Luận văn Thạc sĩ Y học Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày tá tràng tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

Điều trị thủng ổ loét dạ dày – tá tràng không phẫu thuật Năm 1843, Crisp đã phát hiện một số trường hợp lỗ thủng dạ dày được bịtkín bởi các tổ chức lân cận và trong những trường hợp này

MẠC VĂN LÊ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU THỦNG Ổ

LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Thái Nguyên, năm 2016

MẠC VĂN LÊ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành ngoại khoa

Mã số: 60720123

LUẬN VĂN THẠC SỸ Người hướng dẫn khoa học: TS Vũ Thị Hồng Anh

Thái Nguyên, năm 2016

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu, kếtquả nêu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trìnhnghiên cứu nào khác

Tác giả luận văn

Mạc Văn Lê

LỜI CẢM ƠN

lao của Quý Thầy Cô, sự giúp đỡ của đồng nghiệp và sự hợp tác của bệnh nhân.Tôi xin chân thành cảm ơn:

Ban Giám hiệu Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên

Ban Giám Đốc Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên

Phòng Tổ Chức Cán Bộ Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên Phòng Đào Tạo Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên

Khoa Ngoại Tiêu Hóa – Gan Mật Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương TháiNguyên

Bộ Môn Ngoại Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên

Đạt được kết quả ngày hôm nay tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến:

PGS.TS Trần Đức Qúy

TS Vũ Thị Hồng Anh

TS Trần Chiến

TS Đàm Thị Tuyết

TS Nguyễn Trường Giang

Con xin cảm ơn Bố Mẹ, đấng sinh thành và nuôi dưỡng con nên người Xinbày tỏ lòng biết ơn vô hạn đến vợ và con đã dành tình cảm động viên, quan tâm,giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn Xincảm ơn những đồng nghiệp và bạn bè đã hết lòng giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợinhất để tôi hoàn thành luận văn này

Xin gửi tới mọi người lòng biết ơn chân thành nhất

Thái Nguyên, ngày….tháng 6 năm 2016

Mạc Văn LêMỤC LỤC

1.1 Sơ lược giải phẫu dạ dày 3

1.3 Dịch tễ học của biến chứng thủng ổ loét dạ dày – tá tràng 7

1.4 Giải phẫu bệnh trong thủng ổ loét dạ dày – tá tràng 9

1.5 Chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày – tá tràng 11

1.6 Lịch sử phẫu thuật điều trị thủng dạ dày 14

1.7 Các phương pháp điều trị thủng ổ loét dạ dày – tá tràng 14

Chương II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

2.3 Phương pháp phẫu thuật: 33

2.4 Phương pháp thu thập và sử lý số liệu 41

2.5 Hạn chế của đề tài 42

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu……….42 ức trong nghiên cứu……….42o đ c trong nghiên c u……….42ức trong nghiên cứu……….42

Chương III 43

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

3.1 Đăc điểm chung 43

3.2 Kết quả phẫu thuật 46

3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật 53

Chương IV 57

BÀN LUẬN 57

4.1 Kết quả phẫu thuật 57

4.2 Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật 75

Chương V 79

KẾT LUẬN 79

5.1 Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét dạ dày – tá tràng 79

5.2 Một số yếu tố kỹ thuật ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật điều trị thủng ổ loét dạ dày – tá tràng: 80

KHUYẾN NGHỊ 81

Bảng 3.1 Tiền sử viêm loét dạ dày – tá tràng

45

Bảng 3.2 Tiền sử phẫu thuật

45

Bảng 3.3 Số lượng trocar và tình trạng viêm phúc mạc

47

Bảng 3.4 Kích thước lỗ thủng và mức độ viêm phúc mạc

49

Bảng 3.5 Vị trí ổ loét thủng và thời gian phẫu thuật

48

Bảng 3.6 Kỹ thuật khâu và tính chất ổ loét thủng

49

Bảng 3.7 Phương pháp khâu và kích thước lỗ thủng

50

Bảng 3.8 Thời gian phẫu thuật và mức độ viêm phúc mạc

52

Bảng 3.12 Ngày dùng thuốc giảm đau và mức độ viêm phúc mạc

53

Bảng 3.13 Liều dùng thuốc giảm đau và mức độ viêm phúc mạc

54

Bảng 3.14 Thời gian trung tiện sau phẫu thuật và mức độ viêm phúc mạc

54

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa thời gian trung tiện sau mổ với thời gian từ lúc đa u đến lúc phẫu thuật

55

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa thời gian trung tiện sau phẫu thuật với thời gian phẫu thuật

55

Bảng 3.18 Thời gian điều trị sau phẫu thuật và biến chứng sau phẫu thuật

56

Bảng 3.20 Thời gian và số lượng bệnh nhân khám lại

57

Bảng 3.21 Kết quả khám lại sau ra viện

58

Bảng 3.22 Liên quan giữa thời gian từ đau đến lúc mổ với múc độ viêm phúc mạc

59

Bảng 3.24 Thời gian phẫu thuật với kích thước lỗ thủng

59

Bảng 3.25 Vị trí lỗ thủng với thời gian phẫu thuật

60

Bảng 3.26 Mức độ viêm phúc mạc với nhiễm trùng lỗ trocar

60

Bảng 3.27 Dẫn lưu ổ bụng với mức độ viêm phúc mạc

61

Bảng 3.28 Thời gian điều trị hậu phẫu với mức độ viêm phúc mạc

61

Bảng 3.29 Thời gian trung tiện với mức độ viêm phúc mạc

62

Bảng 4.2 Kết quả tình trạng hết đau sau phẫu thuật của các tác giả

73

44

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới

45

Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

45

Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo địa phương

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Hình thể ngoài dạ dày 3 Hình 1.2 Mạch máu nuôi dưỡng dạ dày 4 Hình 1.3 Tĩnh mạch dạ dày 5

Hình 1.5 Vị trí và kích thước các trocar

24

Hình 1.6 Khâu lỗ thủng

25

Hình 1.7 Đắp hoặc khâu mạc nối lớn vào lỗ thủng

25

Hình 2.1 Thước đo độ đau

33

Hình 2.2 Hệ thống dàn máy nội soi

36

Hình 2.3 Dụng cụ phẫu thuật

37

Hình 2.4 Bố trí dàn máy và kíp mổ trong nghiên cứu

38

Hình 2.5 Tư thế bệnh nhân

38

Hình 2.6 Vị trí cácđặt 3 trocar

39

Hình 2.7 Vị trí cácđặt 4 trocar

41

Hình 2.9 Đặt dẫn lưu ổ bung

41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng là một biến chứng cấp tính thường gặp củabệnh lý loét dạ dày – tá tràng, chiếm từ 5 - 10% và đứng thứ ba trong cấp cứu bụngngoại khoa, đứng thứ hai trong viêm phúc mạc thứ phát sau viêm ruột thừa [9], [22],[35], [67] Thủng ổ loét cần được phẫu thuật cấp cứu

Khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng đã được Mikulicz thực hiện lần đầutiên năm 1884 và Heusner thực hiện thành công năm 1891 Trong suốt hơn 100 nămqua, khâu lỗ thủng dạ dày – tá tràng là phương pháp chính được áp dụng để điều trịthủng ổ loét dạ dày – tá tràng Phương pháp này có ưu điểm là đơn giản, dễ thựchiện, không đòi hỏi cao về trang thiết bị máy móc Tuy nhiên, với phẫu thuật mởkinh điển, sau phẫu thuật, thời gian bệnh nhân hồi phục chậm hơn, nguy cơ nhiễmtrùng vết mổ cao, đau nhiều sau phẫu thuật, thời gian nằm viện dài hơn

Năm 1989 Philipe Mouret đã báo cáo trường hợp đầu tiên phẫu thuật nội soikhâu lỗ thủng dạ dày – tá tràng và từ đó phương pháp này đã được áp dụng có hiệuquả, ngày càng phổ biến tại các trung tâm phẫu thuật nội soi trên thế giới [71]

Có nhiều báo cáo cho thấy tính khả thi và hiệu quả của phẫu thuật nội soikhâu thủng ổ loét dạ dày – tá tràng [7], [9], [38], [47], [70] Trong nghiên cứu củaLau W.Y so sánh giữa phẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi được kết luận: Phẫuthuật nội soi làm giảm việc sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật, giảm nhiễmtrùng vết mổ và tử vong, có tính thẩm mỹ, tuy nhiên thời gian mổ dài hơn, tỷ lệphẫu thuật lại cao hơn [45] Lau W.Y còn cho rằng phẫu thuật nội soi ít gây dínhruột và thoát vị vết mổ hơn [45] Các nghiện cứu đều báo cáo thời gian mổ phẫuthuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng dài hơn phẫu thuật mở kinh điển[60], [69] Tuy nhiên, nghiên cứu của Siu cho thấy thời gian nằm viện sau phẫuthuật nội soi ngắn hơn hoặc bằng so với phẫu thuật mở [83] Nghiên cứu cũng chorằng khả năng hồi phục của bệnh nhân nhóm phẫu thuật nội soi là tốt hơn so vớinhóm phẫu thuật mở kinh điển [58]

Cho đến nay, phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày - tá tràng đãđược áp dụng rộng rãi ở các bệnh viện từ trung ương đến các tỉnh trên toàn quốc.Tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng

ổ loét dạ dày – tá tràng được bắt đầu triển khai từ đầu năm 2013 nhưng chưa được

áp dụng thường quy và đồng bộ Việc đánh giá kết quả điều trị, ghi nhận những taibiến, biến chứng trong quá trình phẫu thuật rất quan trọng và sẽ giúp nâng cao chấtlượng điều trị cho bệnh nhân Tuy nhiên, hiện tại vẫn chưa có nghiên cứu nào đềcập đến vấn đề này Vì vậy, để đánh giá kết quả và một số yếu tố ảnh hưởng đếnphương pháp phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng chúng tôithực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày –

tá tràng tại Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên” với 2 mục tiêu sau:

1 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày- tá tràng tại Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên từ năm 2014 đến năm 2016.

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày - tá tràng tại Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên.

Chương I TỔNG QUAN1.1 Sơ lược giải phẫu dạ dày

Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa, phía trên nối với thực quản vàphía dưới nối với tá tràng Hình thể và vị trí dạ dày thay đổi phụ thuộc vào lượngthức ăn chứa bên trong Dung tích dạ dày khoảng 30 ml ở trẻ sơ sinh, 1000 ml ởtuổi dậy thì và 1500 ml ở người trưởng thành Các phần dạ dày từ trên xuống dướigồm: tâm vị, đáy vị, thân vị, hang vị và môn vị

Hình 1.1 Hình thể ngoài dạ dày (“nguồn :Atlat giải phẫu dạ dày”) [15].

Hình 1.2 Mạch máu nuôi dưỡng dạ dày (“nguồn: Atlat giải phẫu dạ dày”) [15].

Dạ dày được nuôi dưỡng bởi hệ thống mạch máu phong phú Ngoại trừnhánh đến từ động mạnh hoành trái dưới, tất cả các động mạch cấp máu cho dạ dàyđều bắt nguồn từ động mạch thân tạng Các động mạch chính cấp máu cho dạ dàytạo nên hai vòng động mạch: vòng động mạch bờ cong nhỏ và vòng động mạch bờcong lớn

Động mạch vị trái tách từ động mạch thân tạng, động mạch vị phải tách ra từđộng mạch gan riêng Hai động mạch nối với nhau tạo thành vòng nối bờ cong nhỏ

Động mạch vị mạc nối phải là nhánh của động mạch vị tá tràng (tách từ độngmạch gan chung) nối với động mạch vị mạc nối trái (tách từ động mạch lách) tạothành vòng nối bờ cong lớn

Ngoài ra còn có động mạch vị ngắn và động mạch đáy vị sau là nhánh củađộng mạch lách, cung cấp máu cho phần trên của dạ dày [15].

1.2 Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi gây loét dạ dày tá tràng

Thủng ổ loét là một biến chứng nặng, chiếm tỉ lệ khoảng 5%-10% [22] vàđứng thứ hai sau biến chứng chảy máu của bệnh loét dạ dày - tá tràng Nguyênnhân và yếu tố thuận lợi gây loét dạ dày – tá tràng bao gồm: Vai trò của acidchlohydric, vai trò của Helicobacter Pylori và vai trò của các thuốc chống viêmkhông steroid

1.2.1 Vai trò của acid chlohydric

Acid Clohydric được các tế bào thành của thân vị dạ dày chế tiết ra Chế tiếtacid là một quá trình oxyl hóa và phospho hóa ion H+, K+, ATPase ở màng vinhung mao tại các kênh xuất tiết của các tế bào thành Trong đó, kích thích củaGastrin từ tế bào G ở hang vị và vai trò của thần kinh X trong chế tiết acid có liênquan chặt chẽ với nhau

Acid chlohydric không phải là enzym tiêu hóa nhưng đóng vai trò rất quantrọng trong quá trình tiêu hóa như làm tăng hoạt tính pepsin, sát khuẩn, tiêu diệt vikhuẩn từ ngoài vào theo đường thức ăn Tuy nhiên, khi tăng tiết acid chlohydric sẽlàm cho môi trường acid trong dạ dày quá cao, khi đó acid chlohydric phối hợp vớipepsin gây phá hủy niêm mạc dạ dày [58]

Từ thế kỷ XIX, các nhà sinh lý học đã nghiên cứu về mối liên quan giữa tăng

độ toan dịch vị và sự xuất hiện các ổ loét dạ dày – tá tràng Năm 1910, Schwartz đãviết “không acid, không loét” [81] Sau đó, rất nhiều công trình nghiên cứu đãkhẳng định luận điểm này và từ thời điểm đó đến những năm 1980, quan điểm vềthuyết acid đã định hướng cho điều trị nội khoa cũng như ngoại khoa trong bệnhloét dạ dày – tá tràng

1.2.2 Vai trò của Helicobacter pylori

Vào tháng 4/1982, hai nhà nghiên cứu người Úc là Warren và Marshall đãphát hiện ra Helicobacter Pylori Qua các công trình nghiên cứu trong và ngoàinước cho thấy tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori là 95-100% trong loét tá tràng và 75-

85% trong loét dạ dày [22], [85] Tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori là 39-85% trongbiến chứng chảy máu ổ loét và là 80-96% trong thủng ổ loét dạ dày-tá tràng [22].Helicobacter pylori giữ vai trò là nguyên nhân chính làm mất cân bằng nội môi giữasomatostatin/gastrin/acid Theo quan điểm về cơ chế bệnh sinh, loét dạ dày – tátràng là kết quả của sự mất cân bằng giữa một bên là hệ thống sinh loét gồm:Helicobacter pylori – acid và một bên là hệ thống bảo vệ gồm: Chất nhày, tế bàoniêm mạc, mạng mạch máu nuôi dưỡng

Sự phát hiện vi khuẩn này được coi là một cuộc cách mạng, đem đến sự thayđổi sâu sắc trong quan điểm điều trị loét dạ dày – tá tràng [23] Điều trị tiêu diệtHelicobacter pylori là việc làm cần thiết nhất và trở thành nguyên tắc ở những bệnhnhân loét dạ dày – tá tràng và các trường hợp biến chứng của loét có nhiễmHelicobacter pylori

1.2.3 Vai trò của thuốc chống viêm không steroid và Aspirin

Nhiễm Helicobacter pylori và sử dụng các thuốc chống viêm không steroid hoặcAspirin là nguyên nhân chính của loét dạ dày – tá tràng và có thể là nguyên nhân đưa đếnbiến chứng chảy máu và thủng ổ loét dạ dày – tá tràng Nguyên nhân loét do việc sửdụng thuốc chống viêm không steroid/Aspirin chiếm tỷ lệ 15-20% [21]

Việc sử dụng thuốc chống viêm không steroid làm phá hủy lớp bảo vệ niêmmạc, gây chậm lành sẹo của những tổn thương ở niêm mạc Khi ngừng sử dụng thuốcchống viêm không steroid thì loét có thể không tái diễn nữa Sử dụng thuốc chốngviêm không steroid thì xảy ra loét dạ dày gấp 2 lần loét tá tràng [11], [29], [75]

1.2.4 Các yếu tố nguy cơ khác

Vai trò của rượu, thuốc lá [84], yếu tố gia đình, nhóm máu O [22], [28], [72],[88], các bệnh kết hợp cũng được xem như là yếu tố nguy cơ gây loét Các nguyênnhân khác hiếm gặp như tăng tiết acid chlohydric do u gastrioma trong hội chứngZollinger Ellison, sau một nhiễm trùng nặng, bỏng hay chấn thương nặng cũng cóthể gây nên loét và biến chứng

1.3 Dịch tễ học của biến chứng thủng ổ loét dạ dày – tá tràng

1.3.1 Tần suất bệnh

Việc ra đời của các thuốc giảm tiết (nhóm kháng thụ thể H2) vào những năm

70, nhóm ức chế bơm proton đầu những năm 80 và cùng với việc phát hiện ra vikhuẩn Helicobacter pylori đã góp phần nâng cao hiệu quả điều trị làm giảm các biếnchứng của ổ loét Chỉ định điều trị ngoại khoa bệnh loét dạ dày – tá tràng ngày càngđược thu hẹp dần Tuy nhiên, điều trị ngoại khoa vẫn giữ vai trò nhất định trongtừng trường hợp cụ thể, nhất là trong xử trí các trường hợp loét đã có biến chứngnhư chảy máu, điều trị nội khoa không kết quả, thủng ổ loét và hẹp môn vị Hiệnnay, trong các biến chứng này, thủng ổ loét dạ dày – tá tràng chiếm tỷ lệ 5 – 10%[22]

Ở Việt Nam, theo Đỗ Đức Vân, trong thời gian 30 năm (1960 – 1990), tại bệnhviện Việt Đức có 2.481 trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng vào điều trị, tươngứng hơn 80 trường hợp cho 1 năm [24] Tại bệnh viện Nhân dân Gia Định ThànhPhố Hồ Chí Minh, từ tháng 05/1996 đến 05/1997, theo Nguyễn Anh Dũng, có 109trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng được phẫu thuật [7] Tại bệnh viện Cấp cứuTrưng Vương Thành Phố Hồ Chí Minh, từ tháng 12/1995 đến 03/1997, có 134trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng Tại bệnh viện Chợ Rẫy, từ tháng 08/1998đến 08/1999 có 170 trường hợp thủng ổ loét dạ dày - tá tràng [22]

1.3.2 Giới tính

Tỷ lệ loét dạ dày - tá tràng xảy ra ở nam nhiều hơn ở nữ [28], [30], [46], cụ thể:

Ở Mỹ: Tỷ lệ loét dạ dày – tá tràng nam/nữ là 2/1; trong những năm trở lạiđây tỷ lệ loét dạ dày – tá tràng giảm ở nam và tăng ở nữ Điều này có thể được lýgiải là do tăng hút thuốc lá và sử dụng thuốc kháng viêm ở nữ, cùng với sự pháttriển của xã hội, áp lực công việc ở nữ gần giống nam giới [14]

Ở Việt Nam, theo Đỗ Đức Vân, tỷ lệ loét dạ dày – tá tràng nam / nữ là 15/1trong giai đoạn 1960 – 1990 và theo Lê Ngọc Quỳnh, tại bệnh viện Saint Paul HàNội tỷ lệ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng nam / nữ là 12,4 / 1 trong giai đoạn 1986 –

1993 [17], [24]

1.3.3 Tuổi

Theo Đỗ Đức Vân, thủng loét dạ dày tá tràng xảy ra từ 13 – 98 tuổi [24].Thường gặp ở độ tuổi lao động, từ 20 – 50 tuổi [11], [21], [28], [30], [31], [36],[46] Tuổi trung bình là 38,85

Ở Mỹ, loét dạ dày - tá tràng ít xảy ra ở tuổi trước 40, nhiều nhất là từ 55 – 65tuổi, gần đây thấy có tăng lên ở người già [76] Druart và cộng sự đã phẫu thuật cho

100 bệnh nhân thủng loét dạ dày - tá tràng, có độ tuổi từ 14 – 92, trung bình 52,5tuổi, có 25% bệnh nhân trên 70 tuổi, tử vong 5 bệnh nhân (5%), cả 5 bệnh nhân nàyđều nằm trong nhóm trên 70 tuổi [40]

1.3.4 Nghề nghiệp

Thủng ổ loét dạ dày - tá tràng thường xảy ra ở những bệnh nhân mà nghềnghiệp có liên quan đến công việc tay chân nặng nhọc (công nhân, nông dân, ngưdân, bốc vác…) [14]

Theo Weir, trong 1930 trường hợp thủng dạ dày - tá tràng ở Scotland, thủng

ổ loét dạ dày – tá tràng xảy ra nhiều nhất ở những người làm nghề đánh cá, nôngdân và chiếm ít hơn ở những người làm việc trí óc Theo Lê Ngọc Quỳnh có 43,7%trường hợp thủng ổ loét dạ dày - tá tràng là công nhân và nông dân [17] Theo TrầnThiện Trung, thủng ổ loét dạ dày – tá tràng chủ yếu là ở nông dân (55,8%), côngnhân (8,1%) [22]

1.3.5 Mùa trong năm

Ở phương tây, triệu chứng loét và tỉ lệ thủng tăng cao vào mùa đông, giốngnhau ở mùa xuân và mùa hạ và thấp hơn ở mùa thu

Ở Việt Nam, theo Đỗ Sơn Hà, (viện 103- Hà nội 1995) 62% thủng ổ loét dạdày – tá tràng ở mùa đông – xuân [12] Nguyễn Cường Thịnh, (viện 108- Hà nội1995) cũng nhận định như vậy Thời gian thủng xảy ra chủ yếu vào lúc sáng sớm,chiếm tỷ lệ 32% [14], [22]

1.4 Giải phẫu bệnh trong thủng ổ loét dạ dày – tá tràng

1.4.1 Đặc điểm của ổ loét

Loét được định nghĩa là tổn thương lớp niêm mạc, đến lớp cơ Thủng ổ loét

là khi thương tổn ở lớp cơ tiếp tục xuyên thủng lớp thanh mạc Thủng hầu như chỉ

có một lỗ và có thể xảy ra trên nền một ổ loét non, mềm mại hay trên một ổ loét xơchai Theo Đỗ Đức Vân, trên 2481 trường hợp, thủng ổ loét non là 26% và xơ chai

là 74% [24] Theo Trần Thiện Trung, trong 115 trường hợp, thủng ổ loét non là28% và xơ chai là 72% [22] Về mô bệnh học, thủng ổ loét bao giờ cũng là cấp tính

Về thời gian, một số tác giả căn cứ vào tiền sử đau để xác định thủng ổ loét cấp haythủng ổ loét mạn tính (nếu thời gian đau dưới 3 tháng là cấp tính và đau trên 3 tháng

là ổ loét mạn tính) Tuy nhiên, trong trường hợp thủng ổ loét “câm” (bệnh nhânkhông có tiền sử đau dạ dày, thủng là biểu hiện đầu tiên đưa bệnh nhân tới nhậpviện) thì rất khó đánh giá và chẩn đoán cần dựa vào mô bệnh học

1.4.2 Vị trí ổ loét thủng

Trong biến chứng thủng do loét, thủng ổ loét tá tràng gặp nhiều hơn thủng ổloét dạ dày từ 3 – 4 lần Thủng ổ loét tá tràng chiếm 70-80%, thủng ổ loét dạ dàychiếm 20-30% [11] Theo Trần Thiện Trung, trong 115 trường hợp thì thủng ổ loét

tá tràng là 96,5% và thủng ổ loét dạ dày là 3,5% [22] Theo Nguyễn Cường Thịnh,trong 163 trường hợp, thủng ổ loét tá tràng là 90,8% và thủng ổ loét dạ dày là 7,4%

và thủng loét miệng nối là 1,8%

Trong đa số các trường hợp, vị trí ổ loét được xác định dễ dàng trong mổ.Tuy nhiên, trong một số ít trường hợp, thủng ổ loét phù nề, co kéo, viêm dính làmthay đổi vị trí giải phẫu, nên khó xác định vị trí lỗ thủng

Hầu hết thủng xảy ra ở mặt trước tá tràng hoặc dạ dày gây viêm phúc mạc, rấthiếm khi thủng ở mặt sau [16] Nếu thủng ở tá tràng thường dính vào các tạng lâncận, thủng vào sau phúc mạc sẽ có dấu hiệu áp xe quanh thận…Ở dạ dày, đôi khithủng vào hậu cung mạc nối gây áp xe hậu cung mạc nối Theo Trần Thiện Trung,trường hợp thủng ổ loét vị trí đối nhau (Kissing Ulcer) là 3,52%, theo Debas vàMulvihill tỉ lệ này chiếm 5%-10% trường hợp [22], [42] Thủng và chảy máu có thể

gặp ở bệnh nhân có ổ loét đối nhau, sau khi bệnh nhân đã được phẫu thuật lỗ khâuthủng (mặt trước), chảy máu từ ổ loét (mặt sau) có thể xuất hiện 3 – 5 ngày sautrong thời gian hậu phẫu Nếu không phát hiện và xử trí kịp thời thì nguy cơ tử vongtrong trường hợp ổ loét đối nhau là gần 50% [22].

1.4.3 Kích thước lỗ thủng

Hầu hết là thủng một lỗ [16] Kích thước lỗ thủng thay đổi tùy theo vị trí Ở

tá tràng, kích thước lỗ thủng thường nhỏ hơn 1 cm [55], trong khi đó lỗ thủng ổ loét

ở dạ dày thường to có khi 2 – 2,5 cm hay to hơn[16], [22] Trường hợp lỗ thủng ở

dạ dày, cần phân biệt lành hay ác tính Lỗ thủng ác tính thường có bờ dốc, gồ cao,cứng và cần phải dựa vào giải phẫu bệnh để chẩn đoán xác định chính xác

Ngay sau thủng, dịch dạ dày – tá tràng qua lỗ thủng tràn vào khoang ổ bụng

và gây nên viêm phúc mạc hóa học Lúc này dịch trong ổ bụng vô khuẩn, phúc mạc

bị kích thích bởi dịch a xít dạ dày Rất khó xác định thời gian bao lâu để viêm phúcmạc hóa học trở thành viêm phúc mạc vi khuẩn Khi chưa nhiễm khuẩn thì dịchtrong ổ bụng có màu đục, xanh xám hay vàng nhạt do có lẫn dịch mật, mùi hơichua, dịch hơi sánh và nhơn nhớt, có thể có thức ăn nát vụn như cơm, rau chưatiêu hóa hết Về sau, ổ bụng bị nhiễm khuẩn, lúc này viêm phúc mạc hóa học trởthành viêm phúc mạc nhiễm khuẩn và thành mủ, ổ bụng có nhiều giả mạc, giả mạcdính ở lỗ thủng, giữa các quai ruột, trên và dưới gan [16] Thời gian viêm phúc mạchóa học trở thành viêm phúc mạc nhiễm khuẩn có thể trên 12 giờ hoặc sau thủng18-24 giờ [11], [14], [22]

Ở nước ngoài, nhiều công trình nghiên cứu của nhiều tác giả khác nhau nhưHardy (1961) và Mark (1969), ghi nhận 65 – 72% trường hợp thủng tá tràng có kếtquả cấy vi khuẩn âm tính trong giờ đầu Theo Greco (1974), tỷ lệ âm tính giảm dầntheo thời gian và sau 96 giờ thì tỷ lệ cấy dịch ổ bụng thấy vi khuẩn dương tính100% [14] Theo Boey (1982), trong 195 trường hợp thủng tá tràng được mổ trong

48 giờ đầu, không có bệnh nhân nào bị áp xe tồn dư mặc dù những bệnh nhân này

bị viêm phúc mạc nặng [31]

1.5 Chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày – tá tràng

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng

Trong hầu hết các trường hợp, chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày – tá tràng

không khó, chỉ với lâm sàng cũng có thể chẩn đoán xác định ngay trong lần thămkhám đầu tiên với các triệu chứng như sau:

Cơ năng

Đau bụng dữ dội và đột ngột: Bệnh nhân có thể đau âm ỉ vùng thượng vị vài

ngày, vài giờ trước khi thủng, nhưng đau thường xảy ra đột ngột dữ dội như daođâm Đau có thể xảy ra khi bệnh nhân đang làm việc, đang ăn cơm, đang nghỉ ngơihay đang nằm ngủ Thường bệnh nhân nhớ rất rõ giờ bắt đầu đau Lúc đầu đau ởvùng thượng vị sau đó lan khắp ổ bụng Đau là triệu chứng gặp trong 100% trườnghợp và cũng là lý do đưa bệnh nhân đến viện [16], [22]

Nôn: Nôn không phải là triệu chứng đặc hiệu, bệnh nhân hiếm khi nôn và

nếu có nôn là do phúc mạc bị kích thích Rất hiếm khi nôn ra máu, nếu có thì gặptrong trường hợp ổ loét đối nhau

Bí trung đại tiện: Gặp trong 80% trường hợp, thường gặp ở giai đoạn bệnh

nhân đến muộn hoặc là do chẩn đoán chậm khi đã viêm phúc mạc muộn gây liệtruột cơ năng [23]

Thực thể

Nhìn: Bệnh nhân nằm im, không dám cử động vì sợ đau, bụng không di động

theo nhịp thở, bệnh nhân thở bằng ngực, nhịp thở nhanh nông Trên những bệnh

nhân trẻ, khỏe mạnh, có thể thấy hai cơ thẳng to nổi rõ trên thành bụng Trong giaiđoạn muộn, bệnh nhân đến viện muộn sau 24h – 48h có thể thấy bụng chướng.

Sờ nắn: Sờ nắn nhẹ nhàng lên thành bụng thấy có dấu hiệu bụng co cứng

“Dấu hiệu bụng gỗ” Trong thủng dạ dày - tá tràng, bụng co cứng ở mức độ caonhất, đây là dấu hiệu dễ nhận ra nhất trong cấp cứu bụng ngoại khoa, bụng co cứngliên tục Dấu hiệu co cứng thành bụng là biểu hiện của viêm phúc mạc giai đoạnsớm, là triệu chứng điển hình có trong thủng ổ loét dạ dày – tá tràng Theo TrầnThiện Trung, 90% bệnh nhân bị thủng ổ loét dạ dày – tá tràng có co cứng thànhbụng [22] Khi bệnh nhân đến muộn hay ở phụ nữ sinh đẻ nhiều hoặc người già yếu

cơ bụng nhão, khi thăm khám sẽ khó phát hiện được dấu hiệu co cứng thành bụng,thay vào đó là dấu hiệu cảm ứng phúc mạc

Gõ: Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, đầu hơi cao và khi gõ vùng gan thấy mất

vùng đục trước gan do có hơi tự do trong ổ bụng Theo Trần Thiện Trung, 83,5%bệnh nhân thủng ổ loét dạ dày – tá tràng khi gõ thấy mất vùng đục trước gan [22].Đây là triệu chứng rất hay gặp nhưng không phải bệnh nhân nào cũng có và việcnhận định dấu hiệu này không phải lúc nào cũng dễ dàng, nhất là những bệnh nhânđến muộn, bụng chướng nhiều do tình trang liệt ruột

Thăm trực tràng – âm đạo: Có thể thấy túi cùng Douglas phồng, rất đau, đây

là dấu hiệu của viêm phúc mạc nói chung, không thể thiếu phần thăm trực tràng khicác triệu chứng ở thành bụng không rõ ràng, khó chẩn đoán

Triệu chứng toàn thân

Giai đoạn sớm, bệnh nhân thường không bị sốc, các chỉ số sinh tồn gần nhưbình thường Chỉ có khoảng 30% bị sốc trong những giờ đầu sau khi thủng, biểuhiện bằng vẻ mặt xanh, nhợt nhạt, vã mồ hôi, lo âu, sợ hãi, lạnh đầu chi, thân nhiệt

hạ, huyết áp giảm, mạch nhanh Tình trạng sốc chỉ thoáng qua sau đó bệnh nhân trởlại trạng thái bình thường

Ở giai đoạn viêm phúc mạc nhiễm khuẩn, bệnh nhân sốt cao, mạch nhanhnhỏ và rất yếu, huyết áp tụt, nước tiểu giảm…Nếu đến muộn 4 – 5 ngày sau khi

thủng, bệnh nhân bị nhiễm trùng nhiễm độc nặng có thể dẫn đến hôn mê và tử vong[22], [24].

Tiền sử loét dạ dày tá tràng

Gặp 70 – 80% trường hợp thủng ổ loét dạ dày – tá tràng có tiền sử đau bụng trênrốn hay tiền sử viêm loét dạ dày – tá tràng từ vài tháng có khi vài năm và đau có thể

có chu kỳ hoặc không có chu kỳ [22], [23] Có thể những bệnh nhân này đã khám

và được chẩn đoán viêm loét qua nội soi dạ dày – tá tràng, chụp xquang dạ dày,hoặc đã và đang điều trị viêm loét dạ dày – tá tràng Theo Đỗ Đức Vân, tiền sử đau

do viêm loét dạ dày – tá tràng là 65% và Trần Thiện Trung là 70% [22], [24] TheoTrần Thiện Trung, trường hợp không có tiền sử đau và thủng là dấu hiệu đầu tiêncủa bệnh loét dạ dày – tá tràng chiếm tỷ lệ 30 – 33% [22]

1.5.2 Triệu chứng cận lâm sàng

Chụp X-quang ổ bụng không chẩn bị:

Trên phim chụp bụng không chuẩn bị tư thế đứng nếu tình trạng bệnh nhâncho phép hoặc chụp ở tư thế bệnh nhân nửa nằm nửa ngồi, thấy 80 – 90% liềm hơidưới cơ hoành [8] Theo Trần Thiện Trung, tỷ lệ thấy hình ảnh liềm hơi dưới cơhoành trên phim chụp xquang ổ bụng là 90,3% [23] Khi nghĩ đến thủng ổ loét dạdày – tá tràng trên phim chụp xquang ổ bụng có liềm hơi dưới cơ hoành thì chẩnđoán chắc chắn, nếu trên phim chụp không có liềm hơi dưới cơ hoành, không thểloại trừ chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày – tá tràng [22]

Máu: Số lượng bạch cầu có thể tăng trên 10.000 – 20.000/mm3 [22] Đặc biệt

là bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao

Xét nghiệm khác: Định lượng Urê và Creatinin đánh giá tình trạng suy thận

cấp, đặc biệt là trong trường hợp viêm phúc mạc nặng Xét nghiệm điện giải đồ xem

có rối loạn hay không, rất cần thiết cho công tác hồi sức trước, trong và sau mổ

1.6 Lịch sử phẫu thuật điều trị thủng dạ dày

Năm 1884, Mikulicz lần đầu tiên phẫu thuật khâu lỗ thủng ổ loét dạ dàynhưng thất bại

Năm 1891, Heusner lần đầu tiên phẫu thuật thủng ổ loét dạ dày thành công Năm 1894, Dean lần đầu tiên phẫu thuật thủng ổ loét tá tràng

Năm 1902, Keetley cắt dạ dày cấp cứu do thủng dạ dày thành công

Năm 1944, Taylor đưa ra phương pháp hút liên tục trong thủng ổ loét dạ dày Năm 1989, Philippe Mouret lần đầu tiên phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét

dạ dày [71]

1.7 Các phương pháp điều trị thủng ổ loét dạ dày – tá tràng

Nhìn chung, điều trị thủng ổ loét dạ dày - tá tràng bao gồm: Điều trị biếnchứng thủng và kết hợp điều trị bệnh loét dạ dày – tá tràng Trong điều trị thủng ổloét dạ dày – tá tràng có 2 phương pháp chính là phẫu thuật và không phẫu thuật

1.7.1 Điều trị thủng ổ loét dạ dày – tá tràng không phẫu thuật

Năm 1843, Crisp đã phát hiện một số trường hợp lỗ thủng dạ dày được bịtkín bởi các tổ chức lân cận và trong những trường hợp này dịch dạ dày không thoátvào trong ổ bụng Năm 1883, Battams đã giải phẫu tử thi hai trường hợp bệnh nhân

tử vong do thủng ổ loét dạ dày – tá tràng, ghi nhận lỗ thủng dạ dày đã được bịt kínbởi fibrin Năm 1892, Hall báo cáo bảy trường hợp tự hồi phục sau khi bị thủng ổloét dạ dày [59]

Mặc dù có những ghi nhận rất sớm về sự khỏi bệnh ở những bệnh nhânthủng ổ loét dạ dày – tá tràng, nhưng vẫn chưa có những phương pháp điều trị có kếhoạch nào được đưa ra dựa trên những bằng chứng này, cho đến năm 1935,Wangensteen báo cáo 9 bệnh nhân được điều trị thủng ổ loét dạ dày – tá tràng bằngcách đặt ống thông mũi – dạ dày [59].

Đến năm 1944, Taylor đưa ra phương pháp hút liên tục qua ống sonde mũi

dạ dày để điều trị biến chứng thủng ổ loét dạ dày - tá tràng và đã được một số tácgiả ủng hộ Phương pháp này làm trống dạ dày, ngăn không cho dịch thoát thêm vào

ổ bụng và giúp làm lành lỗ thủng mà không giải quyết được tình trạng viêm phúcmạc Chính vì vậy, phương pháp này chỉ áp dụng cho một số trường hợp như: Bệnhnhân đến sớm, thủng khi đói, lượng hơi tự do trong ổ bụng ít và đòi hỏi phải theodõi thật chặt chẽ

Chỉ định của phương pháp này chưa có sự thống nhất của các tác giả và sốliệu cũng không có nhiều Theo Berne, trong 9 năm (1979 -1988), có 12% (35/294)trường hợp thủng loét hành tá tràng và tiền môn vị được điều trị bằng phương pháphút liên tục, kết quả không mổ lại, tử vong 3% so với 6,2% trong nhóm mổ 88%(259/294) [76]

Năm 1989, Crofts đã tiến hành một nghiên cứu có nhóm đối chứng liên quanđến điều trị bảo tồn thủng ổ loét dạ dày – tá tràng được tiến hành tại Hồng Côngtrên 83 bệnh nhân, một nửa bệnh nhân trong số này được điều trị bảo tồn Kết quảcho thấy tỷ lệ tử vong ở hai nhóm này giống nhau, không có sự khác biệt tỷ lệ biếnchứng Tuy nhiên, tỷ lệ đáp ứng với điều trị bảo tồn thủng ổ loét dạ dày có hiệu quảthấp hơn ở những bệnh nhân trên 70 tuổi so với những bệnh nhân dưới 40 tuổi [86]

Những năm gần đây một số tác giả đã bắt đầu quay lại nghiên cứu cácphương pháp điều trị bảo tồn thủng ổ loét dạ dày - tá tràng Năm 2003, Rahman Mbáo cáo cho rằng phường pháp điều trị bảo tồn thủng ổ loét dạ dày là an toàn vàhiệu quả ở những trường hợp bệnh nhân được chọn lọc để thực hiện (bao gồm bệnhnhân nhập viện trước 12 giờ, đau bụng ít, bụng mềm và di động theo nhịp thở, huyếtđộng ổn định khi nhập viện) [66] Năm 2006, Dascalescu đã chứng minh phương

pháp hút liên tục của Taylor trong điều trị thủng ổ loét dạ dày – tá tràng không phẫuthuật rất có hiệu quả cho những bệnh nhân có lỗ thủng bít, ngoài ra trong trườnghợp điều trị bảo tồn thất bại, thì đây cũng là một bước chuẩn bị cho phẫu thuật [32].

1.7.2 Điều trị phẫu thuật

Cắt dạ dày cấp cứu

Từ những năm 1940, phẫu thuật cắt đoạn dạ dày - tá tràng được áp dụng đểđiều trị thủng ổ loét dạ dày – tá tràng Kể từ thời điểm đó về sau, có nhiều tác giả đã

áp dụng phương pháp phẫu thuật cắt dạ dày – tá tràng để điều trị thủng ổ loét dạ dày

và ruột được nối theo phương pháp Billroth I hoặc Billroth II Tuy nhiên, điều trịphẫu thuật cắt dạ dày cấp cứu là một phẫu thuật lớn, có nhiều tai biến, đòi hỏi phẫuthuật viên có kinh nghiệm và cơ sở có trang thiết bị tốt Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong củaphương pháp này vẫn cao (3%) [5], [8], [52], [57] Theo Đỗ Đức Vân tại Bệnh việnViệt Đức – Hà Nội (1960 – 1990), trên 2.481 trường hợp phẫu thuật thủng ổ loét dạdày – tá tràng, trong đó phẫu thuật cắt dạ dày cấp cứu chiếm tỷ lệ 15% và tỷ lệ tửvong sau phẫu thuật cắt dạ dày cấp cứu là 1,3% [24] Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnhnhân khỏi, không còn triệu chứng đau do viêm loét dạ dày - tá tràng sau phẫu thuậtcắt dạ dày cấp cứu trong thời gian dài kết quả khá tốt là 85%, kết quả trung bình13%, kết quả xấu 2% [14], [22]

Ở nước ngoài, theo Jordan, trong 24 năm (1949 – 1973), phẫu thuật cắt dạdày cấp cứu trong thủng ổ loét dạ dày – tá tràng là 38,3%, tỷ lệ tử vong của phươngpháp là 2,14% và tỷ lệ loét tái phát sau phẫu thuật cắt dạ dày là 6,9% (Billroth I:16% và Billroth II: 5%) [55] Theo McDonough, nghiên cứu trên 210 trường hợpthủng ổ loét dạ dày - tá tràng, tỷ lệ phẫu thuật cắt dạ dày cấp cứu trong nhữngtrường hợp này là 2,85% và tỷ lệ tử vong của phương pháp này là 33,3% [36] Tỷ lệ

tử vong cao khi phẫu thuật cắt dạ dày cấp cứu do thủng ổ loét dạ dày – tá tràng làmối quan tâm hàng đầu của các phẫu thuật viên

Tỉ lệ tử vong trung bình là 8% và tỷ lệ các biến chứng khoảng 12% [8], [11]

Khâu lỗ thủng kết hợp cắt thần kinh X

Cắt dây thần kinh X toàn bộ được Dragstedt đề xuất năm 1943 [11]

Cắt dây thần kinh X chọn lọc được Jackson đề xuất năm 1947 và Francksonthực hiện năm 1948.

Cắt dây thần kinh X siêu chọn lọc được Holle và Hart đề xuất năm 1967 [11].Trong hơn 30 năm qua, người ta đã sử dụng phương pháp phẫu thuật khẫu lỗthủng kết hợp cắt dây thần kinh X để điều trị biến chứng thủng ổ loét dạ dày – tátràng Tuy nhiên, đây cũng là một phẫu thuật nặng nề, đòi hỏi phẫu thuật viên cónhiều kinh nghiệm và cơ sở vật chất tốt

Cắt thần kinh X và mở rộng môn vị: theo báo cáo của Đỗ Đức Vân năm 1995,trong 2481 bệnh nhân thủng loét dạ dày – tá tràng, có 52 trường hợp phẫu thuật cắtthần kinh X và mở rộng môn vị, trong đó có 24/52 trường hợp theo dõi được, kếtquả tốt là 83%, xấu 4,5% và không có trường hợp nào tử vong [24] Theo Favre, cắtthần kinh X và mở rộng môn vị có tỷ lệ tái phát từ 7,5-15% [17]

Cắt thần kinh X siêu chọn lọc: theo Đỗ Đức Vân, cắt thần kinh X siêu chọnlọc cho 147 bệnh nhân thủng ổ loét tá tràng, theo dõi kết quả tốt là 82%, tỷ lệ táiphát là 9% và tử vong là 0% [24] Những nghiên cứu so sánh cho thấy phẫu thuậtcắt thân dây thần kinh X siêu chon lọc tốt hơn khâu lỗ thủng đơn thuần hoặc phẫuthuật cắt dây thần kinh X kèm theo tạo hình môn vị [60]

Như vậy, khâu lỗ thủng và kèm cắt dây thần kinh X cho thấy tỷ lệ tử vong là0% sau phẫu thuật cắt dây thần kinh X siêu chọn lọc, từ 0 – 4% sau phẫu thuật cắtdây thần kinh X và kèm mở rộng môn vị Tỷ lệ tái phát thủng ổ loét sau phẫu thuậtcắt thân dây thần kinh X và kèm mở rộng môn vị là 7,5 – 15%, sau phẫu thuật cắtdây thần kinh X siêu chọn lọc là 6,2% – 9% Theo Đỗ Đức Vân, với phương phápphẫu thuật cắt dây thần kinh X, đặc biệt là cắt dây thần kinh X siêu chọn lọc chothấy không có các di chứng nặng nề như một phẫu thuật cắt dạ dày, phẫu thuật cắtdây thần kinh X được kết hợp với khâu lỗ thủng đã cho thấy nhiều ưu điểm và khảnăng chữa lành ổ loét [24]

Phẫu thuật khâu lỗ thủng đơn thuần

Năm 1884, phương pháp khâu lỗ thủng dạ dày tá tràng được Mickulicz Radecki thực hiện lần đầu tiên, tuy nhiên lần phẫu thuật này không thành công và

-bệnh nhân đã tử vong [11] Phẫu thuật khâu lỗ thủng dạ dày thành công lần đầu tiênnăm 1892 bởi một bác sĩ không nổi tiếng tên là Lugwig Heusner Năm 1896,Bennet khâu lỗ thủng có kết hợp phủ thêm mạc nối lớn vào chỗ khâu

Khâu lỗ thủng đơn thuần là một kỹ thuật đơn giản, nhẹ nhàng, ít biến chứng

và là phương pháp được áp dụng nhiều nhất trong điều trị thủng ổ loét dạ dày - tátràng [35], [67], [86] Tuy nhiên, nhược điểm của phương pháp này là không điềutrị được triệt để bệnh loét, tỷ lệ thủng tái phát cao Phương pháp khâu lỗ thủng đơnthuần chiếm 90% trong các phương pháp điều trị thủng ổ loét dạ dày – tá tràng Kỹthuật khâu lỗ thủng đơn giản, dùng chỉ line hoặc chỉ tiêu chậm như Vicryl 2.0, 3.0

để khâu lỗ thủng [21] Có thể khâu mũi chữ X nếu lỗ thủng nhỏ và tổ chức quanh lỗthủng mềm mại Khâu mũi rời có thể kết hợp đắp mạc nối thêm vào chỗ khâu nếu lỗthủng to, xơ chai [7], [14] Tùy vào quan điểm của từng phẫu thuật viên, có thể đắphoặc không đắp mạc nối Khâu cách bờ lỗ thủng 1cm và lấy hết các lớp [4], [57]

Phương pháp khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng đơn thuần cũng có nhiềubiến chứng như xì chỗ khâu, hẹp môn vị, áp xe tồn dư

Theo Đỗ Đức Vân, trong 31 năm, có trên 2.481 trường hợp thủng loét dạ dày –

tá tràng được phẫu thuật khâu lỗ thủng đơn thuần, chiếm tỷ lệ là 67% [24] TheoNguyễn Anh Dũng, tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định, trên 109 trường hợp thủng ổ loét

dạ dày – tá tràng được phẫu thuật, khâu lỗ thủng đơn thuần là 97% [7] Theo TrầnThiện Trung (1998-1999), tại bệnh viện Chợ Rẫy, trên 170 trường hợp thủng ổ loét dạdày – tá tràng được phẫu thuật khâu lỗ thủng đơn thuần là 97,05% [22]

Theo Lê Ngọc Quỳnh, trong 360 trường hợp khâu thủng ổ loét dạ dày – tátràng có 33,5% bệnh nhân phải phẫu thuật lại do có biến chứng hẹp môn vị, xì chỗkhâu [17] Theo Đỗ Sơn Hà, tỷ lệ bệnh nhân phải phẫu thuật lại sau khâu thủng ổloét dạ dày – tá tràng là 28,4% (48/169) Trong đó phẫu thuật lại trước 6 tháng dothủng ổ loét tái phát là 23% (11/48), phẫu thuật lại từ 6 tháng đến 12 tháng là35,4%(17/48) và từ 1 năm đến 3 năm là 31,2% (15/48), trên 3 năm là 10,4% (5/48)[11]

Theo Phan Thanh Minh, tại Bệnh viện Việt Đức, Bạch Mai, Saint paul – HàNội, trong 5 năm (1995 – 1999), có 621 bệnh nhân thủng loét dạ dày –tá tràng,trong số này có 524 thủng tá tràng, chiếm tỷ lệ 74,8% Kết quả sau mổ theo dõiđược 154 bệnh nhân, tỷ lệ phẫu thuật lại do thủng lại là 9,1% (14/154), và thời gianphẫu thuật lại dưới 1 năm trong 14 trường hợp là 50% và từ 1-2 năm là 42,9% [23].

Nhìn chung, sau khâu lỗ thủng, triệu chứng của bệnh loét vẫn tiếp tục diễnbiến trong khoảng 50 - 70% trường hợp và có khoảng 40 - 50% phải phẫu thuật lại

để cắt dạ dày do hẹp môn vị Tỷ lệ bệnh nhân phải phẫu thuật lại sau khâu lỗ thủngtheo Jordan là 34,9 – 40%, tỷ lệ này theo Jarrett là 40% [55] Theo Đỗ Sơn Hà, tỷ lệphẫu thuật lại do thủng ổ loét tái phát hoặc do hẹp môn vị trong năm đầu sau khâuthủng ổ loét dạ dày – tá tràng là 35,4% [11] Theo Đỗ Đức Vân, trường hợp phảiphẫu thuật lại sau 1-2 năm do thủng ổ loét tái phát hoặc hẹp môn vị là 68% [24]

Phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng

Năm 1987, Philippe Mouret báo cáo trường hợp cắt túi mật thành công lầnđầu tiên tại Lyon (Pháp), mở đường cho sự phát triển của phẫu thuật nội soi hiệnđại Sự kiện cắt túi mật thành công bằng phẫu thuật nội soi là một bước ngoặt rấtquan trọng đối với sự phát triển của phẫu thuật nội soi Trong một thời gian ngắnnhiều loại phẫu thuật khác nhau đã được thực hiện bằng phương pháp nội soi [70]

Đến năm 1989, Philippe Mouret đã thông báo trường hợp đầu tiên phẫu thuậtnội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng, sau đó nhiều tác giả thực hiện thànhcông phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày - tá tràng [2], [53], [83]

Ở Việt Nam, nhiều cơ sở y tế trung ương cũng như các tỉnh thành đang ápdụng thường quy phương pháp này [2], [21]

Chỉ định của phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dạ dày – tá tràng

Đa số tác giả đồng ý cho rằng yếu tố thời gian là một trong những yếu tốđáng tin cậy để xác định tình trạng viêm nhiễm trong ổ bụng, trong thời gian nàydịch ổ bụng còn vô trùng, thêm vào đó khả năng làm sạch ổ bụng trong mổ khôngquá phức tạp Nghiên cứu gần đây của Kujath{P, 2002 #108} cho thấy tỷ lệ tử vong

và biến chứng cao hơn ở những bệnh nhân thủng ổ loét dạ dày – tá tràng có triệu

chứng từ lúc thủng đến khi mổ trên 24 giờ [78] Do đó, chỉ định thích hợp cho mổnội soi là những trường hợp có thời gian từ lúc đau đến lúc mổ dưới 24 giờ [8],[78].

Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dạ dày – tá tràng

Theo Kujath, bệnh nhân ASA III (bệnh nhân có bệnh tương đối nặng làmgiới hạn vận động nhưng không mất khả năng) và bệnh nhân ASA IV (bệnh nhân cóbệnh làm mất khả năng vận động Ảnh hưởng đến tiên lượng cuộc sống) cho thấy

có tỷ lệ biến chứng và tử vong cao hơn trong nhóm phẫu thuật nội soi cũng nhưphẫu thuật mở [78] Nghiên cứu của Hồ Hữu Thiện lại nhận thấy tỷ lệ tử vong caohơn ở những bệnh nhân có bệnh nội khoa nặng kèm theo [21] Do đó, bệnh nhânASA III và IV, có bệnh lý nội khoa nặng kèm theo không nên chọn để phẫu thuậtnội soi khâu thủng ổ loét dạ dày – tá tràng Chống chỉ định vì khi bơm hơi vào ổbụng có thể làm nặng thêm tình trạng chung của bệnh nhân Đây là chống chỉ địnhtuyệt đối của phẫu thuật nội soi [7], [10], [36]

Có choáng trước mổ là một chống chỉ định tương đối Bệnh nhân có thểchoáng do đau, choáng do nhiễm trùng nhiễm độc hoặc vì một bệnh lý kèm theo.Khi thủng ổ loét dạ dày ở giai đoạn sớm, dịch dạ dày qua lỗ thủng vào ổ bụng gâynên tình trạng bỏng do a xít trong ổ bụng, trường hợp này không phải là một chốngchỉ định phẫu thuật nội soi vì tình trạng choáng sẽ sớm ổn định [5]

Có kèm theo hẹp môn vị hay xuất huyết tiêu hóa

Bệnh nhân có tiền sử đã có những cuộc mổ lớn hay vết mổ có khả năng dínhnhiều vào thành bụng dễ gây ra tai biến khi đặt trocar, khó khăn cho thao tác phẫuthuật nội soi [8]

Nghi ngờ thủng do ung thư dạ dày

Vô cảm trong phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng:

Phẫu thuật nội soi liên quan đến nhiều thay đổi về sinh lý và đặc biệt liên

quan đến những biến chứng của phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tátràng đe dọa tính mạng của bệnh nhân, do đó đòi hỏi bác sỹ gây mê và ngay cả phẫuthuật viên phải nắm vững những sự thay đổi và những biến chứng này để có những

thay đổi trong kỹ thuật gây mê, theo dõi và phát hiện kịp thời những biến chứng này

để cuộc phẫu thuật an toàn nhất [8]

Phẫu thuật nội soi có thể gây ra những rối loạn về huyết động, hô hấp trong

đó tình trạng thiếu oxy và toan máu có thể xảy ra ngay cả ở giai đoạn sau phẫu thuật

vì sự hấp thu khí CO2 sẽ tăng ở giai đoạn thoát khí từ trong ổ phúc mạc ra ngoài,đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao và bệnh nhân có tiền sử về tim mạchmạn tính [14]

Trong phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dạ dày – tá tràng, có thể áp dụng gây

mê toàn thân hoặc gây tê tủy sống Tuy nhiên, gây mê toàn thân đặt nội khí quản làphương pháp vô cảm thích hợp nhất cho phẫu thuật nội soi Giãn cơ cho phép tạo ramột phẫu trường đủ rộng với áp lực bơm hơi thấp nhất Duy trì mê với các thuốcbốc hơi cho phép bệnh nhân hồi tỉnh nhanh

Kỹ thuật phẫu thuật:

Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao 15 độ.

Vị trí phẫu thuật viên: Tùy từng phẫu thuật viên mà vị trí đứng cũng khác

nhau Tác giả Philippe Mouret thích đứng giữa 2 chân bệnh nhân, tác giả khác nhưLau.W.Y, Siu W.T lại thích vị trí phẫu thuật viên chính đứng bên trái bệnh nhân, tácgiả Matsuda của Nhật áp dụng vị trí phẫu thuật viên chính đứng bên phải bệnh nhân[45], [68], [71], [83]

Kỹ thuật đặt trocar đầu tiên: Có nhiều cách đặt trocar, tuy nhiên đặt trocar

đầu tiên áp dụng phương pháp mở của Hasson [68], [89]

Rạch một đường đủ rộng vừa với trocar 10 mm ở vị trí sát trên hoặc dướirốn Mở dần các lớp cân cơ thành bụng cho đến lớp phúc mạc Khi đến phúc mạc,

mở phúc mạc, quan sát rồi luồn trocar có nòng đầu tù vào trong ổ bụng và bơm khí

CO2 trực tiếp qua trocar Phương pháp mở của Hasson cho thấy thời gian đặt trocarngắn và rất an toàn [11]

Vị trí và số lượng trocar: Đa số các phẫu thuật viên đều phẫu thuật qua 3

trocar

Sử dụng 3 trocar (10 mm; 5 mm; 5 mm) Trocar 10 mm dùng để cho ống soivào ổ bụng quan sát, được đặt ngay dưới rốn theo phương pháp mở của Hasson.Trocar 5 mm được đặt dưới bờ sườn 2 cm trên đường giữa đòn trái và trocar 5 mmđược đặt bên phải ngang với rốn trên đường giữa đòn phải Chúng tôi áp dụng với

số lượng trocar ít hơn và nhỏ hơn

Hình 1.5 Vị trí các trocar trong trường hợp 3 trocar

Sử dụng 4 trocar (10 mm; 10 mm; 5 mm; 5 mm) Trocar thứ nhất (10 mm)đặt ngay dưới rốn, dùng để đưa ống soi vào quan sát ổ bụng Trocar thứ hai (5 mm)đặt cạnh bênh phải ngang rốn trên đường giữa đòn phải và trocar thứ ba (10 mm)đặt dưới bờ sườn bên trái 2 cm trên đường giữa đòn, được dùng để đưa dụng cụ vàothao tác, ống hút rửa Trong trường hợp gặp ổ loét thủng ở vị trí khó thao tác, gan,túi mật che lấp lỗ thủng, có thể đặt thêm trocar thứ tư (5 mm) ngay dưới mũi ứcdùng để đưa dụng cụ vén gan bộc lộ lỗ thủng [11], [29], [56], [68]

Hình 1.4 Vị trí các trocar trong trường hợp 4 trocar Bơm hơi ổ bụng: Qua các công trình nghiên cứu, các tác giả đã đưa ra rất

nhiều các phương pháp để làm rộng phẫu trường, giúp thuận lợi cho phẫu thuật, nhưcác bộ dụng cụ nâng thành bụng, bơm hơi ổ bụng [78] Tuy nhiên, bơm hơi ổ bụngđược ưu tiên nhất

Cho đến nay, người ta vẫn dùng khí CO2 để bơm vào ổ bụng làm rộng phẫutrường khi phẫu thuật vì khí CO2 có nhiều ưu điểm hơn như dễ hấp thu, ít khi gâycháy nổ và ít gây biến chứng hơn những khí khác Tuy nhiên, khi bơm khí CO2

cũng có ảnh hưởng đến hệ hô hấp và tuần hoàn của bệnh nhân [1], [8], [10] Áp lựcbơm khí CO2 ổ bụng được khuyến cáo từ 8-12 mmHg là an toàn nhất [1], [10], [56]

Phương pháp khâu lỗ thủng:

Khi vào ổ bụng, tùy từng phẫu thuật viên và tổn thương ổ loét thủng mà lựachọn kiểu khâu khác nhau Đối với lỗ thủng mềm mại, nhỏ, chỉ cần khâu một mũichữ X qua toàn thể các lớp của dạ dày – tá tràng hoặc khâu một mũi rời Khâu từngmũi rời khi tổ chức xung quanh lỗ thủng xơ chai hoặc khi lỗ thủng to Sau khi khâukín lỗ thủng, kéo mạc nối lớn đắp vào lỗ thủng bằng cách dùng phần chỉ còn lại khikhâu lỗ thủng, buộc nhẹ mạc nối lớn vào chỗ khâu [38], [44], [60], [64], [68] Khâu

lỗ thủng bằng chỉ Vicryl 2.0, 3.0

Hình 1.6 Khâu lỗ thủng bằng mũi chữ X(a) và mũi rời(b,c)

Hình 1.7 Đắp(a) hoặc khâu mạc nối lớn vào lỗ thủng(b).

Lau rửa, làm sạch ổ bụng: Rửa ổ bụng nhằm mục đích làm sạch các dịch

bẩn, giả mạc và các mẩu thức ăn Thường được thực hiện bằng máy hút tự động.Khi không có máy bơm rửa tốt, việc bơm nước được thay bằng chai dịch truyền treo

ở trên cao chảy vào bụng nhờ áp lực Rửa ổ bụng là một trong những phần quantrọng nhất và chiếm phần lớn thời gian của cuộc phẫu thuật Theo Arnaud J.P, thời

gian lau rửa ổ bụng trung bình của phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày – tátràng là 58 phút, trong khi đó thời gian khâu lỗ thủng chỉ khoảng 25 phút [49]

Lượng nước rửa phụ thuộc vào tình trạng ổ bụng bẩn nhiều hay ít Tuynhiên, số lượng dịch rửa thay đổi theo từng bệnh nhân

Rửa ổ bụng từ 6 – 10 lít nước muối sinh lý được một số tác giả khuyên dùng[56], [58], [65]

Có tác giả sử dụng đến 30 lít nước muối sinh lý để rửa ổ bụng [57]

Có tác giả sử dụng 2 – 4 lít nước mối sinh lý rửa ổ bụng [7]

Việc làm sạch ổ bụng phải tuân theo nguyên tắc là rửa từng ¼ ổ bụng, từ tráisang phải, từ trên xuống dưới bằng nước muối sinh lý ấm, lượng dịch rửa tùy vàomức độ bẩn của ổ bụng, tuy nhiên phải đảm bảo ổ bụng sạch [14], [21] Sau đó,phải đặt ít nhất một dẫn lưu dưới gan, nên đặt thêm một dẫn lưu ở Douglas [16],[66]

Tai biến trong phẫu thuật nội soi:

Ở Mỹ, theo thống kê, tai biến có thể hay gặp trong phẫu thuật nội soi khâu lỗthủng ổ loét dạ dày – tá tràng (bảng 1.1) [8]

Bảng 1.1 Các loại tai biến trong phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng và tỷ lệ tai biến

Tai biến phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày–tá tràng Tỷ lệ %

Kết quả điều trị biến chứng thủng ổ loét dạ dày – tá tràng bằng phẫu thuật nội soi:

Nhiều nghiên cứu cho thấy tính khả thi và hiệu quả của phẫu thuật nội soiđiều trị biến chứng thủng ổ loét dạ dày – tá tràng [4], [9], [11], [40].

Tỷ lệ tử vong nói chung đối với phẫu thuật nội soi phẫu thuật nội soi khâu lỗthủng ổ loét dạ dày tá tràng là 4,8% Tỷ lệ tử vong xảy ra chủ yếu ở những bệnh nhân

có tình trạng trước mổ nặng, có yếu tố nguy cơ Tỷ lệ biến chứng của phẫu thuật nội soikhâu thủng ổ loét dạ dày – tá tràng khoảng 5 – 16%, tùy theo kỹ thuật khâu lỗ thủng vàphương pháp nghiên cứu của tác giả [60], [64]

Tỷ lệ chuyển sang phẫu thuật mở trong nghiên cứu hồi cứu dao động từ 0%đến 30%, trong nghiên cứu tiến cứu tỷ lệ này có thể lên tới 60% [60], [64]

Thời gian phẫu thuật dài là một trong những nhược điểm của phẫu thuật nộisoi điều trị biến chứng thủng ổ loét dạ dày – tá tràng So sánh thời gian phẫu thuậtgiữa nhóm phẫu thuật nội soi và nhóm phẫu thuật mở, nhiều nghiên cứu cho thấythời gian phẫu thuật nội soi điều trị biến chứng thủng ổ loét dạ dày – tá tràng dàihơn phẫu thuật mở kinh điển [47], [56], [59]

Đau sau phẫu thuật và sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật ít là một ưuđiểm nổi bật của phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng Một sốnghiên cứu cho thấy đau sau phẫu thuật nội soi ít hơn so với phẫu thuật mở, tuynhiên chỉ một nghiên cứu cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [51], [60]

Biến chứng dò chỗ khâu sau phẫu thuật là một trong những biến chứngthường gặp nhất trong phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày – tá tràng, tỷ lệ

dò dao động trong khoảng 1,5 – 16% [62]

Áp xe tồn dư cũng là một biến chứng hay gặp, trong nghiên cứu của Lau vàcộng sự, biến chứng áp xe tồn dư dao động từ 0 – 9% [60]

Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng thời gian nằm viện đối với phẫu thuật nộisoi ngắn hơn hoặc bằng thời gian phẫu thuật mở [7], [43]

Một số nghiên cứu cho thấy bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi trở về chế độ

ăn bình thường sau phẫu thuật sớm hơn phẫu thuật mở [6], [56]

Nghiên cứu của tác giả Mehandale và Katkhouda cho thấy những bệnh nhânsau phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng trở lại làm việc bình

thường sớm hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với phẫu thuật mở [56] Nghiêncứu của Guadagni và cộng sự thấy rằng, thời gian trở lại công việc hàng ngày củabệnh nhân sau phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày – tá tràng trung bình là

10 ± 6,9 ngày, sớm hơn so với phẫu thuật mở kinh điển là 26 ± 15,1 ngày [43]

1.7.3 Phẫu thuật khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng kết hợp điều trị bằng thuốc giảm tiết

Sau khi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng kết hợp với dùng thuốc giảmtiết đơn thuần như Omeprazole hoặc Ranitidine thấy tỷ lệ loét tái phát trong 6 – 12tháng vẫn còn là 33 – 38,1% Tỷ lệ loét tái phát tương đối cao, vì vậy nên lựa chọnnhững thuốc giảm tiết có hiệu quả cao, cho tỷ lệ lành vết loét tốt và tái phát thấphơn Nếu điều trị kết hợp với những thuốc giảm tiết tốt như Pantoprazole hoặcNexium cho kết quả liền vết loét tốt hơn [4], [14]

Theo Trần Thiện Trung, trong 48 trường hợp phẫu thuật khâu thủng ổ loét dạdày - tá tràng được điều trị với Omeprazole, tỷ lệ lành ổ loét là 87,5% (42/48) và tỷ

lệ loét tái phát sau 1 năm là 38,1% (16/42) [22]

Theo Sevvel, trong 100 trường hợp sau khâu thủng ổ loét dạ dày - tá tràng, đượcchia làm 2 nhóm, nhóm (1) điều trị với Ranitidine và nhóm (2) điều trị với giả dược.Kết quả sau 6 tháng tỷ lệ loét tái phát là 33% so với 30% Tác giả kết luận rằng điều trịkết hợp với Ranitidine không có tác dụng lành sẹo sau phẫu thuật khâu lỗ thủng [22].Điều đó cho thấy, sau khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng dùng thuốc giảm tiếtđơn thuần sẽ không có hiệu quả điều trị cao [14]

1.7.4 Điều trị phẫu thuật khâu lỗ thủng kết hợp với kháng sinh tiêu diệt

Helicobacter pylori

Việc phát hiện ra vi khuẩn Helicobacter pylori được xem là một cuộc cáchmạng trong hiểu biết về nguyên nhân cơ chế bệnh sinh và là những căn cứ khoa họclàm thay đổi quan điểm trong điều trị bệnh loét dạ dày – tá tràng Ngày nay, điều trịloét dạ dày – tá tràng nói chung, kể cả các biến chứng thủng và chảy máu do loét dạdày – tá tràng, khi xét nghiệm dịch dạ dày có Helicobacter pylori dương tính là cầnthiết phải điều trị bằng phác đồ diệt Helicobacter pylori [11]