ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU LỖ THỦNG LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

1 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU LỖ THỦNG LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Ngô Đức Đễ, Nguyễn Huy Đàn, Trần Quốc Vỹ, Ngô Công Tùng, Nguyễn Hữu Huy, Quản Minh Trị, Lê Anh Tuấn, Nguyễn Kim Kiên, Trần Hồ Trung Thành, Dương Văn Ninh TÓM TẮT: Mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng loét dày tá tràng BV Đa khoa Đồng nai Phương pháp: Thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng Thời gian từ 01-2011 đến 06-2012 Đối tượng: tất bệnh nhân chẩn đoán viêm phúc mạc thủng loét dày tá tràng thỏa mãn tiêu chí chọn bệnh tiến hành phẫu thuật nội soi Kết quả: Trong thời gian 18 tháng thực 36 ca Tất BN nam , tuổi trung bình 42,5 tuổi, có triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng kinh điển thủng loét dày tá tràng Thời gian PT trung bình 80 phút, có trường hợp dùng trocars lại 33 trường hợp dùng trocars thông thường Thời gian trung tiện sau mổ 2,66 ngày, sau 4,3 ngày rút dẫn lưu Thời gian nằm viện khoảng ngày Không có tai biến hay biến chứng Tất BN hài lòng với phương pháp phẫu thuật nội soi Kết luận: Phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng loét dày tá tràng kỹ thuật mổ không khó khăn, thời gian mổ thời gian nằm viện tương đương với mổ mở, tai biến biến chứng gặp mang lại giá trị thẩm mỹ cao giúp BN chịu sẹo mổ dài mổ mở 2 ĐẶT VẤN ĐỀ: Viêm phúc mạc thủng loét dày tá tràng biến chứng thường gặp bệnh loét dày tá tràng Đây bụng cấp ngoại khoa đứng hàng thứ hai, sau viêm ruột thừa (16), (19), (20) Để điều trị biến chứng này, ngày tác giả thống cần phải can thiệp ngoại khoa (1), (7) Khâu lỗ thủng ổ loét dày Mikulicz thử nghiệm thực lần năm 1884 Heusner thực thành công năm 1891 (8), (9), (20) Đã có tác giả đề xuất cắt TK X phối hợp khâu lỗ thủng nhằm mục đích điều trị triệt bệnh loét kết mang lại không tốt lý thuyết Cắt dày bán phần điều trị triệt bệnh loét có nhiều biến chứng làm cho phẫu thuật cấp cứu trở nên nặng nề hơn, không áp dụng Ngày nay, hầu hết trung tâm định phẫu thuật khâu lỗ thủng đơn , phối hợp với điều trị nội khoa sau mổ thuốc kháng tiết cộng với diệt trừ Helicobacter Pylori theo chế bệnh sinh(16), (20) Phẫu thuật nội soi đời mở cách mạng vũ bão y học Hàng loạt phẫu thuật theo phương pháp kinh điển thay phẫu thuật nội soi, khâu lỗ thủng loét dày áp dụng (3), (9), (20) Năm 1989, Philippe Mouret người thực thành công phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng loét dày tá tràng Sau đó, nhiều tác giả khắp nơi áp dụng báo cáo lợi ích phương pháp điều trị đau, phục hồi sớm, thẩm mỹ, hạn chế biến chứng tắc ruột, nhiễm trùng vết mổ(3), (11), (12), (14), (15) Tại Việt nam, năm gần PTNS khâu lỗ thủng loét dày tá tràng áp dụng ngày phổ biến BV lớn Hà nội, Huế TP HCM Các báo cáo nghiên cứu cho thấy đạt kết tốt(3), (8), (9), (17) Tại BV Đồng nai, muốn làm nghiên cứu nhằm mục đích đánh giá khả thành công PTNS khâu lỗ thủng loét dày tá tràng, từ xem PT định thức phác đồ điều trị khâu lỗ thủng loét dày tá tràng BV MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: Đánh giá kết PTNS khâu lỗ thủng ổ loét dày tá tràng Xác định tỉ lệ thành công phẫu thuật Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng Tìm hiểu số yếu tố kỹ thuật trình phẫu thuật 3 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng Đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu tiến hành BN bị thủng loét dày tá tràng định can thiệp PTNS BV Đồng nai tháng 01.2011 đến 6.2012 Tiêu chí chọn bệnh: - Tất BN nhập viện chẩn đoán viêm phúc mạc thủng loét dày tá tràng Tiêu chí loại trừ: Tất BN nhập viện chẩn đoán viêm phúc mạc thủng loét dày tá tràng mà có yếu tố sau kèm loại khỏi lô nghiên cứu: - Đang vô sốc - Có vết mổ cũ đường - Có chống định chung PTNS - Đã có kết nội soi ung thư dày hẹp môn vị trước - Đang có xuất huyết tiêu hóa kèm Dụng cụ phương pháp phẫu thuật: - Dụng cụ: sử dụng hệ thống máy PTNS ổ bụng KARL STORZENDOSKOPE dụng cụ nội soi thông thường - Chuẩn bị BN: ● Sau đạt tiêu chí chọn bệnh tiêu chí loại trừ, cho BN làm XN CLS cần thiết trước mổ ● Phương pháp vô cảm: mê NKQ ● Tư BN: nằm ngữa, dang hai tay Trong trình phẫu thuật BN thay đổi tư để tạo thuận lợi cho thao tác BN dặt sonde tiểu sonde mũi dày 4 - Tiến hành phẫu thuật: Thì 1: vào ổ bụng: vào trocar bơm theo phương pháp mở Trocar 10mm sát rốn, camera bơm vào ngõ Trocar phẫu thuật 10mm vị trí HST đường trung đòn cao mức rốn Trocar cầm nắm 5mm vị trí HSP đối xứng với trocar HST Trong trình phẫu thuật gặp khó khăn đưa thêm vào trocar 5mm thứ vị trí khoảng trocar rốn HSP vị trí thượng vi mũi ức Thì 2: bơm đưa đèn soi vào: Bơm CO2 vào ổ bụng với áp lực từ 1215 mmHg, tạo trường mổ đủ rộng để thao tác mà không ảnh hưởng đến tuần hoàn hô hấp BN Đưa camera vào quan sát khẳng định lại chẩn đoán, đánh giá tình trạng nhiễm bẩn ổ bụng, kiểm tra gan tử cung buồng trứng kết hợp Thì 3: khâu lỗ thủng: dùng soie 3.0 2.0 kim tròn khâu lỗ thủng lớp mũi rời, lớp thứ móc kim qua bờ lỗ thủng, lớp thứ phủ vùi mạc mổ hở, khâu đắp thêm mạc nối thấy cần Thì 4: bơm rửa làm ổ bụng dẫn lưu: tiến hành bơm rửa nước muối sinh lý ấm từ gan dần xuống Douglas lấy giả mạc Không có máy bơm hút nên cho nước vào cách treo chai nước rửa cao Đặt dẫn lưu ống sonde mũi dày, hai dẫn lưu Dùng camera quan sát lại lần trước đóng bụng kết thúc phẫu thuật - Chăm sóc sau mổ: ● Dùng dịch truyền bù điện giải nuôi ăn ngày đầu Tổng cộng phải lít ngày ● Dùng kháng sinh Cephalosporine hệ + Aminoglucoside + Metronidazole từ tuần đến 10 ngày ● Dùng giảm đau hạ sốt Acetaminophene dạng truyền, kháng tiết acide ức chế bơm proton Thêm Vitamine đường chích ● Ống sonde dày rút bỏ BN có trung tiện trở lại ● Ống sonde tiểu rút BN hồi tỉnh ● Các dẫn lưu rút không dịch bẩn Quản lý xử lý số liệu: phần mềm StataSE10 5 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU: Trong thời gian 18 tháng từ 01-2011 đến 6-2012, thực 36 trường hợp phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng loét dày tá tràng, kết số liệu ghi nhận sau: - Lâm sàngvà cận lâm sàng: Tất 36 BN nam giới Tuổi trung bình lả 42,5 Cao 61, thấp 16 tuổi Địa chỉ: Bảng Số BN Tỉ lệ % Biên hòa 21 58,33 Huyện 13 36,11 Tỉnh khác 5,56 36 100 Số BN thành phố Biên hòa chiếm tỉ lệ nhiều ( 21 ca, 58,33% ) - Nghề nghiệp: Bảng Số BN Tỉ lệ % Công nhân 19 52,78 Nông dân 16,67 Trí thức 16,67 Buôn bán 13,89 36 100 Đối tượng công nhân chiếm tỉ lệ nhiều ( 19 ca, 52,78% ) - Thời gian khởi bệnh đến NV: Bảng Số BN Tỉ lệ % < 12h 11 30,56 12h – 24h 13 36,11 24h – 48h 25,00 >48h 8,33 36 100 Đa số BN nhập viện sớm vòng 24h sau xuất triệu chứng đau bụng - Các triệu chứng lâm sàng khác: Trong lô nghiên cứu có khoảng nửa số BN có tiền sử loét dày Tất cà BN nhập viện đau bụng, có khoảng 1/3 số BN có triệu chứng sốt kèm Trên phim XQ hầu hết ghi nhận có liềm hoành ( 94,44% ), có khoảng 60% siêu âm ghi nhận có khí ổ bụng siêu âm kết luận thủng khoảng 64% tất trường hợp Bảng Số BN Tỉ lệ % Tiền sử loét 20 55,56 Đau bụng 36 100 Sốt 12 33,33 Liềm XQ 34 94,44 Siêu âm có dịch 34 94,44 Siêu âm có khí 22 61,11 Siêu âm kết luận thủng 23 63,89 - Chỉ số sinh hóa máu: Bạch cầu tăng tình trạng nhiễm trùng ổ bụng Bảng Trị số trung bình Độ lệch chuẩn - - Trị số tối thiểutối đa 7300 - 23300 Bạch cầu 12969 3665 ( /mm ) Đường huyết 5,8 1,7 4,0 – 11,8 ( mol/ L ) Hct 40,2 4,0 28,1 – 49,3 (%) Các trị số mổ sau mổ: Thời gian phẫu thuật trung bình 82 phút, ngắn 45 phút dài 120 phút Tình trạng ổ bụng quan sát mổ: Bảng Số BN Tỉ lệ % Ít dịch 11,11 Dịch đục 18 50,00 Mủ, giả mạc 14 38,89 36 100 Số trocar sử dụng mổ: có trường hợp dùng trocars lại 33 trường hợp dùng trocars thông thường Tất đặt dẫn lưu sau mổ Trong có trường hợp đặt ống dẫn lưu, lại 30 trường hợp đặt ống dẫn lưu Nước rửa khí CO2 sử dụng ghi nhận bảng sau (đơn vị lít ): Bảng Độ lệch Tối thiểu – Tối chuẩn đa Lượng nước rửa bụng 4,19 1,72 - 10 Lượng khí CO2 dùng 152,19 53,82 58 – 330 Có trường hợp phải rửa với 10 lít nước bụng dơ thời gian mổ kéo dài lượng khí CO2 dùng bơm ổ bụng nhiều - Các trị số thời gian: ( đơn vị ngày ) Bảng Trung bình Độ lệch chuẩn Tối thiểu – Tối đa T.gian trung tiện 2,6 0,6 1–4 sau mổ T.gian rút dẫn 4,3 1,1 3–8 lưu T.gian nằm viện 7,1 1,7 – 15 Trung bình Trong lô nghiên cứu trường hợp phải chuyển mổ mở, có trường hợp khó phải vào thêm trocar thứ để tiến hành phẫu thuật Không có trường hợp bị tai biến biến chứng chảy máu, áp xe tồn lưu phải mổ lại BÀN LUẬN: Trong vòng 18 tháng thực 36 trường hợp, số liệu tương đối khiêm tốn Đó phẫu thuật nội soi khâu lổ thủng loét dày tá tràng triển khai nên chọn bệnh nghiêm ngặt, số phẫu thuật viên chưa dám mạnh dạn làm phẫu thuật Một số BN bị viêm phúc mạc thủng loét dày mổ tuyến nên số nhập BV tỉnh giảm Tất 36 BN nam giới, tuổi trung bình 42,5 tuổi; kết phù hợp với số báo cáo khác (7),(8),(9),(17),(18),(20) Chúng có trường hợp 16 tuổi, điều cảnh báo tình trạng viêm loét dày tá tràng có xu hướng tăng người trẻ, phải việc lạm dụng bia rượu áp lực công việc yếu tố thuận lợi gây tình trạng viêm loét Chỉ có 20 BN chiếm tỉ lệ 55,56% có tiền sử loét ghi nhận, gần nửa số BN có bệnh viêm loét dày tá tràng âm thầm trước mà BN hoàn toàn không hay biết Tỉ lệ 30% báo cáo Hoàng Thanh Bình ( BV 175 ) 31,8% Đoàn Văn Trân ( BV Trưng Vương )(9),(18) 8 Bệnh cảnh lâm sàng BN lô nghiên cứu đau bụng, cảm ứng phúc mạc, gồng cứng đề kháng, bạch cầu tăng biểu nhiễm trùng xuất rõ rệt triệu chứng kinh điển viêm phúc mạc thủng loét dày tá tràng Siêu âm phát khí ổ bụng 61,11% kết luận thủng 63,89% Trong XQ cho thấy liềm hoành 94,44% trường hợp Như phương diện CLS XQ giúp chẩn đoán tốt siêu âm trường hợp viêm phúc mạc thủng loét, đồng thời XQ mang tính khách quan so với siêu âm mang tính chủ quan phụ thuộc vào người đọc Trong tiêu chí chọn bệnh, quan tâm nhiều đến tình trạng lâm sàng, tuổi BN bệnh nội khoa kèm quan tâm đến thời gian đau BN Trong lô nghiên cứu đa số đến trước 24h, nhiên có trường hợp nhập viện sau 48h đau làm phẫu thuật nội soi Như BN đến muộn sau 48h mà tuổi trẻ, lâm sàng ổn định sốc bệnh nội khoa kèm can thiệp nội soi Những BN đến muộn mà lâm sàng ổn định chứng tỏ tình trạng viêm phúc mạc không nặng nề lúc thủng dày trống Nhiều báo cáo cho thấy tỉ lệ thất bại phải chuyển mổ mở khoảng 5%(1),(3),(4),(9) Tất 36 BN can thiệp phẫu thuật nội soi trường hợp phải chuyển mổ mở, chưa gặp biến chứng Đó số liệu tương đối ít, phẫu thuật triển khai nên chọn bệnh nghiêm ngặt tỉ lệ thành công chưa có ý nghĩa thống kê Thời gian mổ trung bình 82 phút, ngắn 45 phút lâu 120 phút Thời gian theo báo cáo khác sau: Bảng9: Tác giả N Thời gian trung bình (phút) Siu 63 42 Lunevicius R 76 Druart 100 80 Johansson B 60 Trần Bình Giang 24 91 Vũ Đức Long 60 69 Trần Kiến Vũ 65 64 Đoàn Văn Trân 142 68 Nguyễn Anh Dũng 69 Hoàng Thanh Bình 52 70 Chúng 36 82 Bảng cho thấy thời gian mổ không khác biệt so với báo cáo khác Chúng ghi nhận thời gian mổ phụ thuộc vào trình độ kinh nghiệm phẫu thuật viên, tình trạng nhiễm bẩn xoang bụng BN đến muộn làm cho mổ kéo dài phải thời gian bơm rửa Ngoài thời gian mổ kéo dài ảnh hưởng tổng trạng BN , dụng cụ dùng mổ phối hợp ăn ý ê kíp Chúng dùng nước muối sinh lý để rửa ổ bụng với số lượng từ 2-10 lít Lượng khí CO2 dùng để bơm ổ bụng từ 58-330 lít Nước rửa khí CO2 nhiều hay tùy thuộc vào tình trạng nhiễm bẩn ổ bụng thời gian kéo dài mổ Chính dự đoán bụng BN bẩn đến muộn BN lớn tuổi, có khả kéo dài mổ nên chọn mổ mở từ đầu để mang lại an toàn Kỹ thuật đóng lỗ thủng có nhiều cách, khâu đơn thuần, khâu chữ X, có đắp mạc nối không Đa số tác giả dùng mũi khâu chữ X có kèm đắp mạc nối Vicryl 2.0 Chúng khâu chữ X, khâu mũi rời lớp soie 2.0 3.0 không đắp mạc nối Việc sử dụng Vicryl thời gian làm nhiều nơ nên sử dụng soie cần buộc nơ đủ Tác giả Đoàn Văn Trân tán thành quan điểm đắp mạc nối Trần Bình Giang, Nguyễn Anh Dũng, Hoàng Thanh Bình, Trần Kiến Vũ khâu đơn (3),(9),(18),(20) Kỹ thuật vị trí đặt trocar tương tự tác giả khác Chúng vào trocar rốn sau trocar HSP trocar 10 HST Có trường hợp khó bụng có nhiều mỡ bị gan che khuất lỗ thủng khó khâu nên phải vào thêm trocar thứ HST rốn để thực thao tác Lỗ trocar HSP dùng làm nơi đặt dẫn lưu kết thúc mổ Có trường hợp đặt dẫn lưu dịch bẩn giả mạc nhiều nên phẫu thuật viên không yên tâm, sợ áp xe tồn lưu, dẫn lưu đặt gầm gan vắt lên trước chổ khâu lỗ thủng dẫn lưu đặt Douglas, dẫn lưu chung lỗ trocar HSP Nghiên cứu tác giả khác thấy đặt dẫn lưu Chúng rút dẫn lưu trung bình sau ngày hết dịch bẩn, có trường hợp dẫn lưu rút ngày thứ bụng bẩn Kết nghiên cứu cho thấy BN trung tiện sau 1-4 ngày, trung bình 2,5 ngày, kết tương tự báo cáo khác Khi có trung tiện rút sonde dày cho BN uống nước đường, uống sữa sau Thời gian nằm viện lô nghiên cứu trung bình ngày, ngắn ngày lâu 15 ngày Số liệu Đoàn Văn Trân Trần Kiến Vũ ngày, Hoàng Thanh Bình ngày Chúng cho thời gian nằm viện cần thiết BN xuất viện sớm Thời gian đủ để sử dụng kháng sinh, phục hồi hoạt động 10 đường tiêu hóa, theo dõi biến chứng sớm xảy áp xe tồn lưu, thương tổn tạng, xì chổ khâu lỗ thủng…vì viêm phúc mạc toàn thể thủng loét dày tá tràng bệnh cảnh nặng Đa số tác giả đồng ý với quan điểm cho xuất viện BN thật ổn định KẾT LUẬN: Viêm phúc mạc toàn thể thủng loét dày tá tràng bệnh lý thường gặp cấp cứu ngoại khoa Trong vòng 18 tháng, từ tháng 012011 đến tháng 6- 2012 tiến hành phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng loét dày tá tràng cho 36 BN Qua nghiên cứu này, rút số kết luận sau: Triệu chứng lâm sàng viêm phúc mạc toàn thể thủng loét dày tá tràng thường điển hình, đặc biệt dấu hiệu cảm ứng phúc mạc (+), bụng gồng cứng gỗ Về phương diện CLS XQ bụng đứng có giá trị chẩn đoán nhiều so với siêu âm ( Độ nhạy XQ 94,44% siêu âm 63,89% ) Tỉ lệ thành công phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng loét dày tá tràng cao Kỹ thuật mổ không khó, thời gian phẫu thuật không dài, thời gian nằm viện không lâu, tai biến biến chứng Phẫu thuật cho kết tốt, mang lại giá trị thẩm mỹ, tất BN hài lòng không bị đau nhiều không bị vết sẹo mổ dài mổ mở TÀI LIỆU THAM KHẢO: Bergamashi R, Marvic R Open versus Lacparoscopic repair of perforated peptic ulcer Surg Endosc-Ultras 1999;13: 679-682 Boey J, Wong J, Ong GB A Prospective study of operative factors in perforated peptic ulcer Ann Surg 1982: 195-269 Bs Nguyễn Văn Dũng, Bs Đỗ Đình Công Khâu thủng loét dày tá tràng qua nội soi ổ bụng Tạp chí Y học TP HCM 2008 Darzi A CNJ, Somers S S, Super P.A, Guillou P.J, Monson J.R.T., Laparoscopic omental patch repair of perforated duodenal ulcer with an automated stapler Br J Surg 1993: 80: 1552 Đỗ Đức Vân Kết điều trị phẫu thuật ổ loét tá tràng thủng cấp cứu Bệnh viện Việt Đức Ngoại khoa 9-1995: 32-39 Donovan AJBern TDonovan J, Perforated duodenal ulcer:an alternative therapeu-tic plan Arch Surg 1998;133: 1166-1171 Droart ML, Vanhee R., al Lacparoscopic repair of perforated duodenal ulcera prospective multicenter clinical trial Surg Endosc-Ultras 1997;11: 1017-1020 Hồ Hữu Thiện,Phạm Như Hiệp,Lê Lộc Kết điều trị thủng ổ loét dày tá 11 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 tràng phẫu thuật nội soi.Tạp chí y học Hồ Chí Minh2006;Tập 10:114-120 Hoàng Văn Bình NNP, Nguyễn Xuân Phương, Nguyễn Hồng Minh Nhận xét kết phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dày hành tá tràng Bệnh viện 175 Y học TP Hồ Chí Minh 2008;12 Katkhouda N MJ, Arregui M.E, Fitzgibbons R.J.Jr., Kakhouda N, McKernan J.B, Reich H Treatment of complications of peptic ulcer Principles of laparoscopic surgery: Basic and Advanced Techniques 1995; New York: Springer Verlag: 260-267 Lau W.Y LKL, Kwong K.H, Davey L.C, Chung S.C.S, Dawson J.J.W, Li , A.K.C A randomized study comparing laparoscopic versus open repair of perforated peptic ulcer using suture or sutureless technique Ann Surg 1996; 224 (2): 1131-1138 Marescaux J Ulcèle duodénal perforé et laparoscopie Chirurgie digestive par laparoscopie;Masson 1997: 137-147 Mouret P FY, Vignal J, Barth X, Platet R.L Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer Br J Surg 1990; 77: 1006 Mouret P,Franois Y,etal.Lacparoscopic treatment of perforated peptic ulcer Br J surg 1990;77:1006.134: 845-850 Nathason LK, Easter DW, Cushiery A Lacparoscopic repair.peritoneal toilet of perforated duodenal ulcer Surg - Endosc 1990; 4: 232-233 Nguyễn Đình Hối Thủng dày tá tràng Bệnh lý phẫu thuật dày tá tràng, Trường Đại học Y dược TP HCM 1989: 91-104 Nguyễn Văn Dũng Khâu thủng loét DDTT qua ngả soi ổ bụng Luận văn thạc sĩ y học 1999 Nguyễn Anh Dũng ĐĐC, Nguyễn Thanh Minh, , Phan Minh Trí Nhận xét khau thủng dày tá tràng qua ngả nội soi ổ bụng Ngoại khoa 2000: 40-45 Trần Thiện Trung.Xử trí thủng ổ loét dày tá tràng.Tạp trí y học thực hành 2000;383: 46-48 Trần Thiện Trung Kết bước đầu khâu thủng ổ loét dày tá tràng kết hợp với diệt trừ Helicobacter pylory Ngoại khoa 2000;4: 8-14 HẾT