Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị vết thương tim tại bệnh viện hữu nghị việt đức

ĐẶT VẤN ĐỀ Vết thương tim (VT tim) ñược ñịnh nghĩa khi có tổn thương các cấu trúc giải phẫu của tim bao gồm: rách màng ngoài tim ñơn thuần, rách cơ tim, xuyên thủng buồng tim với các cấu trúc bên trong (van tim, dây chằng, cột cơ) hay gốc các mạch lớn ñi ra từ tim 23. Theo Lê Ngọc Thành (1999), VT tim chiếm 2,8 3,3% trong tổng số các vết thương ngực với tỷ lệ tử vong khoảng 5% ở những bệnh nhân ñược mổ 16. Hiện nay, với sự gia tăng của vết thương ngực, tỷ lệ VT tim cũng có xu hướng tăng lên, có thể gặp ở mọi tuyến y tế và vẫn là một vấn ñề còn nhiều thách thức, khó khăn trong thực hành cấp cứu ngoại khoa 1, 4, 7, 9, 10, 13, 16, 21. Hai tác nhân gây VT tim ñược ñề cập ñến nhiều nhất trong các y văn trên thế giới là bạch khí (dao kéo, lưỡi lê…) và hỏa khí (ñạn, mảnh bom…) 23, 45, 68. Ở Việt Nam, nghiên cứu mới ñây nhất của Phạm Minh Ánh (2007) cho thấy hoàn cảnh gây VT tim chủ yếu do tai nạn sinh hoạt: ñâm, chém nhau với tác nhân bạch khí chiếm tới 97,5% 1. Chẩn ñoán VT tim dựa nhiều vào các triệu chứng lâm sàng. Biểu hiện thường gặp nhất của VT tim là vị trí vết thương ở quanh vùng trước tim kết hợp với một trong hai hội chứng: ép tim hoặc sốc mất máu. Tuy nhiên, triệu chứng ñôi khi có thể không rõ do tổn thương nhỏ, ñược cục máu ñông hoặc tổ chức xung quanh bịt lại 42. Một số dấu hiệu như tam chứng Beck, mạch ñảo, tĩnh mạch (TM) cổ nổi hay tăng áp lực tĩnh mạch trung ương (ALTMTƯ)… rất giá trị ñể phát hiện tình trạng ép tim nhưng không hằng ñịnh và có thể nhầm lẫn. Hiện nay, siêu âm có khả năng phát hiện dịch màng ngoài tim với ñộ nhạy 100%, ñộ ñặc hiệu 97% nên ñóng vai trò rất quan trọng trong chẩn ñoán VT tim 59. Ngoài ra một số phương pháp như chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chọc hút hay mở ngực nhỏ thăm dò màng ngoài 2 tim (cắt sụn sườn 5 trái), nội soi lồng ngực…cũng có những giá trị nhất ñịnh 42, 50, 51, 56. Các phương pháp thăm dò kinh ñiển như Xquang ngực, ñiện tâm ñồ tuy không ñặc hiệu song còn ñược sử dụng do có giá trị gợi ý ở một số trường hợp 42. Phẫu thuật ñiều trị VT tim cho ñến nay là phương pháp ñược sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới. Có thể mở ngực theo các ñường: dọc giữa xương ức, ngực trước bên (phảitrái) ñơn thuần hoặc kéo dài sang bên ñối diện cắt ngang qua xương ức 18, 28. Phần lớn VT tim ñược khâu cầm máu bằng những mũi khâu ñơn thuần hoặc có ñộn. Một số trường hợp tổn thương phức tạp như: thủng nhiều buồng tim, ñứt ñộng mạch vành (ĐMV) lớn, rách van tim hoặc dị vật trong tim… có thể phải sử dụng ñến tuần hoàn ngoài cơ thể ñể sửa chữa nếu có sẵn phẫu thuật viên tim mạch và hệ thống tim phổi nhân tạo 25, 68. Những thương tổn khác nếu có kèm theo nhưng không quá nặng sẽ ñược giải quyết sau này khi tình trạng bệnh nhân ổn ñịnh, với trang bị kỹ thuật cho phép 4, 15, 23, 32. Tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trước ñây có một số nghiên cứu về VT tim và rút ra nhiều nhận ñịnh quan trọng 3, 4, 16, 21. Từ ñó ñến nay ñã có nhiều thay ñổi trong quá trình chẩn ñoán cũng như ñiều trị với sự hỗ trợ của các phương tiện hiện ñại. Một nghiên cứu mới về thương tổn này sẽ cho phép rút ra những kết quả cập nhật, giúp ích cho thực hành cấp cứu ngoại khoa tại các tuyến y tế. Vì vậy, chúng tôi tiến hành ñề tài “Đánh giá kết quả chẩn ñoán và ñiều trị vết thương tim tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức”, với hai mục tiêu: 1. Mô tả ñặc ñiểm chẩn ñoán vết thương tim. 2. Đánh giá kết quả ñiều trị phẫu thuật vết thương tim.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHAN THANH NAM ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG TIM TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2009 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHAN THANH NAM ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG TIM TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA MÃ SỐ: 60 72 07 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN HỮU ƯỚC HÀ NỘI - 2009 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và thực hiện luận văn tốt nghiệp, tôi đã nhận được sự chỉ bảo dạy dỗ tâm huyết, động viên chu đáo và giúp đỡ tận tình từ các thầy cô giáo, nhà trường, các cơ quan, các phòng ban cũng như của gia đình và bè bạn. Với tất cả sự kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: - TS. Nguyễn Hữu Ước, Phó chủ nhiệm Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Hà Nội, Phó chủ nhiệm khoa Phẫu thuật Tim mạch – Lồng ngực, Bệnh viện Việt Đức, người Thầy đã tận tâm dạy dỗ trong quá trình học tập, hướng dẫn tỉ mỉ trong nghiên cứu khoa học cũng như trong suốt quá trình thực hiện bản luận văn này. - PGS. TS. Lê Ngọc Thành, Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật Tim mạch – Lồng ngực, Bệnh viện Việt Đức, người Thầy đã tâm huyết truyền thụ kiến thức, tạo mọi điều kiện thuận lợi trong quá trình học tập và đóng góp nhiều ý kiến quý báu khi thực hiện bản luận văn. - GS. Đặng Hanh Đệ và các Thầy trong hội đồng thông qua đề cương đã dành thời gian đọc và đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho bản luận văn này. - TS. Dương Đức Hùng, Phó chủ nhiệm khoa Phẫu thuật Tim mạch - Lồng ngực, Bệnh viện Việt Đức, người Thầy đã chỉ bảo tận tình, giúp đỡ nhiều mặt trong quá trình học tập và làm việc tại khoa. - TS. Đoàn Quốc Hưng, Giảng viên Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội, người Thầy đã dạy dỗ tỉ mỉ, cặn kẽ và chu đáo trong suốt quá trình học tập cũng như đóng góp nhiều ý kiến quý báu khi thực hiện bản luận văn. - ThS. Nguyễn Công Hựu, ThS. Đỗ Anh Tiến, ThS. Vũ Ngọc Tú, BS. Lê Đức Thắng, BS Phan Thảo Nguyên, BS Nguyễn Văn Dũng cùng tập thể khoa Phẫu thuật Tim mạch - Lồng ngực, Bệnh viện Việt Đức đã tận tình hướng dẫn và giúp đỡ trong chuyên môn, học tập. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến: - Ban Giám hiệu, Bộ môn Ngoại, Phòng Đào tạo sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội. - Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Việt Đức. - Ban Giám đốc, Khoa Chấn thương – Chỉnh hình Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nghệ An. Những nơi đã tạo mọi điều kiện thuận lợi trong quá trình học tập cũng như giúp đỡ nhiệt tình trong quá trình thực hiện luận văn này. Xin cảm ơn bạn bè, những người đã luôn động viên giúp đỡ trong quá trình học tập, trong công việc cũng như trong cuộc sống. Kính tặng thành quả này tới Gia đình nội ngoại và người vợ thương yêu với lòng biết ơn vô hạn. Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2009 Phan Thanh Nam LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các kết quả được trình bày trong bản luận văn này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa từng được công bố trong bất cứ một nghiên cứu nào khác trước đây. Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2009 Tác giả PHAN THANH NAM MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………… Chương 1: TỔNG QUAN……………………………………………… 1.1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu vết thương tim 1.1.1. Trên thế giới…………………………………………………… 1.1.2. Ở Việt Nam……………………………………………………. 1.2. Một số đặc điểm giải phẫu tim và ứng dụng………………… 1.3. Giải phẫu – Sinh lý bệnh của vết thương tim…………………. 1.3.1. Tổn thương giải phẫu……………………………………… 1.3.2. Rối loạn sinh lý bệnh………………………………………… 1.4. Chẩn đoán vết thương tim……………………………………… 1.4.1. Lâm sàng………………………………………………………. 1.4.2. Cận lâm sàng………………………………………………… 1.4.3. Các thủ thuật thăm dò…………………………………………. 1.5. Điều trị vết thương tim…………………………………………. 1.5.1. Sơ cứu ban đầu………………………………………………… 1.5.2. Điều trị thực thụ ………………………………………………. 1.5.3. Điều trị sau mổ………………………………………………… 1.6. Biến chứng sau mổ vết thương tim…………………………… 1.6.1. Biến chứng sớm……………………………………………… 1.6.2. Biến chứng muộn……………………………………………… Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…… 2.1. Đối tượng nghiên cứu………………………………………… 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân……………………………… 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu…………………………… 2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………… 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu và cỡ mẫu… ………………………. 2.2.2. Các tham số nghiên cứu……………………………………… 2.2.3. Các biến số nghiên cứu………………………………………… 2.2.4. Thu thập và xử lý số liệu………………………………………. Chương 3: KẾT QUẢ…………………………………………………. 3.1. Đặc điểm chẩn đoán………………………………………….…. 3.1.1. Dịch tễ … …………………… ……………………………… 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng…… ……………………………………… 3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng…………………… ………………… 1 3 3 3 6 7 12 12 16 19 19 23 25 26 26 27 31 32 32 33 34 34 34 34 34 34 34 35 39 40 40 40 45 50 3.1.4. Chẩn đoán trước mổ……………… ………………………… 3.2. Kết quả điều trị phẫu thuật… ………………………………… 3.2.1. Đặc điểm trong mổ…………………………………………… 3.2.2. Kết quả sớm sau mổ….………………………………………… 3.2.3. Kết quả khám kiểm tra…………………………………………. Chuơng 4: BÀN LUẬN………………………………………………… 4.1. Đặc điểm chẩn đoán…… ………………………………………. 4.1.1. Đặc điểm dịch tễ……… ……………………………………… 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng….…………………………………………. 4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng……………………… ………………. 4.1.4. Chẩn đoán trước mổ…………………………………………… 4.2. Kết quả điều trị phẫu thuật………………………………….…. 4.2.1. Đặc điểm trong mổ…………………………………………… 4.2.2. Kết quả sớm sau mổ…………………………………………… 4.2.3. Kết quả khám lại……………………………………………… KẾT LUẬN…………………………………………………………… TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 52 57 57 62 63 65 65 65 69 76 79 82 82 87 87 89 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN Chữ viết tắt Chữ gốc ALTMTƯ BN BV Áp lực tĩnh mạch trung ương Bệnh nhân Bệnh viện ĐM Động mạch ĐMV Động mạch vành TK Thần kinh TKMP Tràn khí màng phổi TM Tĩnh mạch TMMP Tràn máu màng phổi VT Vết thương DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH MINH HỌA BẢNG TÊN BẢNG Bảng 1.1. Bảng 1.2. Bảng 1.3. Bảng 3.4. Bảng 3.5. Bảng 3.6. Bảng 3.7. Bảng 3.8. Bảng 3.9. Bảng 3.10. Bảng 3.11. Bảng 3.12. Bảng 3.13. Bảng 3.14. Bảng 3.15. Bảng 3.16. Bảng 3.17. Bảng 3.18. Bảng 3.19. Bảng 3.20. Bảng 3.21. Bảng 3.22. Bảng 3.23. Bảng 3.24. Phân độ tổn thương tim……………………………………………… Phân độ mất máu theo ATLS…………………………………………. Chỉ số sinh lý (PI)…………………………………………………… Phân bố BN theo nghề nghi ệp……….……………………………… Hoàn cảnh tai nạn……………………………………………………… Thời gian từ khi bị thương đến khi vào BV Việt Đức…………………. Liên quan giữa địa điểm tai nạn và thời gian đến BV Việt Đức………. Vị trí VT thành ngực theo vùng giải phẫu……………… Vị trí VT thành ngực theo vùng cảnh giác của Peitzman Vị trí VT thành ngực theo vùng lâm sàng……………… Tình trạng VT thành ngực…………………………………………… Phân bố các dấu hiệu sinh tồn…………………………………………. Chỉ số sinh lý (PI) ở các BN nghiên cứu…………………………… Phân bố một số triệu chứng thực thể………………………………… Trung bình ALTMTƯ trước mổ………………………………………. Phân bố ALTMTƯ trước mổ theo nhóm……………………………… Liên quan giữa tam chứng Beck và hội chứng ép tim ……………… Liên quan giữa tam chứng Beck và ALTMTƯ……………………… Bề dày trung bình của dịch màng ngoài tim trên siêu âm (mm)………. Các dấu hiệu trên phim Xquang ngực…………………………………. Trung bình mức độ thiếu máu theo xét nghiệm huyết học……………. Chẩn đoán ban đầu tại tuyến y tế cơ sở……………………………… Chẩn đoán trước mổ tại BV Việt Đức…………………………………. Liên quan giữa chẩn đoán VT tim với ALTMTƯ…………………… 15 17 21 42 43 43 44 45 45 47 47 47 48 48 49 49 50 50 51 51 52 52 53 55 Bảng 3.25. Bảng 3.26. Bảng 3.27. Bảng 3.28. Bảng 3.29. Bảng 3.30. Bảng 3.31. Bảng 3.32. Bảng 3.33. Bảng 3.34. Bảng 3.35. Bảng 3.36. Bảng 3.37. Bảng 3.38. Bảng 4.39. Liên quan giữa chẩn đoán VT tim với hội chứng sốc mất máu.………. Liên quan giữa chẩn đoán VT tim - tam chứng Beck – hội chứng ép tim…… Liên quan giữa chẩn đoán trước mổ với siêu âm tim….………………. Đường mở ngực xử trí VT tim…………….…………………………. Liên quan giữa đường mổ ngực với vị trí lỗ vào theo vùng lâm sàng Thương tổn giải phẫu tại tim…………………………………………. Đối chiếu vị trí lỗ vào của VT với thương tổn buồng tim………….…. Trung bình ALTMTƯ theo vị tí tổn thương tim………………………. Liên quan vị trí VT tim với hội chứng ép tim……………………… Cách thức xử trí VT tim……………………………………………… Tổn thương phối hợp trên đường đi của VT xuyên tim……………… Diễn biến nặng và tử vong trong mổ………………………………… Các thông số giai đoạn sau mổ VT tim…………………… Biến chứng sau mổ…………………………………………………… Số lượng BN VT tim ở các nghiên cứu tại BV Việt Đức…………… 55 55 56 57 57 58 59 60 60 60 61 62 62 63 65 BIỂU ĐỔ TÊN BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1. Biểu đồ 3.2. Biểu đồ 3.3. Biểu đồ 3.4. Biểu đồ 3.5. Liên quan giữa chỉ số sinh lý và khả năng sống sót…………………. Phân bố số lượng BN theo từng năm………………………………… Phân bố BN theo nhóm tu ổi…………….…………………………… Phân bố BN theo giới……………………………………………… Liên quan địa điểm tai nạn và thời gian tới BV Việt Đức…………… 21 40 41 41 44 [...]... trong tim, h n ch tình tr ng tái tràn d ch màng tim và t n thương cơ tim [1] 1.3.1.5 Phân ñ t n thương tim theo H i ch n thương M T n thương gi i ph u trong VT tim có th t nh là rách/th ng màng ngoài tim ñơn thu n cho ñ n n ng như m t nhi u t ch c cơ tim, t n thương ĐMV, h TK t ñ ng c a tim Tiên lư ng b nh hoàn toàn tùy thu c vào 15 m c ñ t n thương Dư i ñây là b ng phân ñ t n thương c a VT tim theo... ch n thương M (1994) [23]: B ng 1.1: Phân ñ t n thương tim Phân ñ * Mô t t n thương Đ I Rách màng tim ñơn thu n, không có ép tim, không thoát v tim Đ II VT cơ tim không th ng bu ng tim, không có ép tim Đ III VT tim có th ng vách tim, t n thương van ñ ng m ch ph i ho c van ba lá, r i lo n ch c năng cơ nhú ho c t c ñ u xa ĐMV, nhưng không kèm suy tim Đ IV VT tim có th ng bu ng tim, có ép tim VT tim có... t ñ c ñi m ch n ñoán v t thương tim 2 Đánh giá k t qu ñi u tr ph u thu t v t thương tim 3 Chương 1 T NG QUAN 1.1 SƠ LƯ C L CH S CH N ĐOÁN VÀ ĐI U TR V T THƯƠNG TIM 1.1.1 Trên th gi i Kho ng 3000 năm trư c Công Nguyên, Imhotep – v t tư ng c a Ai C p c ñ i ñư c xem là ngư i ñ u tiên ñ c p ñ n VT tim Khi ñó ông coi VT tim như m t lo i b nh và có th ñi u tr b ng cách băng v t thương v i th t [70] Homer... (hình các cung tim trên Xquang ng c) Khi b VT tim, do có d ch trong màng tim nên trên Xquang ng c th ng, bên c ch d u hi u bóng tim to ra, còn th y m t hình thù các cung tim phía sau, tim liên quan v i th c qu n và c t s ng Như v y, thương t n ph i h p c a các t ng trong VT tim s tùy thu c vào tính ch t c a tác nhân, v trí l vào cũng như hư ng ñi c a v t thương B c ngoài qu tim là màng ngoài tim (Hình 1.2),... trái và 1 ph n th t ph i M t trư c tim là nơi d b t n thương nh t khi có v t thương vùng trư c ng c V i 128 ca VT tim trong nghiên c u c a Harris thì 92,2% có v t thương n m m t trư c tim [39] Hình 1.3 V trí gi i ph u c a tim trên thành ng c (Ngu n: Weinhaus AJ [69]) Hình 1.4 M t trư c tim và v trí các t n thương liên quan (Ngu n: Weinhaus AJ [69] và Neclario EA [48]) 10 phía dư i, m t trư c tim còn... tương ứng với tổn thương tim …… 59 1 Đ TV NĐ V t thương tim (VT tim) ñư c ñ nh nghĩa khi có t n thương các c u trúc gi i ph u c a tim bao g m: rách màng ngoài tim ñơn thu n, rách cơ tim, xuyên th ng bu ng tim v i các c u trúc bên trong (van tim, dây ch ng, c t cơ) hay g c các m ch l n ñi ra t tim [23] Theo Lê Ng c Thành (1999), VT tim chi m 2,8 - 3,3% trong t ng s các v t thương ng c v i t l t vong... ng h p VT tim do h a khí Ph n l n VT tim có th ng cơ hoành thư ng hay kèm theo t n thương m t s cơ quan khác trong b ng như thùy trái gan, d dày và lách [16] 1.3.2 R i lo n sinh lý b nh Trong VT tim, ngoài các r i lo n ho t ñ ng ch c năng tim do t n thương các thành ph n c u trúc c a tim (m t mô cơ tim hay rách cơ tim n ng gây m t ch c năng co bóp, rách van tim và th ng vách ngăn các bu ng tim gây r... Đ dài và chi u sâu VT cơ tim ña d ng t vài milimet ñ n vài centimet Nh ng VT l n và sâu vào bu ng tim thư ng có tiên lư ng x u do m t nhi u máu, d n ñ n b nh c nh s c m t máu n ng trên lâm sàng Nh ng VT nông và bé có tiên lư ng t t hơn vì có th t c m máu b i c c máu ñông Đ c ñi m c a VT cũng tùy vào tác nhân: VT do b ch khí thư ng s c, g n trong khi VT do h a khí thư ng nham nh và ph c t p VT tim do... trong tim và ñ ng m ch vành T n thương van tim bao g m: rách lá van, ñ t dây ch ng, c t cơ T n thương van ĐM ch , van hai lá có bi u hi n lâm sàng r m r và gây r i lo n huy t ñ ng n ng T n thương van tim thư ng ph i h p v i th ng vách liên th t ho c liên nhĩ…, t o lu ng thông gi a các bu ng tim ho c gi a ĐM ch v i bu ng tim [1], [3], [32], [36], [41] T n thương ĐMV chi m kho ng 3 – 9% các VT tim Có th... khâu vết thương tim thành công trên thế giới………………………………… 4 Hình 1.2 Vị trí của tim trong lồng ngực……………………………………… 8 Hình 1.3 Vị trí giải phẫu của tim trên thành ngực…………………………… 9 Hình 1.4 Mặt trước tim và vị trí các tổn thương liên quan…………………… 9 Hình 1.5 Liên quan mặt trước tim …………………………………………… 10 Hình 1.6 Chèn ép tim ……………………………………………………… 18 Hình 1.7 Rối loạn sinh lý bệnh trong hội chứng ép tim …………………… . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHAN THANH NAM ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG TIM TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC . HÀ NỘI - 2009 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHAN THANH NAM ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG TIM TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC CHUYÊN NGÀNH:. khoa tại các tuyến y tế. Vì vậy, chúng tôi tiến hành ñề tài Đánh giá kết quả chẩn ñoán và ñiều trị vết thương tim tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức , với hai mục tiêu: 1. Mô tả ñặc ñiểm chẩn