2.2.3.1. Đặc điểm chẩn đốn
• Dịch tễ:
- Tuổi: tuổi trung bình và theo nhĩm (< 16, 16 - 30, 31 - 45, > 45). - Giới.
- Nghề nghiệp: cơng chức, cơng nhân, học sinh – sinh viên, lao động tự do, làm ruộng.
- Địa điểm xảy ra tai nạn: Tại địa phận Hà Nội, ngồi Hà Nội (theo phân giới Hà Nội cũ trước năm 2008).
- Hồn cảnh bị thương : Tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động, tai nạn giao thơng, đạn bắn, bom, mìn nổ.
- Tác nhân gây thương tích : Bạch khí, hỏa khí, vật nhọn khác … - Phương thức vận chuyển (tự túc, xe cấp cứu).
- Thời gian từ khi bị thương đến khi tới bệnh viện Việt Đức trung bình (giờ) và theo nhĩm (< 1h, 1h – 3h, 3h – 6h, 6h – 24h, > 24h).
• Lâm sàng:
- Vết thương thành ngực: số lượng VT, kích thước (1cm trở xuống, từ 1 – 3 cm, trên 3 cm); vị trí được xếp theo vùng giải phẫu, vùng cảnh giác và vùng lâm sàng (phân chia các vùng được mơ tả dưới đây); tình trạng của VT xuyên vào tim nếu cĩ nhiều VT.
- Phân vùng thành ngực trước:
+ Vùng trước tim giải phẫu (phần tổng quan)
+ Vùng cảnh giác Peitzman: phía trên được giới hạn bởi đường ngang qua xương địn 2 bên, phía dưới là đường ngang qua mũi ức, hai bên là hai đường dọc qua giữa xương địn.
+ Vùng lâm sàng:
* Vùng giữa ức là vùng được giới hạn bởi ở trên là hõm ức, 2 bên là 2 đường cách bờ phải và bờ trái xương ức 2cm, dưới là mũi ức.
* Vùng ngực trước trái là vùng từ bờ trái của vùng giữa ức ra đến đường nách trước trái.
* Vùng ngực trước phải là vùng từ bờ phải của vùng giữa ức ra đến đường nách trước phải.
* Vùng nền cổ là vùng từ hõm ức trở lên cổ và vùng dưới mũi ức là vùng từ mũi dưới mũi ức ra đến 2 đường hạ sườn 2 bên.
- Các dấu hiệu sinh tồn:
+ Tri giác: Tỉnh, vật vã, lơ mơ, mê.
+ Tình trạng mạch (tần số, tính chất), Huyết áp ĐM, Tần số thở. + Chỉ số sinh lý (PI): xếp theo phân loại của Bảng 1.3.
- ALTMTƯ: trung bình(cmH2O), theo nhĩm (< 6, 6 – 15, >15 cmH2O) - Hội chứng sốc mất máu: da - niêm mạc nhợt, mạch nhanh nhỏ > 90
- Hội chứng ép tim:
+ Khi cĩ ≥ 2/3 các triệu chứng lâm sàng sau: Vật vã, khĩ thở, da – niêm mạc tím, tần số mạch ≥ 90 lần/phút TM cổ nổi, huyết áp ĐM kẹt (chênh áp tối đa – tối thiểu ≤ 20 mmHg).
+ Và / Hoặc áp lực TM trung ương > 15 cmH2O.
- Tam chứng Beck: tiếng tim mờ, huyết áp tối đa tụt < 90 mmHg, TM cổ nổi
- Dấu hiệu khoang màng phổi: rì rào phế nang giảm hoặc mất.
- Các dấu hiệu khác: Tiếng tim mờ, tiếng cọ màng tim, tiếng thổi bất thường của tim.
- Các tổn thương cơ quan khác: tên cơ quan, loại thương tổn.
• Cận lâm sàng:
- Xquang ngực thẳng: Xác định các hình ảnh sau + Bĩng tim to : chỉ số tim / ngực > 0,5.
+ Mất hình dạng các cung tim, đường bờ tim thẳng – rõ nét. + Trung thất trên giãn rộng > 6cm.
+ Bĩng hơi trong khoang màng ngồi tim. + Hình dị vật nằm trong tim.
+ Hình ảnh tràn máu - TKMP.
- Xét nghiệm huyết học: tỷ lệ hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrite.
- Siêu âm tim: cĩ dịch trong khoang màng ngồi tim, lượng dịch đo được trên siêu âm ở thành sau thất trái.
- Điện tâm đồ: Rối loạn nhịp tim, điện thế thấp, đoạn ST chênh.
- Thăm dị khác: Chụp cắt lớp ngực, siêu âm bụng, xét nghiệm cơng thức máu, HIV …
• Thủ thuật thăm dị trước mổ:
- Chọc dị khoang màng ngồi tim. Đường chọc. Kết quả cĩ máu hay khơng.
- Mở cửa sổ màng tim. Loại kỹ thuật. Kết quả cĩ máu hay khơng cĩ máu - Nội soi lồng ngực.
• Chẩn đốn trước mổ:
- Chẩn đốn của y tế cơ sở khi chuyển đên BV Việt Đức: Cĩ hoặc nghĩ đến VT tim hay khơng.
- Chẩn đốn xác định trước khi mổ tại BV Việt Đức: Cĩ VT tim (đơn thuần hoặc phối hợp), khơng phải VT tim.
2.2.3.2. Kết quảđiều trị phẫu thuật
• Đặc điểm trong mổ:
- Đường mở ngực: dọc xương ức, trước – bên trái, trước – bên phải, trước bên ngang qua xương ức, đường mở bụng kéo dài lên trên.
- VT tim: vị trí, kích thước, số lượng.
- Xử trí: khâu VT tim đơn thuần hoặc cĩ độn, bắc cầu chủ vành, tuần hồn ngồi cơ thể (nguyên nhân).
- Diễn biến nặng trong mổ: rung thất - ngừng tim (cách xử trí), tụt huyết áp – dùng trợ tim …
- Thương tổn phối hợp phát hiện trong mổ và cách xử trí: Phổi, cơ hồnh, bụng, ĐM vú trong, ĐM liên sườn, VT cơ quan khác.
• Kết quả sớm sau mổ:
- Thời gian thở máy (giờ).
- Thuốc trợ tim trong và sau mổ: cĩ dùng hay khơng dùng - Thời gian lưu ống dẫn lưu (ngày).
- Thời gian nằm viện. - Biến chứng sau mổ:
+ Chảy máu sau mổ phải mổ lại. + Nhiễm trùng vết mổ.
+ Xẹp phổi, tràn dịch màng phổi tái phát.
+ Suy tim, suy thận, biến chứng não, tắc mạch ngoại vi cấp tính. - Tử vong, nguyên nhân.
• Kết quả khám kiểm tra:
- Trung bình thời gian khám lại sau mổ (tháng).
- Khám lâm sàng: NYHA, tiếng thổi, dấu hiệu suy tim … - Điện tâm đồ: bình thường, bất thường (mơ tả bất thường). - Xquang ngực thẳng: Mơ tả bất thường.
- Siêu âm tim Doppler mầu: xác định các lỗ thơng và tình trạng các van tim, tình trạng màng tim và chức năng tim.
2.2.4. Thu thập và xử lý số liệu
Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0. Sự khác biệt về thống kê giữa 2 tỷ lệ quan sát được kiểm định bằng test
χ2
với α = 0,05 khi tần sốđủ lớn và đánh giá bằng test Fisher với α = 0,05 khi tần số quá bé.
Chương 3.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ tháng 1/2004 đến tháng 6/2009, 73 BN VT tim đã được phẫu thuật tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Qua nghiên cứu hồi cứu ở những BN này, chúng tơi thu được các kết quả như sau:
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐỐN 3.1.1. Dịch tễ
3.1.1.1. Phân bố số lượng BN theo từng năm
10 19 15 16 6 7 0 5 10 15 20 2004 2005 2006 2007 2008 6Th_09 Số BN
Biểu đồ 3.2. Phân bố số lượng BN theo từng năm
Nhận xét: số lượng BN khác nhau theo từng năm, trung bình khoảng 13 BN/năm. Đặc biệt năm 2008 chỉ cĩ 6 BN, trong khi riêng 6 tháng đầu năm 2009 đã cĩ 7 BN. 3.1.1.2. Tuổi, giới và nghề nghiệp • Tuổi: Tuổi trung bình: 26,0 ± 10,1 (thấp nhất 12, cao nhất 60) 16 tới 30 tuổi: 52/73 (71,3%) Dưới 16 tuổi: 6/73 ( 8,2%)
6 52 10 5 0 10 20 30 40 50 60 < 16 16 - 30 31 - 45 > 45 Số BN
Biểu đồ 3.3. Phân bố BN theo nhĩm tuổi
• Giới:
6,8%
93,2%
Nam Nữ
Biểu đồ 3.4. Phân bố BN theo giới
• Nghề nghiệp:
Bảng 3.4: Phân bố BN theo nghề nghiệp
Nghề nghiệp n %
Cơng chức 8 11
Cơng nhân 8 11
Học sinh, sinh viên 19 26
Làm ruộng 19 26
Lao động tự do 19 26
Tổng 73 100
Nhận xét: VT tim cĩ thể gặp ở BN cĩ nghề nghiệp khác nhau, nhưng gặp nhiều ở nhĩm học sinh – sinh viên và các nghề lao động chân tay.
3.1.1.3. Địa điểm tai nạn và phương tiện vận chuyển
57/73 BN (78,1%) cĩ địa điểm xảy ra tai nạn ở ngồi địa bàn Hà Nội
(theo Phân giới địa lý hành chính trước năm 2008) như ở Bắc Ninh, Bắc Giang, Hưng Yên; nơi xa nhất là Nghệ An (2 BN). Số cịn lại là ở Hà Nội (21,9%).
Sau tai nạn, chỉ 3 BN được người nhà đưa thẳng đến BV Việt Đức (4,1%), cịn hầu hết BN (95,9%) được vận chuyển đến bằng xe cấp cứu của các cơ sở y tế.
3.1.1.4. Tác nhân và hồn cảnh tai nạn
• Tác nhân gây VT tim:
Bạch khí là tác nhân gây vết thương ở tất cả các BN. Trong đĩ dao nhọn các loại là chủ yếu, số cịn lại bao gồm mũi kéo, dũa mĩng tay, tuốc nơ vít, mảnh mũi lưỡi cưa và đục gỗ.
• Hồn cảnh tai nạn: Bảng 3.5: Hồn cảnh tai nạn Hồn cảnh tai nạn n % Tai nạn sinh hoạt 72 98,7 Tai nạn lao động 1 1,3 Hồn cảnh khác 0 0 Tổng 73 100
Nhận xét: Trong số 72 BN ghi nhận hồn cảnh gây VT tim do tai nạn sinh hoạt thì 66/72 BN là do đâm chém nhau; 3 BN ngã vào vật nhọn; 3 BN tự đâm (2 BN tâm thần, 1 BN nghiện hút ma túy nặng). 1 BN bị tai nạn lao động do mũi cưa máy gãy bắn vào ngực. Khơng cĩ BN nào bị tai nạn giao thơng hoặc do hỏa khí.
3.1.1.5. Thời gian từ khi bị thương đến khi vào BV Việt Đức
Bảng 3.6: Thời gian từ khi bị thương đến khi vào BV Việt Đức
Thời gian n % % cộng dồn ≤ 1 giờ 7 9,6 9,6 1 – 3 giờ 14 19,2 28,7 3 – 6 giờ 31 42,5 71,2 6 – 24 giờ 15 20,5 91,7 > 24 giờ 6 8,2 100 Tổng 73 100 100
Nhận xét: Tuy VT tim là một cấp cứu ngoại khoa nặng nhưng thời gian vận chuyển đến cơ sở y tế chuyên sâu vẫn cịn khá dài, với 90,4% BN nhập viện sau tai nạn 1 giờ; 28,7% BN sau 6 giờ và cá biệt cĩ 8,2% BN cịn đến chậm sau 24 giờ.
Bảng 3.7: Liên quan giữa địa điểm tai nạn và thời gian đến BV Việt Đức.
Địa điểm tai nạn Thời gian từ khi bị thương
tới khi đến Việt Đức n Hà Nội n (%) Ngồi Hà Nội n (%) ≤ 1 giờ 7 6 (85,7) 1 (14,3) 1 – 3 giờ 14 7 (50) 7 (50) 3 – 6 giờ 31 2 (6,5) 29 (93,5) 6 – 24 giờ 15 0 15 (100) > 24 giờ 6 1 (16,7) 5 (83,3) Tổng 73 16 57 0 20 40 60 80 100 120 <1 giờ 1-3 giờ 3-6 giờ 6-24 giờ > 24 giờ Hà Nội Ngồi HN
Biểu đồ 3.5: Liên quan địa điểm tai nạn và thời gian đến BV Việt Đức.
Nhận xét: Địa điểm xảy ra tai nạn ngồi Hà Nội với thời gian vận chuyển lâu hơn là một yếu tố làm tăng tỷ lệ BN được đưa đến BV Việt Đức khá muộn sau tai nạn. Chỉ 1 BN đến sớm trong vịng 1 giờ do cĩ địa giới hành chính gần Hà Nội (Phú Xuyên – Hà Tây).
4 BN đến BV Việt Đức muộn trên 7 ngày sau tai nạn, trong bệnh cảnh ép tim cấp và đều được mổ cấp cứu. Nguyên nhân các BN này đến muộn là do sĩt chẩn đốn VT tim ở tuyến trước.
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng 3.1.2.1. Vị trí và tình trạng VT trên thành ngực - Vị trí VT thành ngực gây VT tim: Bảng 3.8: Vị trí VT thành ngực theo vùng giải phẫu Vị trí VT * n % Trước tim 50 68,5 Ngực trái 13 17,8 Ngực phải 7 9,6 Dưới mũi ức 3 4,1 Nền cổ 0 0 Tổng 73 100
* Lấy vị trí VT xuyên vào tim nếu cĩ nhiều VT thành ngực.
Bảng 3.9: Vị trí VT thành ngực theo vùng cảnh giác của Peitzman
Vị trí VT n % Vùng cảnh giác 60 82,2 Ngồi vùng cảnh giác 13 17,8 Tổng 73 100 Bảng 3.10: Vị trí VT thành ngực theo vùng lâm sàng Vị trí VT n % Giữa ức 31 42,5 Ngực trước trái 32 43,8 Ngực trước phải 7 9,6 Dưới mũi ức 3 4,1 Nền cổ 0 0 Tổng 73 100
Hình 3.12. Mơ tả vị trí VT thành ngực gây VT tim theo sơđồ.
Nhận xét:
+ Tuy đa số nằm trong vùng cảnh giác VT tim, nhưng cĩ 17,8% BN với vị trí VT thành ngực nằm ngồi vùng cảnh giác VT tim theo phân vùng của Peitzman.
+ Kết quả ở Bảng 3.5 - 3.7 được mơ hình hĩa ở Hình 3.1 cho thấy vị trí VT thành ngực gây VT tim đều nằm ở vùng ranh giới giải phẫu được xác định bởi: đường nách trước bên trái, đường giữa địn bên phải, đường ngang qua xương sườn II, và đường ngang qua vùng thượng vịở 1/3 trên giữa rốn và mũi ức.
- Tình trạng VT thành ngực (Bảng 3.8):
Đa số chỉ cĩ một VT thành ngực, chiếm 89%.
Gần một nửa số BN với kích thước VT xuyên tim nhỏ từ 1 cm trở xuống và chỉ 9,3% cĩ VT lớn trên 3 cm.
Bảng 3.11: Tình trạng VT thành ngực Tình trạng vết thương n % (n=73) 1 VT 65 89,0 2 VT 4 5,5 Số lượng VT thành ngực ≥ 3 VT 4 5,5 ≤ 1cm 29 39,7 1 – 3cm 37 50,7 Kích thước VT xuyên tim > 3cm 7 9,6 3.1.2.2. Các dấu hiệu sinh tồn Bảng 3.12: Phân bố các dấu hiệu sinh tồn
Dấu hiệu sinh tồn n % (n = 73)
Tỉnh 63 86,4 Vật vã – lơ mơ 5 6,8 Tri giác Mê 5 6,8 Bình thường 22 30,1 Nhanh nơng ≥ 25 l/p 48 65,8 Nhịp thở Thở ngáp 3 4,1 Bình thường 24 32,9 Nhanh nhỏ 48 65,8 Mạch quay Mất 1 1,3 ≥ 90 mmHg 48 65,8
Huyết áp tâm thu
< 90 mmHg 25 34,2
Nhợt 62 84,9
Tím 5 6,8
Màu sắc da
Bảng 3.13: Chỉ số sinh lý (PI) ở các BN nghiên cứu Chỉ số sinh lý (PI) n % (n=73) 5 48 65,8 10 15 20,5 15 10 13,7 20 0 0 Nhận xét Bảng 3.9, 3.10: Đa số BN được chuyển đến với một hoặc nhiều biến loạn về tồn trạng như: thở nhanh nơng trên 25 l/p (65,8%), mạch quay nhanh nhỏ (65,8%), da nhợt (84,9%), huyết áp ĐM < 90 mmHg (34,2%). Nhưng nhĩm BN cĩ dấu hiệu sinh tồn rất nặng chỉ chiếm dưới 10%, như hơn mê, thở ngáp, mất mạch ngoại vi, huyết áp khơng đo được. Nếu xét theo chỉ số sinh lý thì đa số cĩ PI ở mức độ nhẹ (65,8%). 3.1.2.3. Các triệu chứng thực thể Bảng 3.14: Phân bố một số triệu chứng thực thể Triệu chứng n % (n = 73) Tiếng tim mờ 56 76,7 TM-TKMP một hoặc cả 2 bên 45 61,6 TM cổ nổi 20 27,4 Tiếng cọ màng tim 1 1,3 Tiếng thổi bất thường ở tim 1 1,3 Rối loạn nhịp tim, Mạch đảo 0 0
Nhận xét: Các triệu chứng thực thể ít xuất hiện đơn độc mà thường phối hợp với nhau, triệu chứng tiếng tim mờ được ghi nhận nhiều nhất cũng chỉ chiếm 76,7%. Tiếp theo là dấu hiệu TM-TKMP được ghi nhận nhiều thứ hai với 61,6%. Dấu hiệu TM cổ nổi chỉđược ghi nhận ở 27,4% số BN.
1 BN ghi nhận tiếng thổi tâm thu 3/6 ở mỏm tim, phù hợp với kết quả siêu âm thấy hở van 2 lá nghi do đứt dây chằng. Đây là trường hợp VT tim xuyên thủng 2 mặt thất trái.
Bảng 3.15: Trung bình ALTMTƯ trước mổ
Trung bình (n = 72) Độ lệch chuẩn Thấp nhất Cao nhất ALTMTƯ (cmH2O) 17,9 8,684 2 40
Bảng 3.16: Phân bố ALTMTƯ trước mổ theo nhĩm
ALTMTƯ (cmH2O) n = 72 %
< 6 9 12,5 6 – 15 20 27,8 > 15 43 59,7
Tổng 72 100
Nhận xét: 72/73 BN được đo ALTMTƯ trước mổ đã cho thấy đây là một thủ thuật thường quy trong chẩn đốn VT tim, với trị số trung bình là 17,9 ± 8,7 cmH2O, và gần 60% cĩ ALTMTƯ trên 15 cmH2O.
3.1.2.4. Hội chứng sốc mất máu và hội chứng ép tim
Phân tích thơng tin thu thập được từ hồ sơ của 73 BN nghiên cứu thấy 6 BN (8,2%) cĩ hội chứng sốc mất máu, 46 BN (63%) cĩ hội chứng ép tim và 8 BN (11%) cĩ đủ các dấu hiệu của tam chứng Beck.
Mối liên quan giữa tam chứng Beck với hội chứng ép tim và ALTMTƯ được trình bày ở Bảng 3.14 – 3.15, qua đĩ thấy: tam chứng Beck được ghi nhận ở 17,4% số BN cĩ hội chứng ép tim rõ trên lâm sàng và chỉ xuất hiện ở