1.5.1. Sơ cứu ban đầu
Sơ cứu ban đầu đúng quy trình sẽ làm tăng tỷ lệ sống đối với những bệnh nhân VT tim. Kinh nghiệm của nhiều tác giả cho thấy rằng vận chuyển bệnh nhân đúng cách đến trung tâm cấp cứu mà khơng cần phải bất động tại hiện trường sẽ tạo khả năng sống sĩt cao hơn. Thời gian hồi sức tim phổi ngắn và đặt nội khí quản tại hiện trường cũng làm tăng tỷ lệ sống sĩt [42].
Việc hồi sức cho bệnh nhân VT tim cĩ sốc mất máu nặng thường gồm các động tác sau: bảo vệ đường thở bằng đặt ống nội khí quản và thơng khí nhân tạo; bù nhanh khối lượng tuần hồn qua đường truyền trung tâm; đặt Catheter TM trung ương để theo dõi áp lực TM và bồi phụ dịch; dẫn lưu màng phổi tối thiểu nếu cĩ kèm theo tràn máu, TKMP.
Đối với những BN cĩ huyết động ban đầu hay sau khi hồi sức ổn định sẽ được tiến hành siêu âm tim để chẩn đốn xác định rồi mở ngực cấp cứu ngay nếu cĩ điều kiện hoặc nhanh chĩng chuyển đến các cơ sở phẫu thuật. Những bệnh nhân cĩ huyết động khơng ổn định thì chuyển mổ cấp cứu luơn nếu cĩ khả năng phẫu thuật hoặc vừa hồi sức – vừa chuyển bệnh nhân đến cơ sở phẫu thuật. Chọc hút máu khoang màng ngồi tim cĩ vai trị nhất định cho những bệnh nhân VT tim cĩ tình trạng ép tim quá nặng, trước khi vận chuyển về cơ sở phẫu thuật hoặc trước khi mở ngực nhưng cũng cĩ nhiều rủi ro đi kèm. Theo Breaux, 35/85 BN được chọc hút màng ngồi tim bị ép tim tái phát, tỷ lệ tử vong ở nhĩm này là 23% so với 16% ở nhĩm khơng bị ép tim tái phát [42]. Vì vậy khơng nên lạm dụng thủ thuật này do cĩ tính chuyên khoa cao.
1.5.2. Điều trị thực thụ
1.5.2.1. Gây mê hồi sức [16]
-Đường truyền TM: tối thiểu hai đường truyền, và ít nhất cĩ 1 đường truyền qua TM trung tâm. Chuẩn bịđầy đủ dịch truyền và máu.
-Phương tiện theo dõi huyết áp ĐM, ALTMTƯ, bão hịa oxy, nhịp tim trong tồn bộ cuộc mổ.
-Nên đặt nội khí quản bằng gây tê tại chỗ khi cĩ ép tim, chỉ khởi mê và gây mê tồn thân khi kíp mổđã sẵn sàng.
1.5.2.2. Tư thế bệnh nhân
Bệnh nhân nằm nghiêng 30 - 45o sang bên đối diện khi cĩ mở ngực trước - bên. Hoặc nằm ngửa khi mở dọc xương ức.
1.5.2.3. Đường mổ
Việc chọn đường mổ tùy thuộc vào vị trí VT (bên phải hay bên trái), thĩi quen và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Cĩ 3 đường mổ thường được áp dụng trong xử lý VT tim là:
-Đường mở ngực trái trước bên khoang liên sườn V: Hay được áp dụng do tỷ lệ VT ở ngực trái cao. Ưu điểm: kỹ thuật khơng khĩ và nhanh, trường mổ đủ rộng để xử trí các vết thương mặt trước hoặc mặt bên trái của tim, cĩ thể xử lý vết thương phổi, kiểm sốt được tim trong quá trình mổ (bĩp tim hỗ trợ …), ít nguy cơ nhiễm trùng nặng thành ngực [18], [28]. Trong nghiên cứu của Lê Ngọc Thành, 38/44 bệnh nhân VT tim được mở ngực theo đường này với những ích lợi đáng kể so với các đường mở khác [16]. Nhược điểm: khĩ xử trí VT tim khi cĩ thương tổn lệch sang phải nhiều, khơng triển khai được tuần hồn ngồi cơ thể khi cần thiết.
Hình 1.9. Đường mở ngực trái và đường mở ngực trái kéo dài sang phải qua xương ức.
-Đường mở ngực phải trước bên khoang liên sườn V: ít được áp dụng hơn vì tỷ lệ gặp VT bên phải ít, hơn nữa thương tổn thường nằm ở nhĩ phải hoặc xuyên hai nhĩ, TM chủ…nên rất nặng và nguy cơ tử vong cao sau khi bị thương. Đường mở này cho phép kẹp tạm thời hai TM chủ trên và dưới để xử trí VT tim khi cĩ mất máu nhiều. Hạn chế: khơng kiểm sốt được tim trong quá trình mổ, khĩ xử trí thương tổn vào thất phải [16].
-Đường mở dọc xương ức: Nhiều tác giả chủ trương dùng đường mở dọc xương ức trong xử trí VT tim. Ưu điểm: phẫu trường rộng rãi cho phép xử lý mọi thương tổn ở mặt trước và bên của tim, thuận tiện khi phải triển khai tuần hồn ngồi cơ thể. Hạn chế: khĩ xử lý thương tổn xuyên ra mặt sau tim, thương tổn nhu mơ phổi và VT ở thành ngực sau, nguy cơ nhiễm trùng xương ức sau mổ.
Hình 1.10. Đường mở giữa xương ức
(Nguồn: Nguyễn Hữu Ước [18])
-Đường mở ngang xương ức (Hình 1.9): Cĩ nhiều hạn chế, khơng nên chỉ định từ đầu trong xử trí VT tim. Chỉ áp dụng khi đường mở ngực trước
bên khơng đủ rộng để xử trí VT tim phức tạp như vết thương xuyên, nhiều vết thương khác nhau, hoặc cần triển khai tuần hồn ngồi cơ thể.
1.5.2.4. Xử lý tổn thương tim [16], [23], [42], [70]
Sau khi mở ngực, mở dọc màng tim song song với TK hồnh, cĩ thể mở ngang màng tim ra phía trước khi cần thiết (đường rạch màng tim hình chữ T). Hút sạch máu trong khoang màng ngồi tim và dùng ngĩn tay trỏ bịt tạm thời nơi chảy máu nếu VT cịn đang chảy.
-Đối với những VT cơ tim đơn thuần: Dùng chỉ khơng tiêu, sợi đơn 3 – 4/0 để khâu VT. Cĩ thể khâu mũi rời hoặc khâu mũi chữ U cĩ mảnh độn bằng màng tim hoặc mảnh Teflon để đảm bảo cho mũi khâu được chắc, khơng xé rách cơ tim, tránh nguy cơ làm tổn thương cơ tim nặng lên.
Hình 1.11. Cách khâu cầm máu vết thương cơ tim và động mạch vành
-Vết thương tim sát ĐMV: Để tránh khâu - buộc vào ĐMV, dùng mũi khâu mũi chữ U, luồn kim phía dưới ĐMV sang bên đối diện rồi ngược lại.
-Vết thương ĐMV: VT tim cĩ tổn thương ở thân hoặc nhánh lớn của ĐMV sẽ gây nên thiếu máu và hoại tử cơ tim. Cần sử dụng tuần hồn ngồi cơ thể để khâu VT tim và phục hồi tưới máu cơ tim bằng bắc cầu chủ - vành. Nếu tổn thương ĐMV ở nhánh nhỏ, đầu ngoại vi, khơng gây thiếu máu cơ tim, thì cĩ thể khâu hoặc thắt lại được.
-Vết thương mặt sau tim: VT mặt sau - bên thất trái rất khĩ khâu. Cần mở rộng ngực sang bên trái để bộc lộ phẫu trường thật tốt. Chú ý biến chứng xoắn TM chủ gây ngừng tim do nâng mỏm tim lên quá cao và lâu để khâu VT.
-Vết thương vách liên thất, van tim: Thường khơng xử lý cùng một lúc
với khâu VT tim trong cấp cứu nếu khơng cĩ những rối loạn huyết động nặng.
Sau này, khi đánh giá lại thấy thương tổn nặng ảnh hưởng đến chức năng tim
thì sẽ mổ sửa chữa với tuần hồn ngồi cơ thể.
1.5.3. Điều trị sau mổ
- Săn sĩc thường qui sau mổ lồng ngực: Chăm sĩc và rút dẫn lưu. Lý liệu pháp hơ hấp tránh xẹp phổi. Kháng sinh, phịng uốn ván, giảm đau. Thay băng và chăm sĩc VT. Thường ra viện sau 5 – 7 ngày nếu khơng cĩ biến chứng gì. Thuốc chống đơng cĩ thể dùng cho một số trường hợp cĩ nguy cơ hình thành huyết khối trong tim.
- Điều trị suy tim và các rối loạn khác: Trong những trường hợp cĩ thương tổn nặng ở vách tim hoặc van tim, sau mổ cĩ thể xuất hiện suy tim cấp. Cần điều trị tích cực bằng các thuốc trợ tim và làm chẩn đốn xác định thương tổn. Cĩ thể phải can thiệp phẫu thuật sớm nếu thương tổn quá nặng (hở van nặng, lỗ thơng rộng). Một vài rối loạn khác cĩ thể xảy ra ở một số ít trường hợp như thiếu máu não, suy thận … do tình trạng quá nặng trước
và trong mổ. Kết hợp điều trị giữa các chuyên khoa là cần thiết trong những trường hợp đĩ.
1.6. BIẾN CHỨNG SAU MỔ VẾT THƯƠNG TIM 1.6.1. Biến chứng sớm 1.6.1. Biến chứng sớm
1.6.1.1. Chảy máu sau mổ
Chảy máu sau mổ VT tim ít gặp, nguồn chảy máu cĩ thể từ VT thành ngực hoặc tại nơi khâu VT tim. Một số trường hợp với nhiều VT tim phức tạp cĩ thể chảy máu từ thương tổn bỏ sĩt. Khi cĩ biểu hiện chảy máu (mạch nhanh, huyết áp tụt, dẫn lưu màng ngồi tim ra trên 200ml/1h trong vịng 2-3 giờ), đặc biệt kèm theo dấu hiệu chèn ép tim thì cần phải mổ lại sớm [15].
1.6.1.2. Tràn dịch màng tim và viêm màng tim
Thơng thường sau mổ VT tim, cĩ ít dịch màng tim và khơng gây chèn ép tim. Một số trường hợp cĩ biểu hiện của hội chứng màng ngồi tim sau mổ: sốt, đau ngực, tràn dịch màng ngồi tim, tiếng cọ màng tim và bất thường trên điện tim gợi ý tình trạng viêm màng ngồi tim. Siêu âm cĩ thể phát hiện cĩ dịch màng ngồi tim. Điều trị bằng corticoid phối hợp với kháng sinh. Tràn dịch số lượng nhiều, cĩ biểu hiện chèn ép tim (>200ml) thường được dẫn lưu màng ngồi tim theo đường dưới mũi ức, hút liên tục trong 24 – 48h [15], [42]. Viêm mủ màng tim, viêm màng ngồi tim co thắt cĩ thể gặp nếu khơng được phát hiện và xử lý kịp thời. Sốt kéo dài sau mổ, siêu âm cĩ dịch màng tim là những biểu hiện hay gặp. Điều trị nội khoa là ưu tiên ban đầu. Can thiệp ngoại khoa khi cĩ chỉđịnh (mủ màng tim, co thắt màng tim) [21].
1.6.1.3. Xẹp phổi – viêm phổi
Chủ yếu do lý liệu pháp hơ hấp và chăm sĩc dẫn lưu màng phổi sau mổ chưa tốt. Các biện pháp điều trị chính là: tăng cường lý liệu pháp, soi hút phế quản, khí dung, kháng sinh tồn thân. Hầu như khơng cĩ chỉđịnh mở lại ngực trong trường hợp này [15], [21].
1.6.1.4. Nhiễm trùng vết mổ
VT tim được xử trí theo đường mở ngực ít gặp biến chứng nhiễm trùng thành ngực và nếu cĩ thì thường nhẹ, hiếm khi để lại hậu quả nặng nề hoặc tử vong. Ngược lại, đường mở dọc xương ức xử trí VT tim - nếu cĩ nhiễm trùng sau mổ, viêm xương ức, viêm sụn sườn ức… thì lại là những biến chứng nặng, cĩ thể dẫn đến tử vong. Từ thực tế này, việc chọn đường mổ và ưu tiên dùng đường mở ngực trái trước bên được dùng ở nhiều trung tâm phẫu thuật
[4], [15], [16], [28].
1.6.1.5. Huyết khối
Với những tổn thương xuyên vào buồng tim sẽ gây tổn thương nội tâm mạc. Đây là điều kiện thuận lợi để hình thành nên huyết khối trong tim. Huyết khối cĩ nguy cơ bong ra, gây thuyên tắc tại nhiều vị trí khác nhau như phổi, não, thận, ĐM chi... Biểu hiện lâm sàng tùy thuộc vào vị trí bị tắc. Tuy nhiên thực tế rất hiếm gặp. Sử dụng thuốc chống đơng hợp lý cĩ thể hạn chế biến chứng này [36].
1.6.2. Biến chứng muộn
BN sống sĩt sau mổ VT tim vẫn cĩ thể cịn các di chứng trong tim. Symbas là người đầu tiên đưa ra khái niệm về di chứng tồn dư sau VT tim, với các di chứng muộn ở 14 bệnh nhân (một BN cĩ thể nhiều di chứng) thì 5 BN bị phình thất, tổn thương van ở 3 BN, 5 BN cĩ luồng thơng trong tim, và 3 BN cịn dị vật trong tim. Từ đĩ tác giả phân ra 4 loại di chứng là: những lỗ thơng giữa các buồng tim, rách van, dị vật và túi phồng tâm thất [62]. Fallahnejad theo dõi từ 2 tuần đến 15 năm sau mổ VT tim, thấy cĩ di chứng gồm 4 ca thơng liên thất, 2 ca rị ĐM chủ - ĐM phổi. Các di chứng cĩ thể cĩ biểu hiện lâm sàng hoặc diễn biến thầm lặng [36]. Những BN cĩ biểu hiện lâm sàng cần được đánh giá kỹ lưỡng hơn bằng siêu âm tim. Từ đĩ đưa ra thái độđiều trị thích hợp như theo dõi, điều trị nội khoa, phẫu thuật.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu bao gồm tồn bộ các bệnh nhân được phẫu thuật cấp cứu do bị VT tim tại bệnh viện Việt Đức từ 1/2004 đến 6/2009.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- BN được phẫu thuật cấp cứu với chẩn đốn sau mổ là VT tim, màng tim, hoặc các mạch máu lớn trong màng tim (ĐM chủ, ĐM phổi, TM chủ …).
- Thương tổn cĩ thể là VT tim đơn thuần hoặc phối hợp với các thương tổn khác, như : VT ngực – bụng, VT bụng – ngực, VT ở cơ quan khác. - Cĩ đầy đủ hồ sơ bệnh án theo các yêu cầu của nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu
- BN đã được phẫu thuật xử trí VT tim trước khi chuyển đến bệnh viện Việt Đức.
- Hồ sơ bệnh án khơng đầy đủ, khơng đáp ứng yêu cầu của nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu và cỡ mẫu
- Nghiên cứu sử dụng phương pháp mơ tả hồi cứu. - Cỡ mẫu theo mẫu thực tế.
2.2.2. Các tham số nghiên cứu
2.2.2.1. Đặc điểm chẩn đốn
- Dịch tễ. - Lâm sàng. - Cận lâm sàng.
- Thủ thuật thăm dị trước mổ. - Chẩn đốn trước mổ.
2.2.2.2. Kết quảđiều trị phẫu thuật
• Đặc điểm trong mổ: Các đường mở ngực, thương tổn tim được nhận định trong mổ, kỹ thuật xử lý thương tổn, diễn biến cuộc mổ.
• Kết quả sớm sau mổ:
- Các diễn biến sau mổ, thời gian nằm viện. - Biến chứng, tử vong.
• Kết quả khám lại.
2.2.3. Các biến số nghiên cứu
2.2.3.1. Đặc điểm chẩn đốn
• Dịch tễ:
- Tuổi: tuổi trung bình và theo nhĩm (< 16, 16 - 30, 31 - 45, > 45). - Giới.
- Nghề nghiệp: cơng chức, cơng nhân, học sinh – sinh viên, lao động tự do, làm ruộng.
- Địa điểm xảy ra tai nạn: Tại địa phận Hà Nội, ngồi Hà Nội (theo phân giới Hà Nội cũ trước năm 2008).
- Hồn cảnh bị thương : Tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động, tai nạn giao thơng, đạn bắn, bom, mìn nổ.
- Tác nhân gây thương tích : Bạch khí, hỏa khí, vật nhọn khác … - Phương thức vận chuyển (tự túc, xe cấp cứu).
- Thời gian từ khi bị thương đến khi tới bệnh viện Việt Đức trung bình (giờ) và theo nhĩm (< 1h, 1h – 3h, 3h – 6h, 6h – 24h, > 24h).
• Lâm sàng:
- Vết thương thành ngực: số lượng VT, kích thước (1cm trở xuống, từ 1 – 3 cm, trên 3 cm); vị trí được xếp theo vùng giải phẫu, vùng cảnh giác và vùng lâm sàng (phân chia các vùng được mơ tả dưới đây); tình trạng của VT xuyên vào tim nếu cĩ nhiều VT.
- Phân vùng thành ngực trước:
+ Vùng trước tim giải phẫu (phần tổng quan)
+ Vùng cảnh giác Peitzman: phía trên được giới hạn bởi đường ngang qua xương địn 2 bên, phía dưới là đường ngang qua mũi ức, hai bên là hai đường dọc qua giữa xương địn.
+ Vùng lâm sàng:
* Vùng giữa ức là vùng được giới hạn bởi ở trên là hõm ức, 2 bên là 2 đường cách bờ phải và bờ trái xương ức 2cm, dưới là mũi ức.
* Vùng ngực trước trái là vùng từ bờ trái của vùng giữa ức ra đến đường nách trước trái.
* Vùng ngực trước phải là vùng từ bờ phải của vùng giữa ức ra đến đường nách trước phải.
* Vùng nền cổ là vùng từ hõm ức trở lên cổ và vùng dưới mũi ức là vùng từ mũi dưới mũi ức ra đến 2 đường hạ sườn 2 bên.
- Các dấu hiệu sinh tồn:
+ Tri giác: Tỉnh, vật vã, lơ mơ, mê.
+ Tình trạng mạch (tần số, tính chất), Huyết áp ĐM, Tần số thở.
