Việc nghiờn cứu cỏc vạt tổ chức núi chung và vạt gan chõn trong núi riờng ngày càng phỏt triển mạnh mẽ do nhu cầu điều trị trong lõm sàng, nhất là trong phẫu thuật tạo hỡnh và CT-CH.
Năm 1992, Nguyễn Văn Nhõn [23] đó sử dụng vạt GCT để điều trị viờm dũ vựng gút cả 2 bờn cho một bệnh nhõn bị loột do tổn thương tuỷ sống cũ. Kết quả: 1 vạt sống tốt, 1 vạt hoại tử do mỏu tụ dưới vạt.
Năm 1995, Nguyễn Tiến Lý bỏo cỏo sử dụng 15 vạt GCT để phủ khuyết da vựng đệm gút cho kết quả tốt [20]. Cũng trong luận văn trờn tỏc giả
thực hiện phẫu tớch 23 vạt GCT, cú 1 vạt bị hoại tử trờn bệnh nhõn bị loột gút trờn do tổn thương tuỷ sống.
Năm 1996, Nguyễn Tiến Lý [21] cú bỏo cỏo nguyờn cứu giải phẫu vạt gan chõn trong và ứng dụng điều trị KHPM vựng cổ – gút chõn với tổng số 35 vạt, trong đú cú 29 vạt cho vựng gút chõn (24 vạt cho đế gút và 5 vạt cho củ gút). Kết quả 28 vạt tốt, 1 vạt hoại tử trờn bệnh nhõn liệt tuỷ. Vạt gan chõn trong là vạt được đỏnh giỏ cú sức sống cao, cú cấu trỳc phự hợp với cấu trỳc của vựng gút, cú cảm giỏc tốt, tuy nhiờn kớch thước vạt cũn hạn chế chỉ đỏp ứng với KHPM vừa và nhỏ.
Năm 2006, Đỗ Phước Hựng [15] sử dụng 82 vạt để phục hồi chức năng bàn chõn mất da, vựng gút chịu lực. Trong đú 52 vạt cú cuống mạch liền, trong 52 vạt này cú dựng 32 vạt GCT.Trong 32 vạt GCT, kết quả 31 vạt tốt, 1 vạt bị hoại tử 1 phần, sẹo để lại chấp nhận được.
Ở Bệnh viện Việt Đức đó tiến hành điều trị KHPM vựng gút bằng chuyển vạt da-cõn gan chõn trong từ nhiều năm nay. Nguyễn Trung Sinh, Nguyễn Xuõn Thuỳ và cộng sự đó tiến hành nhiều ca chuyển vạt da - cõn gan chõn trong cho những bệnh nhõn cú KHPM vựng gút và cú kết quả tốt.
Năm 2007, trong Hội nghị phẫu thuật cổ-bàn chõn Việt-Mỹ, Ngụ Văn Toàn, Nguyễn Xuõn Thuỳ, Lưu Danh Huy,Trương Xuõn Quang đó nờu cơ sở giảI phẫu, kỹ thuật búc vạt GCT và bỏo cỏo 4 trường hợp được phẫu thuật chuyển vạt GCT tại khoa Chấn thương chỉnh hỡnh Bệnh viện Việt Đức. Kết quả: cả 4 bệnh nhõn vạt đều sống tốt, cảm giỏc tốt.
Tuy nhiờn việc điều trị KHPM vựng gút bằng chuyển vạt da – cõn gan chõn trong tại bệnh viện Việt Đức chưa cú bỏo cỏo cú tớnh chất hệ thống, chưa cú cụng trỡnh nghiờn cứu nào theo dừi một cỏch lõu dài, tổng kết kết quả điều
trị. Chớnh vỡ thế, chỳng tụi chọn đề tài này với hy vọng đỳc kết rút ra những ưu điểm để từ đú đề nghị triển khai phổ biến hơn.
Chương 2
đối tượng và phương phỏp nghiờn cứu
2.1. Đối tượng nghiờn cứu.
2.1.1. Tiờu chuẩn lựa chọn.
Gồm tất cả những bệnh nhõn được điều trị KHPM vựng gút: tổn thương đơn giản hoặc cú viờm khuyết bề mặt xương gút, được lựa chọn với chẩn đoỏn KHPM vựng gút do cỏc nguyờn nhõn: vết thương, di tớch chấn thương do tai nạn giao thụng, tai nạn lao động, do hoả khớ, do bệnh lý được điều trị tại khoa Chấn thương – chỉnh hỡnh tại Bệnh viện Việt Đức từ 2006 – 2009, theo phương phỏp tạo hỡnh phủ vạt GTC.
2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ.
- Tất cả cỏc bệnh nhõn được chẩn đoỏn là KHPM vựng gút nhưng khụng sử dụng vạt GCT.
2.1.3. Phương phỏp nghiờn cứu.
Mụ tả lõm sàng hồi cứu và tiến cứu.
2.1.3.1. Nghiờn cứu hồi cứu.
Tất cả cỏc bệnh nhõn đó được điều trị KHPM vựng gút bằng phủ vạt da - cõn gan chõn trong từ 01/2006 – 12/2007. Trỡnh tự nghiờn cứu gồm:
- Truy cứu hồ sơ, bệnh ỏn, phim chụp X quang, ảnh.
- Lập danh sỏch bệnh nhõn và biểu mẫu để tỡm lại cỏc chỉ số cần thiết như: chẩn đoỏn trước mổ, lý do phải che phủ KHPM bằng cỏc vạt, thời gian
từ khi bị chấn thương đến khi lỳc phẫu thuật, cỏch sử lý, sơ cứu trước đú, diễn biến sau phẫu thuật…
- Viết thư mời hoặc trực tiếp đến gặp bệnh nhõn tại nhà để kiểm tra đỏnh giỏ kết quả X quang, chụp ảnh để phõn tớch, đỏnh giỏ, kết luận.
2.1.3.2. Nghiờn cứu tiến cứu.
Gồm tất cả cỏc phẫu thuật chuyển vạt GCT để điều trị KHPM vựng gút từ thỏng 01/2007 – 8/2009. Những bệnh nhõn này được nghiờn cứu theo phương phỏp mụ tả cắt ngang phõn tớch từng ca bệnh cụ thể:
- Khỏm toàn thõn, đỏnh giỏ tỡnh trạng toàn thõn và bệnh lý kốm theo, xỏc định chỉ định và chống chỉ định.
- Khỏm tại chỗ, xỏc định nguyờn nhõn tổn thương và diễn biến quỏ trỡnh chẩn đoỏn trước đú.
- Vị trớ, kớch thước tổn thương.
- Đỏnh giỏ tỡnh trạng tại chỗ về nuụi dưỡng, tỡnh trạng nhiễm khuyển, tổn thương xương – khớp kốm theo.
- Khỏm cận lõm sàng: xột nghiệm mỏu, Xquang, cấy VK, làm khỏng sinh đồ, làm sinh thiết nếu cần.
- Thực hiện phẫu thuật hoặc tham gia phẫu thuật.
- Theo dừi điều trị sau mổ, đỏnh giỏ tỡnh trạng nuụi dưỡng vạt, nhiễm khuẩn…
- Kiểm tra đỏnh giỏ sau 3 thỏng, 6 thỏng bằng cỏch hẹn bệnh nhõn khỏm lại.
- Thu thập tư liệu, chụp ảnh.
2.1.3.3. Kỹ thuật chuyển vạt da – cõn gan chõn trong để điều trị KHPM ở gút (theo Harrissaon D.H mụ tả 1981).
- Vụ cảm: gõy tờ tuỷ sống hoặc ngoài màng cứng, tư thế bệnh nhõn nằm nghiờng.
Garos hơi chi bị tổn thương.
Cú 5 thỡ mổ:
* Thỡ 1: Cắt lọc phần khuyết hổng:
Nhằm mục đớch làm sạch đỏy khu vực cần che phủ, lấy bỏ tổ chức mủn nỏt và giả mạc, sẹo sơ, cú thể lấy tổ chức bệnh lý, dịch làm xột nghiệm làm vi sinh vật, giải phẫu bệnh lý sau khi đó cắt bỏ xong. Đo diện tớch khuyết hổng tổ chức cần tạo hỡnh phủ.
* Thỡ 2: Phẫu tớch bó mạch ,TK chày sau và động – tĩnh mạch thần kinh
gan chõn trong.
Đường rạch bắt đầu từ phớa sau mắt cỏ trong dọc theo bờ trong bàn chõn đến tận đầu gần của xương bàn 1, theo đường đi của bú mạch – TK từ trờn xuống dưới, cắt ngang cơ dạng ngún cỏi ở mức giữa của cơ này. Tại đõy TK gan chõn trong là mốc rất quan trọng trong khi phẫu tớch. Ở phần trờn của đường rạch trong ống gút, dõy thần kinh ở phớa trong của bú mạch, ở phần dưới thần kinh là thành phần gần mu chõn nhất theo dọc bờ trờn xương bàn chõn. Sau khi thắt vài nhỏnh (2 – 3 nhỏnh) động mạch bờn đi về phớa mu chõn, lớp phẫu tớch tỏch ra dễ dàng ở mặt sõu của cõn gan chõn giữa, để lộ phớa sõu hơn là cơ gấp ngắn gan chõn.
Hỡnh 2.1: Vạt gan chõn trong: Thiết kế vạt
* Thỡ 3: Thỡ nõng vạt.
Rạch ngang ở phớa sau đầu xương bàn rồi rạch đường phớa ngoài. Qua đường rạch phớa trước ta thấy lộ dõy thần kinh. Phẫu tớch phải cẩn thận để bảo vệ cho dõy thần kinh ngún chõn cỏi. Dõy thần kinh ngún chõn cỏi được phẫu tớch tỏch khỏi động mạch, động mạch được lấy cựng với vạt da. Đường rạch ngoài được gặp lớp tỏch giữa cõn gan chõn giữa và cơ gấp ngắn gan chõn. Vạt da như vậy được búc tỏch ra và nõng lờn sau khi rạch đường ngang phớa sau. Thỡ nguy hiểm là lỳc cắt ngang gan chõn ở phớa sau. Ở phớa trong đường rạch nối tiếp với cuống. Cuống mạch thần kinh được kiểm tra thường xuyờn. Thỏo Garo kiểm tra mỏu chảy qua mộp vạt, vạt được giữ bọc trong miếng gạc lớn ấm và ẩm. Cầm mỏu khu vực cho vạt, đặc biệt với nhỏnh động mạch nối với nhỏnh ngoài của cõn gan chõn.
Lưu ý: Búc vạt đến đõu phải khõu cõn với da đến đấy để khỏi trượt.
* Thỡ 4: Xoay vạt về nơi cú khuyết hỏng.
Sau khi kiểm tra bảo đảm sự chắc chắn sống của vạt thỡ xoay vạt về gút. Rạch da và phần mềm theo hướng về chỗ khuyết hổng cần che phủ. Vạt được đặt vào vị trớ, cuống vạt được đặt vào đường hào. Khõu vạt xong ta cần theo dừi sự sống của vạt, khõu kỹ và kớn, đặt ống dẫn lưu hỳt ở dưới vạt, hoặc bằng nhiều sợi chỉ.
Hỡnh 2.4: Phủ khuyết hổng và ghep da mỏng nơi cho vạt * Thỡ 5: Che phủ vựng khuyết da do lấy vạt.
Cú thể thu hẹp khu vực lấy vạt bằng vài mũi khõu, làm giảm phần khuyết da. Sau cựng ghộp da mỏng hoặc da dày. Đường rạch phớa trong bàn chõn được đúng kớn, những giờ đầu sau mổ cần theo dừi sỏt tuần hoàn của vạt. Vạt màu xanh chứng tỏ ứ mỏu tĩnh mạch, cần điều trị bằng chọc lỗ thủng và đắp băng ướt cú tẩm heparin. Vạt màu trắng bệch chứng tỏ do thiếu mỏu
động mạch, cần cắt chỉ ngay ở đường hào sử dụng khỏng sinh phự hợp. Sau 24 giờ thay băng kỳ đầu, rỳt dẫn lưu, sau 45 ngày cho tỳ.
Sơ đồ quỏ trỡnh nghiờn cứu trờn lõm sàng
Lựa chọn bệnh nhõn Khai thỏc quỏ trỡnh điều trị trước đấy Thăm khỏm lõm sàng (toàn thõn – tại chỗ) Thăm khỏm cận lõm sàng (XQ, GFBL, cấy K) Xỏc định chẩn đoỏn nguyờn nhõn, vị trớ, kớch thước, tổn thương phối hợp Chỉ định điều trị (thời điểm, chuẩn bị và phẫu
thuật)
Theo dừi kết quả sau phẫu thuật - Tại vạt
- Chỗ lấy vạt
Kiểm tra kết quả xa theo định kỳ 3, 6, 12 thỏng
Xử lý số liệu, đỏnh giỏ, kết quả, kết luận
Tại Bệnh viện Việt Đức sau khi búc vạt xong, vựng cho vạt được vỏ da mỏng ngay. Tỡnh trạng vạt được theo dừi ngay sau mổ: ngay sau mổ, vạt được theo dừi như sau:
- Quan sỏt màu sắc của da dưới ỏnh sỏng thường.
- Nếu màu sắc của vạt da bỡnh thường, hồi lưu mao mạch tốt, chứng tỏ vạt được nuụi dưỡng tốt.Nếu vạt cú màu tớm, nề chứng tỏ cú cản trở đường về của mỏu: do tắc tĩnh mạch, cú thể do đường hầm, cú thể do xoắn cuống vạt.
- Nếu da hồng nhạt hoặc tỏi nhợt, nhăn nheo, chứng tỏ sự cung cấp mỏu động mạch khụng đủ, thường là do nghẽn động mạch.
- Theo dừi màu sắc mỏu chảy ra khi chõm kim lờn vạt: màu đỏ tươi là tuần hoàn vạt tốt, nếu thẫm màu là do sự hồi lưu trong vạt chưa tốt. Nếu khụng cú mỏu chảy ra chứng tỏ vạt khụng được cấp cứu.
2.1.4. Theo dừi đỏnh giỏ kết quả.
Việc theo dừi đỏnh giỏ kết quả được tiến hành ngay trong những giờ đầu sau mổ, nhằm sớm phỏt hiện và xử lý kịp thời cỏc biến chứng. Đỏnh giỏ kết quả căn cứ vào tỡnh trạng vạt, nơi lấy vạt, tỡnh trạng liền sẹo vạt sau mổ, chức năng thẩm mỹ, cảm giỏc da ghộp, biến dạng bàn chõn, bàn chõn bẹt, cử động khớp cổ chõn.
Tiờu chuẩn đỏnh giỏ căn cứ theo tiờu chuẩn đỏnh giỏ của Oberlin C và Dupare J [75].
* Đỏnh giỏ kết quả gồm: (trong 3 thỏng đầu sau mổ)
- Tốt: vạt sống hoàn toàn, tổn thương liền sẹo, khụng viờm rũ.
- Vừa: vạt thiểu dưỡng, xuất hiện phổng nước trờn bề mặt hoặc hoại tử mộp vạt, vết thương liền sẹo chậm, khụng phải ghộp da bổ sung.
- Xấu: Vạt bị hoại tử trờn 1/3 diện tớch đến hoại tử toàn bộ, vạt phải cắt bỏ và thay thế bằng phương phỏp điều trị khỏc.
* Kết quả xa (trờn 3 thỏng sau mổ)
- Tốt: vạt mềm mại, di động tốt, khụng bị chợt loột, khụng thõm đen, sẹo tốt, khụng bị viờm rũ, cảm giỏc tốt ở vựng đế gút, chức năng bàn chõn, cổ chõn tốt, khụng bị bàn chõn bẹt.
- Vừa: tổn thương bị viờm dũ kộo dài, nhưng chỉ cần nạo dũ, khụng cần tạo hỡnh phủ bổ sung.
- Xấu: vạt bị xơ cứng, thõm đen, chợt loột hoặc hoại tử dần. Tổn thương bị viờm dũ kộo dài, phải tiếp tục tạo hỡnh phủ hoặc độn ổ khuyết hổng. Về cảm giỏc được đỏnh giỏ theo tert của Highet và Holmes được chia làm 5 loại:
S0: khụng cú cảm giỏc. S1: phục hồi cảm giỏc sõu.
S2: phục hồi cảm giỏc đau, phõn biệt được chõm và sờ mú theo phương phỏp Weber.
S3: cảm giỏc tốt với tert Weber phõn biệt được kớch thớch đau tại 2 điểm cỏch nhau trờn 15mm, hồi phục cả cảm giỏc tinh tế, khụng đau và khụng cú rối loạn dinh dưỡng.
S4: cảm giỏc bỡnh thường (phõn biệt được kớch thích đau tại 2 điểm cỏch nhau dưới 15mm, hồi phục được cảm giỏc tinh tế, khụng đau và khụng rối loạn dinh dưỡng.
2.1.5. Vấn đề đạo đức trong nghiờn cứu:
- Tất cả cỏc bệnh nhõn đều được giải thớch đầy đủ trước khi tham gia quỏ trỡnh nghiờn cứu: về chỉ định, phương phỏp và cỏc tai biến cú thể sẩy ra.
- Cỏc bệnh nhõn được đảm bảo tuyệt đối bớ mật về cỏc thụng tin cỏ nhõn.
Chương 3
Dự kiến Kết quả nghiờn cứu
3.1 Đặc điểm đối tượng.
3.1.1. Tổng số bệnh nhõn.
Bảng 3.1. Phõn biệt theo giới (n = )
Giới Nam Nữ Cộng
Số lượng Tỷ lệ %
Nhận xột:
3.1.2. Lứa tuổi.
Bảng 3.2. Bảng phõn loại theo lứa tuổi.
Lứa tuổi Số lượng Tỷ lệ %
< 20
20 - 40
41 - 60
Nhận xột: - Tuổi ít nhất - Tuổi cao nhất - Tuổi trung bỡnh 3.1.3. Nguyờn nhõn (n = ) Bảng 3.3. Nguyờn nhõn Nguyờn nhõn Số lượng Tỷ lệ % Tai nạn giao thụng Tại nạn lao động Bệnh lý, di chứng khỏc Nhận xột: Nguyờn nhõn cao nhất.
3.1.4. Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi được phẫu thuật tạo hỡnh phủ vạt.
Bảng 3.4. Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi được phẫu thuật tạo hỡnh phủ vạt.
Thời gian Số lượng Tỷ lệ %
< 6h
< 2 thỏng
2 – 6 thỏng
Nhận xột:
- Thời gian chậm nhận
- Nhanh nhất
- Thời gian trung bỡnh
3.1.5. Đặc điểm tổn thương Bảng 3.5. Đặc điểm tổn thương Vị trớ Số lượng Tỷ lệ % Củ gút Đế gút Củ gút + đế gút Cộng: Nhận xột: Vị trớ hay gặp nhất. 3.1.6. Kớch thước khuyết hổng. Bảng 3.6. Kớch thước khuyết hổng Kớch thước < 20 cm2 20 – 40 cm2 > 40 cm2 Số lượng Tỷ lệ Nhận xột: - Kớch thước nhỏ nhất - Kớch thước lớn nhất
Tổn thương phối hợp:
- Khuyết hổng phần mềm đơn thuần
- Khuyết hổng phần mềm + viờm khuyết bề mặt xương gút.
- Khuyết hổng phần mềm + tổn thương gõn Achille
3.1.7. Tỡnh trạng nhiễm khuẩn nơi nhõn vạt.
Bảng 3.7. Tỡnh trạng nhiễm khuẩn nơi nhõn vạt.
Mức độ nhiễm khuẩn Cấp tớnh Bỏn cấp tớnh Món tớnh Số lượng Tỷ lệ % Nhận xột. 3.1.8. Tỡnh trạng mạch cổ chõn, mu chõn, gan chõn. Nhận xột: 3.1.9. Hỡnh thức sử dụng vạt.
Tất cả cỏc vạt GCT đều được sử dụng dưới dạng vạt đảo cựng bờn. Nhận xột:
3.2. Kết quả sau mổ.
- Tại vạt.
- Tại chỗ lấy vạt.
3.2.1. Kết quả sau mổ (< 3 thỏng) * Tại vạt: * Tại vạt: Bảng 3.8: Tại vạt Tỡnh trạng vết mổ Số lượng Tỷ lệ % - Liền vết mổ kỳ đầu - Nhiễm trựng, toỏc vết mổ
- Viờm dũ kộo dài
Nhận xột:
- Tại nơi nhõn vạt
- Tại chỗ cho vạt.
* Ảnh hưởng của vạt tới chức năng bàn chõn: đi lại, cảm giỏc nhất là đế gút, vận động cổ chõn.
Hiện tượng tờ bỡ ngún cỏi.
3.2.2. Kết quả sau 3 thỏng.
Bảng 3.9. Kết quả theo dừi xa tại vạt:
Tỡnh trạng vạt Số lượng Tỷ lệ %
Vạt sống tốt, liền sẹo hoàn toàn Viờm dũ tỏi phỏt, viờm xương
* Chức năng chi thể sau khi lấy vạt:
- Về vận động bàn chõn.
- Tỡnh trạng rối loạn dinh dưỡng, cảm giỏc ở những chi trước đú khụng