Phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị ung thư dạ dày giai đoạn sớm đã được chứng minh hiệu quả. Tuy nhiên, đối với ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển, còn nhiều tranh cãi về mặt kỹ thuật và kết quả về mặt ung thư học.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY Võ Duy Long*, Nguyễn Hoàng Bắc*, Đỗ Đình Cơng* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị ung thư dày giai đoạn sớm chứng minh hiệu Tuy nhiên, ung thư dày giai đoạn tiến triển, nhiều tranh cãi mặt kỹ thuật kết mặt ung thư học Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu 112 trường hợp carcinôm tuyến dày PTNS cắt dày nạo hạch D2 triệt để Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM từ 1/2010 đến 12/2014 Đánh giá kết sống sau mổ Kết quả: 73 trường hợp (65,2%) thương tổn giai đoạn T4a Có 50 trường hợp (44,6%) di hạch sau mổ Thời gian sống tồn trung bình 58,9 ± 2,5 tháng Thời gian sống sau 1, năm 94,6 %, 88,1% 73,5% Kết luận: PTNS cắt dày nạo hạch D2 hiệu điều trị ung thư dày Từ khóa: Ung thư dày, phẫu thuật nội soi, cắt dày ABSTRACT EVALUATION OF RESULT OF LAPARASCOPIC GASTRECTOMY FOR TREATMENT OF GASTRIC CANCER Vo Duy Long, Nguyen Hoang Bac, Do Dinh Cong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 111 - 116 Background: Laparoscopic subtotal gastrectomy with lymph node dissection for early gastric cancer is offerring benefits for patients But the controversy surrounding this procsdure for advanced gastric cancer involves whether the technical feasibility and the oncologic features Method: Analysing the results of 112 patients suffered gastric cancer underwent laparoscopic gastrectomy and lymphadenectomy D2 between Jan 2010 and Dec 2014 at University Medical Center in Hochiminh city is to assess survival rates Results: 73 patients were at stage T4a There were 50 patients (44.6%) with positive lymph nodes The median survival time was estimated to be 58.9 ± 2.5 months The 1, and years overall surviral rates were 94.6%, 88.1% 73.5%, respectively Conclusions: Laparoscopic gastrectomy with D2 lymphadenectomy is effective for treatment of gastric cancer Key words: Gastric cancer, laparoscopy, gastrectomy ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dày thường gặp Việt Nam, đứng hàng thứ hai nam giới sau ung thư phổi hàng thứ nữ giới sau ung thư vú ung thư cổ tử cung(1) Phẫu thuật cắt dày phương pháp điều trị triệt căn bệnh Phẫu thuật nội soi cắt dày báo cáo tác giả Kitano năm 1994 Nhật Bản(7) Sau đó, nhiều tác giả khác thực báo cáo phương pháp điều trị Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: ThS BS Võ Duy Long ĐT: 0918133915 Email: long.vd@umc.edu.vn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2016 111 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 ung thư dày Đối với ung thư dày giai đoạn sớm, phẫu thuật nội soi tác giả Hàn Quốc Nhật Bản báo cáo có hiệu nghiên cứu khơng so sánh nghiên cứu có so sánh khơng ngẫu nhiên Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu nước phương Tây Mỹ(5,8,10) Trái lại, ung thư dày giai đoạn tiến triển, giới có vài nghiên cứu thực cho thấy bước đầu có số lợi ích phẫu thuật nội soi, cỡ mẫu chưa nhiều Hơn chưa có nhiều nghiên cứu so sánh thực hiện, đặc biệt chưa có nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên cho thấy lợi điểm rõ phẫu thuật nội soi theo dõi lâu dài Ở Việt Nam, có vài báo cáo PTNS cắt dày Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện 108, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Trung ương Huế Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM tính khả thi hiệu điều trị ung thư dày Tuy nhiên, số liệu nghiên cứu ít, thời gian theo dõi chưa lâu dài Hơn nữa, số báo cáo chưa đề cập đến tỉ lệ sống Vì chúng tơi thực đề tài nhằm đánh giá kết dài hạn PTNS điều trị ung thư dày PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu, can thiệp lâm sàng Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân chẩn đốn carcinơm tuyến dày có định phẫu thuật triệt để cắt dày nạo hạch D2 Khoa Ngoại Tiêu hóa Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM từ tháng 1/2010 đến tháng 12/2014 Khơng có bệnh nhân hóa xạ trị trước phẫu thuật Bệnh nhân phân tích yếu tố bao gồm tuổi, giới tính, vị trí thương tổn, kích thước thương tổn, độ biệt hóa tế bào, giai đoạn theo 112 TMN, số hạch nạo vét thời gian sống tồn khơng bệnh sau mổ Khơng tính tử vong phẫu thuật vòng 30 ngày sau mổ Phương pháp phẫu thuật Bệnh nhân nằm ngửa với chân dạng, phẫu thuật viên đứng bên phải, phẫu thuật viên phụ đứng bên trái người cầm camera đứng chân bệnh nhân Bàn đựng dụng cụ dụng cụ viên đứng bên phải bên trái phẫu thuật viên Chúng tơi dùng trocar, với: trocar 10mm rốn cho kính soi, trocar 12mm điểm giao bờ thẳng bụng phải đường ngang qua rốn để phẫu tích đặt máy cắt, nối trocar 5mm sườn phải, sườn trái hông trái hình để cầm nắm (Hình 1) Các phẫu thuật + Quan sát đánh giá tổn thương giống mổ mở Vén thùy trái gan dụng cụ tự chế + Phẫu tích lấy bỏ tồn mạc nối lớn dọc theo đại tràng ngang từ đại tràng góc gan gần cuống lách, cắt bỏ trước mạc treo đại tràng ngang trước bao tụy (kỹ thuật Bursectomy), thắt bó mạch vị mạc nối trái tận gốc để nạo hạch nhóm 4sb (Hình 2) + Thắt động mạch (ĐM) vị mạc nối phải ĐM tá tràng sát chỗ phân nhánh ĐM vị tá tràng tĩnh mạch vị mạc nối phải thân Henler phía trước đầu tuỵ để nạo nhóm hạch (Hình 3) Phẫu tích cắt trước bao tụy bờ ĐM gan chung + Cắt mạc nối nhỏ khỏi bờ tá tràng D1 để lấy hết nhóm hạch Xẻ phúc mạc dọc theo ống mật chủ Từ đây, nạo hạch trước sau ống mật chủ, dọc ĐM gan riêng tĩnh mạch cửa (nhóm 12a, d, p) (Hình 4) + Thắt ĐM vị phải tận gốc, lấy toàn mạc nối nhỏ trụ hoành phải Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học + Cắt tá tràng môn vị cm máy cắt thẳng màng phổi Cắt thần kinh X phần trụ hoành trái (để dễ dàng thực miệng nối)) + Nạo hạch trước sau ĐM gan chung (nhóm 8a 8p) + Thực miệng nối dày – hỗng tràng hay thực quản - hỗng tràng theo Roux en Y trước đại tràng ngang khâu nối tay hay dùng máy nối qua PTNS + Thắt động, tĩnh mạch vị trái tận gốc, nạo hạch quanh ĐM thân tạng (nhóm hạch 7, 9) Nạo hạch dọc ĐM lách để lấy nhóm 11p 11d + Nạo hạch nhóm bên phải tâm vị dọc xuống bờ cong nhỏ để lấy nhóm (Đối với cắt tồn dày: thắt ĐM vị ngắn tận gốc để nạo hạch nhóm 10 nạo hạch nhóm nhóm quanh tâm vị Di động thực quản Hình 1: Vị trí trocar Hình 3: Nạo hạch nhóm KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng năm 2010 đến tháng 12 năm 2014, Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM, thực 135 trường hợp phẫu thuật nội soi cắt dày nạo hạch, có 112 trường hợp thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu Giai đoạn đầu 2010 – 2011: 36 trường hợp, tỉ lệ 32,1% + Tất bệnh phẩm sau mổ phẫu tích tay để lấy hết hạch gửi giải phẫu bệnh Hóa trị sau mổ trường hợp có định Tái khám sau mổ tháng năm đầu tháng năm để đánh giá tái phát sống Hình 2: Nạo hạch nhóm 4sb Hình 4: Sau nạo hạch nhóm 12a, 12b, 12p,5, 8a, 8b Giai đoạn sau 2012 – 2014: 76 trường hợp, tỉ lệ 67,9% Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu là: 55,3 ± 11,3 (tuổi nhỏ nhất: 29, tuổi lớn nhất: 79) Tỉ lệ nam/ nữ = 70/42 # 1,7 Về phương pháp phẫu thuật Có 97 trường hợp (86,6%) cắt bán phần 15 trường hợp (13,4%) cắt toàn dày Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2016 113 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Về ví trí thương tổn Về độ biệt hóa tế bào 74 trường hợp (66,1%) có thương tổn 1/3 dưới, 23 trường hợp (20,5%) 1/3 giữa, trường hợp (1,8%) 1/3 trên, trường hợp (4,5%) 2/3 dưới, trường hợp (6,3%) 2/3 trường hợp (0,9%) tồn dày Có trường hợp (3,6%) biệt hóa tốt, 41 trường hợp (36,6%) biệt hóa vừa, 50 trường hợp (44,6%) biệt hóa 17 trường hợp (15,2%) tế bào nhẫn Kích thước trung bình thương tổn 4,7 ± 3,0 cm (nhỏ nhất: cm, lớn nhất: 15 cm) Có 87 trường hợp (77,7%) thương tổn ≤ cm 25 trường hợp (22,3%) thương tổn > cm, 10 trường hợp thương tổn >= 10 cm Số hạch nạo vét trung bình 25,1 ± 7,2 (thay đổi từ 10 – 46 hạch) Số hạch di trung bình 2,35 hạch Có 50 trường hợp (44,6%) di hạch sau mổ Chúng theo dõi 103 trường hợp (92%) Có trường hợp (8%) dấu Thời gian theo dõi dài 71 tháng, ngắn 12 tháng Có 19 (17%) trường hợp tử vong thời gian theo dõi Thời gian sống tồn trung bình ước lượng Kaplan Meier 58,9 ± 2,5 tháng Phân chia giai đoạn TMN theo Hiệp hội Ung thư Nhật Bản Giai đoạn T Bảng Tỉ lệ giai đoạn T Giai đoạn T T1 T2 T3 T4a Tổng cộng Số bệnh nhân 32 73 112 Tỉ lệ % 3,6 2,7 28,6 65,2 100 Giai đoạn N Bảng Tỉ lệ giai đoạn N Giai đoạn N N0 N1 N2 N3a N3b Tổng cộng Số bệnh nhân 62 22 19 112 Tỉ lệ % 55,4 7,1 19,6 17,0 0,9 100 Giai đoạn chung Bảng Tỉ lệ giai đoạn chung Giai đoạn chung IA IB IIA IIB IIIA IIIB IIIC Tổng cộng 114 Số bệnh nhân 26 29 11 22 17 112 Tỉ lệ % 3,6 2,7 23,2 25,9 9,8 19,6 15,2 100 Biểu đồ Xác suất sống tồn theo Kaplan Meier Thời gian sống tồn sau 1, năm 94,6%, 88,1% 73,5% Có 14 trường hợp di sau mổ Thời gian sống khơng bệnh trung bình ước lượng Kaplan Meier 58,8 ± 2,5 tháng Thời gian sống khơng bệnh sau 1, năm 93,6%, 82,8% 74,5% Xác suất sống toàn Kaplan Meier theo giai đoạn bệnh sau: 100% giai đoạn IA; IB, 96,2% giai đoạn IIA, 93,1% giai đoạn IIB, 81,8% giai đoạn IIIA, 68,2% giai đoạn IIIB 58,8% giai đoạn IIIC sống Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học 12 tháng Thời gian sống tồn 58,9 ± 2,5 tháng Tỉ lệ sống tồn ước lượng theo Kaplan Meier sau 1, năm 94,6%, 88,1% 73,5% Tỉ lệ sống tồn tương tự tác giả khác nước(2,4,12) Với 224 bệnh nhân theo dõi trung bình 25,7 tháng (1 – 80 tháng) Đỗ Trường Sơn(4), thời gian sống thêm trung bình 40,2 tháng Tỉ lệ sống khơng bệnh sau năm ung thư giai đoạn sớm Kitano(9) 99,4% cắt bán phần dày, 98,7% cắt bán phần 93,7% cắt toàn dày Biểu đồ 2: Xác suất sống khơng bệnh theo Kaplan Meier BÀN LUẬN Kể từ Kitano báo cáo trường hợp PTNS cắt dày điều trị ung thư dày năm 1994(7), phẫu thuật phát triển tăng lên đáng kể Nhật Bản Hàn Quốc nơi có tỉ lệ ung thư dày hàng đầu giới, đặc biệt ung thư dày giai đoạn sớm Trên giới phát triển kỹ thuật Tuy nhiên, nước phương Tây Mỹ số lượng nghiên cứu ít, cỡ mẫu chưa nhiều thời gian theo dõi chưa lâu dài PTNS cắt dày bắt đầu thực Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM từ năm 2004 cho trường hợp thương tổn lành tính Những năm sau thực cho ung thư dày giai đoạn sớm cho giai đoạn tiến triển Bắt đầu từ năm 2010, áp dụng kỹ thuật cho thương tổn giai đoạn T4a định phẫu thuật triệt để Đa số (65,2%) bệnh nhân nghiên cứu thương tổn giai đoạn T4a Tỉ lệ cao so với tác giả(2,4,6,9) Chúng theo dõi 103 bệnh nhân (92%) sau mổ, với thời gian theo dõi trung bình 30,2 ± 17,2 tháng, dài 71 tháng, ngắn Tỉ lệ sống khơng bệnh sau năm PTNS nghiên cứu Lin(12) 68,7% khác biệt có ý nghĩa thống kê so với mổ mở 61,4%, p < 0,05 Khi phân tích xác suất sống tồn Kaplan Meier theo giai đoạn bệnh, chúng tơi có 100% giai đoạn IA; IB, 96,2% giai đoạn IIA, 93,1% giai đoạn IIB, 81,8% giai đoạn IIIA, 68,2% giai đoạn IIIB 58,8% giai đoạn IIIC sống Cỡ mẫu theo giai đoạn nghiên cứu chúng tơi (giai đoạn IA có trường hợp, IB trường hợp, IIIA 11 trường hợp) thời gian theo dõi chưa đủ dài nên chúng tơi chưa phân tích ước lượng sống sau năm theo giai đoạn Nhưng, bước đầu nhận thấy kết tương đương so với nghiên cứu đa trung tâm số lượng lớn thời gian theo dõi lâu dài tác giả Kim(6) nghiên cứu so sánh 1499 trường hợp mổ mở so với 1477 trường hợp PTNS cắt dày ung thư, tỉ lệ sống tồn sau năm nhóm PTNS giai đoạn IA 95,6%, IB 92,7%, IIA 85,5%, IIB 80%, IIIA 61,9%, IIIB 47,8% IIIC 33,3% khơng khác biệt có ý nghĩa so với nhóm mổ mở Thời gian sống thêm trung bình nhóm mổ mở 68,8 tháng nhóm PTNS 72,3 tháng Tỉ lệ sống khơng bệnh 1058 trường hợp PTNS Lee(11) theo giai đoạn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2016 115 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 IA: 99,7%, IB: 96,7%, IIA: 92,2%, IIB: 83,8%, IIIA: 80,2%, IIIB: 35,5%, IIIC: 42,9%, tỉ lệ khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê so với mổ mở Kết nghiên cứu Lin(12) Các nghiên cứu đề cập đến tỉ lệ sống sau năm chưa nhiều, phân tích gộp có nghiên cứu đưa tỉ lệ sống sau năm Các phân tích gộp(1,14,15) cho thấy tỉ lệ sống sau mổ nhóm PTNS khơng khác biệt có ý nghĩa so với nhóm mổ mở Phân tích gộp(3) cho thấy tỉ lệ sống PTNS tốt so với mổ mở Như vậy, kết sống sau mổ PTNS cắt dày tốt ung thư dày giai đoạn sớm kể giai đoạn tiến triển Kết tương tự mổ mở Nếu so sánh với kết y văn kết điều trị ung thư dày PTNS ngày khả quan KẾT LUẬN PTNS cắt dày nạo hạch có hiệu phương diện ung thư điều trị ung thư dày 10 11 12 13 14 TÀI LIỆU THAM KHẢO 116 Chen K, Xu KW, Mou YP et al (2013) Systematic review and meta-analysis of laparoscopic and open gastrectomy for advanced gastric cancer World J Surg Oncol, 11: 182-194 Chen K, Mou YP, Xu XW et al (2014) Short-term surgical and long-term survival outcomes after laparoscopic distal gastrectomy with D2 lymphadenectomy for gastric cancer BMC Gastroenterol, 14: 41-48 Chen XZ, Wen L, Rui YY et al (2015) Long-term survival outcomes of laparoscopic versus open gastrectomy for gastric cancer: a systematic review and meta-analysis Medicine (Baltimore), 94(4): e454 15 Đỗ Trường Sơn (2014) Đánh giá kết xa sau mổ phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dày khoa phẫu thuật tiêu hóa bệnh viện Việt Đức Tạp chí nghiên cứu Y học, 88(3): 8288 Etoh T, Shiraishi N, Kitano S (2009) Current trends of laparoscopic gastrectomy for gastric cancer in Japan Asian J Endosc Surg, 2: 18–23 Kim HH, Han SU, Kim MC et al (2014) Long-Term Results of Laparoscopic Gastrectomy for Gastric Cancer: A LargeScale Case-Control and Case-Matched Korean Multicenter Study J Clin Oncol, 32(7): 627-633 Kitano S, Iso Y, Moriyama M et al (1994) Laparoscopyassisted Billroth I gastrectomy Surg Laparosc Endosc, 4(2): 146-148 Kitano S, Shiraishi N (2004) Current status of laparoscopic gastrectomy for cancer in Japan Surg Endosc, 18: 182–185 Kitano S, Shiraishi N, Uyama I et al (2007) “A Multicenter Study on Oncologic Outcome of Laparoscopic Gastrectomy for Early Cancer in Japan” Ann Surg, 245(1), pp 68–72 Kitano S, Yasuda K, Shiraishi N (2006) Laparoscopic surgical resection for early gastric cancer Eur J Gastroenterol Hepatol, 18(8): 855–861 Lee JH, Lee CM, Son SY et al (2014) Laparoscopic versus open gastrectomy for gastric cancer: Long-term oncologic results Surgery, 155: 154-164 Lin JX, Huang CM, Zheng CH et al (2015) Surgical Outcomes of 2041 Consecutive Laparoscopic Gastrectomy Procedures for Gastric Cancer: A Large-Scale Case Control Study PLoS One, 10(2): e0114948 Phạm Hoàng Anh, Nguyễn Bá Đức, Nguyễn Chấn Hùng (2001) Đặc điểm dịch tễ học ung thư dày Việt Nam Hội thảo lần 2- trung tâm hợp tác nghiên cứu tổ chức y tế giới ung thư dày, Bệnh viện K, 1-6 Wang Z, Chen JQ, Cao YF (2010) Systematic review of D2 lymphadenectomy versus D2 with para-aortic nodal dissection for advanced gastric cancer World J Gastroenterol, 16(9): 1138-1149 Zou ZH, Zhao LY, Mou TY et al (2014) Laparoscopic vs open D2 gastrectomy for locally advanced gastric cancer: A metaanalysis World J Gastroenterol, 20(44):16750-16764 Ngày nhận báo: 10/03/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 15/03/2016 Ngày báo đăng: 25/03/2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2016 ... kết sống sau mổ PTNS cắt dày tốt ung thư dày giai đoạn sớm kể giai đoạn tiến triển Kết tương tự mổ mở Nếu so sánh với kết y văn kết điều trị ung thư dày PTNS ngày khả quan KẾT LUẬN PTNS cắt dày. .. meta-analysis Medicine (Baltimore), 94(4): e454 15 Đỗ Trường Sơn (2014) Đánh giá kết xa sau mổ phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dày khoa phẫu thuật tiêu hóa bệnh viện Việt Đức Tạp chí nghiên cứu Y học,...Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 ung thư dày Đối với ung thư dày giai đoạn sớm, phẫu thuật nội soi tác giả Hàn Quốc Nhật Bản báo cáo có hiệu nghiên cứu khơng so