ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GẪY KÍN TRÊN LỒI CẦU VÀ LIÊN LỒI CẦU XƯƠNG ĐÙI NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN HUY THÀNH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GẪY KÍN TRÊN LỒI CẦU VÀ LIÊN LỒI CẦU XƯƠNG ĐÙI NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN HỮU NG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN HUY THÀNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GẪY KÍN TRÊN LỒI CẦU VÀ LIÊN LỒI CẦU XƯƠNG ĐÙI NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2009

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN HUY THÀNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GẪY KÍN TRÊN LỒI CẦU VÀ LIÊN LỒI CẦU XƯƠNG ĐÙI NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành : Ngoại khoa

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS BS.CKII NGUYỄN XUÂN THÙY

HÀ NỘI - 2009

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

AO/ASIF Hội nghiên cứu kết hợp xương bên trong

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi

đã nhận được rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ và chỉ bảo của các thầy cô, các anh chị, các bạn đồng nghiệp và các cơ quan liên quan.

Với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn chân thành, tôi xin gửi lời tri ân sâu sắc tới:

Tiến sĩ, Bác sĩ chuyên khoa II Nguyễn Xuân Thùy - người thầy trực tiếp hướng dẫn, đã tận tình chỉ bảo và động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu

và hoàn thành luận văn khoa học này.

Giáo sư, Tiến sĩ Hà Văn Quyết - Chủ nhiệm bộ môn Ngoại trường Đại học

Y Hà Nội, đã chỉ bảo cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong quá trình học tập, nghiên cứu trong suốt khóa học tại trường.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

Các Giáo sư, Phó giáo sư trong hội đồng chấm đề cương và luận văn đã chân thành chỉ bảo, góp ý để tôi hoàn thành đề tài này.

Ban giám hiệu, Phòng sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Ban chủ nhiệm bộ môn Ngoại và các thầy cô đã tham gia giảng dạy khóa Cao học 16 tại trường Đại học Y Hà Nội.

Ban chủ nhiệm cùng toàn thể nhân viên Khoa Chấn thương Chỉnh hình Bệnh viện hữu nghị Việt Đức đã nhiệt tình, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành đề tài nghiên cứu.

-Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện hữu nghị Việt - Đức đã quan tâm và hỗ trợ tôi trong quá trình nghiên cứu, thực hiện đề tài này.

Sở Y tế Hưng Yên, Trường trung học Y tế Hưng Yên đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành khóa học.

Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn bè, đồng nghiệp, lớp Cao học Ngoại

16 đã luôn quan tâm, hỗ trợ tôi suốt hai năm học.

Tôi xin trân trọng thể hiện lòng biết ơn tới cha mẹ đôi bên đã giúp đỡ tôi vượt qua khó khăn trong những ngày học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.

Cuối cùng, xin cám ơn vợ và con gái thân yêu, những người luôn sát cánh bên tôi, chia sẻ khó khăn, là nguồn động viên và cổ vũ lớn lao cho tôi trên hành trình khoa học đầy gian khó nhưng vô cùng vinh quang này!

Hà Nội, ngày 20 tháng 9 năm 2009

Nguyễn Huy Thành

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gẫy kín trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi người lớn tại bệnh viện hữu nghị Việt -Đức là đề tài do tự

bản thân tôi thực hiện Các số liệu trong luận văn là hoàntoàn trung thực, chưa từng công bố ở bất kỳ một công côngtrình nào khác

Nguyễn Huy Thành

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi là một trong những hình tháigẫy xương thuộc vùng đầu dưới xương đùi, đây là vùng được giới hạn 9cmphía dưới của xương đùi tính từ bình diện khớp của hai lồi cầu lên trên [7]

Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi là loại gẫy xương thường gặptrong các tai nạn hàng ngày, chiếm tỉ lệ cao nhất trong số các loại gẫy xương ởđầu dưới xương đùi và có xu hướng tăng cao theo sự gia tăng các vụ tai nạngiao thông, tai nạn lao động ở những nước đang phát triển Theo Mize R.D, tại

Mỹ gẫy đầu dưới xương đùi chiếm 7% các loại gẫy xương đùi [58] Tại bệnhviện Việt Đức, trong 2 năm 1995 – 1996 số bệnh nhân gẫy trên lồi cầu và liênlồi cầu xương đùi chiếm 50% tổng số ca gẫy đầu dưới xương đùi [22]

Trước năm 1970, điều trị gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi chủyếu là điều trị bảo tồn Bệnh nhân được kéo xương liên tục, sau đó được cốđịnh bằng bó bột [30], [62] Phương pháp này có nhiều hạn chế như: các biếnchứng do thời gian bất động kéo dài (hội chứng loét ép; bội nhiễm phổi…),cứng duỗi gối, biến dạng khớp gối (vẹo vào trong, vẹo ra ngoài …)

Từ năm 1970 tới nay, nhờ sự phát triển của các phương tiện kết hợpxương và kĩ thuật mổ xẻ, cho phép cố định vững chắc ổ gẫy và bệnh nhânđược tập vận động sớm đã cho kết quả khả quan đối với điều trị phẫu thuật gẫytrên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi Theo Mize R.D, tại Mỹ kết quả tốt củaphẫu thuật kết hợp xương gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi là 60

– 80% [59] Tại Việt Nam, theo Đoàn Lê Dân, Đoàn Việt Quân trong tổng số

48 ca bị gẫy đầu dưới xương đùi được điều trị phẫu thuật kết hợp xương tại

bệnh viện Việt Đức (trong 6 tháng đầu năm 1998) tỉ lệ đạt kết quả tốt là

47,9% (23 trường hợp) [5]

Mặc dù vậy, phẫu thuật kết hợp xương đối với gẫy trên lồi cầu và liênlồi cầu xương đùi là phức tạp, đặc biệt là ở người cao tuổi thường gặp khókhăn và đạt kết quả không thật cao Do vậy việc lựa chọn phương pháp phẫuthuật phù hợp với điều kiện ở Việt Nam để mang lại kết quả tốt nhất cho ngườibệnh là một trăn trở với nhiều phẫu thuật viên

Trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gẫy kín trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi người lớn tại bệnh viện hữu nghị Việt - Đức" nhằm hai mục đích :

1 Nhận xét về thương tổn của gẫy kín trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi ở người lớn tại Bệnh viện hữu nghị Việt – Đức.

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gẫy kín trên lồi cầu và liên lồi cầu ở người lớn tại Bệnh viện hữu nghị Việt – Đức.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI, VÙNG GỐI

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu đầu dưới xương đùi

Đầu dưới xương đùi hơi vuông, và cong ra sau, đầu dưới xương đùi tiếp khớp với xương chầy bởi hai lồi cầu trong và ngoài

Hình 1.1: Đầu dưới xương đùi [2]

A – Nhìn trước B – Nhìn sau

1 – Thân xương đùi

2 – Lỗ nuôi xương

3 – Củ cơ khép

4 – Mỏm trên lồi cầu ngoài

5 – Lồi cầu ngoài

6 – Hố gian lồi cầu

7 – Lồi cầu trong

8 – Mỏm trên lồi cầu trong

9 – Đường lật lại của bao khớp

10 – Diện bánh chè

Nhìn phía trước: Đầu dưới xương đùi có một diện hình ròng rọc,tiếp khớp với xương bánh chè (diện bánh chè facies patellais), cómột rãnh ở giữa chia diện này thành hai phần, phần ngoài rộng hơnphần trong.

Nhìn phía dưới: Có hai lồi cầu (Condylus) trong và ngoài Ở giữa cómột hố rộng (hố liên lồi cầu fossa intercondylaris)

Lồi cầu ngoài (condylus lateralis) tiếp khớp với diện khớp trênngoài của xương chầy, mặt ngoài có mỏm trên lồi cầu ngoài(epicondylus lateralis)

Lồi cầu trong(condylus medialis) tiếp khớp với diện khớp trên trongcủa xương chầy, mặt trong có mỏm trên lồi cầu trong (epicondylusmedialis) và phía trên có củ cơ khép (tuberculum adductorium)

1.1.2 Giải phẫu và chức năng khớp gối

Khớp gối là một khớp phức hợp, bao gồm hai khớp:

- Khớp xương đùi và xương chầy (khớp bản lề)

- Khớp xương đùi và xương bánh chè (khớp phẳng) [9], [11]

- Sụn chêm: có hai sụn chêm đệm giữa hai đầu xương đùi và xươngchầy là: sụn chêm trong hình chữ C, sụn chêm ngoài hình chữ O Haisụn này là mô sợi nằm đệm trên hai diện khớp của xương chầy

– đùi, làm hạn chế các va chạm khi vận động Hai sụn chêm nối vớinhau bởi dây chằng ngang gối, hai đầu mỗi sụn lại bám vào các gaixương chầy Khi gấp khớp gối sụn chêm trượt từ sau ra trước, khiduỗi khớp gối sụn chêm trượt từ trước ra sau

1.1.2.2 Phương tiện nối khớp

Hình 1.2: Khớp gối phải [9]

Hình A – Nhìn từ trước Hình B – Nhìn từ sau

1 – Lồi củ chầy

2 – Dây chằng bên chầy

3 – Dây chằng ngang gối

4 – Sụn trên trong

5 – Dây chằng chéo trước

6 – Dây chằng chéo sau

7 – Lồi cầu ngoài

8 – Dây chằng bên mác

9 – Dây chằng chêm đùi

"r Bao khớp:

- Đi từ đầu dưới xương đùi đến đầu trên xương chầy, ở đầu dưới xươngđùi, bao khớp bám vào phía trên hai lồi cầu, hố gian lồi cầu và diện ròng rọc

- Ở đầu trên xương chầy bám vào phía dưới hai diện khớp trên

- Ở khoảng giữa bao khớp bám vào rìa ngoài sụn chêm và các bờ của xương bánh chè

"r Dây chằng: Khớp gối có 5 hệ thống dây chằng

- Dây chằng khoeo chéo là một chỗ quặt ngược của gân cơ bán mạc, đi

từ trong ra ngoài và lên trên, bám vào sau lồi cầu ngoài xương đùi

- Dây chằng khoeo cung: đi từ chỏm xương mác tỏa thành hai bó bám

vào xương chầy và xương đùi

Khi gấp có hai động tác: Lăn và trượt.

Động tác trượt xảy ra ở trong khớp dưới (khớp chêm – chầy) và độngtác lăn ở trong khớp trên (khớp đùi – chêm) Khi gấp cẳng chân, sụn chêmtrượt trên mâm chầy từ sau ra trước, trong khi đó lồi cầu lăn trong khớp trên.Khi duỗi quá mạnh (trong bóng đá, nhảy xa…) xương đùi sẽ đè nát sụn chêm,

vì sụn này không trượt kịp ra sau

động tác gấp sẽ gây nên hạn chế chức năng, trên thực tế người ta thấy rằng:

0O duỗi và 65O gấp tối thiểu để cần thiết có dáng đi bình thường

75O gấp để đi lên thang gác

90O gấp để đi xuống thang gác

110O gấp để đi xe đạp, xe máy

Tầm vận động của khớp gối bình thường là duỗi 0O – gấp 140O

1.1.3 Đặc điểm giải phẫu mạch máu, thần kinh vùng gối

"r Vùng gối được giới hạn:

Ở trên: bởi đường vòng trên xương bánh chè hai khoát ngón tay

Ở dưới: bởi đường vòng qua dưới lồi củ chầy

"r Gối được chia làm hai vùng: vùng gối trước và vùng gối sau

1.1.3.1 Vùng gối trước

"r Lớp nông: gồm có da, tổ chức dưới da tĩnh mạch nông và thần kinh nông

"r Mạc: liên tiếp với mạc đùi bao phủ phía trước và hai bên khớp gối, dính

và hòa lẫn với các mạc hãm bánh chè Phía ngoài có phần dầy lên thuộcdải chậu chầy, bám vào lồi cầu ngoài xương chầy và chỏm xương mác

"r Lớp gân cơ: gồm các gân cơ tứ đầu đùi bám vào và trùm lên xương bánh chè ở hai bên và liên tiếp ở giữa với dây chằng bánh chè.

Cạnh trên ngoài là gân cơ nhị đầu đùi

Cạnh trên trong là cơ bán gân ở nông, cơ bán mạc ở sâu

Cạnh dưới trong là đầu trong của cơ bụng chân

Cạnh dưới ngoài là đầu ngoài của cơ bụng chân

"r Thành sau: Từ ngoài vào trong gồm có

Da, tổ chức dưới da, các tĩnh mạch hiển phụ nối với tĩnh mạch hiển

to và tĩnh mạch hiển bé, các nhánh của thần kinh đùi – bì sau

Mạc khoeo: liên tiếp với mạc cẳng chân, tách ra thành hai lá cănggiữa các cơ của trám khoeo Giữa hai lá có: tĩnh mạch hiển bé, thầnkinh bì bắp chân ngoài, thần kinh bì bắp chân trong

"r Thành trước: là mặt sau của khớp gối, gồm có

Mặt sau đầu dưới xương đùi và đầu trên xương chầy

Các bao khớp, dây chằng khoeo chéo và khoeo cung

Cơ khoeo

- Hai động mạch gối trên ngoài và động mạch gối trên trong

- Động mạch gối giữa

- Các động mạch cơ bụng chân (thường có hai động mạch)

- Hai động mạch gối dưới ngoài và động mạch gối dưới trong.Tĩnh mạch khoeo: do các tĩnh mạch chầy trước và các tĩnh mạchchầy sau hợp thành Tĩnh mạch khoeo đi theo động mạch khoeonhưng ở nông hơn

Thần kinh ngồi: thần kinh ngồi đến đỉnh hõm khoeo thì phân thànhhai nhánh thần kinh mác chung và thần kinh chầy

- Thần kinh mác chung: đi dọc theo đầu trong của gân cơ nhị đầu đùi,vòng qua cổ xương mác rồi chia làm hai dây: thần kinh mác nông và thần kinhmác sâu

- Trong hõm khoeo, thần kinh mác chung tách ra thành các nhánh bên:nhánh cảm giác khớp gối, nhánh thần kinh bì bắp chân ngoài, các nhánh bìmác cảm giác cho phía trên ngoài cẳng chân

Thần kinh chầy: tiếp theo hướng đi của thần kinh ngồi, nằm nông nhất

và ngoài nhất so với động tĩnh mạch khoeo Ở vùng khoeo, thần kinh chầytách ra các nhánh: các nhánh khớp, thần kinh bì bắp chân trong, các nhánh vậnđộng cơ gan chân, hai đầu cơ bụng chân và cơ khoeo

1.2 GIẢI PHẪU BỆNH GẪY TLC – LLC XƯƠNG ĐÙI

1.2.1 Phân loại gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi

Có nhiều cách phân loại gẫy trên và liên lồi cầu xương đùi

1.2.1.1 Phân loại của Neer

Hình 1.3: Phân loại gẫy xương theo Neer [65]

Năm 1967, Neer dựa vào sự di lệch của ổ gẫy chia ra làm 4 loại [65]

"r Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu ít di lệch

"r Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu di lệch vào trong

"r Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu di lệch ra ngoài

"r Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu phức tạp nhiều mảnh

1.2.1.2 Phân loại của Seinsheimer

Năm 1980, Seinsheimer chia gẫy đầu dưới xương đùi ra làm 4 loại [73]

"r Loại I: gẫy đầu dưới xương đùi không di lệch

"r Loại II: gẫy trên lồi cầu

Loại IIA: gẫy trên lồi cầu đơn giản

Loại IIB: gẫy trên lồi cầu nhiều mảnh

"r Loại III: đường gẫy liên quan tới hố liên lồi cầu

Loại IIIA: gẫy lồi cầu trong

Loại IIIB: gẫy lồi cầu ngoài

Loại IIIC: gẫy lồi cầu di lệch và gẫy trên lồi cầu

"r Loại IV: đường gẫy xuyên qua mặt khớp lồi cầu xương đùi

Loại IVA: đường gẫy xuyên qua mặt khớp lồi cầu trongLoại IVB: đường gẫy xuyên qua mặt khớp lồi cầu ngoàiLoại IVC: gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu phức tạp

Hình 1.4: Phân loại gẫy theo Seinsheimer [73]

1.2.1.3 Phân loại của Müller

Müller phân làm 3 nhóm chính [62]

"r Nhóm A: gẫy trên lồi cầu mà lồi cầu còn nguyên vẹn

A1: sứt chỗ nguyên ủy của dây chằng bên trong

A2: gẫy ngang trên lồi cầu

A3: gẫy vụn trên lồi cầu

"r Nhóm B: gẫy một lồi cầu

B1: gẫy một phần lồi cầu ngoài

B2: gẫy một phần lồi cầu ngoài, nhưng đường gẫy chéo dọc vào trong, mảnh rời to

B3: trên phim XQ nghiêng có hình ảnh gẫy một phần sau của đầu dưới xương đùi

Hình 1.5: Phân loại gẫy theo Muller [62]

"r Nhóm C: gẫy phức tạp trên lồi cầu và liên lồi cầu.

C1: gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu đơn giản, đường gẫy có hình nhữ

Y hoặc hình hình chữ T

C2: gẫy vụn trên lồi cầu và gẫy liên lồi cầu

C3: gẫy vụn cả trên lồi cầu và liên lồi cầu

1.2.1.4 Phân loại của nhóm AO/ASIF

Hiện nay phân loại của nhóm AO/ASIF [63] được sử dụng rộng rãi nhất, chia làm ba nhóm:

"r Nhóm A: gẫy trên lồi cầu xương đùi ngoài khớp

A1: gẫy trên lồi cầu đơn giản

A2: gẫy trên lồi cầu với một mảnh vỡ

A3: gẫy trên lồi cầu phức tạp nhiều mảnh

"r Nhóm B: gẫy đầu dưới xương đùi, một phần gẫy nội khớp

B1: gẫy lồi cầu ngoài

B2: gẫy lồi cầu trong

B3: gẫy thẳng trước kiểu Hoffa

"r Nhóm C: gồm gẫy trên và liên lồi cầu xương đùi có gẫy nội khớp

C1: gẫy trên và liên lồi cầu đơn giản

C2: gẫy trên và liên lồi cầu nội khớp đơn giản đầu dưới có nhiều mảnh vỡ

C3: gẫy trên và liên lồi cầu phức tạp có nhiều mảnh vỡ

Hình 1.6: Phân loại gẫy xương theo AO/ASIF [63]

1.2.2 Sinh lý liền xương

Khi gẫy xương, mạch máu và tủy xương bị đứt vỡ Tại chỗ gẫy hìnhthành cục máu đông cùng với tế bào chết, nền mô xương bị phá hủy Đại thựcbào tập trung tới ổ gẫy và bắt đầu dọn dẹp các mô hoại tử Tại đây hình thànhmột khối mô hạt gồm nhiều tế bào liên kết vào mao mạch Màng xương quanh

ổ gẫy phản ứng tăng sinh tiền tạo cốt bào và tạo cốt bào Khối mô hạt quanh ổgẫy xen giữa hai đầu xương biến thành can xơ – sụn Khối can xơ – sụn bắtđầu quá trình cốt hóa bằng cả hai cách cốt hóa trong màng và cốt hóa trên môsụn Kết quả là những bè xương nguyên phát (xương lưới) hình thành nối haiđầu xương, đồng thời sự sửa sang bắt đầu diễn ra, xương nguyên phát

được thay thế bởi xương thứ phát (xương lá) Kết thúc thời kì sửa sang, xươnggẫy được phục hồi gần như cấu trúc bình thường Quá trình liền xương diễn raqua 4 giai đoạn:

1.2.2.1 Giai đoạn đầu (giai đoạn viêm)

Giai đoạn này kéo dài trong thời gian khoảng ba tuần Sau khi gẫyxương, máu từ các đầu gẫy xương và từ tổ chức phần mềm xung quanh tụ lạithành những cục máu đông tại ổ gẫy, tại đây xuất hiện một phản ứng viêm cấptính, với sự xuất hiện của các đại thực bào hoạt động, làm tiêu hủy tổ chứchoại tử và các xương vụn Ở cuối giai đoạn này ổ gẫy tạo thành một mô liênkết hạt, gồm nhiều tế bào liên kết và mao mạch tân tạo

Vai trò của khối máu tụ trong quá trình liền xương: vai trò của khối máu

tụ trong quá trình liền xương đã được thừa nhận từ lâu, những thí nghiệm củaKosaki Miheno và cộng sự cho thấy: khi đưa một khối máu tụ vào dưới màngxương sẽ thấy có sự hình thành xương Khối máu tụ ở đây như những khángnguyên kích hoạt quá trình viêm xảy ra với sự hoạt hóa của các cytokine thamgia quá trình miễn dịch, viêm khởi đầu cho các quá trình liền xương về sau.Khi quá trình viêm xảy ra, các chất trung gian hóa học được giải phóng trong

đó có các chất cảm ứng xương, các chất này biến các tế bào chưa biệt hóathành các tế bào biệt hóa tạo xương Đến lượt mình các tế bào xương đã biệthóa dưới tác động của các chất trung gian hóa học khác thực hiện quá trìnhphân bào tạo cấu trúc xương Đồng thời các chất trung gian hóa học hóa hướngđộng và yếu tố phát triển được tiết ra để tăng sinh tế bào nội mạch và tế bàosợi non

1.2.2.2 Giai đoạn tạo can xương.

Giai đoạn này tiếp theo giai đoạn viêm, kéo dài tùy thuộc vào nhữngyếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương, song thường diễn ra xong trongkhoảng tháng thứ 2, thứ 3 sau gẫy xương Can xương được hình thành từ tổchức hạt, qua các giai đoạn:

"r Can kỳ đầu (can mềm): qua thời gian, các mô liên kết bao gồm nhữngsợi collagen, các mạch máu tân tạo, các nguyên bào xương và nguyênbào sụn tổng hợp các chất gian bào dạng xương và dạng sụn, quá trìnhtăng sinh được thực hiện hình thành nên can xương kỳ đầu, giai đoạnnày can xương rất mềm và dễ gẫy

"r Can xương cứng: chất dạng xương dần dần được khoáng hóa tạo xươngchưa trưởng thành, quá trình khoáng hóa bắt đầu dọc theo các maomạch, đầu tiên ở chỗ tiếp giáp giữa các đầu xương bị gẫy cho đến khihai đầu gẫy được nối liền với nhau

1.2.2.3 Giai đoạn sửa chữa hình thể can

Hình thể can xương được sửa chữa một cách phù hợp với chức năng củaxương, sự sửa chữa này được thực hiện bởi các hủy cốt bào và các tạo cốt bào,quá trình được lặp đi lặp lại Việc sửa chữa phụ thuộc nhiều yếu tố trong đóquan trọng là yếu tố cơ học, nếu bệnh nhân tập luyện vận động sớm là một yếu

tố thuận lợi để hình thành can và sửa chữa nhanh hơn, yếu tố định hướng vềmặt di truyền của các chất cảm ứng xương là thứ yếu trong việc sửa chữa canxương

1.2.2.4 Giai đoạn sửa chữa hình thể xương

Giai đoạn này kéo dài trong nhiều năm, rất nhanh ở những tháng đầu, sau

đó chậm dần và diễn ra suốt đời [16] Ở giai đoạn này xương được chỉnh sửa cho

phù hợp với chức năng của từng loại, xương sẽ trở về với hình thể ban đầu, ống tủy được tái lập, những chỗ lồi lõm trên bề mặt xương được sửa chữa.

1.2.2.5 Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình liền xương

"r Yếu tố toàn thân:

Tuổi: tuổi càng trẻ liền xương diễn ra càng thuận lợi, nhanh chóngGiới: giới cũng là yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới liền xương ởnhiều khía cạnh, thường nam giới vận động tập luyện tốt hơn, chịuđau tốt hơn liền xương diễn ra nhanh hơn ở nữ giới

Tình trạng thiếu dinh dưỡng, mắc các bệnh mãn tính như lao,HIV/AIDS, đái đường, các bệnh nội tiết đều làm quá trình liềnxương diễn ra chậm hơn

"r Yếu tố tại chỗ:

Ngoài những yếu tố toàn thân những yếu tố tại chỗ như: ổ gẫy bất độngkhông tốt, cấp máu nuôi dưỡng nghèo nàn, kéo giãn, phần mềm xung quanhdập nát nhiều, nhiễm trùng… là những yếu tố làm cho ổ gẫy chậm liền

Bất động ổ gẫy không tốt: ổ gẫy bất động không tốt làm tổn thươngcác tân mạch tân tạo làm chậm quá trình liền xương

Kéo giãn: kéo giãn cùng với gián đoạn màng xương tạo điều kiệncho xơ phát triển tại ổ gẫy, là nguyên nhân tạo khớp giả Thí nghiệmcủa Pichard (1963) cho thấy: nếu màng xương còn nguyên vẹn, thìkhoảng giãn cách có thể được bắc cầu thành công

Phẫu thuật làm tổn thương thêm phần mềm xung quanh, bóc táchmàng xương nhiều làm chậm lại quá trình liền xương

Nhiễm khuẩn: khi nhiễm khuẩn, các độc tố được giải phóng gâyphân giải protein, tắc nghẽn các mạch máu tân tạo gây chết xương vàhoại tử xương.

Vận động tập luyện: vận động tập luyện làm lưu thông mạch máu ổgẫy, các cơ hoạt động làm tăng cường cấp máu cho ổ gẫy đẩy nhanhquá trình liền xương

1.2.3 Chẩn đoán gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi

1.2.3.1 Lâm sàng

Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu đùi là một gẫy xương lớn, thường do tainạn giao thông với lực va chạm mạnh nên có thể kèm theo các tổn thương phốihợp: chấn thương sọ não; chấn thương ngực – bụng; gẫy nhiều xương…(chú ýcần phát hiện sớm những thương tổn có thể đe dọa trực tiếp đến tính mạng củabệnh nhân)

"r Toàn thân: ngay sau tai nạn nếu bệnh nhân không được sơ cứu, bất độngtốt bệnh nhân có thể có sốc: mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, đầu chilạnh…

"r Tại chỗ:

Đau vùng dưới đùi và gối sau chấn thương

Sưng lề bầm tím nhanh ở vùng gối

Mất cơ năng chi dưới

Có cử động bất thường ở ổ gẫy

Chân biến dạng, bàn chân đổ

Đối với gẫy hở: có thể thấy đầu xương chọc ra ngoài da, dịch tủyxương chảy qua ổ gãy ra ngoài, nặng hơn thấy lộ khớp gối (đánh giátheo phân loại gẫy xương hở của Gustilo)

Tìm mạch khoeo, mu chân, vận động các ngón chân… để kiểm trathương tổn mạch và thần kinh

1.2.3.2 Cận lâm sàng

"r Chụp XQ một cách hệ thống để phát hiện các tổn thương phối hợp

"r Chụp XQ toàn bộ chi gẫy và khớp háng để phát hiện tổn thương cổxương đùi, xương bánh chè, mâm chầy, xương mác và dây chằng…

"r Chụp mạch, Doppler mạch để phát hiện các tổn thương mạch máu

1.2.4 Các biến chứng

"r Viêm khớp gối, nhiễm trùng ổ gẫy

"r Xương can lệch, chậm liền xương, không liền xương…

"r Hạn chế vận động khớp gối, cứng khớp gối…

1.3 ĐIỀU TRỊ GẪY TRÊN LỒI CẦU VÀ LIÊN LỒI CẦU XƯƠNG ĐÙI 1.3.1 Nguyên tắc điều trị

Tùy thuộc vào hình thái tổn thương tại chỗ và tổn thương phối hợp mà

có chỉ định điều trị phẫu thuật hay điều trị bảo tồn Nguyên tắc điều trị chungcủa gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi là:

"r Phục hồi tốt giải phẫu ổ gẫy

"r Đối với gẫy hở trên lồi cầu và liên lồi cầu đùi thì quan trọng nhất là điềutrị sao cho khỏi bị nhiễm trùng và sau đó mới đến phục hồi lại giải phẫu

và cơ năng khớp gối

"r Cố định bên trong vững.

"r Tôn trọng và bảo vệ tối đa nguồn máu nuôi dưỡng xương và mô mềm

"r Vận động sớm và phục hồi tốt chức năng chi thể

1.3.2 Tình hình điều trị gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi trên thế giới

1.3.2.1 Phương pháp điều trị bảo tồn

Những năm đầu thế kỷ XX phương pháp được lựa chọn cho điều trị gãyđầu dưới xương đùi là kéo liên tục hoặc bó bột [31], [33] Trong giai đoạn nàyphần lớn các nhà nghiên cứu chưa có phân loại cho các loại gãy đầu dướixương đùi nên kết quả điều trị còn hạn chế

Có rất nhiều kỹ thuật kéo liên tục khác nhau đã được các tác giả mô tả[67] Steinmann F.R (1907) đã mô tả phương pháp dùng kim xuyên qua haicầu lồi xương đùi để kéo nắn những trường hợp gãy xương đùi Sau đó MartinKirschner đã dùng hệ thống dây kéo và thanh kéo Việc kéo liên tục dần dầntrở nên phổ biến trong việc điều trị gãy cương đùi và đã mang lại kết quả khảquan hơn

Mahorve và Bradburn (1939) đã ghi nhận 308 trường hợp gẫy xươngđùi Kết quả điều trị cho thấy những trường hợp kéo nắn liên tục theo phươngpháp của Steinmann đem lại kết quả tốt hơn những trường hợp điều trị theophương pháp của Russell Trong số đó thì 31 trường hợp gãy đầu dưới xươngđùi có tỷ lệ đạt kết quả cao nhất

Bohler L (1935) đã mô tả kỹ thuật kéo liên tục qua đầu trên xương chầykết hợp với cố định chi bằng nẹp Braun và lưu ý rằng đặt cố định ổ gãy vàongay góc gấp của nẹp thì tốt hơn là đặt khoeo vào góc gấp của nẹp [1]

John Modlin (1945) đã mô tả kỹ thuật kéo liên tục bằng hai đinh, sửdụng một đinh xuyên ở đầu trên xương chày và thêm một đinh ở đoạn dưới ổ

gãy xương đùi nhằm nắn chỉnh vị trí gập góc Kết quả đạt được ở 23 trườnghợp cho thấy áp dụng phương pháp này kéo nắn chính xác hơn, bệnh nhânphục hồi và vận động khớp gối tốt hơn.

Watson - Jones R (1955) cho rằng hầu hết các trường hợp gãy đầu dướixương đùi được điều trị theo phương pháp kéo đầu trên xương chày, đặt khớpgối ở tư thế gấp và điều chỉnh đoạn gãy dưới [80] Tác giả đề cập đến kỹ thuậtkéo bằng hai đinh và ghi nhận kết quả điều trị tốt Theo ông những trường hợpgãy đầu dưới xương đùi gây tổn thương bó mạch thì nên mổ kết hợp xươngbên trong cùng lúc xử trí thương tổn mạch máu

Stewart M.J, Sisk T.D và Wallace S.L, (1967) đã báo cáo 213 trườnghợp gãy TLC - LLC xương đùi trong 20 năm, được theo dõi trên 1 năm, thấyrằng điều trị không mổ bằng kéo liên tục tốt hơn nhiều so với phẫu thuật Cáctác giả nhấn mạnh điều quan trọng của cử động sớm như là một phần của điềutrị để ngăn ngừa sẹo dính của cơ tứ đầu đùi [77]

Neer C.S và cộng sự cũng báo cáo 110 trường hợp gãy trên lồi cầuxương đùi và cũng kết luận rằng việc điều trị không mổ cho kết quả tốt hơn.Kết quả tốt sau điều trị không mổ là 90% so với 52% được điều trị bằng phẫuthuật và đã kết luận rằng cho đến năm 1967 thì không một phương pháp cốđịnh bên trong nào có thể đảm bảo cố định vững chắc mảnh vỡ để cho phépvận động sớm [64]

Trong suốt quá trình những năm 60 và đầu những năm 70 của thế kỷ

XX Hội chấn thương - chỉnh hình Bắc Mỹ đã phản đối KHX bên trong.Cononly J.F và Mooney V [28], [50] đã đề nghị: kéo liên tục một thời gianngắn sau đó cho bó bột hoặc sử dụng nẹp chức năng sớm, cho phép rút ngắnthời gian nằm viện và tập vận động khớp sớm hơn

Tuy nhiên việc điều trị bảo tồn cũng còn rất nhiều hạn chế Những biếnchứng của phương pháp điều trị này như biến dạng vẹo gối vào trong, vẹo gối

ra ngoài, viêm khớp gối sau chấn thương cùng với những vấn đề toàn thân khibênh nhân phải nằm lâu trên giường bệnh mà phương pháp này không thể giảiquyết được.

1.3.2.2 Phương pháp điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật điều trị gãy đầu dưới xương đùi được biết đến lần đầu tiênbởi Little (1940) Trong giai đoạn này, phẫu thuật KHX được thực hiện chủyếu bằng đóng đinh nội tủy

"r Kết hợp xương bằng đinh nội tủy

Phương pháp đóng đinh nội tủy điều trị gãy đầu dưới xương đùi đã đượcnhiều tác giả mô tả như: Kuntscher G., Donald A.W, Davis S.M., Zickel R.E[32], [33], [34] và có nhiều loại đinh nội tủy đã được nghiên cứu sử dụng choloại gãy này như : đinh Kuntscher, đinh Zickel, đinh Ender, đinh Rush và đinhnội tủy có chốt

Năm 1996, Stewart M.J đã sử dụng đinh Rush cho 69 bệnh nhân gãyTLC-LLC, kết quả tốt và rất tốt là 54%, nhiễm trùng là 6%, không liền xương

là 14% [77]

Năm 1982, Shelbourne K.D báo cáo 82 trường hợp bị gãy TLC-LLCđược điều trị bằng đinh Rush, kết quả tốt là 84% Các tác giả này cũng chorằng chỉ nên sử dụng loại đinh này cho các trường hợp gãy TLC-LLC đơn giản[74]

Năm 1983, Kolmert L., Persson B.M (Thụy Sỹ) [45], [46], [47] đã cảitiến đinh Ender để điều trị cho những bệnh nhân bị gãy phức tạp TLC-LLCxương đùi Các tác giả đã sử dụng loại đinh này điều trị cho 34 bệnh nhân, tuổitrung bình là 65 (15-90) Kết quả tốt là 24/34, trung bình là 6/34, kém là 4/34

Năm 1986, Zickel R.E., Hobeika P., Robbins D.S [82] báo cáo sử dụngđinh Zickel điều trị cho 82 trường hợp gãy đầu dưới xương đùi Liền xương là98%, gấp gối 90 độ là 70% Nhưng những trường hợp gãy trên lồi cầu và liên

lồi cầu đạt kết quả phục hồi chức năng kém, chỉ có 45% đạt gấp gối tối đa 90

độ Zickel và cộng sự kết luận phương tiện này chỉ phù hợp cho những trườnghợp gẫy ngang trên lồi cầu, đặc biệt là gãy ở người già

Năm 1987, Zickel R.E, báo cáo 17 trường hợp gẫy trên lồi cầu đơn giảnđược đóng bằng đinh Zickel [81] Kết quả là tất cả đều liền xương, chức năngkhớp gối phục hồi tốt là 82%

Năm 1992, McKie J.S., Burn P.J [56], đã đóng đinh kín có chốt ngangcho 12 bệnh nhân bị ngẫy TLC xương đùi, kết quả là cả 12 trường hợp đềuliền xương

Nhiều tác giả khác như Janzing H.M., Stockman B [44] cũng đã đóngđinh kín có chốt ngang cho bệnh nhân bị gẫy TLC-LLC và cũng thu được kếtquả tốt Tất cả đều liền xương sau 12 tháng

"r Kết hợp xương bằng nẹp vis

Đối với những trường hợp gẫy TLC- LLC phức tạp, nhờ sử dụng nhữngloại nẹp của nhóm ASIF cho phép cố định bên trong vững chắc, BN được tậpvận động sớm đã đem lại hiệu quả tốt Những loại nẹp được sử dụng phố biếnhiện nay trên thế giới là nẹp DCS (Dynamic Condylar Screw), nẹp

950, nẹp buttress (nẹp lồi cầu đùi)

Năm 1974, Chiron P.H và cộng sự đã kiểm tra 137 BN gãy TLC-LLCđược KHX bằng nẹp 950, kết quả tốt và rất tốt là 72% [27], [46], [64]

Năm 1979, Schatzker J và Lambert D.C đã báo cáo 75% kết quả tốtcùng với điều trị bằng nẹp Vis AO so với 32% kết quả tốt của nhóm khôngphẫu thuật Tuy nhiên, nếu cố định không vững chắc thì chỉ cho 21% có kếtquả tốt [72]

Müller M.E cũng báo cáo 72 trường hợp bị gãy đầu dưới xương đùiđược điều trị bằng nẹp Vis AO và kết quả tốt là 75% [29]

Mize R.D.(1989) đã báo cáo kết quả điều trị 68 BN gãy phức tạp LLC xương đùi, trong đó có 53 BN được dùng nẹp 95 độ, 8 BN được dùngnẹp buttress, 7 BN còn lại được sử dụng nẹp DCP Kết quả tốt và rất tốt là76%, có 5 can lệch, 4,4% nhiễm khuẩn [57].

TLC-Gần đây, nhờ tính ưu việt như dễ sử dụng, cố định vững chắc, khôngcần bộc lộ vùng mổ quá rộng, nẹp DCS (Dynamic Condylar Screw) đã được

sử dụng rộng rãi ở nhiều nước, đặc biệt là ở Bắc Mỹ Nhiều tác giả đã công bốkết quả tốt nhờ sử dụng loại nẹp này [36], [70], [83]

Shewring D.J, Meggitt D.F., (1992) nhận xét kết quả điều trị 21 BN gãyTLC-LLC xương đùi được KHX bằng nẹp DCS, kết quả có 2 BN không liềnphải ghép xương bổ sung, gấp gối trung bình 112 độ( từ 80- 130 độ)

Năm 1997, Krettek C [48] và cộng sự đã báo cáo kết quả điều trị cho 14

BN bằng nẹp DCS Kết quả 13 BN liền xương tốt, 1 BN bị gãy nẹp phải mổ lại

"r Kết hợp xương bằng cố định ngoài

Khung cố định ngoài dùng trong điều trị gãy TLC-LLC xương đùi phứctạp cũng được xem là một giải pháp hữu hiệu Phương tiện này được dùng chocác trường hợp gãy hở, gãy quá phức tạp mặt khớp tổn thương nghiêm trọnghoặc ở những trường hợp loãng xương không thể KHX bên trong được

Gần đây một số tác giả đã dùng khung cố định ngoài kiểu Ilizarov đểđiều trị cho các trường hợp gãy nát TLC – LLC đùi Theo Arazi M., MemikR., Ogun T.C., Yel M., (2001) trong số 14 ca bị gãy phức tạp đầu dưới đùi,bao gồm 3 ca loại A3, 2 ca loại C2, 9 ca loại C3 theo phân loại của AO/ASIF,được theo dõi trung bình trong 14 tháng thấy kết quả như sau: 13 ca liềnxương thì đầu với thời gian liền xương trung bình là 16 tuần, 1 ca gãy hở độIIIA bị nhiễm trùng và không liền được xương Biên độ gấp trung bình củakhớp gối là 105 độ (từ 35 – 130 độ) [24]

1.3.3 Tình hình điều trị gẫy trên và liên lồi cầu xương đùi ở Việt Nam

Gẫy trên và liên lồi cầu xương đùi là một loại gẫy phức tạp gây rất nhiềukhó khăn trong điều trị Trước kia, việc điều trị chủ yếu là điều trị bảo tồn đốivới gẫy kín trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi, bệnh nhân được kéo xươngliên tục và bó bột chậu lưng chân, gối gấp 300 Chỉ phẫu thuật khi có gẫyxương hở Theo Nguyễn Đức Phúc thì nên mổ kết hợp xương khi có điều kiệntốt và điều trị chỉnh hình thất bại Từ sau năm 1970 việc điều trị bằng phẫuthuật đã trở nên phổ biến tại các trung tâm chỉnh hình lớn

Năm 1986 Đặng Kim Châu [3] báo cáo 100 bệnh nhân gãy đầu dướixương đùi được KHX bằng nẹp vis AO trong đó có 8 BN bị gãy TLC-LLCxương đùi, tất cả đều liền xương 6 tháng

Trong những năm gần đây, việc điều trị bằng phẫu thuật được chỉ địnhrộng rãi, bệnh nhân được phẫu thuật cố định bên trong bằng các loại nẹp như:nẹp gập góc 950, nẹp buttress, nẹp DCS, nẹp DCP Trong 2 năm 1995-1996 sốbệnh nhân bị gẫy đầu dưới xương đùi được điều trị phẫu thuật tại khoa chấnthương – chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức là 76% và tỷ lệ đạt kết quả tốt là48% [22]

Năm 2003, tác giả Lê Quốc Huy [10] báo cáo 51 bệnh nhân gẫy kínphạm khớp đầu dưới xương đùi được kết hợp xương bằng các phương tiện kếthợp khác nhau trong đó có 44 bệnh nhân bị gẫy TLC – LLC xương đùi đượcphẫu thuật kết hợp xương đạt tỷ lệ tốt và rất tốt là 24 bệnh nhân (chiếm

54,5%)

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Chúng tôi chọn nghiên cứu trên các bệnh nhân bị gẫy kín trên và liên lồicầu xương đùi do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt đượcđiều trị phẫu thuật kết hợp xương bằng vis xốp, kim Kirschner, nẹp vis cácloại tại khoa chấn thương chỉnh hình Việt Đức trong thời gian 2 năm rưỡi, từtháng 1 năm 2007 đến tháng 6 năm 2009

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

2.1.1.1 Về hồ sơ bệnh án

Hồi cứu trên bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Việt Đức vớiyêu cầu đầy đủ về số lượng, bệnh án phải ghi rõ ràng tên, tuổi, giới, ngày vào,chẩn đoán, phim chụp XQ (tư thế thẳng, nghiêng), cách thức mổ được ghichép đầy đủ rõ ràng bởi phẫu thuật viên, ngày ra, tình trạng lúc ra và các cáchthức điều trị khác

2.1.1.3 Về phương thức phẫu thuật

Bao gồm các phương pháp phẫu thuật như kết hợp xương bằng nẹpDCS, nẹp DCP, nẹp Buttress, nẹp 950, vis xốp và các phương tiện kết hợpxương khác

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

"r Loại trừ những bệnh nhân không đủ những tiêu chuẩn trên

"r Gẫy xương bệnh lý

"r Bệnh nhân bị gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu không có chỉ định phẫu thuật

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Là phương pháp mô tả thử nghiệm lâm sàng hồi cứu và tiến cứu

- Số lượng bệnh nhân dự kiến là 50 BN

- Các chỉ tiêu nghiên cứu:

"r Các yếu tố dịch tễ

"r Nguyên nhân gây chấn thương

"r Tính chất của tổn thương và tổn thương phối hợp

"r Thời điểm phẫu thuật

"r Phương tiện kết hợp xương

"r Kết quả gần (tình trạng vết mổ, thời gian nằm viện)

"r Kết quả xa (tỉ lệ liền xương, kết quả phục hồi chức năng sau mổ, các biến chứng)

2.2.1 Các bước tiến hành

2.2.1.1 Các bước tiến hành với bệnh nhân hồi cứu

"r Thu thập về hồ sơ bệnh án, những tài liệu lưu trữ của các bệnh nhântrong đối tượng nghiên cứu từ tháng 1 năm 2007 đến tháng 6 năm

2009

"r Các bước tiến hành nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu hồ sơ và các tài liệukhác của bệnh nhân trong đối tượng nghiên cứu, kiểm tra bằng viết thưmời khám bệnh và khám theo hẹn

2.2.1.2 Các bước tiến hành với bệnh nhân tiến cứu

"r Làm bệnh án, lập kế hoạch điều trị, lập danh sách bệnh nhân từ tháng 1năm 2007 đến tháng 6 năm 2009

"r Thu thập số liệu hàng ngày trên thực tế bệnh nhân thuộc diện nghiên cứu

"r Thực hiện kỹ thuật mổ

"r Chăm sóc và tập luyện sau mổ

"r Đánh giá kết quả: trong phẫu thuật và sau phẫu thuật

2.2.2 Kỹ thuật mổ KHX bên trong gẫy TLC- LLC xương đùi

- Dùng kim Kirschner đơn thuần

- Dùng nẹp vis các loại

2.2.2.1 Chỉ định phẫu thuật gẫy kín trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi

"r Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi (loại gẫy C1, C2, C3 theophân loại của AO/ASIF) có chỉ định phẫu thuật kết hợp xương

"r Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu có tổn thương phối hợp (mạch, thầnkinh, phần mềm dập nát rộng…)

2.2.2.2 Chuẩn bị trước mổ

"r Bệnh nhân được chụp XQ hai tư thế thẳng, nghiêng trước mổ

"r Trong thời gian chờ mổ, BN được xuyên kim qua lồi củ trước xươngchầy để kéo liên tục và dùng kháng sinh dự phòng Kháng sinh thườngdùng là nhóm cefalosporin thế hệ 3, được tiêm trước mổ một giờ, liềuthông thường là 1g [18]

"r Xác định kiểu gẫy, loại phương tiện sẽ dùng để kết hợp xương trong mổ

"r Thực hiện các bước chuẩn bị trước mổ thường quy như các phẫu thuật khác

2.2.2.3 Phương pháp vô cảm

Gây tê ngoài màng cứng, gây tê tủy sống bằng marcain

2.2.2.4 Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật

"r Bộ dụng cụ phẫu thuật chấn thương chi dưới, khoan xương, cưa rung …

"r Các loại phương tiện dùng để kết hợp xương thường dùng là vis xốp,đinh Kirschner, nẹp DCS, nẹp buttress, nẹp DCP, nẹp gập góc 950

Nẹp DCP, DCS, nẹp gập góc 950 thường được dùng cho gẫy TLC - LLC loại C1 và C2

Nẹp buttress dùng cho gẫy TLC – LLC loại C3

Hình 2.1 – Các loại nẹp dùng để kết hợp xương [26]

A – Nẹp 950

B – Nẹp DCS

C – Nẹp Buttress

2.2.2.5 Tư thế bệnh nhân

"r Bệnh nhân nằm ngửa, kê cao bên mông phẫu thuật

"r Chi bên phẫu thuật được ga rô hơi hoặc không ga rô

2.2.2.6 Đường bộc lộ và kỹ thuật mổ

"r Đường bộc lộ

Rạch da theo đường ngoài, song song với thân xương đùi đến ngangmức khớp gối thì vòng ra phía trước ở điểm ngoài của lồi củ xươngchầy Tách cơ rộng ngoài khỏi vách liên cơ ngoài, kéo cơ rộng ngoài

về phía trước trong

Các động mạch gối cần được cặp và thắt Bộc lộ toàn bộ mặt ngoài

và trước của ổ gẫy, kiểm tra đánh giá ổ gẫy và các phần liên quankhác như sụn chêm, dây chằng chéo

"r Kỹ thuật nắn chỉnh trên lồi cầu và liên lồi cầu

Sau khi ổ gẫy đã được bộc lộ đủ rộng, bước đầu tiên là nắn hai lồicầu và phục hồi diện khớp lồi cầu đùi và lồi cầu bánh chè

Cố định tạm thời bằng các đinh Kirschner

Nắn chỉnh ổ gẫy trên lồi cầu và cố định bằng nẹp DCS, nẹp 950, nẹpDCP, hoặc nẹp buttress tùy theo từng trường hợp tổn thương cụ thể.Sau khi hai lồi cầu được cố định, rút bỏ các đinh Kirschner

"r Kỹ thuật cố định bằng nẹp DCS

Sau khi bộc lộ ổ gẫy, tiến hành nắn chỉnh hai lồi cầu đùi, phục hồidiện khớp lồi cầu đùi và lồi cầu bánh chè, cố định hai lồi cầu bằngcác kim Kirschner

Nắn chỉnh ổ gẫy trên lồi cầu và cố định bằng các dụng cụ phẫuthuật.

Xác định vị trí bắt vis ở lồi cầu ngoài bằng cách đặt ba kimKirschner, tư thế gấp gối 900 Đặt kim Kirschner thứ nhất ngang quamặt khớp gối, song song với trục của khớp Kim Kirschner thứ haiđặt ở phía trước lồi cầu ngoài và lồi cầu trong, kim này phản ảnh độnghiêng của khớp lồi cầu bánh chè Đặt kim Kirschner thứ ba trênđường giữa trục xương đùi, song song với đinh Kirschner thứ nhất vàthứ hai và cách đường khớp 2 cm

Dùng mũi khoan chuyên dụng khoan theo đường dẫn của đinhKirschner thứ ba, sau đó bắt vis siết cố định hai lồi cầu bằng vis xốp.Nắn chỉnh ổ gẫy trên lồi cầu và đặt nẹp

Các lỗ khác của nẹp được khoan và bắt bằng vis cứng 4,5 mm

"r Kỹ thuật kết hợp xương bằng nẹp gấp góc 950

Xác định vị trí đặt blade của nẹp bằng cách đặt ba kim Kirschner

tương tự như cách làm đối với nẹp DCS

Dùng mũi khoan chuyên dụng hoặc đục tạo thành đường để đóng

blade vào mặt ngoài của lồi cầu ngoài Nẹp phải vừa với chiều cong của hành xương và phần blade của nẹp không được quá dài để xuyên

thủng vào lồi cầu trong

Phần hành xương và thân xương được bắt bằng các vis cứng 4,5mm

"r Kỹ thuật kết hợp xương bằng nẹp vis thẳng DCP

Nẹp vis thẳng DCP được dùng cho gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầuđơn giản

Sau khi đã cố định tạm thời mảnh vỡ liên lồi cầu bằng các kimKisrchner, tiến hành nắn ổ gẫy trên lồi cầu và cố định bằng các kìmgiữ xương

Tiến hành đặt nẹp vis và bắt vis để cố định ổ gẫy

Nẹp vis được uốn theo chiều cong của lồi cầu và phải đủ dài để cốđịnh chắc ổ gẫy

Sử dụng vis xương cứng 4,5 để cố định, các vis được bắt lệch tâmvào bờ bầu dục của lỗ nẹp và về phía xa ổ gẫy để tạo lực ép lên diệngẫy

Phần xương xốp của lồi cầu được bắt bằng hai vis xốp 6,5mm và visdưới cùng cách đường khớp 2cm (có thể cố định thêm bằng mộthoặc hai kim Kisrchner)

Sau đó kiểm tra lại độ vững chắc của ổ gẫy bằng cách gấp duỗi gối,khâu phục hồi lại dây chằng và bao khớp, đặt dẫn lưu, đóng cân vàđóng da

"r Kỹ thuật kết hợp xương bằng nẹp lồi cầu đùi (buttress)

Nẹp lồi cầu đùi dùng trong các trường hợp gẫy nát trên lồi cầu vàliên lồi cầu

Nẹp có hình chữ Y ở phần dưới để ôm lấy mặt ngoài lồi cầu xươngđùi, có loại riêng cho đùi phải và đùi trái Nẹp có 6 lỗ để bắt bằngcác vis xốp 6,5mm, các lỗ còn lại được bắt bằng các vis cứng

4,5mm Nẹp này có ưu thế là cố định được vững chắc cho nhữngtrường hợp gẫy nát lồi cầu ở cả hai bình diện ngang và dọc mà cácloại nẹp khác không cố định được

Hình 2.2 – Kỹ thuật KHX bằng nẹp lồi cầu đùi [26]

"r Vấn đề ghép xương trong phẫu thuật gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu

Vùng trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi được tưới máu nuôi dưỡng tốt nên rất hiếm khi không liền xương, chỉ ghép xương trong những trường hợp gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu có nhiều mảnh, có khuyết xương đặc biệt là khuyết xương vùng hành xương hoặc gẫy ở người già Nguồn xương ghép thường được lấy từ xương mào chậu Theo Mize R.D [58] việc ghép xương nên thực hiện cho tất cả các trường hợp có khuyết xương vùng hành xương Việc ghép xương này

sẽ giúp cho ổ gẫy được vững chắc, tạo điều kiện cho quá trình liền xương và giảm nguy cơ biến dạng hoặc gẫy nẹp, bật vis khi bệnh nhân tập đi

Kregor P.J khuyên rằng nên ghép xương cho tất cả những trường hợp gẫy loại C3 [49]

Theo Davis S.M.,[31] mục đích của ghép xương trong kết hợp xương điều trị gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu có khuyết xương là:

- Tăng cường độ vững chắc của các phương tiện kết hợp xương

- Lập lại sự tương quan giữa các mặt khớp và diện khớp