1.6.1. Biến chứng sớm
1.6.1.1. Chảy máu sau mổ
Chảy máu sau mổ VT tim ít gặp, nguồn chảy máu cĩ thể từ VT thành ngực hoặc tại nơi khâu VT tim. Một số trường hợp với nhiều VT tim phức tạp cĩ thể chảy máu từ thương tổn bỏ sĩt. Khi cĩ biểu hiện chảy máu (mạch nhanh, huyết áp tụt, dẫn lưu màng ngồi tim ra trên 200ml/1h trong vịng 2-3 giờ), đặc biệt kèm theo dấu hiệu chèn ép tim thì cần phải mổ lại sớm [15].
1.6.1.2. Tràn dịch màng tim và viêm màng tim
Thơng thường sau mổ VT tim, cĩ ít dịch màng tim và khơng gây chèn ép tim. Một số trường hợp cĩ biểu hiện của hội chứng màng ngồi tim sau mổ: sốt, đau ngực, tràn dịch màng ngồi tim, tiếng cọ màng tim và bất thường trên điện tim gợi ý tình trạng viêm màng ngồi tim. Siêu âm cĩ thể phát hiện cĩ dịch màng ngồi tim. Điều trị bằng corticoid phối hợp với kháng sinh. Tràn dịch số lượng nhiều, cĩ biểu hiện chèn ép tim (>200ml) thường được dẫn lưu màng ngồi tim theo đường dưới mũi ức, hút liên tục trong 24 – 48h [15], [42]. Viêm mủ màng tim, viêm màng ngồi tim co thắt cĩ thể gặp nếu khơng được phát hiện và xử lý kịp thời. Sốt kéo dài sau mổ, siêu âm cĩ dịch màng tim là những biểu hiện hay gặp. Điều trị nội khoa là ưu tiên ban đầu. Can thiệp ngoại khoa khi cĩ chỉđịnh (mủ màng tim, co thắt màng tim) [21].
1.6.1.3. Xẹp phổi – viêm phổi
Chủ yếu do lý liệu pháp hơ hấp và chăm sĩc dẫn lưu màng phổi sau mổ chưa tốt. Các biện pháp điều trị chính là: tăng cường lý liệu pháp, soi hút phế quản, khí dung, kháng sinh tồn thân. Hầu như khơng cĩ chỉđịnh mở lại ngực trong trường hợp này [15], [21].
1.6.1.4. Nhiễm trùng vết mổ
VT tim được xử trí theo đường mở ngực ít gặp biến chứng nhiễm trùng thành ngực và nếu cĩ thì thường nhẹ, hiếm khi để lại hậu quả nặng nề hoặc tử vong. Ngược lại, đường mở dọc xương ức xử trí VT tim - nếu cĩ nhiễm trùng sau mổ, viêm xương ức, viêm sụn sườn ức… thì lại là những biến chứng nặng, cĩ thể dẫn đến tử vong. Từ thực tế này, việc chọn đường mổ và ưu tiên dùng đường mở ngực trái trước bên được dùng ở nhiều trung tâm phẫu thuật
[4], [15], [16], [28].
1.6.1.5. Huyết khối
Với những tổn thương xuyên vào buồng tim sẽ gây tổn thương nội tâm mạc. Đây là điều kiện thuận lợi để hình thành nên huyết khối trong tim. Huyết khối cĩ nguy cơ bong ra, gây thuyên tắc tại nhiều vị trí khác nhau như phổi, não, thận, ĐM chi... Biểu hiện lâm sàng tùy thuộc vào vị trí bị tắc. Tuy nhiên thực tế rất hiếm gặp. Sử dụng thuốc chống đơng hợp lý cĩ thể hạn chế biến chứng này [36].
1.6.2. Biến chứng muộn
BN sống sĩt sau mổ VT tim vẫn cĩ thể cịn các di chứng trong tim. Symbas là người đầu tiên đưa ra khái niệm về di chứng tồn dư sau VT tim, với các di chứng muộn ở 14 bệnh nhân (một BN cĩ thể nhiều di chứng) thì 5 BN bị phình thất, tổn thương van ở 3 BN, 5 BN cĩ luồng thơng trong tim, và 3 BN cịn dị vật trong tim. Từ đĩ tác giả phân ra 4 loại di chứng là: những lỗ thơng giữa các buồng tim, rách van, dị vật và túi phồng tâm thất [62]. Fallahnejad theo dõi từ 2 tuần đến 15 năm sau mổ VT tim, thấy cĩ di chứng gồm 4 ca thơng liên thất, 2 ca rị ĐM chủ - ĐM phổi. Các di chứng cĩ thể cĩ biểu hiện lâm sàng hoặc diễn biến thầm lặng [36]. Những BN cĩ biểu hiện lâm sàng cần được đánh giá kỹ lưỡng hơn bằng siêu âm tim. Từ đĩ đưa ra thái độđiều trị thích hợp như theo dõi, điều trị nội khoa, phẫu thuật.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu bao gồm tồn bộ các bệnh nhân được phẫu thuật cấp cứu do bị VT tim tại bệnh viện Việt Đức từ 1/2004 đến 6/2009.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- BN được phẫu thuật cấp cứu với chẩn đốn sau mổ là VT tim, màng tim, hoặc các mạch máu lớn trong màng tim (ĐM chủ, ĐM phổi, TM chủ …).
- Thương tổn cĩ thể là VT tim đơn thuần hoặc phối hợp với các thương tổn khác, như : VT ngực – bụng, VT bụng – ngực, VT ở cơ quan khác. - Cĩ đầy đủ hồ sơ bệnh án theo các yêu cầu của nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu
- BN đã được phẫu thuật xử trí VT tim trước khi chuyển đến bệnh viện Việt Đức.
- Hồ sơ bệnh án khơng đầy đủ, khơng đáp ứng yêu cầu của nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu và cỡ mẫu
- Nghiên cứu sử dụng phương pháp mơ tả hồi cứu. - Cỡ mẫu theo mẫu thực tế.
2.2.2. Các tham số nghiên cứu
2.2.2.1. Đặc điểm chẩn đốn
- Dịch tễ. - Lâm sàng. - Cận lâm sàng.
- Thủ thuật thăm dị trước mổ. - Chẩn đốn trước mổ.
2.2.2.2. Kết quảđiều trị phẫu thuật
• Đặc điểm trong mổ: Các đường mở ngực, thương tổn tim được nhận định trong mổ, kỹ thuật xử lý thương tổn, diễn biến cuộc mổ.
• Kết quả sớm sau mổ:
- Các diễn biến sau mổ, thời gian nằm viện. - Biến chứng, tử vong.
• Kết quả khám lại.
2.2.3. Các biến số nghiên cứu
2.2.3.1. Đặc điểm chẩn đốn
• Dịch tễ:
- Tuổi: tuổi trung bình và theo nhĩm (< 16, 16 - 30, 31 - 45, > 45). - Giới.
- Nghề nghiệp: cơng chức, cơng nhân, học sinh – sinh viên, lao động tự do, làm ruộng.
- Địa điểm xảy ra tai nạn: Tại địa phận Hà Nội, ngồi Hà Nội (theo phân giới Hà Nội cũ trước năm 2008).
- Hồn cảnh bị thương : Tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động, tai nạn giao thơng, đạn bắn, bom, mìn nổ.
- Tác nhân gây thương tích : Bạch khí, hỏa khí, vật nhọn khác … - Phương thức vận chuyển (tự túc, xe cấp cứu).
- Thời gian từ khi bị thương đến khi tới bệnh viện Việt Đức trung bình (giờ) và theo nhĩm (< 1h, 1h – 3h, 3h – 6h, 6h – 24h, > 24h).
• Lâm sàng:
- Vết thương thành ngực: số lượng VT, kích thước (1cm trở xuống, từ 1 – 3 cm, trên 3 cm); vị trí được xếp theo vùng giải phẫu, vùng cảnh giác và vùng lâm sàng (phân chia các vùng được mơ tả dưới đây); tình trạng của VT xuyên vào tim nếu cĩ nhiều VT.
- Phân vùng thành ngực trước:
+ Vùng trước tim giải phẫu (phần tổng quan)
+ Vùng cảnh giác Peitzman: phía trên được giới hạn bởi đường ngang qua xương địn 2 bên, phía dưới là đường ngang qua mũi ức, hai bên là hai đường dọc qua giữa xương địn.
+ Vùng lâm sàng:
* Vùng giữa ức là vùng được giới hạn bởi ở trên là hõm ức, 2 bên là 2 đường cách bờ phải và bờ trái xương ức 2cm, dưới là mũi ức.
* Vùng ngực trước trái là vùng từ bờ trái của vùng giữa ức ra đến đường nách trước trái.
* Vùng ngực trước phải là vùng từ bờ phải của vùng giữa ức ra đến đường nách trước phải.
* Vùng nền cổ là vùng từ hõm ức trở lên cổ và vùng dưới mũi ức là vùng từ mũi dưới mũi ức ra đến 2 đường hạ sườn 2 bên.
- Các dấu hiệu sinh tồn:
+ Tri giác: Tỉnh, vật vã, lơ mơ, mê.
+ Tình trạng mạch (tần số, tính chất), Huyết áp ĐM, Tần số thở. + Chỉ số sinh lý (PI): xếp theo phân loại của Bảng 1.3.
- ALTMTƯ: trung bình(cmH2O), theo nhĩm (< 6, 6 – 15, >15 cmH2O) - Hội chứng sốc mất máu: da - niêm mạc nhợt, mạch nhanh nhỏ > 90
- Hội chứng ép tim:
+ Khi cĩ ≥ 2/3 các triệu chứng lâm sàng sau: Vật vã, khĩ thở, da – niêm mạc tím, tần số mạch ≥ 90 lần/phút TM cổ nổi, huyết áp ĐM kẹt (chênh áp tối đa – tối thiểu ≤ 20 mmHg).
+ Và / Hoặc áp lực TM trung ương > 15 cmH2O.
- Tam chứng Beck: tiếng tim mờ, huyết áp tối đa tụt < 90 mmHg, TM cổ nổi
- Dấu hiệu khoang màng phổi: rì rào phế nang giảm hoặc mất.
- Các dấu hiệu khác: Tiếng tim mờ, tiếng cọ màng tim, tiếng thổi bất thường của tim.
- Các tổn thương cơ quan khác: tên cơ quan, loại thương tổn.
• Cận lâm sàng:
- Xquang ngực thẳng: Xác định các hình ảnh sau + Bĩng tim to : chỉ số tim / ngực > 0,5.
+ Mất hình dạng các cung tim, đường bờ tim thẳng – rõ nét. + Trung thất trên giãn rộng > 6cm.
+ Bĩng hơi trong khoang màng ngồi tim. + Hình dị vật nằm trong tim.
+ Hình ảnh tràn máu - TKMP.
- Xét nghiệm huyết học: tỷ lệ hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrite.
- Siêu âm tim: cĩ dịch trong khoang màng ngồi tim, lượng dịch đo được trên siêu âm ở thành sau thất trái.
- Điện tâm đồ: Rối loạn nhịp tim, điện thế thấp, đoạn ST chênh.
- Thăm dị khác: Chụp cắt lớp ngực, siêu âm bụng, xét nghiệm cơng thức máu, HIV …
• Thủ thuật thăm dị trước mổ:
- Chọc dị khoang màng ngồi tim. Đường chọc. Kết quả cĩ máu hay khơng.
- Mở cửa sổ màng tim. Loại kỹ thuật. Kết quả cĩ máu hay khơng cĩ máu - Nội soi lồng ngực.
• Chẩn đốn trước mổ:
- Chẩn đốn của y tế cơ sở khi chuyển đên BV Việt Đức: Cĩ hoặc nghĩ đến VT tim hay khơng.
- Chẩn đốn xác định trước khi mổ tại BV Việt Đức: Cĩ VT tim (đơn thuần hoặc phối hợp), khơng phải VT tim.
2.2.3.2. Kết quảđiều trị phẫu thuật
• Đặc điểm trong mổ:
- Đường mở ngực: dọc xương ức, trước – bên trái, trước – bên phải, trước bên ngang qua xương ức, đường mở bụng kéo dài lên trên.
- VT tim: vị trí, kích thước, số lượng.
- Xử trí: khâu VT tim đơn thuần hoặc cĩ độn, bắc cầu chủ vành, tuần hồn ngồi cơ thể (nguyên nhân).
- Diễn biến nặng trong mổ: rung thất - ngừng tim (cách xử trí), tụt huyết áp – dùng trợ tim …
- Thương tổn phối hợp phát hiện trong mổ và cách xử trí: Phổi, cơ hồnh, bụng, ĐM vú trong, ĐM liên sườn, VT cơ quan khác.
• Kết quả sớm sau mổ:
- Thời gian thở máy (giờ).
- Thuốc trợ tim trong và sau mổ: cĩ dùng hay khơng dùng - Thời gian lưu ống dẫn lưu (ngày).
- Thời gian nằm viện. - Biến chứng sau mổ:
+ Chảy máu sau mổ phải mổ lại. + Nhiễm trùng vết mổ.
+ Xẹp phổi, tràn dịch màng phổi tái phát.
+ Suy tim, suy thận, biến chứng não, tắc mạch ngoại vi cấp tính. - Tử vong, nguyên nhân.
• Kết quả khám kiểm tra:
- Trung bình thời gian khám lại sau mổ (tháng).
- Khám lâm sàng: NYHA, tiếng thổi, dấu hiệu suy tim … - Điện tâm đồ: bình thường, bất thường (mơ tả bất thường). - Xquang ngực thẳng: Mơ tả bất thường.
- Siêu âm tim Doppler mầu: xác định các lỗ thơng và tình trạng các van tim, tình trạng màng tim và chức năng tim.
2.2.4. Thu thập và xử lý số liệu
Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0. Sự khác biệt về thống kê giữa 2 tỷ lệ quan sát được kiểm định bằng test
χ2
với α = 0,05 khi tần sốđủ lớn và đánh giá bằng test Fisher với α = 0,05 khi tần số quá bé.
Chương 3.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ tháng 1/2004 đến tháng 6/2009, 73 BN VT tim đã được phẫu thuật tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Qua nghiên cứu hồi cứu ở những BN này, chúng tơi thu được các kết quả như sau:
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐỐN 3.1.1. Dịch tễ
3.1.1.1. Phân bố số lượng BN theo từng năm
10 19 15 16 6 7 0 5 10 15 20 2004 2005 2006 2007 2008 6Th_09 Số BN
Biểu đồ 3.2. Phân bố số lượng BN theo từng năm
Nhận xét: số lượng BN khác nhau theo từng năm, trung bình khoảng 13 BN/năm. Đặc biệt năm 2008 chỉ cĩ 6 BN, trong khi riêng 6 tháng đầu năm 2009 đã cĩ 7 BN. 3.1.1.2. Tuổi, giới và nghề nghiệp • Tuổi: Tuổi trung bình: 26,0 ± 10,1 (thấp nhất 12, cao nhất 60) 16 tới 30 tuổi: 52/73 (71,3%) Dưới 16 tuổi: 6/73 ( 8,2%)
6 52 10 5 0 10 20 30 40 50 60 < 16 16 - 30 31 - 45 > 45 Số BN
Biểu đồ 3.3. Phân bố BN theo nhĩm tuổi
• Giới:
6,8%
93,2%
Nam Nữ
Biểu đồ 3.4. Phân bố BN theo giới
• Nghề nghiệp:
Bảng 3.4: Phân bố BN theo nghề nghiệp
Nghề nghiệp n %
Cơng chức 8 11
Cơng nhân 8 11
Học sinh, sinh viên 19 26
Làm ruộng 19 26
Lao động tự do 19 26
Tổng 73 100
Nhận xét: VT tim cĩ thể gặp ở BN cĩ nghề nghiệp khác nhau, nhưng gặp nhiều ở nhĩm học sinh – sinh viên và các nghề lao động chân tay.
3.1.1.3. Địa điểm tai nạn và phương tiện vận chuyển
57/73 BN (78,1%) cĩ địa điểm xảy ra tai nạn ở ngồi địa bàn Hà Nội
(theo Phân giới địa lý hành chính trước năm 2008) như ở Bắc Ninh, Bắc Giang, Hưng Yên; nơi xa nhất là Nghệ An (2 BN). Số cịn lại là ở Hà Nội (21,9%).
Sau tai nạn, chỉ 3 BN được người nhà đưa thẳng đến BV Việt Đức (4,1%), cịn hầu hết BN (95,9%) được vận chuyển đến bằng xe cấp cứu của các cơ sở y tế.
3.1.1.4. Tác nhân và hồn cảnh tai nạn
• Tác nhân gây VT tim:
Bạch khí là tác nhân gây vết thương ở tất cả các BN. Trong đĩ dao nhọn các loại là chủ yếu, số cịn lại bao gồm mũi kéo, dũa mĩng tay, tuốc nơ vít, mảnh mũi lưỡi cưa và đục gỗ.
• Hồn cảnh tai nạn: Bảng 3.5: Hồn cảnh tai nạn Hồn cảnh tai nạn n % Tai nạn sinh hoạt 72 98,7 Tai nạn lao động 1 1,3 Hồn cảnh khác 0 0 Tổng 73 100
Nhận xét: Trong số 72 BN ghi nhận hồn cảnh gây VT tim do tai nạn sinh hoạt thì 66/72 BN là do đâm chém nhau; 3 BN ngã vào vật nhọn; 3 BN tự đâm (2 BN tâm thần, 1 BN nghiện hút ma túy nặng). 1 BN bị tai nạn lao động do mũi cưa máy gãy bắn vào ngực. Khơng cĩ BN nào bị tai nạn giao thơng hoặc do hỏa khí.
3.1.1.5. Thời gian từ khi bị thương đến khi vào BV Việt Đức
Bảng 3.6: Thời gian từ khi bị thương đến khi vào BV Việt Đức
Thời gian n % % cộng dồn ≤ 1 giờ 7 9,6 9,6 1 – 3 giờ 14 19,2 28,7 3 – 6 giờ 31 42,5 71,2 6 – 24 giờ 15 20,5 91,7 > 24 giờ 6 8,2 100 Tổng 73 100 100
Nhận xét: Tuy VT tim là một cấp cứu ngoại khoa nặng nhưng thời gian vận chuyển đến cơ sở y tế chuyên sâu vẫn cịn khá dài, với 90,4% BN nhập viện sau tai nạn 1 giờ; 28,7% BN sau 6 giờ và cá biệt cĩ 8,2% BN cịn đến chậm sau 24 giờ.
Bảng 3.7: Liên quan giữa địa điểm tai nạn và thời gian đến BV Việt Đức.
Địa điểm tai nạn Thời gian từ khi bị thương
tới khi đến Việt Đức n Hà Nội n (%) Ngồi Hà Nội n (%) ≤ 1 giờ 7 6 (85,7) 1 (14,3) 1 – 3 giờ 14 7 (50) 7 (50) 3 – 6 giờ 31 2 (6,5) 29 (93,5) 6 – 24 giờ 15 0 15 (100) > 24 giờ 6 1 (16,7) 5 (83,3) Tổng 73 16 57 0 20 40 60 80 100 120 <1 giờ 1-3 giờ 3-6 giờ 6-24 giờ > 24