ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG TẠI BỆNH VIÊN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Lê Bá Thảo*, Chung Hoàng Phương*, Nguyễn Anh Dũng* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Loét dày tá tràng bệnh phổ biến dân số biến chứng thủng ổ loét cấp cứu ngoại khoa thường gặp, đứng hàng thứ hai cấp cứu bụng sau viêm ruột thừa Sự phát triển phẫu thuật nội soi làm thay đổi phương cách điều trị biến chứng nặng Tuy nhiên ưu điểm phẫu thuật nội soi nhiều bàn cãi, vài nghiên cứu lâm sàng cho thấy thời gian phẫu thuật kéo dài tỉ lệ bị mổ lại cao Mục tiêu: Đánh giá an toàn hiệu phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét dày tá tràng thông qua biến chứng nhiễm trùng ổ bụng, nhiễm trùng vết mổ, biến chứng nhiễm trùng ổ bụng thời gian nằm viện Kết quả: Chúng thực nghiên cứu mô tả, hồi cứu 99 trường hợp thủng dày tá tràng phẫu thuật nội soi, có 88 bệnh nhân nam 11 bệnh nhân nữ Thời gian phẫu thuật trung bình 74 phút, thời gian nằm viện trung bình 5,1 ngày Không có trường hợp có biến chứng nhiễm trùng ổ bụng nhiễm trùng vết mổ Kết luận: Phẫu thuật nội soi điều trị thủng dày tá tràng an toàn, hiệu áp dụng rộng rãi tất trường hợp thủng dày tá tràng Thời gian phẫu thuật nội soi tương đương với phẫu thuật mở kinh điển Từ khóa: phẫu thuật nội soi, thủng dày tá tràng ABSTRACT EVALUATE RESULTS OF LAPAROSCOPIC SURGERY FOR PERFORATED PEPTIC ULCER AT NHAN DAN GIA DINH HOSPITAL Le Ba Thao, Chung Hoang Phuong, Nguyen Anh Dung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 16 - 19 Background: Great strides in the medical management of peptic ulcer disease have resulted in a radical change in the indication for surgical intervention However, peptic ulcer is still a common disease in the general population and perforated peptic ulcer is a second most frequent abdominal surgical emergency that requires surgery, following appendicitis The development of laparoscopic surgery has changed the ways to treat such abdominal surgical emergencies However, the advantages of this operation are still controversial because some clinical trials showed a longer operating time and high re-operation rate of laparoscopic surgery Objectives: To measure the effect and safety of laparoscopic surgical treatment in patients with a diagnosis of perforated peptic ulcers in relation to abdominal septic complications, surgical wound infection, extra-abdominal complication and hospital length of stay Results: We conducted a descriptive, retrospective study with 99 cases of perforated peptic ulcers that were treated by laparoscopic surgery, including 88 males and 11 females Mean time of operation is 74 minutes, and hospital length of stay is 5.1 days There was no abdominal and extra-abdominal septic complication as well as wound infection Conclusion: Laparoscopic surgery in treatment of perforated peptic ulcer is safe and effective and can be applied widely in most of cases of perforated peptic ulcers The operating time of laparoscopic surgery is not longer than conventional open surgery Keyword: laparoscopic surgery, perforated peptic ulcer ĐẶT VẤN ĐỀ Loét dày tá tràng bệnh phổ biến dân số, thường gặp nam giới tỉ lệ gia tăng theo tuổi Tại Mỹ, khoảng 10% nam giới bị bệnh lý dày tá tràng đời họ Thủng ổ loét dày tá tràng biến chứng nặng bệnh, đòi hỏi điều trị phẫu thuật, cấp cứu ngoại khoa ổ bụng thường gặp đứng hàng thứ hai sau viêm ruột thừa(3) Việc xử trí thủng ổ loét dày tá tràng từ trước tới có nhiều thái độ khác từ điều trị nội khoa bảo tồn, phẫu thuật khâu lỗ thủng đơn phẫu thuật cắt dày Phẫu thuật cắt dây thần kinh X thân hay chọn lọc không cần thiết phần lớn trường hợp thời đại phát triển nhiều loại thuốc kháng tiết dày (PPI, anti-H2…)(1,6) Sự xuất hiên phẫu thuật nội soi vào năm cuối thập niên 1980 tạo nên cách mạng phẫu thuật(3) Phần lớn phẫu thuật nội soi lúc đầu phẫu thuật theo chương trình Tuy nhiên, với hoàn thiện kỹ thuật kinh nghiệm phẫu thuật viên phẫu thuật nội soi ngày áp dụng rộng rãi điều trị bệnh lý cấp cứu ngoại khoa Năm 1989, Phillip Mouret lần thực hiên thành công phẫu thuật khâu lỗ thủng dày qua nội soi ổ bụng từ nhiều phẫu thuật viên giới báo cáo thành công phẫu thuật khâu lỗ thủng qua nội soi (6,4) Tại Việt nam, phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét dày tá tràng áp dụng rộng rãi bệnh viện lớn Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh bệnh viện lớn tỉnh thành(5,2) Tại bệnh viên Nhân dân Gia Định, phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét dày tá tràng áp dụng từ năm 1996, để góp phần đánh giá hiệu phẫu thuật này, tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: - Đánh giá hiệu an toàn phẫu thuật nội soi điều trị thủng dày tá tràng - Ghi nhận tỉ lệ biến chứng nhiễm trùng, áp xe tồn lưu, chảy máu, thời gian liệt ruột thời gian nằm viện phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị thủng ổ loét dày tá tràng ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả, hồi cứu tất trường hợp thủng ổ loét dày tá tràng điều trị phẫu thuật nội soi bệnh viện Nhân dân Gia Định năm từ 2007 đến 2009 Chẩn đoán thủng dày tá tràng dựa vào triệu chứng lâm sàng (đau bụng dội đột ngột, bụng đề kháng có cứng thành bụng) cận lâm sàng: X-quang có tự ổ bụng siêu âm có dịch ổ bụng KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu có 99 trường hợp thủng dày tá tràng phẫu thuật nội soi cấp cứu, có 88 nam (chiếm 88,9%) 11 nữ (chiếm 11,1%) Tuổi trung bình 43, nhỏ 15 lớn 72 Đa số bệnh nhân nhập viện sớm sau khởi phát đau bụng, thời gian đau trước nhập viện trung bình 4,4 giờ, ngắn 0,5 đau lâu 24 Về nguy phẫu thuật đánh giá theo hiệp hội gây mê Mỹ (ASA: American Society of Anesthesiologists), mẫu nghiên cứu có 31,3% (31 bệnh nhân) ASA I, 61,6% (61 bệnh nhân) ASA II, 7,1% (7 bệnh nhân) ASA III Trước mổ, có 90 trường hợp chẩn đoán thủng ổ loét dày tá tràng; trường hợp chẩn đoán nhầm viêm ruột thừa, trường hợp chẩn đoán viêm phúc mạc chưa rõ nguyên nhân; tổn thương thủng ổ loét dày tá tràng chẩn đoán lúc mổ Về mức độ viêm phúc mạc, dựa vào tính chất số lượng dịch bụng mô tả mổ: có trường hợp dịch bụng nhiều dơ, 45 trường hợp dịch bụng vừa 46 trường hợp dịch bụng Chúng mổ nội soi cho tất trường hợp có vết mổ cũ; có trường hợp có vết mổ cũ rốn, trường hợp có vết mổ cũ rốn Trong đa số trường hợp thực khâu ổ loét mũi rời đơn (80 trường hợp (chiếm 80,8%), 18 trường hợp (18,2%) khâu mũi chữ X có trường hợp (1%) tăng cường đắp mạc nối lớn sau khâu mũi rời đơn Trong lô nghiên cứu trường hợp bị hẹp môn vị; có 70 trường hợp (70,7%) ổ loét mềm mại, 27 trường hợp (27,3%) ổ loét xơ chai có trường hợp (2%) ổ loét xơ chai nhiều Thời gian phẫu thuật trung bình 74 phút, nhanh là 30 phút lâu 150 phút Trong lô nghiên cứu trường hợp có biến chứng sau mổ: nhiễm trùng vết mổ, áp xe tồn lưu, hay chảy máu tiêu hóa, trường hợp biến chứng viêm phổi nặng hậu phẫu Thời gian trung bình bệnh nhân có trung tiện trở lại 2,4 ngày thời gian nằm viện trung bình 5,12 ngày BÀN LUẬN Viêm loét dày tá tràng bệnh lý thường gặp nam giới, khoảng 10% nam giới Mỹ bị bệnh đời họ, tỉ lệ bệnh gia tăng theo tuổi(1) Trong mẫu nghiên cứu chúng tôi, thủng ổ loét dày tá tràng thường gặp bệnh nhân nam trung niên (tuổi trung bình 43) Sự xuất phẫu thuật nội soi vào năm cuối thập niên 80 mở kỷ nguyên phẫu thuật Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi túi mật không biến chứng cho thấy ưu điểm bật việc giảm đau sau mổ, biến chứng liên quan tới vết mổ, giảm thời gian nằm viện sau mổ đặc biệt vấn đề thẩm mỹ sẹo mổ Với phát triển phương tiện hổ trợ cho phẫu thuật nội soi kinh nghiệm phẫu thuật viên, phẫu thuật nội soi áp dụng trường hợp mổ chương trình mà áp dụng ngày nhiều mổ cấp cứu Tuy nhiên phẫu thuật nội soi đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm kỹ phẫu thuật khâu nối qua nội soi Trong mẫu nghiên cứu chúng tôi, phẫu thuật thực hiên nhiều phẫu thuật viên với kinh nghiệm kỹ khác nhau, thời gian thực phẫu thuật có khác nhiều (nhanh 30 phút lâu 150 phút), nhiên thời gian trung bình phẫu thuật không lâu, gần tương đương với phẫu thuật mở kinh điển theo y văn(0,5) Mặc dù trình độ kinh nghiệm phẫu thuật viên có khác mẫu nghiên cứu trường hợp bị tai biến liên quan tới kỹ thuật biến chứng nhiễm trùng ổ bụng liên quan tới mổ Trong trường hợp dịch bụng nhiều dơ, hút rửa hết dịch bụng, trường hợp bị áp xe tồn lưu sau mổ Phẫu thuật nội soi áp dụng an toàn hiệu trường hợp viêm phúc mạc toàn thể Biến chứng liên quan tới hô hấp thường gặp phẫu thuật nội soi liên quan tới gây mê nội khí quản bơm khí CO2 mổ, nhiên mẫu nghiên cứu biến chứng nặng hô hấp sau mổ trường hợp có bệnh lý nội khoa trước mổ (ASA II va ASA III) Phẫu thuật nội soi cho thấy ưu điểm vượt trội trường hợp chưa có chẩn đoán rõ ràng, có trường hợp không chẩn đoán thủng dày tá tràng trước mổ Phẫu thuật nội soi trường hợp đóng vai trò phương tiện chẩn đoán xác làm giảm hẳn kích thước vết mổ mổ mở kinh điển mà chưa có chẩn đoán nguyên nhân xác trước mổ KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét dày tá tràng an toàn hiệu Thời gian phẫu thuật không kéo dài Phẫu thuật nội soi áp dụng rộng rãi trường hợp thủng ổ loét dày tá tràng, trường hợp có dấu hiệu viêm phúc mạc toàn thể Phẫu thuật nội soi áp dụng an toàn trường hợp có bệnh lý nội khoa mạn tính kèm, nhiên cần cân nhắc có hội chẩn kỹ với bác sĩ gây mê để chọn phương pháp phẫu thuật an toàn cho bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO Namir K, Eli M, Rodney JM Laparoscopic repair for perforated duodenal ulcer Arch Surg 1999; 134:845-850 Nguyễn Anh Dũng, Đỗ Đình Công Nhận xét khâu lỗ thủng dày-tá tràng qua ngã nội soi ổ bụng Ngoại khoa 2000, 2; 40-45 Sanabria A, Villegas MI, Morales Uribe CH Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer disease Cochrane library 2010; 4 Smita S S, Manju R M, Mamta SS: A prospective cohort study of postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer BMC surgery 2006, 6; 8:1-8 Trần Ngọc Thông, Hồ Hữu Thiện, Phạm Như Thiện , Lê Lộc (2008) Đánh giá kết khâu lỗ thủng ổ loét dày-tá tràng phẫu thuật nội soi phẫu thuật mở Y học TP.HCM Hội nghị ngoại khoa phẫu thuật nội soi toàn quốc 2008, Tập 12; Phụ số 4: 320-324 Win TS, Heng TL, Boniata KBL Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer Annals of surgery 2002, 235;3:313-319 ... trợ cho phẫu thuật nội soi kinh nghiệm phẫu thuật viên, phẫu thuật nội soi áp dụng trường hợp mổ chương trình mà áp dụng ngày nhiều mổ cấp cứu Tuy nhiên phẫu thuật nội soi đòi hỏi phẫu thuật viên... Định, phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét dày tá tràng áp dụng từ năm 1996, để góp phần đánh giá hiệu phẫu thuật này, tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: - Đánh giá hiệu an toàn phẫu thuật nội. .. xuất hiên phẫu thuật nội soi vào năm cuối thập niên 1980 tạo nên cách mạng phẫu thuật( 3) Phần lớn phẫu thuật nội soi lúc đầu phẫu thuật theo chương trình Tuy nhiên, với hoàn thiện kỹ thuật kinh