Đánh giá kết quả phẫu thuật chuyển vạt da cân gan chân trong điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót tại bệnh viện hữu nghị việt đức

Từ những năm 70 trở lại dây với sự phát triển của vi phẫu thuật nhiều vạt tổ chức có cuống mạch nuôi đã được phát hiện và điều trị có hiệu quả các khuyết hổng phầm mềm nói chung và khuyế

đặt vấn đề

Khuyết hổng phần mềm vùng gót là những tổn thương thường gặp do

nhiều nguyên nhân: do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, do hoả khí, đôi khi còn do tai biến, biến chứng trong quá trình điều trị

Ngày nay, cùng với sự phát triển của giao thông, khuyết hổng phần mềm vùng gót chân cũng tăng lên đáng kể Do đặc điểm về cấu trúc giải phẫu

ở vùng gót chân có những đặc thù riêng biệt, phức tạp nên việc điều trị những khuyết hổng vùng này còn gặp nhiều khó khăn, thời gian điều trị kéo dài, tốn kém đến kinh tế của người bệnh

Việc điều trị KHPM vùng gót chân cho đến nay vẫn còn nhiều khó khăn và phức tạp Đặc biệt ở các tuyến cơ sở, vùng sâu, vùng xa,điều trị KHPM vùng gót đôi khi trở nên nan giải Đây là vùng da sát xương có nhiều xương, khớp, các cơ ở cẳng chân khi tới đây đều đã chuyển thành gân, khi tổn thương lớp da dễ bị lộ gân, xương, mạch máu, thần kinh Đây là vùng vẫn được coi là nuôi dưỡng kém, khi bị chấn thương thường sưng nề kéo dài, dễ nhiễm khuẩn Đã có nhiều phương pháp điều trị KHPM vùng gót:

- Kỹ thuật đóng kín vết thương bằng cách huy động da tại chỗ sau khi tách 2 mép vết thương chỉ áp dụng được với vết thương nhỏ, hẹp, khuyết hổng < 3cm do da ở đây đàn hồi kém

- Ghép da máng, trung bình chỉ thực hiện được khi vết thương không

lộ gân xương, khi tổ chức hạt đã mọc tốt, không áp dụng được khi vết thương khuyết hổng rộng, lộ gân xương Hơn nữa, da mỏng dễ trợt loét do

va chạm, tỳ nén

- Phương pháp che phủ bằng các vạt da- mỡ tại chỗ hoặc từ xa dưới dạng chéo chân, hay vạt da hình trô kiểu Philatov là các phương pháp kinh điển

Ýt nhiều đã có hiệu quả trong giải quyết các trường hợp khó khăn Tuy nhiên các phẫu thuật này có nhược điểm là phải làm thành nhiều giai đoạn, thời gian điều trị kéo dài, tư thế bất động sau mổ gò bó, khó chịu Ngoài ra kích thước các vạt hạn chế không được vượt quá tỷ lệ dài/rộng = 2/1 Về mặt chất lượng, vạt da mỡ không có cuống mạch riêng, không có cảm giác,không quen chịu đựng tỳ nén vì vậy nó không thích hợp với những khuyết hổng vùng gót

Từ những năm 70 trở lại dây với sự phát triển của vi phẫu thuật nhiều vạt tổ chức có cuống mạch nuôi đã được phát hiện và điều trị có hiệu quả các khuyết hổng phầm mềm nói chung và khuyết hổng phần mềm vùng gót nói riêng, các vạt này được thiết kế dựa trên trục mạch máu hằng định khác hẳn với các vạt kinh điển Chúng được sử dụng dưới 2 dạng: dạng có cuống mạch liền và dạng tự do Dạng có cuống mạch tự do đòi hỏi phải dùng phương pháp

vi phẫu thuật có rất nhiều ưu việt nhưng đòi hỏi phải có trang thiết bị hiện đại, PTV được đào tạo chuyên khoa, có kinh nghiệm và khó áp dụng được ở các tỉnh, các cơ sở một cách rộng rãi

Các vạt có cuống dạng liÒn được sử dụng dưới dạng hình đảo hay hình bán đảo có độ an toàn cao,dễ phổ biến Mét trong những vạt đó là vạt gan chân trong

Năm 1981 Harrisson D.H đã mô tả vạt gan chân trong, sau đó nhiều tác giả trên thế giới đã sử dụng và kết luận, đánh giá là vạt gan chân trong rất thích hợp để điều trị các khuyết hỏng phần mềm vùng gót chân Đây là một vạt phức tạp, được nuôi dưỡng và chi phối bởi cuống mạch, thần kinh là động, tĩnh mạch và thần kinh gan chân trong

Ở Việt Nam, từ 1970 cũng đã có nhiều cơ sở nghiên cứu và ứng dụng vạt gan chân trong để điều trị KHPM vùng gót chân Ở bệnh viện Việt Đức cũng đã tiến hành dùng vạt gan chân trong để điều trị khuyết hổng phần mềm

vùng gót trong chấn thương Đã có mét số báo cáo về phương pháp và kết quả điều trị Tuy nhiên chúng tôi chưa thÊy có mét nghiên cứu chính thức nào đánh giá kết quả điều trị KHPM vùng gót bằng vạt gan chân trong một

cách hệ thống Chính vì vậy, chúng tôi đã chọn đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật chuyển vạt da - cân gan chân trong điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức” với mục tiêu

Chương 1 Tổng quan

1.1 đặc điểm giải phẫu vùng gót chân (Nơi tổn thương)

1.1.1 Giới hạn vùng của gót chân

Hình 1.1 Các vùng của gót chân [ trích dẫn từ 21]

Vùng gót chân gồm:

- Củ gót: (4) ở phía sau bàn chân, tương ứng với điểm bám của gân gót

- Đế gót: (đệm gót) (5) là vùng chịu lực tỳ nén của bàn chân nằm dưới xương gót

- Dưới mắt cá trong (6) tương ứng mặt trong xương gót

- Dưới mắt cá ngoài (8) tương ứng mặt ngoài xương gót

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu

- Da gót chân dầy, Ýt di động, vùng đế gót có lớp sừng dày, vững chắc

và 1 lớp đệm mỡ chắc dưới xương gót nhằm mục đích làm giảm chấn động cho gót khi tỳ bàn chân xuống đất

- Các cơ ở cẳng chân khi đi xuống cổ chân, gót chân đều đã chuyển thành gân nằm ngay trên xương, dưới da

+ Khu trước có: gân cơ chày trước, gân cơ duỗi dài ngón cái

+ Khu sau trong:

* Gân cơ chày sau

* Gân cơ gÊp chung các ngón

* Gân cơ gấp ngón cái + Khu sau ngoài:

* Gân cơ mác bên ngắn

* Gân cơ mác dài

+ Phía sau có gân gót rất to, chắc Phía trước gân gót có lớp mỡ dày

- Mạch máu - TK: Phía sau trong có bó mạch TK chày sau Ngoài ra có

1 số tĩnh mạch dưới da

- Xương vùng gót chân: có nhiều xương, gồm xương gót và các xương

tụ cốt cổ chân Giữa các xương có các dây chằng: dây chằng sên gót, dây chằng denta, dây chằng sên – thuyền

Hình 1.2: Giải phẫu dây chằng vùng gót - cổ chân [trích từ 25]

1.1.3 Ý nghĩa lâm sàng của những đặc điểm giải phẫu trên:

- Da vùng gót chân dày, Ýt di động nên kỹ thuật khâu đóng kín vết

thương bằng vạt da mỡ tại chỗ thường không thực hiện được, mối khâu căng

dễ bị hoại tử

- Da gót chân dày, chịu tỳ nén nên khi khuyết hổng phần mềm, việc phục hồi cần phải có lớp da và lớp mỡ dưới da dày, phù hợp về cấu trúc, độ đàn hồi, chịu được tỳ nén

- Vùng gót Ýt cơ, nên khi bị tổn thương khuyết da dễ lộ xương, gân, mạch máu, TK, do đó cần phải che phủ sớm các tổ chức này

1.2 đặc điểm giải phẫu vùng gan chân (nơi lấy vạt)

Gan chân là vùng tỳ nén của bàn chân, các điểm tỳ của gan bàn chân

gồm: vùng xương gót, bờ ngoài bàn chân và đầu các xương bàn chân Bờ trong và phần giữa hình vành cung nên gọi là vòm bàn chân

Vòm bàn chân được giữ vững nhờ có các xương tiếp khớp với nhau thành 1 lò so, dẻo nhưng chắc và nhờ có các cơ và cân, nhất là gân cơ mác dài

và cân gan chân giữa

1.2.1 Da gan chân:

- Da dày, lớp mỡ dưới da rất phát triển, Ýt di động, trong đó có đế tĩnh

mạch và dây thần kinh gót trong

- Da vòm bàn chân không có lớp sừng, mỏng hơn nhưng cũng có lớp

mỡ dày, rất nhạy cảm, được chi phối bởi các nhánh của dây thần kinh gan chân trong

- Da vùng đế gót có lớp sừng, đệm mì dày có tác dông làm giảm chấn động cho xương gót khi tú bàn chân xuống đất

1.2.2 Cân gan chân:

Gan chân có 1 cân nông che phủ phía ngoài và cân sâu che phủ trên

xương và các cơ liên cốt Cân gan chân dày và chắc, dính vào da và tổ chức dưới da, giữ vững vòm bàn chân Ở đây có hai rãnh trước, sau đi từ gót tới

khoang liên cốt thứ nhất và khoang liên cốt thứ 4 Hai rãnh liên quan với 2 vách liên cơ Rãnh chia gan chân làm 3 ô:

- Ô trong có cơ dạng ngón cái, bó trong của cơ gấp ngắn ngón cái và gân cơ gấp dài, riêng ngón cái

- Ô giữa có bó ngoài cơ gấp ngắn ngón cái, cơ gấp chung ngón chân và

cơ khép ngón cái

- Ô ngoài có cơ dạng, cơ gấp ngắn và cơ đối chiếu ngón út

1.2.3 Cơ gan chân: gồm 3 líp

* Lớp nông: gồm 3 cơ từ gót tới ngón chân:

- Cơ dạng ngón cái: đi từ xương gót tới đốt 1 ngón 1, cơ dạng ngón cái hợp với rãnh gót 1 ống gọi là ống gót Cơ này là chuẩn đích để tìm bó mạch,thần kinh gan chân trong

- Cơ gấp ngắn gan chân: từ xương gót tới đốt 2 của 4 ngón chân

- Cơ giạng ngón út: từ xương gót tới đốt 1 ngón 5

* Lớp giữa: gồm các gân và cơ dính với gân Có cơ gấp chung và gân

- Líp sát xương có các cơ liên cốt mu chân và cơ liên cốt gan chân

1.2.4 Mạch máu gan chân

- Động mạch chày sau, khi tới ống gót chia ra 2 nhánh: động mạch gan

chân ngoài và động mạch gan chân trong Động mạch gan chân ngoài to hơn động mạch gan chân trong, chạy từ ống gót chếch ra ngoài tới xương bàn 5 rồi quặt ngang vào trong tới khoang liên cốt 1 thì xiên ra trước để nối với ĐM

mu chân Động mạch gan chân trong đi thẳng ra trước, dọc theo phía trong gân của cơ gấp ngón cái Khi tới đốt bàn thứ nhất thì hết và biến thành nhánh bên trong của ngón chân cái, hay tiếp nối với động mạch gan chân ngoài

- Tĩnh mạch nông: ở gan chân có 1 hệ tĩnh mạch hợp thành 1 lưới gọi là

đế tĩnh mạch Trong lưới TM ta nhận thÊy 1 cung tĩnh mạch gan chân

- Tĩnh mạch sâu: kèm theo các động mạch

Hình 1.3: Cuống mạch thần kinh gan chân trong( nhìn nghiêng) [25]

Hình 1.4: Cuống mạch thần kinh gan chân trong (nhìn từ dưới) [trích từ 25]

1.2.5 Thần kinh gan chân:

Ở gan chân có các nhánh của dây thần kinh gan chân trong và gan chân

ngoài Hai dây này tách từ dây thần kinh chày sau ở mức cao hơn so với động mạch

Thần kinh gan chân trong đi từ ô trên ống gót tới ô trong gan chân và phân nhánh cho các cơ và bì ở vùng trong gan chân và tận hết ở 2 ngành cùng:

- Ngành trong: là nhánh bên trong của ngón chân cái

- Ngành ngoài phân chia ra 3 nhánh cho 3 khoang liên cốt 1, 2, 3 Mỗi nhánh phân chia ra 2 nhánh (ngoài và trong) cho 2 ngón chân ở bên khoang liên cốt

1.2.6 Sự hằng định của cuống vạt gan chân trong:

Sự hiện diện của các thành phần cuống vạt gan chân trong là rất hằng định Cuống vạt luôn luôn đủ 3 thành phần: 1động mạch, 2 tĩnh mạch đi kèm,

và dây thần kinh gan chân trong Nguyễn Tiến Lý phẫu tích 30 tiêu bản thấy

sự hiện diện của cuống vạt là 30/30, không thấy có sự bất thường nào về số lượng các thành phần của cuống vạt [21]

Về nguyên uỷ, vị trí tách của động mạch gan chân trong từ động mạch chày sau luôn vào khoảng 1,50  0,43 cm so với đỉnh mắt cá trong

Về số lượng nhánh bên,động mạch gan chân trong cho ra 3 loại:

1.3 sự nuôi dưỡng của vạt da cân

Nuôi dưỡng của da được nghiên cứu từ lâu với các công trình của

Manchôt C (Đức) và Salmon M (Pháp) Những công trình này đã cho phép xác định vùng phân mạch của da Những công trình gần dây nhất về giải phẫu đã giúp cho hiểu biết về nuôi dưỡng của da qua từng lớp, từ lớp cân, tổ

chức dưới da, đến da và mối liên quan giữa nuôi dưỡng của da và tổ chức dưới da cơ, vách gian cơ với thân mạch máu lớn Salmon M đã khởi xướng việc đưa lớp cân vào những vạt da Năm 1965 Bakamijan mô tả vạt da cân đầu tiên khi dùng vạt Delta - ngực để phục hồi sự liên tục của hầu- thực quản sau khi cắt bỏ hầu do K Năm 1979 Ponten B công bố tư liệu đầu tiên về vai trò quan trọng của cân trong nuôi da và là cơ sở của vạt da – cân Nghiên cứu

tổ chức học cho thấy: cân được bao bọc quanh 2 lá liên kết sợi Collagen

- 1 lá dưới cân là 1 lớp mỏng, di động, bóc tách được, có xu hướng áp vào cân phía trên hơn là khu vực cơ phía dưới và có sự liên tục nối tiếp với lá cân liên kết liên cơ

- 1 lá trên cân được hình thành có 2 lá gắn chặt với nhau: mét lớp trung tâm chắc, di động và 1 lớp ngoại vi lỏng lẻo, rộng hơn Chúng được tiếp xúc nhờ các lỗ cân Các lỗ này làm cho động mạch, TM, dây thần kinh và bạch mạch được “tắm” trong 1 lớp liên kết

Các mạch máu trong các lớp liên kết quanh cân xuất phát từ:

- Động mạch trực tiếp - Động mạch cơ bì

- Động mạch cân bì - Động mạch thần kinh bì

Từ các động mạch này hình thành 1 mạng lưới mạch máu quanh cân, từ

đó cho các nhánh nuôi da

Tóm lại có 4 dạng động mạch da:

Hình 1.7: Lỗ cân [trích dẫn từ 74]

* Ý nghĩa: Vạt gan chân trong cũng được nuôi dưỡng theo nguyên lý

trên, ý nghĩa của việc nghiên cứu sự tuần hoàn da- vai trò của cân rất quan trọng trong bóc tách vạt Nếu bóc vạt da trên lớp cân sẽ gây đứt nhiều mạch nối dẫn đến nuôi dưỡng vạt kém, còn ngược lại nếu bóc một vạt bao gồm cả lơp cân thì nuôi dưỡng vạt sẽ tốt hơn

1.4 các phương pháp điều trị KHPM vùng gót chân

1.4.1 Các phương pháp kinh điển

1.4.1.1 Ghép da tù do

Từ cuối thế kỷ 19 phương pháp ghép da tù do được thực hiện và vẫn

được áp dụng rộng rãi, cho tới ngày nay Phương pháp này sử dụng mảnh da rời để che phủ KHPM vùng gót Mảnh da sống dựa vào sự thẩm thấu từ nền ghép (nơi nhận)

Có 2 loại da ghép: da mỏng và da dày toàn bộ

Ưu điểm của phương pháp này là đơn giản, dÔ thực hiện, da mỏng, dễ bám, nơi lấy da không phải giép da lại

1 §éng m¹ch xuyªn

2 §éng m¹ch thÇn kinh

3 ThÇn kinh da

4 TÜnh m¹ch

Nhược điểm:

- Da mỏng không chịu được va chạm, tỳ nén dễ trợt, loét, đặc biệt là vùng đế gót

- Đòi hỏi nền nhận phải tốt, vì vậy thời gian chờ đợi kéo dài

- Không thực hiện được khi lộ xương, gân, khớp…

1.4.1.2 Những vạt có cuống ngẫu nhiên:

- Vạt có cuống ngẫu nhiên bao gồm các vạt da- mì, da- cân Các vạt này được nuôi dưỡng bằng những nhánh mạch ngẫu nhiên đổ vào từ phần cuống của vạt, cuống này được thiết kế chủ yếu theo tư thế thuận lợi, không dựa trên một cuống mạch nuôi hằng định Để đảm bảo nuôi dưỡng vạt, phải đảm bảo tỷ lệ dài/ rộng của vạt nhỏ hơn hoặc bằng 2/1 Có 2 loai: vạt tại chỗ

- Những vạt từ xa dưới dạng vạt chéo chân hoặc trụ Filatov:

+ Vạt dạng chéo chân: Thông thường vạt được lấy từ chân bên đối diện Như vậy có một khoảng cách mà cuống nuôi để hở, do đó dễ thoát huyết tương, dễ nhiễm khuẩn và vạt phải lấy dài

+ Vạt hình trụ do Filatôv (Nga) đề xuất từ 1916 Thực chất là vạt da -mỡ được cuốn lại thành hình trụ Đây là dạng vạt da-mỡ có cuống nuôi đặc biệt Bản thân vạt da và cuống nuôi được được tạo trụ kín

Ưu điểm: lấy được vạt có khối lượng lớn, kích thước lớn, sức sống

cao, khả năng chống nhiễm khuẩn là khá tốt, kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện

và có thể lấy ở nhiều vị trí

Nhược điểm: Phẫu thuật phải tiến hành nhiều thì, tư thế bất động gò

bó, thời gian điều trị kéo dài

- Những vạt chéo chân thường để lại khoảng hở ở chân vạt, gây tiết dịch, viêm nhiễm kéo dài

- Đối với khuyết hổng phức hợp lớn thì đôi khi các vạt này cũng không đáp ứng được yêu cầu điều trị

- Để lại sẹo xÊu, thiếu thẩm mỹ

1.4.2 Sử dụng vạt dạng cuống mạch liền

1.4.2.1 Lịch sử nghiên cứu sử dụng vạt cuống mạch liền

Các vạt tổ chức có cuống mạch được thiết kế dựa trên phạm vi cấp máu

của bó mạch NÕu phạm vi cấp máu của động mạch rộng thì có thể lấy được vạt có kich thước lớn và ngược lại Việc lấy vạt không phụ thuộc vào tỷ lệ dài/ rộng như các vạt kinh điển

Các vạt tổ chức có cuống mạch liền được mô tả bởi John Wood năm

1862 Đó là vạt da bẹn trên cơ sở cấp máu là động, tĩnh mạch mũ chậu nông [trích từ 5] Năm 1896, Tazini dùng vạt da- cơ lưng to để tái tạo vú [21]

Năm 1975, Mc Craw JB mô tả vạt da- cân mu chân dưới dạng hình đảo

để che phủ vùng mắt cá chân và gót chân [trích từ 1] Vạt được nuôi dưỡng bởi động mạch mu chân và nhánh cơ bì của thần kinh chày trước nên vạt có cảm giác tốt Nhươc điểm của phương pháp này là phải hy sinh 1 động mạch chính của bàn chân là động mạch mu chân Nơi cho vạt tuy được ghép da

nhưng dễ bị loét do va chạm và có thể dính gân, ảnh hưởng đến chức năng lao động của bàn chân

Năm 1979, Ponten công bố vai trò của cân trong việc nuôi dưỡng da và

là cơ sở của các vạt da – cân [trích từ 14]

Năm 1984, Harrisson D.H, Morgan B.G [47] lần đầu tiên mô tả vạt cân gan chân trong Đây là vạt có cảm giác và được nuôi dưỡng bởi nhánh động mạch gan chân trong và nhánh thần kinh gan chân trong Tiếp theo là Masquellet A.C [55], Oberlin C [74] 1984, Panconi B (1985) cũng mô tả vạt gan chân trong để che phủ KHPM vùng gót và cổ chân

Năm 1984, Comark G.C, Lamberty B.G.H [41], Nakajima H Adachi (1986) [62] Có những công bố về cấp máu cho da và phân loại vạt da – cân Năm 1988, Lehue J.C và cộng sự dùng các vạt vùng bắp chân để che phủ các KHPM vùng cổ chân, gót chân, các vạt được thiết kế dựa trên các nhánh xiên của động mạch chày sau và động mạch mác

Năm 1995, Masquelet A.C, Gilbert A [56] mô tả vạt hiển cuống ngoại

vi Vạt được thiết kế ở giữa sau bắp chân, nơi gặp nhau của cơ sinh đôi trong

và cơ sinh đôi bé Vạt được nuôi dưỡng bởi nhánh xiên của động mạch mác nối thông với mạng mạch tận cùng của động mạch hiển và các nhánh nhỏ đi cùng dây TK hiển ngoài Vạt được sử dụng dưới dạng một đảo da cân,ở phần ngoại vi của vạt, cuống vạt chỉ gồm có cân và lớp mỡ dưới da cùng các thành phần nuôi dưỡng vạt Cuống vạt có chiều rộng 1,5 – 2 cm, nên có cung xoay lớn có khả năng che phủ các khuyết hổng phần mềm vùng 1/3 dưới cẳng chân, mắt cá chân và sau củ gót Tuy nhiên dạng vạt này chỉ thích hợp khi che phủ những vùng không chịu tỳ nén

Ở Việt Nam, sự nghiên cứu ứng dụng các vạt có cuống mạch liền được tiến hành từ những năm 80 Nhiều công trình nghiên cứu về giải phẫu của các

vạt tổ chức và khả năng ứng dụng lâm sàng được công bố như: vạt mu chân (Ngô Văn Đăng) năm 1991, vạt bẹn (Nguyễn Văn Huy) năm 1991, vạt da cân trước cẳng tay (Nguyễn Xuân Thuỳ, Nguyễn Huy Phan 1990)

Nguyễn Xuân Thu (1995) [27] công bố kết quả nghiên cứu tạo hình phủ và độn khuyết hổng phần mềm và xương 2/3 trên cẳng chân bằng các vạt

có cuống mạch liền.Trong tổng số 49 vạt da cân (21 vạt trên mắt cá ngoài và

28 vạt bắp chân cuống ngoại vi), có 43/49 vạt đạt kết quả tốt, chiếm 87,76% Nguyễn Tiến Lý (1995) [20] báo cáo kết quả tạo hình phủ khuyết hổng phần mềm vùng gót bằng các vạt có cuống mạch liền hằng định Trong 29 bệnh nhân bị KHPM vùng gót có 23 bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp chuyển vạt gan chân trong Kết quả: 20 vạt sống hoàn toàn, 2 vạt bị hoại

tử một phần, 1 vạt hoại tử toàn bộ (bệnh nhân bị liệt tuỷ)

Năm 1996, Nguyễn Tiến Lý [21] nghiên cứu chi tiết giải phẫu vạt gan chân trong và ứng dụng điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót chân Trong tổng số 35 trường hợp KHPM vùng gót được che phủ bằng vạt GCT, có 31 vạt sống hoàn toàn, mặc dù có tới 16 trường hợp KHPM kết hợp với viêm xương gót Có 3 trường hợp có hoại tử mép vạt, sau đó liền sẹo kỳ 2, không phải chuyển phương pháp khác Một trường hợp bị hoại tử toàn bộ ở bệnh nhân có liệt tuỷ

Năm 1997 Nguyễn Tiến Bình [62] đã nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt da – cân trên mắt cá ngoài cuống ngoại vi để điều trị khuyết hổng phần mềm 2/3 dưới cẳng chân, cổ chân Trong 21 vạt da-cân được sử dụng để che phủ KHPM ở 1/3 dưới cẳng chân và xung quanh khớp

cổ chân,có 13 vạt sống hoàn toàn và liền kỳ đầu, 4 vạt bị hoại tử mép vạt, 2 vạt bị hoại tử trên 1/3 diện tích vạt, 2 vạt bị hoại tử hoàn toàn

Năm 2001, Ngô Xuân Khoa [18] đã nghiên cứu chi tiết vi giải phẫu một số vạt vùng cẳng chân, khả năng ứng dụng của vạt trong tạo hình đén và phủ khuyết hổng xương và phần mềm 2/3 trên cẳng chân

Năm 2002, Mai Trọng Tường [33] báo cáo sử dụng đảo da Sural ngược dòng trong tái tạo cẳng chân và bàn chân qua 210 trường hợp

Năm 2004, Vũ Nhất Định [13] đã nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt - da cân hiển bé hình đảo, cuống ngoại vi điều trị khuyết hổng phần mềm vùng 1/3 dưới cẳng chân, cổ chân và gót chân Với 99 vạt được

sử dụng, vạt có kết quả tốt là 92, đạt 92,93%; 5 vạt kết quả trung bình, 2 vạt thất bại

Năm 2006, Mai Trọng Tường [34] báo cáo kết quả khảo sát giải phẫu cuống mạch đầu xa của vạt da cân thần kinh hiển bé

Trong điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót, bàn chân, các tác giả nước ngoài Akhtars [35], Ahmed S.K [36], Cormark G.C [42]; Daniel N.R [43] Harrisson D.H [47], l Khan M.R [49]; cũng như các tác giả trong nước [1] [3] [4] , đã sử dụng nhiều vạt tổ chức dạng cuống ngoại vi Với vùng gót chân, các vạt hay dùng là vạt gan chân trong và vạt da- thần kinh hiển bé cuống ngoại vi

* Vạt gan chân trong:

- Vị trí vạt: vạt được lấy ở vùng lõm của gan bàn chân và một phần bì trong của bàn chân

- Nguồn nuôi dưỡng: động mạch chày sau, sau khi cho 1 nhánh cho vùng gót, chui vào ống gót và chia làm 2 nhánh Chỗ tách ở phía sau dưới

đỉnh mắt cá trong Động mạch gan chân ngoài to hơn, chạy từ ống gót tới bàn chân chếch ra ngoài tới xương bàn V rồi quặt ngang vào trong tới khoang liên cốt I xuyên qua đó để tiếp nối với động mạch mu chân Động mạch gan chân trong nhỏ hơn động mạch gan chân ngoài, đi theo hướng của động mạch chày sau, chạy dưới mặt sâu của cân gan chân, giữa các cơ dạng ngón cái và cơ gấp ngắn ngón chân, phân nhánh cho 2 cơ này và cho nhánh xiên: xiên qua cân gan chân và cấp máu cho líp da Động mạch GCT có đường kính là 1,3 - 1,4mm, cho 2 đến 3 nhánh cho da gan chân, chỗ phân nhánh cho da gan chân lớn nhất cách nguyên uỷ của động mạch từ 3,5-5,0 cm, nên cuống vạt thường có độ dài 3,5-5,0cm Kích thước vạt có thể lấy tối đa ở người Việt Nam dùa theo cấp máu của vạt là 8 x 10 cm [21]

Thần kinh gan chân trong chạy trên trần ống gan chân và phân nhánh cho líp da vùng gan chân, thường cho 1 – 2 nhánh cảm giác trước khi chia làm 2 nhánh tận trong và ngoài

Ưu điểm của vạt:

- Sức sống tốt do được cấp máu đầy đủ, ổn định

- Vạt có cảm giác nên rất phù hợp với vùng gót chân

- Da gan chân dày phù hợp với da gót chân dễ biệt hoá theo chức năng chịu tỳ nén để tạo ra 1 vỏ gót mới

Nhược điểm: Kích thước vạt chỉ có thể đáp ứng được với những tổn

khuyết vừa và nhỏ

- Vùng lấy vạt có thể gặp hiện tượng dầy sừng hoá

- Tê bì ngón cái do tổn thương dây TK ngón cái

* Vạt da – TK hiển bé cuống ngoại vi:

Vị trí vạt: 1/3 giữa sau cẳng chân

Vạt được nuôi dưỡng nhờ sự nối thông giữa nhánh xiên của động mạch mác, các vòng nối quanh mắt cá ngoài từ động mạch mu chân với các nhánh tận của bó mạch thần kinh hiển ngoài đi trong lớp cân theo trục giữa bắp chân

Ưu điểm:

- Vạt có sức sống tốt nhờ vào sự cấp máu của nguồn mạch nuôi hằng

định

- Kỹ thuật vạt không bị gò bó, cung xoay lớn

- Không phải hy sinh động mạch chính của chi

1.4.2.2 Vài nét về lịch sử nghiên cứu vạt tự do

Với việc sử dụng kính hiển vi vi phẫu thuật cùng những dụng cụ vi

phẫu và kỹ thuật ngày càng hoàn thiện đã tạo sự phát triển ngày càng mạnh

mẽ của vi phẫu thuật Thành công của việc trồng lại ngón cái bị đứt rời do Komatsu S và Tamai S năm 1965 [14] đã mở đầu cho phẫu thuật vi phẫu phát triển

Năm 1973, Danien R.K, Taylor G.I [44] lần đầu tiên chuyển thành công vạt da mì – bẹn để điều trị khuyết hổng phần mềm vùng cổ chân Baudel

J chuyển vạt cơ lưng to vào năm 1976, Jillerrt chuyển vạt da – cân bả vai năm

1980, Franklin J chuyển vạt delta năm 1984 Đặc biệt từ sau 1980 đã có nhiều

công bố kết quả điều trị KHPM lớn ở chi dưới bằng các vạt tự do với số lượng lớn: Biemer E [37] năm 1986 sử dụng 345 vạt tự do để điều trị các tổn khuyết lớn ở chi dưới từ 1974 – 1986, Melisionous E.G [58] với 442 vạt tự

do cho chi dưới Năm 2005 Ulusal B.G và CS [68] đã sử dụng vạt da – cân cánh tay ngoài để điều trị cho 50 bệnh nhân có KHPM vùng cổ chân, bàn chân Các tác giả đều có chung nhận định rằng vạt tự do được sử dụng hầu hết ở khu vực mà ở đó các vạt có cuống mạch liền không sẵn có như 1/3 dưới cẳng chân, cổ chân…

Ở Việt Nam, trong những năm 80, Nguyễn Huy Phan đã nghiên cứu thực hiện kỹ thuật vi phẫu trên thực nghiệm và ứng dụng trên lâm sàng Ông

đã thực hiện thành công ca chuyển vạt bẹn để che phủ khuyết da vùng mặt Năm 1986, ông dùng vạt cơ lưng to để phục hồi KHPM ở cẳng chân với kết quả tốt

Từ 1987, kỹ thuật vi phẫu đã được triển khai tại 1 số bệnh viện lớn Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh đã tiến hành trồng lại các bàn tay và ngón tay bị đứt rời với kết quả khả quan [8] Năm

1993, Nguyễn Huy Phan và cộng sự [24] thông báo kết quả điều trị các tổn khuyết ở chi dưới bằng vạt tự do có nối mạch cho 14 trường hợp Đây là công trình nghiên cứu đầu tiên trên ở nước ta về điều trị KHPM ở chi dưới bằng chuyển vạt tự do

Trong những năm tiếp theo, một loạt các báo cáo nghiên cứu ứng dụng các vạt tổ chức được sử dụng dưới dạng vạt tự do với số lượng ngày càng lớn như: Nguyễn Việt Tiến [28], [29], [30], [31], [32], Lê Văn Đoàn [7], [8], Lê Hồng Hải [14], Đỗ Phước Hùng và cộng sự [15], [16], Võ Văn Châu [5] Các công trình trên đều có nhận xét rằng phương pháp sử dụng vạt tự

do có nối mạch nuôi bằng vi phẫu thuật có hiệu quả đặc biệt, không những rút

ngắn thời gian điều trị mà còn phục hồi tốt hình thể, chức năng các bộ phận ở

cơ quan nhận Các vạt ghép tự do còn được chỉ định cả trong trường hợp nơi nhận còn viêm nhiễm hoặc nuôi dưìng kém Cho phép điều trị những tổn khuyết phức tạp trên cơ thể nói chung và chi dưới nói riêng với kết quả khả quan, khắc phục được những nhược điểm căn bản của các phương pháp phục hồi khác

* Các vạt tự do thường dùng trong điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót: do đặc điểm giải phẫu của vùng gót chân và đặc điểm cấu trúc đặc biệt của da vùng này, nhất là vùng đệm gót là vùng chịu lực nên khi có khuyết tổn vùng này việc phục hồi phải có lớp da và mỡ dưới da dày (lớp đệm) chịu tỳ nén và có cảm giác Khi nghiên cứu các báo cáo của các tác giả Biemes E [37], Ferlissi nuos E.G [58], Menten A [59], Mohaméd E S [60] và các tác giả [7], [14], [15], [28], [30], [31]… chúng tôi thấy các vạt da- cân tự do thường dùng để điều trị KHPM vùng gót là:

- Vạt da cân cánh tay ngoài

- Vạt da – cân delta

- Vạt da – cân bả vai, bên bả

Ưu điểm: Đây là phương pháp hiện đại, khắc phục được những nhược

điểm căn bản của phương pháp phục hồi kinh điển cũng như phương pháp sử dụng vạt có cuống mạch liền Nó cho phép lựa chọn vạt tổ chức có cấu trúc giải phẫu, có hình dạng, kích thước theo yêu cầu phục hồi tổn khuyết Nó cho phép chọn vị trí lấy vạt, rút ngắn thời gian điều trị

Nhược điểm: Phương pháp đòi hỏi phải có trang thiết bị hiện đại, thầy

thuốc nhiều kinh nghiệm, chỉ thực hiện được ở các cở sở chuyên khoa sâu

1.4.2.3 Tình hình điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót bằng vạt gan chân trong trên thế giới và Việt Nam

Việc nghiên cứu giải phẫu gan chân và nguồn cấp máu nuôi dưỡng cho

líp da từ các nhánh xiên cơ - cân lên da là cơ sở của các vạt da – cơ

Năm 1981, Harrisson D.H, Morgab B.G [47] lần đầu tiên mô tả vạt gan chân trong hình đảo trên cơ sở động, tĩnh mạch, thần kinh gan chân trong Các tác giả đã mô tả kỹ thuật bóc vạt da – cân gan chân trong với 5 thì mổ Vạt được ứng dụng điều trị các KHPM ở vùng cổ chân và gót chân.Đây là vạt có cảm giác

và được nuôi dưỡng bởi bó mạch, thần kinh gan chân trong Nhờ có cảm giác tốt, lớp mỡ dưới da dày, nên rất thích hợp khi che phủ cho vùng đệm gót

Năm 1984, Masquelet và cộng sự [21] thông báo kết quả sử dụng 19 vạt gan chân trong để điều trị KHPM vùng gót, cổ chân, đạt kết quả tốt

Năm 1986, Amarante J thông báo kết quả sử dụng 19 vạt GCT,trong đó

có 7 vạt cùng bên và 3 bạt bên đối diện cho kết quả tốt [trích từ 21]

Năm 1988, Oberlin C, Alnot J.Y, Duparc [75] thông báo kết quả phẫu thuật tạo hình chi dưới với 76 vạt ở cẳng chân, bàn chân trong thời gian từ

1983 -1987 trong đó có 11 vạt GCT Với 14 KHPM vùng đệm gót đã được điều trị, các tác giả kết luận: do ý nghĩa quan trọng của vùng đệm gót, nhất là cảm giác, nên mỗi khi có thể đêù làm vạt GCT: Vạt này ngoài việc cung cấp một khoảng da có cảm giác, nó còn có cấu trúc của lớp da chịu tỳ nén của bàn chân Các tác giả cho rằng đây là vạt tốt nhất để tạo hình vùng đệm gót Nhược điểm: kích thước vạt hạn chế

Năm 1993, Carolim Mulfinger, Jacques Bardal, Regis legre, Jean picrre Aubert, GuyMagalon, Henri Bureau (Pháp) [21] đã sử dụng 10 vạt GCT cùng bên, 6 vạt chéo chân với kết quả tốt về chức năng và chấp nhận được về thẩm

mỹ (kiểm tra sau 6 tháng và 2 năm) Di chứng sẹo ở vùng lấy vạt là chấp nhận được

Năm 1994, Lortot – Jacob A, DeJean O, Hardy P, Benoit J [21] thống kê trong 7 năm sử dụng vạt GCT (1984 – 1991) với 30 vạt cho 27 bệnh nhân có KHPM ở gót, cổ chân (tuổi trung bình là 45 tuổi, 3 bệnh nhân bị cả 2 bên), trong đó có 21 bị KHPM ở gót diện tích mất tổ chức trung bình là 20 – 40 cm2

Các tác giả cho rằng, trong chấn thương dập nát phần mềm vùng gót, vạt gan chân trong là giải pháp tốt hơn cả cho chất lượng che phủ Ngoài tính đơn giản của kỹ thuật, kết quả chức năng cũng rõ ràng hơn các vạt khác

Tóm lại, các tác giả trên thế giới đã thực hiện chuyển vạt GCT trong điều trị KHPM ở gót đều có chung nhận định Vạt da gan chân trong là vạt được lựa chọn đầu tiên để điều trị che phủ các KHPM ở vùng đệm gót nếu có thể Đây là vạt có cảm giác, tổ chức của vạt có cấu trúc phù hợp, với có khả năng chịu được tỳ nén Da của vùng gan chân trong thâm nhập chắc chắn vào

da gót và về lâu dài nó sẽ biệt hoá theo chức năng tải trọng để đạt một vỏ bọc mới

1.4.3 Ở Việt Nam:

Việc nghiên cứu các vạt tổ chức nói chung và vạt gan chân trong nói riêng ngày càng phát triển mạnh mẽ do nhu cầu điều trị trong lâm sàng, nhất

là trong phẫu thuật tạo hình và CT-CH

Năm 1992, Nguyễn Văn Nhân [23] đã sử dụng vạt GCT để điều trị viêm dò vùng gót cả 2 bên cho một bệnh nhân bị loét do tổn thương tuỷ sống

cũ Kết quả: 1 vạt sống tốt, 1 vạt hoại tử do máu tụ dưới vạt

Năm 1995, Nguyễn Tiến Lý báo cáo sử dụng 15 vạt GCT để phủ khuyết da vùng đệm gót cho kết quả tốt [20] Còng trong luận văn trên tác giả

thực hiện phẫu tích 23 vạt GCT, có 1 vạt bị hoại tử trên bệnh nhân bị loét gót trên do tổn thương tuỷ sống

Năm 1996, Nguyễn Tiến Lý [21] có báo cáo nguyên cứu giải phẫu vạt gan chân trong và ứng dụng điều trị KHPM vùng cổ – gót chân với tổng số 35 vạt, trong đó có 29 vạt cho vùng gót chân (24 vạt cho đÕ gót và 5 vạt cho củ gót) Kết quả 28 vạt tốt, 1 vạt hoại tử trên bệnh nhân liệt tuỷ Vạt gan chân trong là vạt được đánh giá có sức sống cao, có cấu trúc phù hợp với cấu trúc của vùng gót, có cảm giác tốt, tuy nhiên kích thước vạt còn hạn chế chỉ đáp ứng với KHPM vừa và nhỏ

Năm 2006, Đỗ Phước Hùng [15] sử dụng 82 vạt để phục hồi chức năng bàn chân mất da, vùng gót chịu lực Trong đó 52 vạt có cuống mạch liền, trong 52 vạt này có dùng 32 vạt GCT.Trong 32 vạt GCT, kết quả 31 vạt tốt, 1 vạt bị hoại tử 1 phần, sẹo để lại chấp nhận được

Ở Bệnh viện Việt Đức đã tiến hành điều trị KHPM vùng gót bằng chuyển vạt da-cân gan chân trong từ nhiều năm nay Nguyễn Trung Sinh, Nguyễn Xuân Thuỳ và cộng sự đã tiến hành nhiều ca chuyển vạt da - cân gan chân trong cho những bệnh nhân có KHPM vùng gót và có kết quả tốt

Năm 2007, trong Hội nghị phẫu thuật cổ-bàn chân Việt-Mỹ, Ngô Văn Toàn, Nguyễn Xuân Thuỳ, Lưu Danh Huy,Trương Xuân Quang đã nêu cơ sở giảI phẫu, kỹ thuật bóc vạt GCT và báo cáo 4 trường hợp được phẫu thuật chuyển vạt GCT tại khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức Kết quả: cả 4 bệnh nhân vạt đều sống tốt, cảm giác tốt

Tuy nhiên việc điều trị KHPM vùng gót bằng chuyển vạt da – cân gan chân trong tại bệnh viện Việt Đức chưa có báo cáo có tính chất hệ thống, chưa

có công trình nghiên cứu nào theo dõi một cách lâu dài, tổng kết kết quả điều

trị Chính vì thế, chúng tôi chọn đề tài này với hy vọng đúc kết rót ra những

ưu điểm để từ đó đề nghị triển khai phổ biến hơn

Chương 2 đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Gồm tất cả những bệnh nhân được điều trị KHPM vùng gót: tổn thương

đơn giản hoặc có viêm khuyết bề mặt xương gót, được lựa chọn với chẩn đoán KHPM vùng gót do các nguyên nhân: vết thương, di tích chấn thương

do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, do hoả khí, do bệnh lý được điều trị tại khoa Chấn thương – chỉnh hình tại Bệnh viện Việt Đức từ 2006 – 2009, theo phương pháp tạo hình phủ vạt GTC

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là KHPM vùng gót nhưng

không sử dụng vạt GCT

2.1.3 Phương pháp nghiên cứu

Mô tả lâm sàng hồi cứu và tiến cứu

2.1.3.1 Nghiên cứu hồi cứu

Tất cả các bệnh nhân đã được điều trị KHPM vùng gót bằng phủ vạt da

- cân gan chân trong từ 01/2006 – 12/2007 Trình tự nghiên cứu gồm:

- Truy cứu hồ sơ, bệnh án, phim chụp X quang, ảnh

- Lập danh sách bệnh nhân và biểu mẫu để tìm lại các chỉ số cần thiết như: chẩn đoán trước mổ, lý do phải che phủ KHPM bằng các vạt, thời gian

từ khi bị chấn thương đến khi lúc phẫu thuật, cách sử lý, sơ cứu trước đó, diễn biến sau phẫu thuật…

- Viết thư mời hoặc trực tiếp đến gặp bệnh nhân tại nhà để kiểm tra đánh giá kết quả X quang, chụp ảnh để phân tích, đánh giá, kết luận

2.1.3.2 Nghiên cứu tiến cứu

Gồm tất cả các phẫu thuật chuyển vạt GCT để điều trị KHPM vùng gót

từ tháng 01/2007 – 8/2009 Những bệnh nhân này được nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang phân tích từng ca bệnh cụ thể:

- Khám toàn thân, đánh giá tình trạng toàn thân và bệnh lý kèm theo, xác định chỉ định và chống chỉ định

- Khám tại chỗ, xác định nguyên nhân tổn thương và diễn biến quá trình chẩn đoán trước đó

- Thực hiện phẫu thuật hoặc tham gia phẫu thuật

- Theo dõi điều trị sau mổ, đánh giá tình trạng nuôi dưỡng vạt, nhiễm khuẩn…

- Kiểm tra đánh giá sau 3 tháng, 6 tháng bằng cách hẹn bệnh nhân khám lại

- Thu thập tư liệu, chụp ảnh

- Phân tích kết quả, kết luận

- Đánh giá ảnh hưởng của vạt tới chức năng chi