còn cho cả ngành phẫuthuật tim [61]

Hình 1.1.

Ludwig Van Rehn (1849 – 1930), phẫu thuật viên đầu tiên khâu vết thương tim thành công trên thế giới

mang tên mình giúp cho chẩn đoán hội chứng ép tim trên lâm sàng Các tácgiá khác như Elkin, Blalock, Bigger cũng đồng ý với Beck, cho rằng phimchụp ngực thẳng ít có giá trị chẩn đoán tình trạng ép tim Sau đó, Bigger(1939) đã mô tả hai hội chứng lâm sàng thường gặp ở bệnh nhân VT tim làhội chứng ép tim và hội chứng sốc mất máu Theo ông đó cũng là nhữngnguyên nhân chính gây nên tử vong ở những BN này [26].

Kinh nghiệm về xử lý dị vật trong tim được Dwight Harken – bác sỹquân y người Mỹ, báo cáo trong thời gian chiến tranh thế giới lần thứ II Ông

đã lấy thành công 134 dị vật trong trung thất (56 dị vật trong tim và 13 dị vậttrong các xoang TM) mà không có trường hợp nào tử vong Kết quả ấn tượngnày tạo ra một sự thúc đẩy mới trong những nỗ lực về lấy dị vật trong tim -vấn đề còn gây nhiều tranh cãi thời bấy giờ

Những năm đầu nửa sau thế kỷ 20 là đỉnh điểm của những tranh luận vềphương pháp điều trị VT tim Quan điểm điều trị bảo tồn cho rằng chỉ cầnchọc hút dẫn lưu hoặc mở cửa sổ màng ngoài tim cộng với hồi sức tích cực,

do Ravitch và Blalock đề xướng (1943) đã được chấp nhận rộng rãi trong mộtthời gian Tuy nhiên, cùng với những tiến bộ trong phẫu thuật tim, gây mê hồisức cũng như bằng chứng về tính không ổn định của VT tim, quan điểm điềutrị bằng mở ngực khâu VT tim và xử lý các thương tổn phức tạp kèm theođược xem là lựa chọn tối ưu cho tới hiện nay [26]

Trên thế giới đã có nhiều báo cáo về các khía cạnh khác nhau của VTtim: biểu hiện lâm sàng được mô tả tỉ mỉ; sinh lý bệnh, giải phẫu bệnh đượctìm hiểu kỹ lưỡng Việc áp dụng siêu âm tim chẩn đoán mang lại những kếtquả tốt - với độ nhạy và độ đặc hiệu cao Các phương pháp kinh điển nhưXquang ngực, điện tâm đồ, chọc hút, mở thăm dò màng tim …vẫn còn giá trịtrong một số trường hợp Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ đang được ápdụng để phát hiện tổn thương ở những trường hợp khó hoặc có biến chứng xa

sau mổ Nội soi lồng ngực với sự hỗ trợ của camera trong chẩn đoán và xử tríthương tổn đã được đưa vào thử nghiệm và thu được kết quả đáng khích lệ.Điều trị thực thụ tổn thương cũng có nhiều ứng dụng mới bên cạnh những kỹthuật kinh điển [35], [42], [64] Mặc dù vậy, theo những nghiên cứu gần đâynhất, tỷ lệ tử vong của những bệnh nhân VT tim được mổ còn cao [27] Điều

đó làm cho VT tim vẫn là một vấn đề thời sự và cần nhiều nghiên cứu đánhgiá đầy đủ hơn về kết quả điều trị mổ cũng như tiên lượng xa sau mổ

1.1.2 Ở Việt Nam

Phẫu thuật tim ở Việt Nam mới chỉ được bắt đầu từ cuối thập niên 50của thế kỷ 20 Thời gian đầu, các nghiên cứu về VT tim hầu như chỉ tập trung

ở những trung tâm lớn ở hai đầu đất nước

Ở phía Bắc, tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức – Hà Nội: BN bị VT timđầu tiên được mổ là vào năm 1957 [4] Sau đó các nghiên cứu được tiến hànhvới số lượng bệnh nhân lớn hơn đã góp phần mô tả cụ thể các biểu hiện lâmsàng, chẩn đoán VT tim cũng như kết quả điều trị Điển hình là báo cáo củacác tác giả như: Đặng Hanh Đệ với 37 BN trong 25 năm (1957 – 1981) [4],

Vũ Công Vinh với 40 BN trong 7 năm (1982 – 1988) [21] và Lê Ngọc Thànhvới 44 BN cũng trong 7 năm (1990 – 1996) [16] Biến chứng của VT timcũng đã được đề cập đến, tuy nhiên mới chỉ là những trường hợp cá biệt dophát hiện ngẫu nhiên [3], [4] Gần đây với việc bổ sung phương tiện mớitrong chẩn đoán hình ảnh cũng như sự phát triển của ngành gây mê hồi sức và

mổ tim, chẩn đoán và điều trị VT tim đã có nhiều tiến bộ Tuy nhiên nhữngthay đổi này chưa được đánh giá lại một cách đầy đủ

Ở phía Nam, tại các bệnh viện lớn cũng đã có một số nghiên cứu về VTtim và thu được những kết quả tương tự Những báo cáo được xem là có ýnghĩa quan trọng theo mốc thời gian gồm: Đỗ Kim Mai với 8 trường hợp ởbệnh viện Chợ Rẫy trong 12 năm (1955 – 1966); Nguyễn Quang Nhật với 10

trường hợp tại bệnh viện Bình Dân trong 9 năm (1962 – 1967); Đỗ Hoài Nam,Nguyễn Địch thống kê được 72 VT tim do hỏa khí trong thời gian chiến tranh[1]; Trần Công Khanh báo cáo 100 trường hợp tại bệnh viện Chợ Rẫy trong

10 năm (1987 – 1996) [10]

Ngoài các trung tâm lớn nói trên, một số địa phương khác cũng đã cóbáo cáo về VT tim Từ những thông báo một vài trường hợp ban đầu cho đếnnhững nghiên cứu có hệ thống hơn sau này cho thấy VT tim đang giành được

sự quan tâm ngày càng rộng rãi: Vũ Duy Khương với 4 BN tại bệnh viện HàNam Ninh [11]; Dương Kỳ Hào với 4 BN tại bệnh viện Saint-Paul, Hà Nội[6]; Hoàng Đăng Sơn với 2 BN tại bệnh viện tỉnh Lâm Đồng [14]; Đoàn QuốcHưng với 1 trường hợp tại bệnh viện tỉnh Cao Bằng [7]; Vũ Minh Giang với 9

BN tại bệnh viện tỉnh Bình Dương [5]; Nguyễn Phi Ngọ với 17 BN tại bệnhviện Lê Lợi – Vũng Tàu [13]; Vũ Duy Trinh với 14 BN tại bệnh viện tỉnhKhánh Hòa [17]; Phạm Minh Ánh với 37 BN tại bệnh viện Việt Tiệp – HảiPhòng [1]

1.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU TIM VÀ ỨNG DỤNG

Tim là một khối cơ rỗng, có chức năng như một máy bơm vừa hút, vừabơm máu đi nuôi cơ thể Ngừng tim sẽ gây nên thiếu máu đến các cơ quantrong cơ thể, đặc biệt là thiếu máu não, nên bệnh nhân sẽ chết chỉ sau ít phút.Điều đó nói lên vai trò quan trọng và tính chất khẩn cấp khi xử lý VT tim.Tim nằm trong lồng ngực, trên cơ hoành, phía sau thân xương ức và cácsụn sườn, giữa hai phổi, trong trung thất giữa Tim nằm hơi lệch sang trái Ởngười trưởng thành, tim dài khoảng 12cm, rộng 8cm, bề trước sau 6cm, nặngkhoảng 270 – 300gr ở nam và 250 – 260gr ở nữ Tim giống như một hìnhtháp 3 mặt, một đỉnh và một đáy, nằm theo trục từ trên xuống dưới, từ sau ratrước, từ phải sang trái, đỉnh ở dưới, đáy ở trên

Hình 1.2 Vị trí của tim trong lồng ngực

(Nguồn: Weinhaus AJ [69])Hình chiếu giải phẫu của tim và các cuống mạch lớn trên lồng ngực làmột hình thang được giới hạn bởi: góc trên trái ở khoang liên sườn II, cách bờtrái xương ức 1cm; góc trên phải ở khoang liên sườn II, cách bờ phải xương

ức 1cm; góc dưới trái ở khoang liên sườn V ngay phía trong hoặc dưới núm

vú trái khoảng 1cm, tương ứng với đỉnh tim; góc dưới phải ở khoang liênsườn V, sát bờ phải xương ức [12] Các VT ngực vào vùng diện tim có nguy

cơ rất cao gây VT tim Theo tác giả Phạm Minh Ánh, trong số 37 BN VT timthì 59,46% có lỗ vào nằm trong hình chiếu giải phẫu của tim [1]

Mặt trước của tim (còn gọi là mặt ức sườn) nằm sát với thành ngựctrước, bao gồm mặt sau xương ức, các sụn sườn III – VI cùng với các khoangliên sườn tương ứng và bó mạch vú trong phải và trái Ở mặt trước, phần trênhay phần nhĩ chủ yếu là tâm nhĩ phải và các mạch máu lớn đi ra từ tim (ĐMchủ lên và thân ĐM phổi) (Hình 1.4) Nhĩ trái bị che lấp bởi hai gốc ĐM nàycòn tiểu nhĩ thì thập thò ở bên trái Phần dưới hay phần thất gồm thất phảichiếm 2/3 bên phải, thất trái chỉ chiếm 1/3 bên trái Chạy trong rãnh liên thất

là ĐM liên thất trước – 1 trong 2 nhánh chính của ĐMV trái, cấp máu nuôithất trái và 1 phần thất phải Mặt trước tim là nơi dễ bị tổn thương nhất khi cóvết thương vùng trước ngực Với 128 ca VT tim trong nghiên cứu của Harristhì 92,2% có vết thương nằm ở mặt trước tim [39].

Hình 1.3 Vị trí giải phẫu của tim trên thành ngực

(Nguồn: Weinhaus AJ [69])

Hình 1.4 Mặt trước tim và vị trí các tổn thương liên quan

(Nguồn: Weinhaus AJ [69] và Neclario EA [48])

Ở phía dưới, mặt trước tim còn liên quan với túi cùng màng phổi – trungthất trước trái Từ đỉnh phổi cho tới sụn sườn IV, màng phổi hai bên đi sát vàonhau và ở phía trước màng tim nên khi mở ngực dọc xương ức phải tách 2màng phổi ra hai phía Không nên chọc màng tim ở vùng này để tránh làmthủng khoang màng phổi Từ sụn sườn IV trở xuống, túi cùng trái chạy chếchdần ra ngoài xương ức, cách bờ trái xương ức 2cm ở sụn sườn VI, rồi tiếp với

bờ dưới như ở bên phải Do vậy ở đây có một diện tam giác mà màng tim liênquan thẳng với thành ngực không qua màng phổi Phần mũi ức và đầu các sụnsườn VIII, IX, X cũng liên quan trực tiếp với màng tim (Hình 1.5) Vì thế cóhai đường để chọc dò màng tim: đường qua khoang liên sườn V sát bờ tráixương ức (đường Dieulafoy) và đường sát dưới bên trái mũi ức (đườngMarfan), hoặc hai đường để mở thăm dò màng tim: cắt sụn sườn V và cắt mũi

ức [15]

Hình 1.5 Liên quan mặt trước tim

(Nguồn: Weinhaus AJ [69])Mặt dưới tim hay còn gọi là mặt hoành gồm hai tâm thất mà chủ yếu làthất trái, nằm đè lên cơ hoành trái và qua cơ hoành liên quan với mặt hoànhcủa thùy trái gan và đáy vị Những vết thương bụng - ngực có thể đi qua gan,

cơ hoành để vào tim theo mặt này [16] Trái lại, vết thương ngực – bụng cũng

có thể đi qua tim rồi qua cơ hoành để xuống bụng [8] Ở hai bên, tim liênquan mật thiết với màng phổi và 2 phổi Các buồng tim và các mạch máu lớnxuất phát từ tim tạo nên các nếp hằn ở hai mặt trung thất của phổi (hình cáccung tim trên Xquang ngực) Khi bị VT tim, do có dịch trong màng tim nêntrên Xquang ngực thẳng, bên cạch dấu hiệu bóng tim to ra, còn thấy mất hìnhthù các cung tim Ở phía sau, tim liên quan với thực quản và cột sống Nhưvậy, thương tổn phối hợp của các tạng trong VT tim sẽ tùy thuộc vào tính chấtcủa tác nhân, vị trí lỗ vào cũng như hướng đi của vết thương

Bọc ngoài quả tim là màng ngoài tim (Hình 1.2), đó là một túi kín hìnhnón bọc quanh tim và các cuống mạch lớn Màng ngoài tim gồm có 2 bao:bao sợi ở ngoài và bao thanh mạc ở trong Bao sợi chắc, chun giãn kém, do đókhi đột ngột có dịch ở khoang màng ngoài tim – dù số lượng không nhiều,vẫn dễ gây nên tình trạng ép tim cấp Bao thanh mạc gồm 2 lá: lá tạng phủtrên bề mặt tim và lá thành phủ trên mặt trong bao sợi Giữa hai lá này có mộtkhoang ảo – chính là khoang màng ngoài tim, chỉ chứa một ít thanh dịch đểbôi trơn khi tim co bóp Trên thực tế, chỉ cần có khoảng 20ml dịch trongkhoang màng ngoài tim là đã có thể phát hiện được bằng siêu âm tim [20] Látạng khi tới gốc các mạch máu lớn thì liên tiếp với lá thành, do đó các mạchmáu lớn đều có một phần nằm trong khoang màng ngoài tim nên có thể xếpvết thương ở gốc các mạch máu lớn trong màng tim vào VT tim Vì cấu trúcthành mạch mỏng, áp lực bên trong lại lớn nên rất khó xử trí khi có tổnthương [12], [21]

Cấu trúc tim gồm có 4 buồng: 2 tâm nhĩ và 2 tâm thất ngăn cách vớinhau bởi các vách và các van Độ dày mỏng của cơ ở các buồng tim khácnhau tương ứng với áp lực ở mỗi buồng: cơ tâm nhĩ dày khoảng 1- 2mm trongkhi cơ tâm thất phải dày khoảng 5mm, và 10mm ở cơ tâm thất trái Đặc điểm

này có ảnh hưởng đến khả năng tự cầm máu tạm thời của vết thương: vếtthương ở thất dễ được cục máu đông bịt lại trong khi vết thương ở nhĩ ít khi

tự cầm Kỹ thuật khâu cầm máu vì thế cũng khác nhau ở mỗi vùng [12], [23],[70] Bên trong các buồng tim còn có van tim gồm lá van, dây chằng, cột cơ

… Các thành phần này có khả năng bị thương tổn trong VT tim

Tim được nuôi dưỡng bởi hệ động mạch vành (ĐMV) gồm ĐMV trái vàphải ĐMV trái chia thành 2 nhánh lớn là ĐM liên thất trước và ĐM mũ Tổnthương các thân ĐMV chính trong VT tim có nguy cơ gây thiếu máu cơ timcấp tính nên có thể phải bắc cầu chủ - vành để tưới máu cơ tim [23], [53],[68] Nếu vị trí VT tim nằm cạnh các thân ĐMV lớn thì khi khâu VT cũngcần có những kỹ thuật xử lý riêng để tránh làm tổn thương ĐMV [42], [48]

Hệ thống TK tự chủ của tim gồm nút xoang nhĩ, nút nhĩ thất và bó nhĩ thất.Khi bị tổn thương ở những vùng TK này sẽ làm cho nhịp tim bị rối loạn [12],[34]

1.3 GIẢI PHẪU – SINH LÝ BỆNH CỦA VẾT THƯƠNG TIM

1.3.1 Tổn thương giải phẫu

1.3.1.1 Màng ngoài tim

Thương tổn màng ngoài tim gặp trong hầu hết các VT tim Theo LêNgọc Thành, tổn thương màng ngoài tim đơn thuần chỉ chiếm khoảng 6,8%,còn lại chủ yếu là phối hợp với tổn thương các cấu trúc khác [16] Tùy thuộctheo vị trí, kích thước VT mà biểu hiện trên lâm sàng có thể khác nhau.Những VT màng tim nhỏ, nằm ở mặt trước có thể được bịt lại bởi cục máuđông, làm cho máu ứ lại trong khoang màng ngoài tim gây nên hội chứng éptim, nhưng mất máu ra ngoài không nhiều Ngược lại, những VT màng timlớn, nhất là nằm ở mặt bên của tim, gây chảy máu rất nhiều vào khoang màngphổi nên biểu hiện chính là hội chứng sốc mất máu nặng [16], [42] Với BN

VT tim đến muộn còn gặp những biến chứng bán cấp ở màng ngoài tim như:

viêm màng ngoài tim tơ huyết, viêm mủ màng ngoài tim hay viêm màngngoài tim chảy máu Ngoài ra còn gặp những biến chứng muộn như viêmmàng ngoài tim co thắt [44].

1.3.1.2 Cơ tim

Có thể gặp VT cơ tim ở mọi vị trí Tuy nhiên do đặc điểm giải phẫu và

cơ chế tổn thương, thất phải với vị trí nằm sát thành ngực ở phía trước nênkhả năng bị tổn thương cao nhất Trong nghiên cứu của mình, Wall và cộng

sự thấy rằng tổn thương thất phải chiếm tới 40% Tiếp theo sau đến VT thấttrái, VT nhĩ phải và cuối cùng là VT nhĩ trái (xấp xỉ 3%) [68] Vị trí VT cũng

có liên quan đến tiên lượng bệnh Trong nghiên cứu của Rodrigues ở nhữngbệnh nhân tử vong thì VT thất trái chiếm đa số với tỷ lệ khoảng 30,4%, sau đóđến thất phải với tỷ lệ 26% [58]

Độ dài và chiều sâu VT cơ tim đa dạng từ vài milimet đến vài centimet.Những VT lớn và sâu vào buồng tim thường có tiên lượng xấu do mất nhiềumáu, dẫn đến bệnh cảnh sốc mất máu nặng trên lâm sàng Những VT nông và

bé có tiên lượng tốt hơn vì có thể tự cầm máu bởi cục máu đông Đặc điểmcủa VT cũng tùy vào tác nhân: VT do bạch khí thường sắc, gọn trong khi VT

do hỏa khí thường nham nhở và phức tạp Ở các nước phương Tây gặp nhiều

VT tim do hỏa khí, trong khi ở Việt Nam chủ yếu gặp VT tim do bạch khí gâynên (97,7%) [1]

Cũng theo Wall, đa số các trường hợp chỉ có 1 VT tim duy nhất Ởnhững trường hợp có nhiều VT tim, lượng máu mất nhiều làm cho bệnh cảnhvốn đã nặng nề lại càng trở nên phức tạp Nhiều VT cùng trên một quả timlàm cho việc khâu VT trở nên khó khăn, tổn thương dễ bị bỏ sót dẫn đến phải

mổ lại, tiên lượng bệnh nhân vì thế cũng trở nên xấu hơn [68]

1.3.1.3 Các cấu trúc trong tim và động mạch vành

Tổn thương van tim bao gồm: rách lá van, đứt dây chằng, cột cơ Tổnthương van ĐM chủ, van hai lá có biểu hiện lâm sàng rầm rộ và gây rối loạnhuyết động nặng Tổn thương van tim thường phối hợp với thủng vách liênthất hoặc liên nhĩ…, tạo luồng thông giữa các buồng tim hoặc giữa ĐM chủvới buồng tim [1], [3], [32], [36], [41]

Tổn thương ĐMV chiếm khoảng 3 – 9% các VT tim Có thể gặp đứtĐMV với có hoặc không kèm theo nhồi máu cơ tim, thông động TM vànhhoặc phồng ĐMV Vết thương ĐMV thì tiên lượng xấu với tỷ lệ tử vong trên54% khi không khâu phục hồi hoặc bắc cầu nối để tưới máu cho cơ tim Do vịtrí giải phẫu nằm ở phía trước, ĐM liên thất trước hay bị tổn thương nhất,chiếm 87,5% trong các tổn thương ĐMV nói chung, sau đó đến ĐMV phải[16], [63]

Tổn thương TK tim: thường gặp tổn thương ở các nhánh phải hoặc tráicủa bó His Các tổn thương nặng của hệ TK tim sẽ làm cho bệnh nhân chếtngay tại hiện trường do ngừng tim Những tổn thương nhẹ hơn thì thườngbiểu hiện trên lâm sàng bởi hội chứng rối loạn dẫn truyền [34]

1.3.1.4 Dị vật trong tim

Dị vật trong tim thường gặp ở các VT tim do hỏa khí, như mảnh kimloại, đầu đạn Dị vật có khả năng được phát hiện sớm nhờ chẩn đoán hìnhảnh Chỉ định mổ lấy dị vật nhằm mục đích dự phòng huyết khối tắc mạch,giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng trong tim, hạn chế tình trạng tái tràn dịchmàng tim và tổn thương cơ tim [1]

1.3.1.5 Phân độ tổn thương tim theo Hội chấn thương Mỹ

Tổn thương giải phẫu trong VT tim có thể từ nhẹ là rách/thủng màngngoài tim đơn thuần cho đến nặng như mất nhiều tổ chức cơ tim, tổn thươngĐMV, hệ TK tự động của tim… Tiên lượng bệnh hoàn toàn tùy thuộc vào

mức độ tổn thương Dưới đây là bảng phân độ tổn thương của VT tim theo tiêu chuẩn của Hội Ngoại khoa chấn thương Mỹ (1994) [23]:

Bảng 1.1: Phân độ tổn thương tim

Phân độ* Mô tả tổn thương

Độ I Rách màng tim đơn thuần, không có ép tim, không thoát vị tim

Độ II VT cơ tim không thủng buồng tim, không có ép tim

Độ III VT tim có thủng vách tim, tổn thương van động mạch phổi

hoặc van ba lá, rối loạn chức năng cơ nhú hoặc tắc đầu xaĐMV, nhưng không kèm suy tim

Độ IV VT tim có thủng buồng tim, có ép tim

VT tim có thủng buồng tim, tổn thương van động mạch phổihoặc van ba lá, rối loạn chức năng cơ nhú hoặc tắc đầu xaĐMV, dẫn đến suy tim

VT tim với thương tổn van động mạch chủ và van hai lá

VT tim thủng buồng thất phải, nhĩ phải hoặc nhĩ trái

VT tim với tổn thương đầu gần ĐMV

VT tim thủng buồng thất trái

Tổn thương hình sao với mất < 50% tổ chức của thất phải, nhĩphải hoặc của nhĩ trái

Độ V Vết thương gây mất > 50% tổ chức của một buồng tim

* Cộng thêm một độ nếu có nhiều tổn thương ở một buồng tim hoặc tổn thương nhiều buồng tim.

1.3.1.6 Tổn thương phối hợp

- Thành ngực: Lỗ vào các VT thường nằm ở vùng trước tim Đứt ĐM vú

trong, ĐM liên sườn là các thương tổn phổi hợp thường gặp Trong 128 BN

nghiên cứu của Harris có 16 trường hợp kèm theo tổn thương ĐM vú trong[39].

- Phổi và màng phổi: VT xuyên qua màng phổi và phổi gây tràn máu,

tràn khí khoang màng phổi Máu vào màng phổi chủ yếu từ VT tim, ngoài racòn từ các tổn thương của phổi và thành ngực Ở 70 BN bị VT tim trongnghiên cứu của Rodrigues có 77,1% BN bị TMMP, 37,1% BN bị tổn thươngnhu mô phổi kèm theo [58] Nếu có tổn thương phế quản sẽ gây bệnh cảnhlâm sàng nặng hơn do tràn máu làm tắc nghẽn đường hô hấp [68]

- Các mạch máu lớn trong ngực: bao gồm tổn thương ĐM chủ hoặc các

nhánh lớn của nó trong ngực, ĐM phổi, TM phổi và các TM chủ Các tổnthương này gây mất máu nhiều và tiên lượng vì thế trở nên nặng nề Cũngtrong nghiên cứu của Rodrigues, 14% BN VT tim kèm theo tổn thương mạchmáu lớn [58] Nguyên nhân chủ yếu ở những trường hợp này là do hỏa khí

- Cơ hoành và ổ bụng: Tổn thương cơ hoành gặp trong bệnh cảnh VT

bụng - ngực khi tác nhân đi xuyên từ dưới bụng lên tim qua cơ hoành hoặcngược lại đối với VT ngực - bụng [8] Ngoài ra cũng còn gặp trong nhữngtrường hợp VT tim do hỏa khí Phần lớn VT tim có thủng cơ hoành thườnghay kèm theo tổn thương một số cơ quan khác trong ổ bụng như thùy trái gan,

dạ dày và lách [16]

1.3.2 Rối loạn sinh lý bệnh

Trong VT tim, ngoài các rối loạn hoạt động chức năng tim do tổn thươngcác thành phần cấu trúc của tim (mất mô cơ tim hay rách cơ tim nặng gây mấtchức năng co bóp, rách van tim và thủng vách ngăn các buồng tim gây rốiloạn huyết động, tổn thương TK tự động của tim gây ngừng tim, loạn nhịphoặc rối loạn dẫn truyền…), thì luôn luôn có hiện tượng chảy máu Tùy thuộcvào VT lớn hay bé, số lượng máu chảy nhiều hay ít, máu chảy vào trongkhoang màng ngoài tim hay vào khoang màng phổi và buồng tim nào bị tổn

thương mà biểu hiện bằng hai hội chứng chính: hội chứng ép tim và hộichứng sốc mất máu.

- Hội chứng sốc mất máu: Mức độ mất máu có thể gây tình trạng rất

nặng, đe dọa ngay đến tính mạng BN nếu không được hồi sức và điều trị tíchcực Hầu hết gặp trong các trường hợp tổn thương cơ tim nhiều, vết ráchmàng tim lớn và máu chảy nhiều vào khoang màng phổi Mức độ mất máutheo phân độ mất máu của ATLS (Advanced Trauma Life Support - 2004)trong bảng sau [1]:

Bảng 1.2: Phân độ mất máu theo ATLS (2004)

Độ Mạch Huyết áp tối đa Tri giác

- Hội chứng ép tim:

Khi vết rách màng ngoài tim nhỏ, máu chảy từ tim vào khoang màngngoài tim nhiều mà không thoát ra ngoài được dẫn đến tăng áp lực trongkhoang màng ngoài tim gây chèn ép tim

Áp lực trong khoang màng ngoài tim tăng chậm nếu lượng dịch ởkhoang màng ngoài tim còn dưới 200ml Khi vượt quá mức trên thì dù lượngmáu trong khoang màng ngoài tim chỉ tăng lên ít cũng sẽ làm áp lực này tăngnhanh Với áp lực trong khoang màng ngoài tim tăng trên 15cmH20 thì sẽ cóhội chứng ép tim [48]

Hình 1.6 Chèn ép tim

(Nguồn: Weinhaus AJ [69])

Áp lực trong khoang màng ngoài tim sẽ ép lên các buồng tim nơi có áplực thấp hơn (hai tâm nhĩ, tâm thất phải, các xoang TM chủ…) làm cản trởmáu hệ thống TM trở về tim và giảm đổ đầy ở thì tâm trương Sự cản trở máu

TM trở về tim gây giảm cung lượng tim (tụt huyết áp tối đa ĐM, huyết áp kẹt)

và ứ trệ tuần hoàn ngoại vi (TM cổ nổi) Ngoài ra ép tim còn gây nên triệuchứng mạch đảo trên lâm sàng: khi BN hít vào, máu về tim nhiều hơn trongthời kỳ tâm trương, tâm thất phải không giãn ra khoang màng ngoài tim đượcnên ép sang tâm thất trái qua vách liên thất (vách liên thất vồng sang trái) làmtâm thất trái không được đổ đầy Trong thì tâm thu thể tích tống máu của tâmthất trái giảm làm mạch yếu ở ngoại vi [42]

Máu đọng tích lũy trong

khoang màng ngoài tim

lồi sang trái

Tụt huyết áp Thiếu máu cơ tim

Giảm đổ đầy thất

trái

Giảm cung lượng tim

Hình 1.7 Rối loạn sinh lý bệnh trong hội chứng ép tim

(Nguồn: Ivatury RR [42])Tăng áp lực khoang màng ngoài tim còn gây ép lên các ĐMV, vốn chỉtưới máu cho cơ tim trong thì tâm trương nên làm giảm lưu lượng vành, dovậy cơ tim bị thiếu máu nuôi dưỡng Hoạt động của tim, trương lực các thành

cơ tim, cung cấp ôxy sẽ giảm khi lưu lượng vành giảm có thể làm cho tìnhtrạng ép tim cấp tiến triển từ trạng thái còn bù sang mất bù [42]

1.4 CHẨN ĐOÁN VẾT THƯƠNG TIM

1.4.1 Lâm sàng

1.4.1.1 Vết thương thành ngực

- Vị trí: VT thành ngực vùng trước tim là một trong những dấu hiệu quan

trọng nhất để chẩn đoán VT tim Theo một số tác giả, vùng cảnh giác VT timtrên lâm sàng rộng hơn vùng trước tim giải phẫu, được giới hạn từ trên xương

đòn đến ngang mũi ức, hai bên là đường giữa xương đòn [54] Theo PhạmMinh Ánh, 86,49% VT tim có lỗ vào nằm trong vùng cảnh giác này [1] Thậntrọng hơn, một số tác giả khác còn đề nghị mở rộng vùng có nguy cơ gây VTtim là từ trên rốn đến vùng nền cổ Các VT với lỗ vào ở nền cổ có thể gây tổnthương các mạch máu lớn phối hợp Những VT tầng trên bụng dễ kèm theotổn thương các tạng trong bụng và cơ hoành [54] Tuy nhiên giới hạn vùngcảnh giác còn phụ thuộc vào loại tác nhân gây VT tim

- Tính chất: với VT lớn thường gây chảy máu ra ngoài nhiều, còn VT

nhỏ thường ít hoặc không chảy máu VT có thông với khoang màng phổi sẽthấy dấu hiệu phì phò máu khí tại chỗ Với những VT chột chỉ có một lỗ vào,hướng đi của vết thương thường khó xác định VT xuyên (có lỗ vào và lỗ ra)thường do đạn bắn sẽ cho biết đường đi của tác nhân Nếu đường đi này quatrung thất thì cần phải nghĩ đến có tổn thương tim kèm theo [1]

1.4.1.2 Các dấu hiệu sinh tồn

Một số ít trường hợp VT tim đến viện trong tình trạng ổn định, còn phầnlớn có thay đổi về các chỉ số sinh tồn như nhịp thở, mạch, huyết áp, tri giác

Để đánh giá mức độ thay đổi toàn trạng, người ta dựa vào chỉ số sinh lý(Physiologic Index – PI) theo bảng sau [43]:

Không phản xạ sinh lý, nhưng có vài dấu hiệu sống

trong khi vận chuyển đến bệnh viện

Lơ mơ hoặc vật vã, kích thích

Mạnh nhanh nhỏ, khó bắt

Huyết áp không đo được

Huyết áp tâm thu từ 80 mmHg trở xuống

Như vậy điểm PI càng cao thì khả năng sống sót càng thấp Theo tác giả,nếu PI = 5 điểm, tỷ lệ sống của BN là 70%, nhưng khi PI = 20 điểm, tỷ lệsống giảm xuống chỉ còn 5% [43].

1.4.1.3 Các hội chứng và triệu chứng lâm sàng

- Hội chứng sốc mất máu: Bao gồm các triệu chứng như khó thở nhanh

nông; da niêm mạc nhợt, khát nước; vật vã hốt hoảng, mạch nhanh nhỏ hoặckhông bắt được, huyết áp tụt… Theo Harris, khoảng 14% BN bị VT tim cóbiểu hiện hội chứng mất máu điển hình Hội chứng sốc mất máu cấp cũng cóthể gặp trong bệnh cảnh VT ngực có kèm theo tụt huyết áp do chảy máu từ

ĐM liên sườn, ĐM vú trong hay tổn thương rộng ở nhu mô phổi…Khi đó,chẩn đoán phân biệt thường nhờ vào siêu âm tim [39]

- Hội chứng chèn ép tim: Bao gồm các triệu chứng khó thở, huyết áp tụt,

mạch nhanh nhỏ, nghịch thường, TM cổ nổi, mặt tím, áp lực TM trung ươngtăng cao Để chẩn đoán hội chứng chèn ép tim cấp, Beck đưa ra tam chứngbao gồm: TM cổ nổi, huyết áp tụt và tiếng tim mờ Thực tế có 78% - 89% số

BN nhập viện với hội chứng ép tim, nhưng chỉ có khoảng 11% - 35% xuấthiện đầy đủ tam chứng Beck tùy từng nghiên cứu [31], [39], [70] Hiện nay,

áp lực TM trung ương tăng cao là một dấu hiệu rất có giá trị chẩn đoán, songcần lưu ý dấu hiệu này cũng có thể gặp trong một số trường hợp khác (TKMP,bệnh nhân kích thích vật vã, đặt đầu catheter không đúng vị trí…)

Ngoài ra có thể gặp các triệu chứng:

- Tiếng tim mờ: Xuất hiện khi có dịch trong khoang màng ngoài tim

nhiều Với 80 BN trong nghiên cứu của Yao thì 68% BN có dấu hiệu này Khilượng máu màng tim ít, tập trung ở phía sau nên có thể không thấy dấu hiệunày Những BN có thành ngực mỏng làm tiếng tim nghe như bình thườngnhưng vẫn có thể bị VT tim [16], [70]

- Tiếng cọ màng ngoài tim: xuất hiện do VT làm màng ngoài tim mất độ

trơn nhẵn Thường nghe thấy tiếng cọ màng ngoài tim ở cả hai thì tâm thu vàtâm trương Tuy nhiên triệu chứng này chỉ xuất hiện khi lượng dịch ở khoangmàng ngoài tim ít Đây cũng là một dấu hiệu gợi ý chẩn đoán VT tim TheoPhạm Minh Ánh, khoảng 19% số BN bị VT tim có dấu hiệu này [1]

- Các tiếng thổi bất thường: có thể gặp các tiếng thổi bất thường ở vùng

tim do tổn thương gây thủng vách tim, tổn thương van tim Vị trí và tính chấtcủa tiếng thổi phụ thuộc vào vị trí và loại tổn thương

- Tràn máu, TKMP: TMMP là một hội chứng hay gặp trong VT tim với

tỷ lệ từ 77 – 82% tùy theo nghiên cứu Biểu hiện lâm sàng là hội chứng bagiảm ở đáy phổi và những thay đổi về hô hấp như khó thở, đau ngực, di độnglồng ngực kém Hội chứng TKMP ít gặp hơn với tỷ lệ khoảng 10% [70]

- Tràn máu ổ bụng: ít gặp hơn so với TMMP, thường do các tổn thương

phối hợp phức tạp trong ổ bụng [60]

1.4.2 Cận lâm sàng

1.4.2.1 Siêu âm tim

Siêu âm tim là phương tiện thăm dò cận lâm sàng không chảy máu rất cógiá trị trong chẩn đoán bệnh tim nói chung và VT tim nói riêng Với siêu âmhai bình diện, Doppler mầu, có thể biết được cấu trúc giải phẫu và một sốhoạt động bình thường của tim cũng như phát hiện các rối loạn hay tổnthương bất thường [20], [55], [67]

Trong VT tim, dấu hiệu thường gặp trên siêu âm bao gồm:

- Hình ảnh dịch khoang màng ngoài tim: số lượng dịch ít hay nhiều tùythuộc vào tổn thương, có hoặc không kèm theo máu cục màng tim

- Hình ảnh chèn ép tim phải

- Hình ảnh tổn thương các cấu trúc trong tim, dị vật trong tim

- Tổn thương phối hợp: TMMP, tràn máu ổ bụng

Hiện nay siêu âm được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng vì có nhiều ưuđiểm Theo nghiên cứu của Rozicky, độ nhạy của siêu âm trong phát hiện tràndịch khoang màng ngoài tim là 100%, độ đặc hiệu là 97% Thời gian trungbình để thực hiện siêu âm là 0,8 phút/1 BN [59] Ngoài ưu điểm về độ chínhxác, siêu âm tim còn có ưu thế về mặt cơ động và thuận tiện trong cấp cứu VTtim và giúp cải thiện tiên lượng bệnh vì rút ngắn được thời gian trước mổ[59], [67].

1.4.2.2 Xquang ngực:

Chụp phim Xquang ngực thẳng được tiến hành ở BN có huyết động ổnđịnh Những dấu hiệu trên phim Xquang không đặc trưng, chỉ gợi ý cho chẩnđoán xác định VT tim Hình ảnh Xquang ngực bình thường cũng không thểloại trừ được VT tim Tuy nhiên, nó vẫn còn có những giá trị nhất định trongnhiều trường hợp Có thể gặp những hình ảnh sau trên phim chụp XQ ngựcthẳng [1], [15], [23]:

- Bóng tim to hơn bình thường là dấu hiệu được ghi nhận nhiều nhất

- Mất hình dạng các cung tim, bờ trái của tim là một đường thẳng

- Tim hình quả bầu nậm là hình ảnh hiếm gặp, chỉ xuất hiện khi có nhiềudịch trong khoang màng ngoài tim

- Trung thất giãn rộng và tăng chỉ số tim/ngực khi có kèm theo tổnthương các cuống mạch lớn Nếu có kèm theo dấu hiệu nửa trên trung thấtgiãn rộng hơn 6cm thì cần nghĩ đến có các tổn thương này

- Bóng hơi trong màng tim là một dấu hiệu có giá trị tuy nhiên ít gặp

- Hình các dị vật nằm trong tim là một dấu hiệu rất có giá trị

- Hình ảnh tràn máu - TKMP: khoảng 60% VT tim

1.4.2.3 Điện tâm đồ

Khi chưa có siêu âm, cùng với Xquang ngực thẳng, điện tâm đồ là thăm

dò bổ sung trong chẩn đoán VT tim Tuy nhiên, nó chỉ giúp phát hiện nhữngdấu hiệu gián tiếp và không đặc hiệu, ví dụ như: giảm điện thế ở các chuyểnđạo nếu có tràn dịch nhiều ở khoang màng ngoài tim, nhịp nhanh, thay đổisóng T, ngoại tâm thu thất hoặc nhĩ, rối loạn dẫn truyền… [15]

1.4.2.4 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm khác

- Chụp cắt lớp vi tính:

Gần đây, một số tác giả sử dụng chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán VTtim, đặc biệt để xác định các dị vật trong tim, tràn dịch khoang màng ngoàitim Tuy nhiên vì quy trình chụp phức tạp, mất thời gian không phù hợp vớitính chất cấp cứu của VT tim nên không được sử dụng rộng rãi trong thựchành lâm sàng

- Định lượng men tim: các men tim như CPK, CPK – MB, Troponin I, T

tăng trong chấn thương tim kín do cơ tim giải phóng ra Trong VT tim, nhữngxét nghiệm này ít có ý nghĩa vì giá trị chẩn đoán thấp cũng như thời gian chờđợi kết quả xét nghiệm lâu

1.4.3 Các thủ thuật thăm dò

1.4.3.1 Chọc dò khoang màng ngoài tim

Chọc dò khoang màng ngoài tim thường được thực hiện theo một tronghai đường: đường Dieulafoy (khoang liên sườn V trái) hoặc đường Marfan(dưới mũi ức trái) Kết quả dương tính khi hút ra máu không đông Trước kia,khi chưa có siêu âm, thủ thuật này được coi là một phương pháp để chẩn đoán

và điều trị VT tim Thậm chí có thời kỳ, Blalock và Ravitch coi đây như sựlựa chọn đầu tiên trong điều trị VT tim [26] Tuy nhiên các nghiên cứu chothấy tỷ lệ dương tính giả cũng như âm tính giả của thủ thuật này rất cao.Ngoài ra nó có thể gây ra các biến chứng như: chọc vào cơ tim, chọc vào

ĐMV hay ĐM vú trong Vì vậy hiện nay chọc dò khoang màng ngoài timkhông được dùng để chẩn đoán VT tim một cách rộng rãi Một số tác giả chorằng trong một số trường hợp ép tim nặng, thủ thuật này có thể được áp dụng

để giảm bớt áp lực khoang màng ngoài tim, tránh tai biến ngừng tim trênđường vận chuyển hay trong khi gây mê nếu chưa kịp mở ngực [39], [42]

1.4.3.2 Mở cửa sổ màng tim

Đối với các trường hợp nghi ngờ VT tim, nhiều tác giả chủ trương mởcửa sổ màng tim để xác định có máu trong khoang màng ngoài tim ngay chứkhông để theo dõi Thủ thuật có thể được tiến hành theo đường dưới mũi ức,đường cắt sụn sườn V trái, đường qua khoang liên sườn IV cạnh ức trái,đường qua mở cơ hoành sau khi đã mở bụng Gần đây, Navsaria với nghiêncứu trên một số lượng nhỏ bệnh nhân thấy ở một vài thể huyết động ổn địnhcho rằng chỉ cần thực hiện thủ thuật này và dẫn lưu là đủ [50]

1.4.3.3 Nội soi lồng ngực

Nội soi lồng ngực cũng được một số tác giả đề xuất để chẩn đoán VT tim

ở những bệnh nhân có huyết động ổn định [51], [56] Pons đã tiến hành nộisoi lồng ngực chẩn đoán cho 13 bệnh nhân có VT vùng trước tim, phát hiệnđược 2 VT tim Tác giả cho rằng nội soi lồng ngực có giá trị chẩn đoán tươngđương mở cửa sổ màng tim [56]

1.5 ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG TIM

1.5.1 Sơ cứu ban đầu

Sơ cứu ban đầu đúng quy trình sẽ làm tăng tỷ lệ sống đối với những bệnhnhân VT tim Kinh nghiệm của nhiều tác giả cho thấy rằng vận chuyển bệnhnhân đúng cách đến trung tâm cấp cứu mà không cần phải bất động tại hiệntrường sẽ tạo khả năng sống sót cao hơn Thời gian hồi sức tim phổi ngắn vàđặt nội khí quản tại hiện trường cũng làm tăng tỷ lệ sống sót [42]

Việc hồi sức cho bệnh nhân VT tim có sốc mất máu nặng thường gồmcác động tác sau: bảo vệ đường thở bằng đặt ống nội khí quản và thông khínhân tạo; bù nhanh khối lượng tuần hoàn qua đường truyền trung tâm; đặtCatheter TM trung ương để theo dõi áp lực TM và bồi phụ dịch; dẫn lưumàng phổi tối thiểu nếu có kèm theo tràn máu, TKMP.

Đối với những BN có huyết động ban đầu hay sau khi hồi sức ổn định sẽđược tiến hành siêu âm tim để chẩn đoán xác định rồi mở ngực cấp cứu ngaynếu có điều kiện hoặc nhanh chóng chuyển đến các cơ sở phẫu thuật Nhữngbệnh nhân có huyết động không ổn định thì chuyển mổ cấp cứu luôn nếu cókhả năng phẫu thuật hoặc vừa hồi sức – vừa chuyển bệnh nhân đến cơ sởphẫu thuật Chọc hút máu khoang màng ngoài tim có vai trò nhất định chonhững bệnh nhân VT tim có tình trạng ép tim quá nặng, trước khi vận chuyển

về cơ sở phẫu thuật hoặc trước khi mở ngực nhưng cũng có nhiều rủi ro đikèm Theo Breaux, 35/85 BN được chọc hút màng ngoài tim bị ép tim táiphát, tỷ lệ tử vong ở nhóm này là 23% so với 16% ở nhóm không bị ép tim táiphát [42] Vì vậy không nên lạm dụng thủ thuật này do có tính chuyên khoacao

1.5.2 Điều trị thực thụ

1.5.2.1 Gây mê hồi sức [16]

- Đường truyền TM: tối thiểu hai đường truyền, và ít nhất có 1 đườngtruyền qua TM trung tâm Chuẩn bị đầy đủ dịch truyền và máu

- Phương tiện theo dõi huyết áp ĐM, ALTMTƯ, bão hòa oxy, nhịp timtrong toàn bộ cuộc mổ

- Nên đặt nội khí quản bằng gây tê tại chỗ khi có ép tim, chỉ khởi mê vàgây mê toàn thân khi kíp mổ đã sẵn sàng

1.5.2.2 Tư thế bệnh nhân

Bệnh nhân nằm nghiêng 30 - 45o sang bên đối diện khi có mở ngực trước

- bên Hoặc nằm ngửa khi mở dọc xương ức

1.5.2.3 Đường mổ

Việc chọn đường mổ tùy thuộc vào vị trí VT (bên phải hay bên trái),thói quen và kinh nghiệm của phẫu thuật viên Có 3 đường mổ thường được

áp dụng trong xử lý VT tim là:

- Đường mở ngực trái trước bên khoang liên sườn V: Hay được áp dụng

do tỷ lệ VT ở ngực trái cao Ưu điểm: kỹ thuật không khó và nhanh, trường

mổ đủ rộng để xử trí các vết thương mặt trước hoặc mặt bên trái của tim, cóthể xử lý vết thương phổi, kiểm soát được tim trong quá trình mổ (bóp tim hỗtrợ …), ít nguy cơ nhiễm trùng nặng thành ngực [18], [28] Trong nghiên cứucủa Lê Ngọc Thành, 38/44 bệnh nhân VT tim được mở ngực theo đường nàyvới những ích lợi đáng kể so với các đường mở khác [16] Nhược điểm: khó

xử trí VT tim khi có thương tổn lệch sang phải nhiều, không triển khai đượctuần hoàn ngoài cơ thể khi cần thiết

Hình 1.9 Đường mở ngực trái và đường mở ngực trái

kéo dài sang phải qua xương ức.

(Nguồn: Nguyễn Hữu Ước [18])

- Đường mở ngực phải trước bên khoang liên sườn V: ít được áp dụng

hơn vì tỷ lệ gặp VT bên phải ít, hơn nữa thương tổn thường nằm ở nhĩ phảihoặc xuyên hai nhĩ, TM chủ…nên rất nặng và nguy cơ tử vong cao sau khi bịthương Đường mở này cho phép kẹp tạm thời hai TM chủ trên và dưới để xửtrí VT tim khi có mất máu nhiều Hạn chế: không kiểm soát được tim trongquá trình mổ, khó xử trí thương tổn vào thất phải [16]

- Đường mở dọc xương ức: Nhiều tác giả chủ trương dùng đường mở

dọc xương ức trong xử trí VT tim Ưu điểm: phẫu trường rộng rãi cho phép

xử lý mọi thương tổn ở mặt trước và bên của tim, thuận tiện khi phải triểnkhai tuần hoàn ngoài cơ thể Hạn chế: khó xử lý thương tổn xuyên ra mặt sautim, thương tổn nhu mô phổi và VT ở thành ngực sau, nguy cơ nhiễm trùngxương ức sau mổ

Hình 1.10 Đường mở giữa xương ức

(Nguồn: Nguyễn Hữu Ước [18])

- Đường mở ngang xương ức (Hình 1.9): Có nhiều hạn chế, không nên

chỉ định từ đầu trong xử trí VT tim Chỉ áp dụng khi đường mở ngực trước