Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị vết thương tim tại bệnh viện hữu nghị việt đức

ĐẶT VẤN ĐỀ Vết thương tim (VT tim) ñược ñịnh nghĩa khi có tổn thương các cấu trúc giải phẫu của tim bao gồm: rách màng ngoài tim ñơn thuần, rách cơ tim, xuyên thủng buồng tim với các cấu trúc bên trong (van tim, dây chằng, cột cơ) hay gốc các mạch lớn ñi ra từ tim 23. Theo Lê Ngọc Thành (1999), VT tim chiếm 2,8 3,3% trong tổng số các vết thương ngực với tỷ lệ tử vong khoảng 5% ở những bệnh nhân ñược mổ 16. Hiện nay, với sự gia tăng của vết thương ngực, tỷ lệ VT tim cũng có xu hướng tăng lên, có thể gặp ở mọi tuyến y tế và vẫn là một vấn ñề còn nhiều thách thức, khó khăn trong thực hành cấp cứu ngoại khoa 1, 4, 7, 9, 10, 13, 16, 21. Hai tác nhân gây VT tim ñược ñề cập ñến nhiều nhất trong các y văn trên thế giới là bạch khí (dao kéo, lưỡi lê…) và hỏa khí (ñạn, mảnh bom…) 23, 45, 68. Ở Việt Nam, nghiên cứu mới ñây nhất của Phạm Minh Ánh (2007) cho thấy hoàn cảnh gây VT tim chủ yếu do tai nạn sinh hoạt: ñâm, chém nhau với tác nhân bạch khí chiếm tới 97,5% 1. Chẩn ñoán VT tim dựa nhiều vào các triệu chứng lâm sàng. Biểu hiện thường gặp nhất của VT tim là vị trí vết thương ở quanh vùng trước tim kết hợp với một trong hai hội chứng: ép tim hoặc sốc mất máu. Tuy nhiên, triệu chứng ñôi khi có thể không rõ do tổn thương nhỏ, ñược cục máu ñông hoặc tổ chức xung quanh bịt lại 42. Một số dấu hiệu như tam chứng Beck, mạch ñảo, tĩnh mạch (TM) cổ nổi hay tăng áp lực tĩnh mạch trung ương (ALTMTƯ)… rất giá trị ñể phát hiện tình trạng ép tim nhưng không hằng ñịnh và có thể nhầm lẫn. Hiện nay, siêu âm có khả năng phát hiện dịch màng ngoài tim với ñộ nhạy 100%, ñộ ñặc hiệu 97% nên ñóng vai trò rất quan trọng trong chẩn ñoán VT tim 59. Ngoài ra một số phương pháp như chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chọc hút hay mở ngực nhỏ thăm dò màng ngoài 2 tim (cắt sụn sườn 5 trái), nội soi lồng ngực…cũng có những giá trị nhất ñịnh 42, 50, 51, 56. Các phương pháp thăm dò kinh ñiển như Xquang ngực, ñiện tâm ñồ tuy không ñặc hiệu song còn ñược sử dụng do có giá trị gợi ý ở một số trường hợp 42. Phẫu thuật ñiều trị VT tim cho ñến nay là phương pháp ñược sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới. Có thể mở ngực theo các ñường: dọc giữa xương ức, ngực trước bên (phảitrái) ñơn thuần hoặc kéo dài sang bên ñối diện cắt ngang qua xương ức 18, 28. Phần lớn VT tim ñược khâu cầm máu bằng những mũi khâu ñơn thuần hoặc có ñộn. Một số trường hợp tổn thương phức tạp như: thủng nhiều buồng tim, ñứt ñộng mạch vành (ĐMV) lớn, rách van tim hoặc dị vật trong tim… có thể phải sử dụng ñến tuần hoàn ngoài cơ thể ñể sửa chữa nếu có sẵn phẫu thuật viên tim mạch và hệ thống tim phổi nhân tạo 25, 68. Những thương tổn khác nếu có kèm theo nhưng không quá nặng sẽ ñược giải quyết sau này khi tình trạng bệnh nhân ổn ñịnh, với trang bị kỹ thuật cho phép 4, 15, 23, 32. Tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trước ñây có một số nghiên cứu về VT tim và rút ra nhiều nhận ñịnh quan trọng 3, 4, 16, 21. Từ ñó ñến nay ñã có nhiều thay ñổi trong quá trình chẩn ñoán cũng như ñiều trị với sự hỗ trợ của các phương tiện hiện ñại. Một nghiên cứu mới về thương tổn này sẽ cho phép rút ra những kết quả cập nhật, giúp ích cho thực hành cấp cứu ngoại khoa tại các tuyến y tế. Vì vậy, chúng tôi tiến hành ñề tài “Đánh giá kết quả chẩn ñoán và ñiều trị vết thương tim tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức”, với hai mục tiêu: 1. Mô tả ñặc ñiểm chẩn ñoán vết thương tim. 2. Đánh giá kết quả ñiều trị phẫu thuật vết thương tim.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHAN THANH NAM

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG TIM TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ

VIỆT ĐỨC

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2009

PHAN THANH NAM

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG TIM TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN HỮU ƯỚC

HÀ NỘI - 2009

đã nhận được sự chỉ bảo dạy dỗ tâm huyết, động viên chu đáo và giúp đỡ tận tình từ các thầy cô giáo, nhà trường, các cơ quan, các phòng ban cũng như của gia đình và bè bạn Với tất cả sự kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

- TS Nguyễn Hữu Ước, Phó chủ nhiệm Bộ môn Ngoại,

Trường Đại học Y Hà Nội, Phó chủ nhiệm khoa Phẫu thuật Tim mạch – Lồng ngực, Bệnh viện Việt Đức, người Thầy đã tận tâm dạy

dỗ trong quá trình học tập, hướng dẫn tỉ mỉ trong nghiên cứu khoa học cũng như trong suốt quá trình thực hiện bản luận văn này

- PGS TS Lê Ngọc Thành, Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật Tim

mạch – Lồng ngực, Bệnh viện Việt Đức, người Thầy đã tâm huyết truyền thụ kiến thức, tạo mọi điều kiện thuận lợi trong quá trình học tập và đóng góp nhiều ý kiến quý báu khi thực hiện bản luận văn

- GS Đặng Hanh Đệ và các Thầy trong hội đồng thông qua

đề cương đã dành thời gian đọc và đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho bản luận văn này

- TS Dương Đức Hùng, Phó chủ nhiệm khoa Phẫu thuật Tim

mạch - Lồng ngực, Bệnh viện Việt Đức, người Thầy đã chỉ bảo tận tình, giúp đỡ nhiều mặt trong quá trình học tập và làm việc tại khoa

- TS Đoàn Quốc Hưng, Giảng viên Bộ môn Ngoại Trường

Đại học Y Hà Nội, người Thầy đã dạy dỗ tỉ mỉ, cặn kẽ và chu đáo trong suốt quá trình học tập cũng như đóng góp nhiều ý kiến quý báu khi thực hiện bản luận văn

BS Nguyễn Văn Dũng cùng tập thể khoa Phẫu thuật Tim mạch -

Lồng ngực, Bệnh viện Việt Đức đã tận tình hướng dẫn và giúp đỡ trong chuyên môn, học tập

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến:

- Ban Giám hiệu, Bộ môn Ngoại, Phòng Đào tạo sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội

- Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ

hồ sơ Bệnh viện Việt Đức

- Ban Giám đốc, Khoa Chấn thương – Chỉnh hình Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nghệ An

Những nơi đã tạo mọi điều kiện thuận lợi trong quá trình học tập cũng như giúp đỡ nhiệt tình trong quá trình thực hiện luận văn này

Xin cảm ơn bạn bè, những người đã luôn động viên giúp đỡ trong quá trình học tập, trong công việc cũng như trong cuộc sống

Kính tặng thành quả này tới Gia đình nội ngoại và người vợ thương yêu với lòng biết ơn vô hạn

Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2009

Phan Thanh Nam

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi

Các kết quả được trình bày trong bản luận văn này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa từng được công bố trong bất cứ một nghiên cứu nào khác trước đây

Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2009

Tác giả

PHAN THANH NAM

Chương 1: TỔNG QUAN………

1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu vết thương tim

1.1.1 Trên thế giới………

1.1.2 Ở Việt Nam………

1.2 Một số đặc điểm giải phẫu tim và ứng dụng………

1.3 Giải phẫu – Sinh lý bệnh của vết thương tim………

1.3.1 Tổn thương giải phẫu………

1.3.2 Rối loạn sinh lý bệnh………

1.4 Chẩn đoán vết thương tim………

1.4.1 Lâm sàng………

1.4.2 Cận lâm sàng………

1.4.3 Các thủ thuật thăm dò………

1.5 Điều trị vết thương tim………

1.5.1 Sơ cứu ban đầu………

1.5.2 Điều trị thực thụ ………

1.5.3 Điều trị sau mổ………

1.6 Biến chứng sau mổ vết thương tim………

1.6.1 Biến chứng sớm………

1.6.2 Biến chứng muộn………

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……

2.1 Đối tượng nghiên cứu………

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân………

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu………

2.2 Phương pháp nghiên cứu………

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu và cỡ mẫu… ………

2.2.2 Các tham số nghiên cứu………

2.2.3 Các biến số nghiên cứu………

2.2.4 Thu thập và xử lý số liệu………

Chương 3: KẾT QUẢ………

3.1 Đặc điểm chẩn đoán……….…

3.1.1 Dịch tễ … ……… ………

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng…… ………

3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng……… ………

3 3 3 6 7 12 12 16 19 19 23 25 26 26 27 31 32 32 33 34 34 34 34 34 34 34 35 39 40 40 40 45 50

3.2.2 Kết quả sớm sau mổ….………

3.2.3 Kết quả khám kiểm tra………

Chuơng 4: BÀN LUẬN………

4.1 Đặc điểm chẩn đoán…… ……….

4.1.1 Đặc điểm dịch tễ……… ………

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng….………

4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng……… ………

4.1.4 Chẩn đoán trước mổ………

4.2 Kết quả điều trị phẫu thuật……….…

4.2.1 Đặc điểm trong mổ………

4.2.2 Kết quả sớm sau mổ………

4.2.3 Kết quả khám lại………

KẾT LUẬN………

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

62 63 65 65 65 69 76 79 82 82 87 87 89

Bảng 1.1

Bảng 1.2

Bảng 1.3

Bảng 3.4

Bảng 3.5

Bảng 3.6

Bảng 3.7

Bảng 3.8

Bảng 3.9

Bảng 3.10

Bảng 3.11

Bảng 3.12

Bảng 3.13

Bảng 3.14

Bảng 3.15

Bảng 3.16

Bảng 3.17

Bảng 3.18

Bảng 3.19

Bảng 3.20

Bảng 3.21

Bảng 3.22

Bảng 3.23

Bảng 3.24

Phân độ tổn thương tim………

Phân độ mất máu theo ATLS………

Chỉ số sinh lý (PI)………

Phân bố BN theo nghề nghiệp……….………

Hoàn cảnh tai nạn………

Thời gian từ khi bị thương đến khi vào BV Việt Đức………

Liên quan giữa địa điểm tai nạn và thời gian đến BV Việt Đức………

Vị trí VT thành ngực theo vùng giải phẫu………

Vị trí VT thành ngực theo vùng cảnh giác của Peitzman

Vị trí VT thành ngực theo vùng lâm sàng………

Tình trạng VT thành ngực………

Phân bố các dấu hiệu sinh tồn………

Chỉ số sinh lý (PI) ở các BN nghiên cứu………

Phân bố một số triệu chứng thực thể………

Trung bình ALTMTƯ trước mổ………

Phân bố ALTMTƯ trước mổ theo nhóm………

Liên quan giữa tam chứng Beck và hội chứng ép tim ………

Liên quan giữa tam chứng Beck và ALTMTƯ………

Bề dày trung bình của dịch màng ngoài tim trên siêu âm (mm)………

Các dấu hiệu trên phim Xquang ngực………

Trung bình mức độ thiếu máu theo xét nghiệm huyết học………

Chẩn đoán ban đầu tại tuyến y tế cơ sở………

Chẩn đoán trước mổ tại BV Việt Đức………

Liên quan giữa chẩn đoán VT tim với ALTMTƯ………

15 17 21 42 43 43 44 45 45 47 47 47 48 48 49 49 50 50 51 51 52 52 53 55

Bảng 3.27

Bảng 3.28

Bảng 3.29

Bảng 3.30

Bảng 3.31

Bảng 3.32

Bảng 3.33

Bảng 3.34

Bảng 3.35

Bảng 3.36

Bảng 3.37

Bảng 3.38

Bảng 4.39

tim……

Liên quan giữa chẩn đoán trước mổ với siêu âm tim….………

Đường mở ngực xử trí VT tim……….………

Liên quan giữa đường mổ ngực với vị trí lỗ vào theo vùng lâm sàng

Thương tổn giải phẫu tại tim………

Đối chiếu vị trí lỗ vào của VT với thương tổn buồng tim………….…

Trung bình ALTMTƯ theo vị tí tổn thương tim………

Liên quan vị trí VT tim với hội chứng ép tim………

Cách thức xử trí VT tim………

Tổn thương phối hợp trên đường đi của VT xuyên tim………

Diễn biến nặng và tử vong trong mổ………

Các thông số giai đoạn sau mổ VT tim………

Biến chứng sau mổ………

Số lượng BN VT tim ở các nghiên cứu tại BV Việt Đức………

55 56 57 57 58 59 60 60 60 61 62 62 63 65 BIỂU ĐỔ TÊN BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1 Biểu đồ 3.2 Biểu đồ 3.3 Biểu đồ 3.4 Biểu đồ 3.5 Liên quan giữa chỉ số sinh lý và khả năng sống sót………

Phân bố số lượng BN theo từng năm………

Phân bố BN theo nhóm tuổi……….………

Phân bố BN theo giới………

Liên quan địa điểm tai nạn và thời gian tới BV Việt Đức………

21

40

41

41

44

Hình 1.2

Hình 1.3

Hình 1.4

Hình 1.5

Hình 1.6

Hình 1.7

Hình 1.8

Hình 1.9

Hình 1.10

Hình 1.11

Hình 3.12

Hình 3.13

thương tim thành công trên thế giới………

Vị trí của tim trong lồng ngực………

Vị trí giải phẫu của tim trên thành ngực………

Mặt trước tim và vị trí các tổn thương liên quan………

Liên quan mặt trước tim………

Chèn ép tim………

Rối loạn sinh lý bệnh trong hội chứng ép tim………

Vùng cảnh giác vết thương tim………

Đường mở ngực trái và đường mở ngực trái kéo dài sang phải qua xương ức………

Đường mở giữa xương ức………

Cách khâu cầm máu vết thương cơ tim và động mạch vành…………

Mô tả vị trí VT thành ngực gây VT tim theo sơ đồ ……… ………

Sơ đồ hóa vị trí VT thành ngực tương ứng với tổn thương tim………

4 8 9 9 10 18 19 20

28 29 30 46 59

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vết thương tim (VT tim) được định nghĩa khi cĩ tổn thương các cấu trúc giải phẫu của tim bao gồm: rách màng ngồi tim đơn thuần, rách cơ tim, xuyên thủng buồng tim với các cấu trúc bên trong (van tim, dây chằng, cột cơ) hay gốc các mạch lớn đi ra từ tim [23] Theo Lê Ngọc Thành (1999), VT tim chiếm 2,8 - 3,3% trong tổng số các vết thương ngực với tỷ lệ tử vong khoảng 5% ở những bệnh nhân được mổ [16] Hiện nay, với sự gia tăng của vết thương ngực, tỷ lệ VT tim cũng cĩ xu hướng tăng lên, cĩ thể gặp ở mọi tuyến y tế và vẫn là một vấn đề cịn nhiều thách thức, khĩ khăn trong thực hành cấp cứu ngoại khoa [1], [4], [7], [9], [10], [13], [16], [21]

Hai tác nhân gây VT tim được đề cập đến nhiều nhất trong các y văn trên thế giới là bạch khí (dao kéo, lưỡi lê…) và hỏa khí (đạn, mảnh bom…) [23], [45], [68] Ở Việt Nam, nghiên cứu mới đây nhất của Phạm Minh Ánh (2007) cho thấy hồn cảnh gây VT tim chủ yếu do tai nạn sinh hoạt: đâm, chém nhau với tác nhân bạch khí chiếm tới 97,5% [1]

Chẩn đốn VT tim dựa nhiều vào các triệu chứng lâm sàng Biểu hiện thường gặp nhất của VT tim là vị trí vết thương ở quanh vùng trước tim kết hợp với một trong hai hội chứng: ép tim hoặc sốc mất máu Tuy nhiên, triệu chứng đơi khi cĩ thể khơng rõ do tổn thương nhỏ, được cục máu đơng hoặc tổ chức xung quanh bịt lại [42] Một số dấu hiệu như tam chứng Beck, mạch

đảo, tĩnh mạch (TM) cổ nổi hay tăng áp lực tĩnh mạch trung ương

(ALTMTƯ)… rất giá trị để phát hiện tình trạng ép tim nhưng khơng hằng

định và cĩ thể nhầm lẫn Hiện nay, siêu âm cĩ khả năng phát hiện dịch màng

ngồi tim với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 97% nên đĩng vai trị rất quan trọng trong chẩn đốn VT tim [59] Ngồi ra một số phương pháp như chụp cắt lớp

vi tính, chụp cộng hưởng từ, chọc hút hay mở ngực nhỏ thăm dị màng ngồi

tim (cắt sụn sườn 5 trái), nội soi lồng ngực…cũng cĩ những giá trị nhất định [42], [50], [51], [56] Các phương pháp thăm dị kinh điển như Xquang ngực,

điện tâm đồ tuy khơng đặc hiệu song cịn được sử dụng do cĩ giá trị gợi ý ở

một số trường hợp [42]

Phẫu thuật điều trị VT tim cho đến nay là phương pháp được sử dụng rộng rãi trên tồn thế giới Cĩ thể mở ngực theo các đường: dọc giữa xương

ức, ngực trước bên (phải/trái) đơn thuần hoặc kéo dài sang bên đối diện cắt

ngang qua xương ức [18], [28] Phần lớn VT tim được khâu cầm máu bằng những mũi khâu đơn thuần hoặc cĩ độn Một số trường hợp tổn thương phức tạp như: thủng nhiều buồng tim, đứt động mạch vành (ĐMV) lớn, rách van tim hoặc dị vật trong tim… cĩ thể phải sử dụng đến tuần hồn ngồi cơ thể để sửa chữa nếu cĩ sẵn phẫu thuật viên tim mạch và hệ thống tim phổi nhân tạo [25], [68] Những thương tổn khác nếu cĩ kèm theo nhưng khơng quá nặng sẽ

được giải quyết sau này khi tình trạng bệnh nhân ổn định, với trang bị kỹ

thuật cho phép [4], [15], [23], [32]

Tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trước đây cĩ một số nghiên cứu về

VT tim và rút ra nhiều nhận định quan trọng [3], [4], [16], [21] Từ đĩ đến nay đã cĩ nhiều thay đổi trong quá trình chẩn đốn cũng như điều trị với sự

hỗ trợ của các phương tiện hiện đại Một nghiên cứu mới về thương tổn này

sẽ cho phép rút ra những kết quả cập nhật, giúp ích cho thực hành cấp cứu

ngoại khoa tại các tuyến y tế Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài “Đánh giá

kết quả chẩn đốn và điều trị vết thương tim tại Bệnh viện Hữu nghị Việt

Đức”, với hai mục tiêu:

1 Mơ tả đặc điểm chẩn đốn vết thương tim

2.Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật vết thương tim.

Nhiều sự kiện quan trọng liên quan ñến VT tim ñã diễn ra ở thế kỷ 17: những hiểu biết ñầy ñủ về giải phẫu của hệ tuần hoàn thể hiện qua tác phẩm

“De humani corporis fabrica” của Vesalius (1543); Hollerius (1498 – 1562)

cho rằng VT tim chưa chắc ñã chết; Cabriolanus lần ñầu tiên mô tả về sự liền

VT tim ở một nạn nhân treo cổ (1604), rồi các thông báo tương tự của Wolf

và Tourby (1642); Morgagni là người ñầu tiên mô tả về tình trạng ép tim Mặc dù vậy, các thầy thuốc thời kỳ ñó vẫn cho rằng VT tim là không thể ñiều trị ñược [26]

Năm 1839, Jobert ñề xuất chủ trương hút máu ở khoang màng ngoài tim

ñể giảm nguy cơ tử vong Năm 1868, Fisher tổng kết toàn bộ các báo cáo

trong y văn thấy trong số 452 trường hợp VT tim và màng tim có khoảng 10% sống sót Từ ñó diễn biến tự nhiên, giải phẫu, sinh lý bệnh của VT tim ñã

ñược hiểu biết ñầy ñủ, rõ ràng hơn Sau ñó Roberts (1881) và Block (1882)

với thành công khi khâu thực nghiệm VT tim trên súc vật ñã cho thấy khả năng áp dụng phẫu thuật ñể ñiều trị VT tim Tuy ña số vẫn phản ñối quan

ñiểm trên nhưng Cappelen (Na Uy - 1895) và Farina (Ý - 1896) vẫn tiến hành

phẫu thuật khâu VT tim Mặc dù cả hai bệnh nhân ñều chết sau mổ nhưng nỗ lực của họ ñã ñể lại dấu ấn sâu ñậm trong lịch sử ñiều trị VT tim [26] Tới năm 1897, Ludwig Van Rehn (Đức) là người ñầu tiên thông báo một bản toàn văn về ca mổ khâu vết thương thất phải thành công Sự kiện này ñã mở ra một

kỷ nguyên mới không chỉ trong ñiều trị VT tim, mà còn cho cả ngành phẫu thuật tim [61]

Hình 1.1

Ludwig Van Rehn (1849 – 1930), phẫu thuật viên ñầu tiên khâu vết thương tim thành công trên thế giới

mang tên mình giúp cho chẩn đốn hội chứng ép tim trên lâm sàng Các tác giá khác như Elkin, Blalock, Bigger cũng đồng ý với Beck, cho rằng phim chụp ngực thẳng ít cĩ giá trị chẩn đốn tình trạng ép tim Sau đĩ, Bigger (1939) đã mơ tả hai hội chứng lâm sàng thường gặp ở bệnh nhân VT tim là hội chứng ép tim và hội chứng sốc mất máu Theo ơng đĩ cũng là những nguyên nhân chính gây nên tử vong ở những BN này [26]

Kinh nghiệm về xử lý dị vật trong tim được Dwight Harken – bác sỹ quân y người Mỹ, báo cáo trong thời gian chiến tranh thế giới lần thứ II Ơng

đã lấy thành cơng 134 dị vật trong trung thất (56 dị vật trong tim và 13 dị vật

trong các xoang TM) mà khơng cĩ trường hợp nào tử vong Kết quả ấn tượng này tạo ra một sự thúc đẩy mới trong những nỗ lực về lấy dị vật trong tim - vấn đề cịn gây nhiều tranh cãi thời bấy giờ

Những năm đầu nửa sau thế kỷ 20 là đỉnh điểm của những tranh luận về phương pháp điều trị VT tim Quan điểm điều trị bảo tồn cho rằng chỉ cần chọc hút dẫn lưu hoặc mở cửa sổ màng ngồi tim cộng với hồi sức tích cực,

do Ravitch và Blalock đề xướng (1943) đã được chấp nhận rộng rãi trong một thời gian Tuy nhiên, cùng với những tiến bộ trong phẫu thuật tim, gây mê hồi sức cũng như bằng chứng về tính khơng ổn định của VT tim, quan điểm điều trị bằng mở ngực khâu VT tim và xử lý các thương tổn phức tạp kèm theo

được xem là lựa chọn tối ưu cho tới hiện nay [26]

Trên thế giới đã cĩ nhiều báo cáo về các khía cạnh khác nhau của VT tim: biểu hiện lâm sàng được mơ tả tỉ mỉ; sinh lý bệnh, giải phẫu bệnh được tìm hiểu kỹ lưỡng Việc áp dụng siêu âm tim chẩn đốn mang lại những kết quả tốt - với độ nhạy và độ đặc hiệu cao Các phương pháp kinh điển như Xquang ngực, điện tâm đồ, chọc hút, mở thăm dị màng tim …vẫn cịn giá trị trong một số trường hợp Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ đang được áp dụng để phát hiện tổn thương ở những trường hợp khĩ hoặc cĩ biến chứng xa

sau mổ Nội soi lồng ngực với sự hỗ trợ của camera trong chẩn đốn và xử trí thương tổn đã được đưa vào thử nghiệm và thu được kết quả đáng khích lệ

Điều trị thực thụ tổn thương cũng cĩ nhiều ứng dụng mới bên cạnh những kỹ

thuật kinh điển [35], [42], [64] Mặc dù vậy, theo những nghiên cứu gần đây nhất, tỷ lệ tử vong của những bệnh nhân VT tim được mổ cịn cao [27] Điều

đĩ làm cho VT tim vẫn là một vấn đề thời sự và cần nhiều nghiên cứu đánh

giá đầy đủ hơn về kết quả điều trị mổ cũng như tiên lượng xa sau mổ

1.1.2 Ở Việt Nam

Phẫu thuật tim ở Việt Nam mới chỉ được bắt đầu từ cuối thập niên 50 của thế kỷ 20 Thời gian đầu, các nghiên cứu về VT tim hầu như chỉ tập trung

ở những trung tâm lớn ở hai đầu đất nước

Ở phía Bắc, tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức – Hà Nội: BN bị VT tim đầu tiên được mổ là vào năm 1957 [4] Sau đĩ các nghiên cứu được tiến hành với số lượng bệnh nhân lớn hơn đã gĩp phần mơ tả cụ thể các biểu hiện lâm sàng, chẩn đốn VT tim cũng như kết quả điều trị Điển hình là báo cáo của các tác giả như: Đặng Hanh Đệ với 37 BN trong 25 năm (1957 – 1981) [4],

Vũ Cơng Vinh với 40 BN trong 7 năm (1982 – 1988) [21] và Lê Ngọc Thành với 44 BN cũng trong 7 năm (1990 – 1996) [16] Biến chứng của VT tim cũng đã được đề cập đến, tuy nhiên mới chỉ là những trường hợp cá biệt do phát hiện ngẫu nhiên [3], [4] Gần đây với việc bổ sung phương tiện mới trong chẩn đốn hình ảnh cũng như sự phát triển của ngành gây mê hồi sức và

mổ tim, chẩn đốn và điều trị VT tim đã cĩ nhiều tiến bộ Tuy nhiên những thay đổi này chưa được đánh giá lại một cách đầy đủ

Ở phía Nam, tại các bệnh viện lớn cũng đã cĩ một số nghiên cứu về VT

tim và thu được những kết quả tương tự Những báo cáo được xem là cĩ ý nghĩa quan trọng theo mốc thời gian gồm: Đỗ Kim Mai với 8 trường hợp ở bệnh viện Chợ Rẫy trong 12 năm (1955 – 1966); Nguyễn Quang Nhật với 10

trường hợp tại bệnh viện Bình Dân trong 9 năm (1962 – 1967); Đỗ Hoài Nam, Nguyễn Địch thống kê ñược 72 VT tim do hỏa khí trong thời gian chiến tranh [1]; Trần Công Khanh báo cáo 100 trường hợp tại bệnh viện Chợ Rẫy trong

10 năm (1987 – 1996) [10]

Ngoài các trung tâm lớn nói trên, một số ñịa phương khác cũng ñã có báo cáo về VT tim Từ những thông báo một vài trường hợp ban ñầu cho ñến những nghiên cứu có hệ thống hơn sau này cho thấy VT tim ñang giành ñược

sự quan tâm ngày càng rộng rãi: Vũ Duy Khương với 4 BN tại bệnh viện Hà Nam Ninh [11]; Dương Kỳ Hào với 4 BN tại bệnh viện Saint-Paul, Hà Nội [6]; Hoàng Đăng Sơn với 2 BN tại bệnh viện tỉnh Lâm Đồng [14]; Đoàn Quốc Hưng với 1 trường hợp tại bệnh viện tỉnh Cao Bằng [7]; Vũ Minh Giang với 9

BN tại bệnh viện tỉnh Bình Dương [5]; Nguyễn Phi Ngọ với 17 BN tại bệnh viện Lê Lợi – Vũng Tàu [13]; Vũ Duy Trinh với 14 BN tại bệnh viện tỉnh Khánh Hòa [17]; Phạm Minh Ánh với 37 BN tại bệnh viện Việt Tiệp – Hải Phòng [1]

Tim là một khối cơ rỗng, có chức năng như một máy bơm vừa hút, vừa bơm máu ñi nuôi cơ thể Ngừng tim sẽ gây nên thiếu máu ñến các cơ quan trong cơ thể, ñặc biệt là thiếu máu não, nên bệnh nhân sẽ chết chỉ sau ít phút

Điều ñó nói lên vai trò quan trọng và tính chất khẩn cấp khi xử lý VT tim

Tim nằm trong lồng ngực, trên cơ hoành, phía sau thân xương ức và các sụn sườn, giữa hai phổi, trong trung thất giữa Tim nằm hơi lệch sang trái Ở người trưởng thành, tim dài khoảng 12cm, rộng 8cm, bề trước sau 6cm, nặng khoảng 270 – 300gr ở nam và 250 – 260gr ở nữ Tim giống như một hình tháp 3 mặt, một ñỉnh và một ñáy, nằm theo trục từ trên xuống dưới, từ sau ra trước, từ phải sang trái, ñỉnh ở dưới, ñáy ở trên

Hình 1.2 Vị trí của tim trong lồng ngực

(Nguồn: Weinhaus AJ [69]) Hình chiếu giải phẫu của tim và các cuống mạch lớn trên lồng ngực là một hình thang ñược giới hạn bởi: góc trên trái ở khoang liên sườn II, cách bờ trái xương ức 1cm; góc trên phải ở khoang liên sườn II, cách bờ phải xương

ức 1cm; góc dưới trái ở khoang liên sườn V ngay phía trong hoặc dưới núm

vú trái khoảng 1cm, tương ứng với ñỉnh tim; góc dưới phải ở khoang liên sườn V, sát bờ phải xương ức [12] Các VT ngực vào vùng diện tim có nguy

cơ rất cao gây VT tim Theo tác giả Phạm Minh Ánh, trong số 37 BN VT tim thì 59,46% có lỗ vào nằm trong hình chiếu giải phẫu của tim [1]

Mặt trước của tim (còn gọi là mặt ức sườn) nằm sát với thành ngực trước, bao gồm mặt sau xương ức, các sụn sườn III – VI cùng với các khoang liên sườn tương ứng và bó mạch vú trong phải và trái Ở mặt trước, phần trên hay phần nhĩ chủ yếu là tâm nhĩ phải và các mạch máu lớn ñi ra từ tim (ĐM chủ lên và thân ĐM phổi) (Hình 1.4) Nhĩ trái bị che lấp bởi hai gốc ĐM này còn tiểu nhĩ thì thập thò ở bên trái Phần dưới hay phần thất gồm thất phải chiếm 2/3 bên phải, thất trái chỉ chiếm 1/3 bên trái Chạy trong rãnh liên thất

là ĐM liên thất trước – 1 trong 2 nhánh chính của ĐMV trái, cấp máu nuôi thất trái và 1 phần thất phải Mặt trước tim là nơi dễ bị tổn thương nhất khi có vết thương vùng trước ngực Với 128 ca VT tim trong nghiên cứu của Harris thì 92,2% có vết thương nằm ở mặt trước tim [39]

Hình 1.3 Vị trí giải phẫu của tim trên thành ngực

(Nguồn: Weinhaus AJ [69])

Hình 1.4 Mặt trước tim và vị trí các tổn thương liên quan

(Nguồn: Weinhaus AJ [69] và Neclario EA [48])

Ở phía dưới, mặt trước tim còn liên quan với túi cùng màng phổi – trung

thất trước trái Từ ñỉnh phổi cho tới sụn sườn IV, màng phổi hai bên ñi sát vào nhau và ở phía trước màng tim nên khi mở ngực dọc xương ức phải tách 2 màng phổi ra hai phía Không nên chọc màng tim ở vùng này ñể tránh làm thủng khoang màng phổi Từ sụn sườn IV trở xuống, túi cùng trái chạy chếch dần ra ngoài xương ức, cách bờ trái xương ức 2cm ở sụn sườn VI, rồi tiếp với

bờ dưới như ở bên phải Do vậy ở ñây có một diện tam giác mà màng tim liên quan thẳng với thành ngực không qua màng phổi Phần mũi ức và ñầu các sụn sườn VIII, IX, X cũng liên quan trực tiếp với màng tim (Hình 1.5) Vì thế có hai ñường ñể chọc dò màng tim: ñường qua khoang liên sườn V sát bờ trái xương ức (ñường Dieulafoy) và ñường sát dưới bên trái mũi ức (ñường Marfan), hoặc hai ñường ñể mở thăm dò màng tim: cắt sụn sườn V và cắt mũi

ức [15]

Hình 1.5 Liên quan mặt trước tim

(Nguồn: Weinhaus AJ [69]) Mặt dưới tim hay còn gọi là mặt hoành gồm hai tâm thất mà chủ yếu là thất trái, nằm ñè lên cơ hoành trái và qua cơ hoành liên quan với mặt hoành của thùy trái gan và ñáy vị Những vết thương bụng - ngực có thể ñi qua gan,

cơ hoành ñể vào tim theo mặt này [16] Trái lại, vết thương ngực – bụng cũng

có thể ñi qua tim rồi qua cơ hoành ñể xuống bụng [8] Ở hai bên, tim liên quan mật thiết với màng phổi và 2 phổi Các buồng tim và các mạch máu lớn xuất phát từ tim tạo nên các nếp hằn ở hai mặt trung thất của phổi (hình các cung tim trên Xquang ngực) Khi bị VT tim, do có dịch trong màng tim nên trên Xquang ngực thẳng, bên cạch dấu hiệu bóng tim to ra, còn thấy mất hình thù các cung tim Ở phía sau, tim liên quan với thực quản và cột sống Như vậy, thương tổn phối hợp của các tạng trong VT tim sẽ tùy thuộc vào tính chất của tác nhân, vị trí lỗ vào cũng như hướng ñi của vết thương

Bọc ngoài quả tim là màng ngoài tim (Hình 1.2), ñó là một túi kín hình nón bọc quanh tim và các cuống mạch lớn Màng ngoài tim gồm có 2 bao: bao sợi ở ngoài và bao thanh mạc ở trong Bao sợi chắc, chun giãn kém, do ñó khi ñột ngột có dịch ở khoang màng ngoài tim – dù số lượng không nhiều, vẫn dễ gây nên tình trạng ép tim cấp Bao thanh mạc gồm 2 lá: lá tạng phủ trên bề mặt tim và lá thành phủ trên mặt trong bao sợi Giữa hai lá này có một khoang ảo – chính là khoang màng ngoài tim, chỉ chứa một ít thanh dịch ñể bôi trơn khi tim co bóp Trên thực tế, chỉ cần có khoảng 20ml dịch trong khoang màng ngoài tim là ñã có thể phát hiện ñược bằng siêu âm tim [20] Lá tạng khi tới gốc các mạch máu lớn thì liên tiếp với lá thành, do ñó các mạch máu lớn ñều có một phần nằm trong khoang màng ngoài tim nên có thể xếp vết thương ở gốc các mạch máu lớn trong màng tim vào VT tim Vì cấu trúc thành mạch mỏng, áp lực bên trong lại lớn nên rất khó xử trí khi có tổn thương [12], [21]

Cấu trúc tim gồm có 4 buồng: 2 tâm nhĩ và 2 tâm thất ngăn cách với nhau bởi các vách và các van Độ dày mỏng của cơ ở các buồng tim khác nhau tương ứng với áp lực ở mỗi buồng: cơ tâm nhĩ dày khoảng 1- 2mm trong khi cơ tâm thất phải dày khoảng 5mm, và 10mm ở cơ tâm thất trái Đặc ñiểm

này có ảnh hưởng ñến khả năng tự cầm máu tạm thời của vết thương: vết thương ở thất dễ ñược cục máu ñông bịt lại trong khi vết thương ở nhĩ ít khi

tự cầm Kỹ thuật khâu cầm máu vì thế cũng khác nhau ở mỗi vùng [12], [23], [70] Bên trong các buồng tim còn có van tim gồm lá van, dây chằng, cột cơ

… Các thành phần này có khả năng bị thương tổn trong VT tim

Tim ñược nuôi dưỡng bởi hệ ñộng mạch vành (ĐMV) gồm ĐMV trái và phải ĐMV trái chia thành 2 nhánh lớn là ĐM liên thất trước và ĐM mũ Tổn thương các thân ĐMV chính trong VT tim có nguy cơ gây thiếu máu cơ tim cấp tính nên có thể phải bắc cầu chủ - vành ñể tưới máu cơ tim [23], [53], [68] Nếu vị trí VT tim nằm cạnh các thân ĐMV lớn thì khi khâu VT cũng cần có những kỹ thuật xử lý riêng ñể tránh làm tổn thương ĐMV [42], [48]

Hệ thống TK tự chủ của tim gồm nút xoang nhĩ, nút nhĩ thất và bó nhĩ thất Khi bị tổn thương ở những vùng TK này sẽ làm cho nhịp tim bị rối loạn [12], [34]

1.3.1 Tổn thương giải phẫu

1.3.1.1 Màng ngoài tim

Thương tổn màng ngoài tim gặp trong hầu hết các VT tim Theo Lê Ngọc Thành, tổn thương màng ngoài tim ñơn thuần chỉ chiếm khoảng 6,8%, còn lại chủ yếu là phối hợp với tổn thương các cấu trúc khác [16] Tùy thuộc theo vị trí, kích thước VT mà biểu hiện trên lâm sàng có thể khác nhau Những VT màng tim nhỏ, nằm ở mặt trước có thể ñược bịt lại bởi cục máu

ñông, làm cho máu ứ lại trong khoang màng ngoài tim gây nên hội chứng ép

tim, nhưng mất máu ra ngoài không nhiều Ngược lại, những VT màng tim lớn, nhất là nằm ở mặt bên của tim, gây chảy máu rất nhiều vào khoang màng phổi nên biểu hiện chính là hội chứng sốc mất máu nặng [16], [42] Với BN

VT tim ñến muộn còn gặp những biến chứng bán cấp ở màng ngoài tim như:

viêm màng ngoài tim tơ huyết, viêm mủ màng ngoài tim hay viêm màng ngoài tim chảy máu Ngoài ra còn gặp những biến chứng muộn như viêm màng ngoài tim co thắt [44]

1.3.1.2 Cơ tim

Có thể gặp VT cơ tim ở mọi vị trí Tuy nhiên do ñặc ñiểm giải phẫu và

cơ chế tổn thương, thất phải với vị trí nằm sát thành ngực ở phía trước nên khả năng bị tổn thương cao nhất Trong nghiên cứu của mình, Wall và cộng

sự thấy rằng tổn thương thất phải chiếm tới 40% Tiếp theo sau ñến VT thất trái, VT nhĩ phải và cuối cùng là VT nhĩ trái (xấp xỉ 3%) [68] Vị trí VT cũng

có liên quan ñến tiên lượng bệnh Trong nghiên cứu của Rodrigues ở những bệnh nhân tử vong thì VT thất trái chiếm ña số với tỷ lệ khoảng 30,4%, sau ñó

ñến thất phải với tỷ lệ 26% [58]

Độ dài và chiều sâu VT cơ tim ña dạng từ vài milimet ñến vài centimet

Những VT lớn và sâu vào buồng tim thường có tiên lượng xấu do mất nhiều máu, dẫn ñến bệnh cảnh sốc mất máu nặng trên lâm sàng Những VT nông và

bé có tiên lượng tốt hơn vì có thể tự cầm máu bởi cục máu ñông Đặc ñiểm của VT cũng tùy vào tác nhân: VT do bạch khí thường sắc, gọn trong khi VT

do hỏa khí thường nham nhở và phức tạp Ở các nước phương Tây gặp nhiều

VT tim do hỏa khí, trong khi ở Việt Nam chủ yếu gặp VT tim do bạch khí gây nên (97,7%) [1]

Cũng theo Wall, ña số các trường hợp chỉ có 1 VT tim duy nhất Ở những trường hợp có nhiều VT tim, lượng máu mất nhiều làm cho bệnh cảnh vốn ñã nặng nề lại càng trở nên phức tạp Nhiều VT cùng trên một quả tim làm cho việc khâu VT trở nên khó khăn, tổn thương dễ bị bỏ sót dẫn ñến phải

mổ lại, tiên lượng bệnh nhân vì thế cũng trở nên xấu hơn [68]

1.3.1.3 Các cấu trúc trong tim và động mạch vành

Tổn thương van tim bao gồm: rách lá van, đứt dây chằng, cột cơ Tổn thương van ĐM chủ, van hai lá cĩ biểu hiện lâm sàng rầm rộ và gây rối loạn huyết động nặng Tổn thương van tim thường phối hợp với thủng vách liên thất hoặc liên nhĩ…, tạo luồng thơng giữa các buồng tim hoặc giữa ĐM chủ với buồng tim [1], [3], [32], [36], [41]

Tổn thương ĐMV chiếm khoảng 3 – 9% các VT tim Cĩ thể gặp đứt

ĐMV với cĩ hoặc khơng kèm theo nhồi máu cơ tim, thơng động TM vành

hoặc phồng ĐMV Vết thương ĐMV thì tiên lượng xấu với tỷ lệ tử vong trên 54% khi khơng khâu phục hồi hoặc bắc cầu nối để tưới máu cho cơ tim Do vị trí giải phẫu nằm ở phía trước, ĐM liên thất trước hay bị tổn thương nhất, chiếm 87,5% trong các tổn thương ĐMV nĩi chung, sau đĩ đến ĐMV phải [16], [63]

Tổn thương TK tim: thường gặp tổn thương ở các nhánh phải hoặc trái của bĩ His Các tổn thương nặng của hệ TK tim sẽ làm cho bệnh nhân chết ngay tại hiện trường do ngừng tim Những tổn thương nhẹ hơn thì thường biểu hiện trên lâm sàng bởi hội chứng rối loạn dẫn truyền [34]

1.3.1.4 Dị vật trong tim

Dị vật trong tim thường gặp ở các VT tim do hỏa khí, như mảnh kim loại, đầu đạn Dị vật cĩ khả năng được phát hiện sớm nhờ chẩn đốn hình

ảnh Chỉ định mổ lấy dị vật nhằm mục đích dự phịng huyết khối tắc mạch,

giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng trong tim, hạn chế tình trạng tái tràn dịch màng tim và tổn thương cơ tim [1]

1.3.1.5 Phân độ tổn thương tim theo Hội chấn thương Mỹ

Tổn thương giải phẫu trong VT tim cĩ thể từ nhẹ là rách/thủng màng ngồi tim đơn thuần cho đến nặng như mất nhiều tổ chức cơ tim, tổn thương

ĐMV, hệ TK tự động của tim… Tiên lượng bệnh hồn tồn tùy thuộc vào

mức ñộ tổn thương Dưới ñây là bảng phân ñộ tổn thương của VT tim theo tiêu chuẩn của Hội Ngoại khoa chấn thương Mỹ (1994) [23]:

Bảng 1.1: Phân ñộ tổn thương tim

Phân ñộ* Mô tả tổn thương

Độ I Rách màng tim ñơn thuần, không có ép tim, không thoát vị tim

Độ II VT cơ tim không thủng buồng tim, không có ép tim

Độ III VT tim có thủng vách tim, tổn thương van ñộng mạch phổi

hoặc van ba lá, rối loạn chức năng cơ nhú hoặc tắc ñầu xa

ĐMV, nhưng không kèm suy tim

Độ IV VT tim có thủng buồng tim, có ép tim

VT tim có thủng buồng tim, tổn thương van ñộng mạch phổi hoặc van ba lá, rối loạn chức năng cơ nhú hoặc tắc ñầu xa

ĐMV, dẫn ñến suy tim

VT tim với thương tổn van ñộng mạch chủ và van hai lá

VT tim thủng buồng thất phải, nhĩ phải hoặc nhĩ trái

VT tim với tổn thương ñầu gần ĐMV

VT tim thủng buồng thất trái

Tổn thương hình sao với mất < 50% tổ chức của thất phải, nhĩ phải hoặc của nhĩ trái

Độ V Vết thương gây mất > 50% tổ chức của một buồng tim

* Cộng thêm một ñộ nếu có nhiều tổn thương ở một buồng tim hoặc tổn thương nhiều buồng tim.

1.3.1.6 Tổn thương phối hợp

- Thành ngực: Lỗ vào các VT thường nằm ở vùng trước tim Đứt ĐM vú

trong, ĐM liên sườn là các thương tổn phổi hợp thường gặp Trong 128 BN

nghiên cứu của Harris có 16 trường hợp kèm theo tổn thương ĐM vú trong [39]

- Phổi và màng phổi: VT xuyên qua màng phổi và phổi gây tràn máu,

tràn khí khoang màng phổi Máu vào màng phổi chủ yếu từ VT tim, ngoài ra còn từ các tổn thương của phổi và thành ngực Ở 70 BN bị VT tim trong nghiên cứu của Rodrigues có 77,1% BN bị TMMP, 37,1% BN bị tổn thương nhu mô phổi kèm theo [58] Nếu có tổn thương phế quản sẽ gây bệnh cảnh lâm sàng nặng hơn do tràn máu làm tắc nghẽn ñường hô hấp [68]

- Các mạch máu lớn trong ngực: bao gồm tổn thương ĐM chủ hoặc các

nhánh lớn của nó trong ngực, ĐM phổi, TM phổi và các TM chủ Các tổn thương này gây mất máu nhiều và tiên lượng vì thế trở nên nặng nề Cũng trong nghiên cứu của Rodrigues, 14% BN VT tim kèm theo tổn thương mạch máu lớn [58] Nguyên nhân chủ yếu ở những trường hợp này là do hỏa khí

- Cơ hoành và ổ bụng: Tổn thương cơ hoành gặp trong bệnh cảnh VT

bụng - ngực khi tác nhân ñi xuyên từ dưới bụng lên tim qua cơ hoành hoặc ngược lại ñối với VT ngực - bụng [8] Ngoài ra cũng còn gặp trong những trường hợp VT tim do hỏa khí Phần lớn VT tim có thủng cơ hoành thường hay kèm theo tổn thương một số cơ quan khác trong ổ bụng như thùy trái gan,

dạ dày và lách [16]

1.3.2 Rối loạn sinh lý bệnh

Trong VT tim, ngoài các rối loạn hoạt ñộng chức năng tim do tổn thương các thành phần cấu trúc của tim (mất mô cơ tim hay rách cơ tim nặng gây mất chức năng co bóp, rách van tim và thủng vách ngăn các buồng tim gây rối loạn huyết ñộng, tổn thương TK tự ñộng của tim gây ngừng tim, loạn nhịp hoặc rối loạn dẫn truyền…), thì luôn luôn có hiện tượng chảy máu Tùy thuộc vào VT lớn hay bé, số lượng máu chảy nhiều hay ít, máu chảy vào trong khoang màng ngoài tim hay vào khoang màng phổi và buồng tim nào bị tổn

thương mà biểu hiện bằng hai hội chứng chính: hội chứng ép tim và hội chứng sốc mất máu

-Hội chứng sốc mất máu: Mức ñộ mất máu có thể gây tình trạng rất

nặng, ñe dọa ngay ñến tính mạng BN nếu không ñược hồi sức và ñiều trị tích cực Hầu hết gặp trong các trường hợp tổn thương cơ tim nhiều, vết rách màng tim lớn và máu chảy nhiều vào khoang màng phổi Mức ñộ mất máu theo phân ñộ mất máu của ATLS (Advanced Trauma Life Support - 2004) trong bảng sau [1]:

Bảng 1.2: Phân ñộ mất máu theo ATLS (2004)

Áp lực trong khoang màng ngoài tim tăng chậm nếu lượng dịch ở khoang màng ngoài tim còn dưới 200ml Khi vượt quá mức trên thì dù lượng máu trong khoang màng ngoài tim chỉ tăng lên ít cũng sẽ làm áp lực này tăng nhanh Với áp lực trong khoang màng ngoài tim tăng trên 15cmH20 thì sẽ có hội chứng ép tim [48]

Hình 1.6 Chèn ép tim

(Nguồn: Weinhaus AJ [69])

Áp lực trong khoang màng ngoài tim sẽ ép lên các buồng tim nơi có áp lực thấp hơn (hai tâm nhĩ, tâm thất phải, các xoang TM chủ…) làm cản trở máu hệ thống TM trở về tim và giảm ñổ ñầy ở thì tâm trương Sự cản trở máu

TM trở về tim gây giảm cung lượng tim (tụt huyết áp tối ña ĐM, huyết áp kẹt)

và ứ trệ tuần hoàn ngoại vi (TM cổ nổi) Ngoài ra ép tim còn gây nên triệu chứng mạch ñảo trên lâm sàng: khi BN hít vào, máu về tim nhiều hơn trong thời kỳ tâm trương, tâm thất phải không giãn ra khoang màng ngoài tim ñược nên ép sang tâm thất trái qua vách liên thất (vách liên thất vồng sang trái) làm tâm thất trái không ñược ñổ ñầy Trong thì tâm thu thể tích tống máu của tâm thất trái giảm làm mạch yếu ở ngoại vi [42]

Hình 1.7 Rối loạn sinh lý bệnh trong hội chứng ép tim

(Nguồn: Ivatury RR [42]) Tăng áp lực khoang màng ngồi tim cịn gây ép lên các ĐMV, vốn chỉ tưới máu cho cơ tim trong thì tâm trương nên làm giảm lưu lượng vành, do vậy cơ tim bị thiếu máu nuơi dưỡng Hoạt động của tim, trương lực các thành

cơ tim, cung cấp ơxy sẽ giảm khi lưu lượng vành giảm cĩ thể làm cho tình trạng ép tim cấp tiến triển từ trạng thái cịn bù sang mất bù [42]

1.4.1 Lâm sàng

1.4.1.1 Vết thương thành ngực

-Vị trí: VT thành ngực vùng trước tim là một trong những dấu hiệu quan

trọng nhất để chẩn đốn VT tim Theo một số tác giả, vùng cảnh giác VT tim trên lâm sàng rộng hơn vùng trước tim giải phẫu, được giới hạn từ trên xương

Giảm thể tích nhát bĩp

Tăng bù nhĩ phải

Máu đọng tích lũy trong

khoang màng ngồi tim

Tăng đổ đầy thì tâm

ñòn ñến ngang mũi ức, hai bên là ñường giữa xương ñòn [54] Theo Phạm

Minh Ánh, 86,49% VT tim có lỗ vào nằm trong vùng cảnh giác này [1] Thận trọng hơn, một số tác giả khác còn ñề nghị mở rộng vùng có nguy cơ gây VT tim là từ trên rốn ñến vùng nền cổ Các VT với lỗ vào ở nền cổ có thể gây tổn thương các mạch máu lớn phối hợp Những VT tầng trên bụng dễ kèm theo tổn thương các tạng trong bụng và cơ hoành [54] Tuy nhiên giới hạn vùng cảnh giác còn phụ thuộc vào loại tác nhân gây VT tim

-Tính chất: với VT lớn thường gây chảy máu ra ngoài nhiều, còn VT

nhỏ thường ít hoặc không chảy máu VT có thông với khoang màng phổi sẽ thấy dấu hiệu phì phò máu khí tại chỗ Với những VT chột chỉ có một lỗ vào, hướng ñi của vết thương thường khó xác ñịnh VT xuyên (có lỗ vào và lỗ ra) thường do ñạn bắn sẽ cho biết ñường ñi của tác nhân Nếu ñường ñi này qua trung thất thì cần phải nghĩ ñến có tổn thương tim kèm theo [1]

Hình 1.8 Vùng cảnh giác vết thương tim

(Nguồn: Peitzman AB [54]) 1.4.1.2 Các dấu hiệu sinh tồn

Một số ít trường hợp VT tim ñến viện trong tình trạng ổn ñịnh, còn phần lớn có thay ñổi về các chỉ số sinh tồn như nhịp thở, mạch, huyết áp, tri giác

Để ñánh giá mức ñộ thay ñổi toàn trạng, người ta dựa vào chỉ số sinh lý

(Physiologic Index – PI) theo bảng sau [43]:

Bảng 1.3: Chỉ số sinh lý (Physiologic Index – PI) [43]

Mê

Không có dấu hiệu sống

Không thở

Không phản xạ sinh lý, nhưng có vài dấu hiệu sống

trong khi vận chuyển ñến bệnh viện

Như vậy điểm PI càng cao thì khả năng sống sĩt càng thấp Theo tác giả, nếu PI = 5 điểm, tỷ lệ sống của BN là 70%, nhưng khi PI = 20 điểm, tỷ lệ sống giảm xuống chỉ cịn 5% [43]

1.4.1.3 Các hội chứng và triệu chứng lâm sàng

-Hội chứng sốc mất máu: Bao gồm các triệu chứng như khĩ thở nhanh

nơng; da niêm mạc nhợt, khát nước; vật vã hốt hoảng, mạch nhanh nhỏ hoặc khơng bắt được, huyết áp tụt… Theo Harris, khoảng 14% BN bị VT tim cĩ biểu hiện hội chứng mất máu điển hình Hội chứng sốc mất máu cấp cũng cĩ thể gặp trong bệnh cảnh VT ngực cĩ kèm theo tụt huyết áp do chảy máu từ

ĐM liên sườn, ĐM vú trong hay tổn thương rộng ở nhu mơ phổi…Khi đĩ,

chẩn đốn phân biệt thường nhờ vào siêu âm tim [39]

-Hội chứng chèn ép tim: Bao gồm các triệu chứng khĩ thở, huyết áp tụt,

mạch nhanh nhỏ, nghịch thường, TM cổ nổi, mặt tím, áp lực TM trung ương tăng cao Để chẩn đốn hội chứng chèn ép tim cấp, Beck đưa ra tam chứng bao gồm: TM cổ nổi, huyết áp tụt và tiếng tim mờ Thực tế cĩ 78% - 89% số

BN nhập viện với hội chứng ép tim, nhưng chỉ cĩ khoảng 11% - 35% xuất hiện đầy đủ tam chứng Beck tùy từng nghiên cứu [31], [39], [70] Hiện nay,

áp lực TM trung ương tăng cao là một dấu hiệu rất cĩ giá trị chẩn đốn, song cần lưu ý dấu hiệu này cũng cĩ thể gặp trong một số trường hợp khác (TKMP, bệnh nhân kích thích vật vã, đặt đầu catheter khơng đúng vị trí…)

Ngồi ra cĩ thể gặp các triệu chứng:

-Tiếng tim mờ: Xuất hiện khi cĩ dịch trong khoang màng ngồi tim

nhiều Với 80 BN trong nghiên cứu của Yao thì 68% BN cĩ dấu hiệu này Khi lượng máu màng tim ít, tập trung ở phía sau nên cĩ thể khơng thấy dấu hiệu này Những BN cĩ thành ngực mỏng làm tiếng tim nghe như bình thường nhưng vẫn cĩ thể bị VT tim [16], [70]

-Tiếng cọ màng ngồi tim: xuất hiện do VT làm màng ngồi tim mất độ

trơn nhẵn Thường nghe thấy tiếng cọ màng ngồi tim ở cả hai thì tâm thu và tâm trương Tuy nhiên triệu chứng này chỉ xuất hiện khi lượng dịch ở khoang màng ngồi tim ít Đây cũng là một dấu hiệu gợi ý chẩn đốn VT tim Theo Phạm Minh Ánh, khoảng 19% số BN bị VT tim cĩ dấu hiệu này [1]

-Các tiếng thổi bất thường: cĩ thể gặp các tiếng thổi bất thường ở vùng

tim do tổn thương gây thủng vách tim, tổn thương van tim Vị trí và tính chất của tiếng thổi phụ thuộc vào vị trí và loại tổn thương

-Tràn máu, TKMP: TMMP là một hội chứng hay gặp trong VT tim với

tỷ lệ từ 77 – 82% tùy theo nghiên cứu Biểu hiện lâm sàng là hội chứng ba giảm ở đáy phổi và những thay đổi về hơ hấp như khĩ thở, đau ngực, di động lồng ngực kém Hội chứng TKMP ít gặp hơn với tỷ lệ khoảng 10% [70]

-Tràn máu ổ bụng: ít gặp hơn so với TMMP, thường do các tổn thương

phối hợp phức tạp trong ổ bụng [60]

1.4.2 Cận lâm sàng

1.4.2.1 Siêu âm tim

Siêu âm tim là phương tiện thăm dị cận lâm sàng khơng chảy máu rất cĩ giá trị trong chẩn đốn bệnh tim nĩi chung và VT tim nĩi riêng Với siêu âm hai bình diện, Doppler mầu, cĩ thể biết được cấu trúc giải phẫu và một số hoạt động bình thường của tim cũng như phát hiện các rối loạn hay tổn thương bất thường [20], [55], [67]

Trong VT tim, dấu hiệu thường gặp trên siêu âm bao gồm:

-Hình ảnh dịch khoang màng ngồi tim: số lượng dịch ít hay nhiều tùy thuộc vào tổn thương, cĩ hoặc khơng kèm theo máu cục màng tim

-Hình ảnh chèn ép tim phải

-Hình ảnh tổn thương các cấu trúc trong tim, dị vật trong tim

-Tổn thương phối hợp: TMMP, tràn máu ổ bụng

Hiện nay siêu âm được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng vì cĩ nhiều ưu

điểm Theo nghiên cứu của Rozicky, độ nhạy của siêu âm trong phát hiện tràn

dịch khoang màng ngồi tim là 100%, độ đặc hiệu là 97% Thời gian trung bình để thực hiện siêu âm là 0,8 phút/1 BN [59] Ngồi ưu điểm về độ chính xác, siêu âm tim cịn cĩ ưu thế về mặt cơ động và thuận tiện trong cấp cứu VT tim và giúp cải thiện tiên lượng bệnh vì rút ngắn được thời gian trước mổ [59], [67]

1.4.2.2 Xquang ngực:

Chụp phim Xquang ngực thẳng được tiến hành ở BN cĩ huyết động ổn

định Những dấu hiệu trên phim Xquang khơng đặc trưng, chỉ gợi ý cho chẩn đốn xác định VT tim Hình ảnh Xquang ngực bình thường cũng khơng thể

loại trừ được VT tim Tuy nhiên, nĩ vẫn cịn cĩ những giá trị nhất định trong nhiều trường hợp Cĩ thể gặp những hình ảnh sau trên phim chụp XQ ngực thẳng [1], [15], [23]:

-Bĩng tim to hơn bình thường là dấu hiệu được ghi nhận nhiều nhất

-Mất hình dạng các cung tim, bờ trái của tim là một đường thẳng

-Tim hình quả bầu nậm là hình ảnh hiếm gặp, chỉ xuất hiện khi cĩ nhiều dịch trong khoang màng ngồi tim

-Trung thất giãn rộng và tăng chỉ số tim/ngực khi cĩ kèm theo tổn thương các cuống mạch lớn Nếu cĩ kèm theo dấu hiệu nửa trên trung thất giãn rộng hơn 6cm thì cần nghĩ đến cĩ các tổn thương này

-Bĩng hơi trong màng tim là một dấu hiệu cĩ giá trị tuy nhiên ít gặp

-Hình các dị vật nằm trong tim là một dấu hiệu rất cĩ giá trị

- Hình ảnh tràn máu - TKMP: khoảng 60% VT tim

1.4.2.3 Điện tâm đồ

Khi chưa cĩ siêu âm, cùng với Xquang ngực thẳng, điện tâm đồ là thăm

dị bổ sung trong chẩn đốn VT tim Tuy nhiên, nĩ chỉ giúp phát hiện những dấu hiệu gián tiếp và khơng đặc hiệu, ví dụ như: giảm điện thế ở các chuyển

đạo nếu cĩ tràn dịch nhiều ở khoang màng ngồi tim, nhịp nhanh, thay đổi

sĩng T, ngoại tâm thu thất hoặc nhĩ, rối loạn dẫn truyền… [15]

1.4.2.4 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh và xét nghiệm khác

-Chụp cắt lớp vi tính:

Gần đây, một số tác giả sử dụng chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đốn VT tim, đặc biệt để xác định các dị vật trong tim, tràn dịch khoang màng ngồi tim Tuy nhiên vì quy trình chụp phức tạp, mất thời gian khơng phù hợp với tính chất cấp cứu của VT tim nên khơng được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng

-Định lượng men tim: các men tim như CPK, CPK – MB, Troponin I, T

tăng trong chấn thương tim kín do cơ tim giải phĩng ra Trong VT tim, những xét nghiệm này ít cĩ ý nghĩa vì giá trị chẩn đốn thấp cũng như thời gian chờ

đợi kết quả xét nghiệm lâu

1.4.3 Các thủ thuật thăm dị

1.4.3.1 Chọc dị khoang màng ngồi tim

Chọc dị khoang màng ngồi tim thường được thực hiện theo một trong hai đường: đường Dieulafoy (khoang liên sườn V trái) hoặc đường Marfan (dưới mũi ức trái) Kết quả dương tính khi hút ra máu khơng đơng Trước kia, khi chưa cĩ siêu âm, thủ thuật này được coi là một phương pháp để chẩn đốn

và điều trị VT tim Thậm chí cĩ thời kỳ, Blalock và Ravitch coi đây như sự lựa chọn đầu tiên trong điều trị VT tim [26] Tuy nhiên các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ dương tính giả cũng như âm tính giả của thủ thuật này rất cao Ngồi ra nĩ cĩ thể gây ra các biến chứng như: chọc vào cơ tim, chọc vào

ĐMV hay ĐM vú trong Vì vậy hiện nay chọc dị khoang màng ngồi tim

khơng được dùng để chẩn đốn VT tim một cách rộng rãi Một số tác giả cho rằng trong một số trường hợp ép tim nặng, thủ thuật này cĩ thể được áp dụng

để giảm bớt áp lực khoang màng ngồi tim, tránh tai biến ngừng tim trên đường vận chuyển hay trong khi gây mê nếu chưa kịp mở ngực [39], [42]

1.4.3.2 Mở cửa sổ màng tim

Đối với các trường hợp nghi ngờ VT tim, nhiều tác giả chủ trương mở

cửa sổ màng tim để xác định cĩ máu trong khoang màng ngồi tim ngay chứ khơng để theo dõi Thủ thuật cĩ thể được tiến hành theo đường dưới mũi ức,

đường cắt sụn sườn V trái, đường qua khoang liên sườn IV cạnh ức trái, đường qua mở cơ hồnh sau khi đã mở bụng Gần đây, Navsaria với nghiên

cứu trên một số lượng nhỏ bệnh nhân thấy ở một vài thể huyết động ổn định cho rằng chỉ cần thực hiện thủ thuật này và dẫn lưu là đủ [50]

1.4.3.3 Nội soi lồng ngực

Nội soi lồng ngực cũng được một số tác giả đề xuất để chẩn đốn VT tim

ở những bệnh nhân cĩ huyết động ổn định [51], [56] Pons đã tiến hành nội

soi lồng ngực chẩn đốn cho 13 bệnh nhân cĩ VT vùng trước tim, phát hiện

được 2 VT tim Tác giả cho rằng nội soi lồng ngực cĩ giá trị chẩn đốn tương đương mở cửa sổ màng tim [56]

1.5 ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG TIM

1.5.1 Sơ cứu ban đầu

Sơ cứu ban đầu đúng quy trình sẽ làm tăng tỷ lệ sống đối với những bệnh nhân VT tim Kinh nghiệm của nhiều tác giả cho thấy rằng vận chuyển bệnh nhân đúng cách đến trung tâm cấp cứu mà khơng cần phải bất động tại hiện trường sẽ tạo khả năng sống sĩt cao hơn Thời gian hồi sức tim phổi ngắn và

đặt nội khí quản tại hiện trường cũng làm tăng tỷ lệ sống sĩt [42]

Việc hồi sức cho bệnh nhân VT tim cĩ sốc mất máu nặng thường gồm các động tác sau: bảo vệ đường thở bằng đặt ống nội khí quản và thơng khí nhân tạo; bù nhanh khối lượng tuần hồn qua đường truyền trung tâm; đặt Catheter TM trung ương để theo dõi áp lực TM và bồi phụ dịch; dẫn lưu màng phổi tối thiểu nếu cĩ kèm theo tràn máu, TKMP

Đối với những BN cĩ huyết động ban đầu hay sau khi hồi sức ổn định sẽ được tiến hành siêu âm tim để chẩn đốn xác định rồi mở ngực cấp cứu ngay

nếu cĩ điều kiện hoặc nhanh chĩng chuyển đến các cơ sở phẫu thuật Những bệnh nhân cĩ huyết động khơng ổn định thì chuyển mổ cấp cứu luơn nếu cĩ khả năng phẫu thuật hoặc vừa hồi sức – vừa chuyển bệnh nhân đến cơ sở phẫu thuật Chọc hút máu khoang màng ngồi tim cĩ vai trị nhất định cho những bệnh nhân VT tim cĩ tình trạng ép tim quá nặng, trước khi vận chuyển

về cơ sở phẫu thuật hoặc trước khi mở ngực nhưng cũng cĩ nhiều rủi ro đi kèm Theo Breaux, 35/85 BN được chọc hút màng ngồi tim bị ép tim tái phát, tỷ lệ tử vong ở nhĩm này là 23% so với 16% ở nhĩm khơng bị ép tim tái phát [42] Vì vậy khơng nên lạm dụng thủ thuật này do cĩ tính chuyên khoa cao

1.5.2 Điều trị thực thụ

1.5.2.1 Gây mê hồi sức [16]

- Đường truyền TM: tối thiểu hai đường truyền, và ít nhất cĩ 1 đường

truyền qua TM trung tâm Chuẩn bị đầy đủ dịch truyền và máu

-Phương tiện theo dõi huyết áp ĐM, ALTMTƯ, bão hịa oxy, nhịp tim trong tồn bộ cuộc mổ

-Nên đặt nội khí quản bằng gây tê tại chỗ khi cĩ ép tim, chỉ khởi mê và gây mê tồn thân khi kíp mổ đã sẵn sàng

1.5.2.2 Tư thế bệnh nhân

Bệnh nhân nằm nghiêng 30 - 45o sang bên ñối diện khi có mở ngực trước

- bên Hoặc nằm ngửa khi mở dọc xương ức

1.5.2.3 Đường mổ

Việc chọn ñường mổ tùy thuộc vào vị trí VT (bên phải hay bên trái), thói quen và kinh nghiệm của phẫu thuật viên Có 3 ñường mổ thường ñược

áp dụng trong xử lý VT tim là:

-Đường mở ngực trái trước bên khoang liên sườn V: Hay ñược áp dụng

do tỷ lệ VT ở ngực trái cao Ưu ñiểm: kỹ thuật không khó và nhanh, trường

mổ ñủ rộng ñể xử trí các vết thương mặt trước hoặc mặt bên trái của tim, có thể xử lý vết thương phổi, kiểm soát ñược tim trong quá trình mổ (bóp tim hỗ trợ …), ít nguy cơ nhiễm trùng nặng thành ngực [18], [28] Trong nghiên cứu của Lê Ngọc Thành, 38/44 bệnh nhân VT tim ñược mở ngực theo ñường này với những ích lợi ñáng kể so với các ñường mở khác [16] Nhược ñiểm: khó

xử trí VT tim khi có thương tổn lệch sang phải nhiều, không triển khai ñược tuần hoàn ngoài cơ thể khi cần thiết

Hình 1.9 Đường mở ngực trái và ñường mở ngực trái

kéo dài sang phải qua xương ức

(Nguồn: Nguyễn Hữu Ước [18])

-Đường mở ngực phải trước bên khoang liên sườn V: ít ñược áp dụng

hơn vì tỷ lệ gặp VT bên phải ít, hơn nữa thương tổn thường nằm ở nhĩ phải hoặc xuyên hai nhĩ, TM chủ…nên rất nặng và nguy cơ tử vong cao sau khi bị thương Đường mở này cho phép kẹp tạm thời hai TM chủ trên và dưới ñể xử trí VT tim khi có mất máu nhiều Hạn chế: không kiểm soát ñược tim trong quá trình mổ, khó xử trí thương tổn vào thất phải [16]

-Đường mở dọc xương ức: Nhiều tác giả chủ trương dùng ñường mở

dọc xương ức trong xử trí VT tim Ưu ñiểm: phẫu trường rộng rãi cho phép

xử lý mọi thương tổn ở mặt trước và bên của tim, thuận tiện khi phải triển khai tuần hoàn ngoài cơ thể Hạn chế: khó xử lý thương tổn xuyên ra mặt sau tim, thương tổn nhu mô phổi và VT ở thành ngực sau, nguy cơ nhiễm trùng xương ức sau mổ

Hình 1.10 Đường mở giữa xương ức

(Nguồn: Nguyễn Hữu Ước [18])

-Đường mở ngang xương ức (Hình 1.9): Có nhiều hạn chế, không nên

chỉ ñịnh từ ñầu trong xử trí VT tim Chỉ áp dụng khi ñường mở ngực trước