Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư biểu mô dạ dày giai đoạn tiến triển tại Bệnh viện Việt Đức

Luận văn tốt nghiệp BSCK2 Nguyễn Văn Thưởng T62015 Bệnh Viện Việt Đức ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong các loại ung thư phổ biến trên thế giới 1, với hơn 90% là ung thư biểu mô (UTBM). Trong các nước thuộc khu vực Đông Nam Á thì Việt Nam là nước có tỷ lệ mắc UTDD thuộc hàng cao. Tại bệnh viện Việt Đức, trong nhiều năm qua, số bệnh nhân (BN) được phẫu thuật do UTDD đứng hàng đầu trong số các loại ung thư đường tiêu hóa. Cho tới nay, phương pháp điều trị UTDD bằng phẫu thuật vẫn là lựa chọn hàng đầu khi khối u vẫn còn khả năng cắt bỏ. Các biện pháp khác như hóa chất, miễn dịch, xạ trị… chỉ được coi là những phương pháp điều trị hỗ trợ tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân và giai đoạn bệnh. Trên thế giới, trong những năm gần đây, với việc ứng dụng phương pháp phẫu thuật nội soi (PTNS) trong điều trị UTDD đã có những tiến bộ vượt bậc với những ưu điểm của loại hình phẫu thuật này là không thể phủ nhận 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16. Tại Việt Nam, PTNS điều trị UTDD cũng đã được thực hiện từ năm 2004 và cho tới nay đã đạt được số lượng BN được PTNS cũng như kết quả rất đáng khích lệ. Nhiều công trình nghiên cứu đã được công bố về loại hình phẫu thuật này 17, 18, 19, 20, 21, 22… Do đa số bệnh nhân UTDD ở nước ta đến viện khám thường được chẩn đoán ở giai đoạn tiến triển, số BN được phát hiện UTDD ở giai đoạn sớm còn rất hạn chế. Vì vậy, vấn đề đặt ra là tính khả thi của PTNS liệu có thể áp dụng cho tất cả những trường hợp UTDD từ giai đoạn sớm đến giai đoạn tiến triển đã có di căn hay chỉ áp dụng cho một số trường hợp nhất định. PTNS để điều trị UTDD đến giai đoạn nào là đảm bảo an toàn và triệt căn? kết quả điều trị thực tế ra sao? Cho đến nay, vẫn còn một số ý kiến quan ngại rằng, loại hình phẫu thuật này không đáp ứng được các yêu cầu cơ bản của phẫu thuật ung thư, đặc biệt là khả năng nạo vét hạch rộng rãi và lấy bỏ khối u nguyên vẹn. Thêm vào đó, thời gian mổ bằng nội soi thường kéo dài hơn so với mổ mở, phẫu thuật viên (PTV) phải là người có kinh nghiệm mổ nội soi mới có thể thực hiện tốt được loại hình phẫu thuật này. Trên cơ sở thực tế đó, với mong muốn được góp phần làm sáng tỏ tính khả thi của PTNS để điều trị UTDD ở giai đoạn tiến triển, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư biểu mô dạ dày giai đoạn tiến triển tại Bệnh viện Việt Đức với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học của ung thư biểu mô dạ dày giai đoạn tiến triển trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư biểu mô dạ dày giai đoạn tiến triển tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn từ tháng 062010 đến tháng 62014.

NGUYỄN VĂN THƯỞNG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT NéI SOI

§IÒU TRÞ UNG TH¦ BiÓu m« D¹ DµY GIAi §o¹n

tiÕn triÓn T¹I BÖNH VIÖN VIÖT §øC

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2015

- -NGUYỄN VĂN THƯỞNG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT NéI SOI

§IÒU TRÞ UNG TH¦ BiÓu m« D¹ DµY GIAi §o¹n

tiÕn triÓn T¹I BÖNH VIÖN VIÖT §øC

Chuyên ngành: NGOẠI KHOA

Mã số: CK 62.72.07.50LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS: Trần Bình Giang

2 PGS.TS: Trịnh Văn Tuấn

HÀ NỘI - 2015

Công trình nghiên cứu này được thực hiện bằng nỗ lực cố gắng của bảnthân và sự giúp đỡ của các thầy, các đồng nghiệp Tôi xin cam đoan các kếtquả và số liệu nêu trong luận văn này là trung thực, chính xác và chưa từngđược ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác Tôi xin chịu tráchnhiệm với lời cam đoan này.

Tác giả luận văn

Nguyễn Văn Thưởng

gắng của bản thân, tôi luôn nhận được sự giúp đỡ và động viên chân thànhcủa các thầy các cô, bạn bè, đồng nghiệp và những người thân trong gia đình.Tôi xin được gửi những lời cảm ơn chân thành nhất của tôi tới:

Đảng ủy, Ban giám đốc, Trung tâm Đào tạo và Chỉ đạo tuyến Bệnhviện hữu nghị Việt Đức; Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa Tràng An; KhoaPhẫu thuật tiêu hóa, Khoa Phẫu thuật cấp cứu bụng - Bệnh viện hữu nghị ViệtĐức đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình tôi học tập, nghiên cứu

và hoàn thành được luận văn này

Đặc biệt, tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:PGS.TS Trần Bình Giang - Phó giám đốc Bệnh viện, Chủ nhiệm khoaPhẫu thuật cấp cứu bụng – Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, người thầy trực tiếphướng dẫn tôi làm luận văn Thầy cũng chính là người đã tận tình giảng dạy,động viên và cung cấp cho tôi những kiến thức, những kinh nghiệm, phươngpháp lý luận khoa học trong suốt quá trình tôi học tập, nghiên cứu, để tôi hoànthành được luận văn này

PGS.TS Trịnh Văn Tuấn, giảng viên Bộ môn Ngoại – Trường Đại học

Y Hà Nội, người thầy cùng hướng dẫn đã trực tiếp giúp đỡ, tận tình chỉ bảo

và động viên tôi trong suốt quá trình tôi thực hành, nghiên cứu và hoàn thànhđược luận văn

GS.TS Đỗ Đức Vân, nguyên Phó chủ nhiệm Bộ môn Ngoại – TrườngĐại học Y Hà Nội, nguyên Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật Tiêu hóa - Bệnh việnViệt Đức; PGS.TS Phạm Đức Huấn, Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại – Trường Đạihọc Y Hà Nội, Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật Tiêu hóa - Bệnh viện Việt Đức;PGS.TS Nguyễn Đức Tiến – Trưởng phòng chỉ đạo tuyến, Phó chủ nhiệmkhoa Phẫu thuật cấp cứu bụng – Bệnh viện Việt Đức đã tận tình chỉ bảo và

Tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn chân thành của tôi tới tất cả các thầytrong hội đồng chấm luận văn đã đóng góp những ý kiến xác thực và hết sức quýbáu, giúp cho tôi chỉnh sửa và hoàn thiện được luận văn này.

Cuối cùng, tôi xin được gửi trọn lòng biết ơn và những tình cảm yêuquý nhất của tôi tới cha, mẹ, vợ, con, những người thân trong gia đình tôi,những người bạn, những người đồng nghiệp của tôi đã luôn ở bên tôi, độngviên và chia sẻ cùng tôi những khó khăn, những vất vả để tôi có thể yên tâmhọc tập, nghiên cứu và hoàn thành được luận văn này

BS Nguyễn Văn Thưởng

AJCC American Joint Commission of Cancer

(Hiệp hội Ung thư Hoa kỳ)BCL Bờ cong lớn

IARC International Agency for Research Cancer

JRSC Japanese Research Society of Cancer

(Hội Nghiên cứuung th Nhật Bản) JRSGC Japanese Research Society for Gastric Cancer

(Hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản) LADG Laparoscopic-assisted distal Gastrectomy (PTNS hỗ trợ)MBH Mô bệnh học

PET Positron emission tomography

PT Phẫu thuật

PTNS Phẫu thuật nội soi

PTV Phẫu thuật viên

SANS Siêu âm nội soi

STTT Sinh thiết tức thì

TB Trung bình

TBTM Tai biến trong mổ

TNM Tumer node metasstasi

UICC Union for International Cancer Control

(Liên đoàn quốctế chống ung thư)

UTBMT Ung thư biểu mô tuyến

UTDD Ung thư dạ dày

WHO World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu học hệ thống bạch mạch của dạ dày 3

1.1.1 Các chuỗi bạch mạch theo mô tả của Rouvière 3

1.1.2 Các nhóm hạch theo Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản 5

1.2 Các ứng dụng nạo vét hạch trong phẫu thuật UTDD 7

1.2.1 Kỹ thuật nạo vét hạch điều trị UTDD 7

1.2.2 Một số danh pháp liên quan đến nạo vét hạch 12

1.3 Phân loại mô học và phân loại giai đoạn bệnh của UTDD 13

1.3.1 Phân loại đại thể 13

1.3.2 Phân loại vi thể 14

1.3.3 Phân loại giai đoạn bệnh ung thư dạ dày 15

1.4 Các phương pháp chẩn đoán và điều trị UTDD 19

1.4.1 Chẩn đoán UTDD 19

1.4.2 Các phương pháp phẫu thuật điều trị UTDD 20

1.4.3 Phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư dạ dày 21

1.4.4 Điều trị UTDD bằng hóa chất 22

1.4.5 Điều trị UTDD bằng xạ trị 23

1.4.6 Điều trị UTDD bằng miễn dịch 23

1.5 Tình hình ứng dụng PTNS trong điều trị UTDD trên thế giới và tại Việt Nam 23

1.5.1 Trên thế giới 23

1.5.2 Tại Việt Nam 25

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 27

2.2.2 Xác định cỡ mẫu nghiên cứu 28

2.2.3 Các nội dung nghiên cứu 28

2.2.4 Phân tích số liệu nghiên cứu 35

2.3 Đạo đức nghiên cứu 35

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Một số đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 36

3.1.1 Giới 36

3.1.2 Tuổi 36

3.1.3 Chỉ số đánh giá tình trạng thể lực trước mổ 37

3.1.4 Tiền sử bệnh và bệnh phối hợp của bệnh nhân 37

3.1.5 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp 38

3.1.6 Chẩn đoán hình ảnh trước mổ 39

3.2 Đánh giá kết quả PTNS điều trị UTBM dạ dày 41

3.2.1 Một số chi tiết kỹ thuật 41

3.2.2 Kết quả phẫu thuật 43

3.3 Kết quả mô bệnh học và giải phẫu bệnh sau mổ 47

3.3.1 Giải phẫu bệnh 47

3.3.2 Nghiên cứu mối liên quan giải phẫu bệnh với di căn hạch của UTDD 51

3.4 Kết quả điều trị 52

3.4.1 Kết quả gần 52

3.4.2 Kết quả xa sau mổ 55

Chương 4: BÀN LUẬN 62 4.1 Một số đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 62

4.1.1 Tuổi và giới 62

4.1.2 Tiền sử bệnh và bệnh phối hợp 63

4.1.3 Một số đặc điểm lâm sàng trước mổ 64

4.1.4 Một số đặc điểm chẩn đoán hình ảnh trước mổ 65

4.2.2 Kết quả phẫu thuật 68

4.3 Kết quả mô bệnh học và giải phẫu bệnh sau mổ 72

4.3.1 Giải phẫu bệnh 72

4.3.2 Phân bố giai đoạn bệnh của UTDD trong nghiên cứu 74

4.3.3 Nghiên cứu mối liên quan giải phẫu bệnh với di căn hạch của UTDD 78

4.4 Kết quả điều trị 79

4.4.1 Kết quả gần 79

4.4.2 Kết quả xa sau mổ 81

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Phân loại đại thể (HHNSTH Nhật Bản 13

Bảng 1.2: Phân loại mô bệnh học của WHO năm 2000 14

Bảng 1.3: Định nghĩa các mức độ xâm lấn của u (T categories), UTDD

15

Bảng 1.4: Định nghĩa mức độ xâm lấn hạch, UTDD 16

Bảng 1.5: Phân loại giai đoạn bệnh UTDD theo TNM 16

Bảng 3.1: Tiền sử bệnh và bệnh phối hợp 37

Bảng 3.2: Các triệu chứng lâm sàng thường gặp 38

Bảng 3.3: Số lượt và tỷ lệ BN được làm chẩn đoán hình ảnh 39

Bảng 3.4: Vị trí tổn thương trên nội soi DD 40

Bảng 3.5: Hình ảnh đại thể tính chất tổn thương qua nội soi 40

Bảng 3.6: Kết quả sinh thiết qua nội soi dạ dày trước mổ 41

Bảng 3.7: Phương pháp phẫu thuật cắt dạ dày 41

Bảng 3.8: Lựa chọn phương pháp phẫu thuật nội soi 42

Bảng 3.9: Số trocars đã sử dụng 42

Bảng 3.10: Phương tiện cầm máu trong mổ 43

Bảng 3.11: So sánh thời gian mổ theo nhóm BN dùng 4, 5 và 6 trocars

43

Bảng 3.12: So sánh thời gian mổ theo nhóm PTNS hỗ trợ và chuyển mở

44

Bảng 3.13: Tai biến trong mổ 44

Bảng 3.14: Liên quan giữa tai biến trong mổ và số trocars sử dụng45 Bảng 3.15: Liên quan giữa tai biến trong mổ và chỉ số BMI 45

Bảng 3.16: Phương pháp lập lại lưu thông tiêu hóa sau cắt dạ dày 46 Bảng 3.17: Phương pháp đóng mỏm tá tràng 46

Bảng 3.18: Tổn thương đại thể ung thư dạ dày 47

Bảng 3.19: Đặc điểm vi thể và phân bố giai đoạn bệnh của ung thư dạ dày 48

Bảng 3.22: Kết quả sinh thiết tức thì diện cắt 50

Bảng 3.23: Kết quả MBH diện cắt 50

Bảng 3.24: Liên quan giai đoạn bệnh với di căn hạch 51

Bảng 3.25: Liên quan giữa độ xâm lấn và di căn hạch 52

Bảng 3.26: Thời gian trung tiện sau mổ 52

Bảng 3.27: Số ngày nằm viện SM giữa kiểu nối Billroth I, II và Roux en Y

53

Bảng 3.28: Biến chứng gặp sau mổ của nhóm BN nghiên cứu 54

Bảng 3.29: Số ngày lưu ống dẫn lưu sau mổ 54

Bảng 3.30: Tỉ lệ sống theo phương pháp tính trực tiếp 55

Bảng 4.1: Thời gian mổ nội soi của một số nghiên cứu 69

Bảng 4.2: So sánh hình ảnh nội soi trước mổ và GPB sau mổ 73

Bảng 4.3: Đặc điểm vi thể ung thư dạ dày(1) (nhắc lại) 76

Bảng 4.4: Mức độ di căn hạch qua một số nghiên cứu 78

Hình 1.1: Mạng bạch mạch của dạ dày do Rouvière mô tả 4

Hình 1.2: Hệ thống hạch dạ dày theo phân loại của Nhật Bản 6

Hình 1.3: Phẫu tích lấy nhóm hạch nhóm 1 7

Hình 1.4: Phẫu tích nhóm hạch 3 và 5 dọc theo bờ cong nhỏ dạ dày 8

Hình 1.5: Cắt bỏ mạc nối lớn và lấy các hạch nhóm 4 8

Hình 1.6: Phẫu tích lấy hạch nhóm 6 9

Hình 1.7: Phẫu tích rõ ĐM thân tạng để lấy hạch nhóm 7, 8 và 9 9

Hình 1.8: Lấy các hạch bờ trên tụy nhóm 10 và 11 10

Hình 1.9: Lấy hạch ở dây chằng gan- tá tràng 11

Hình 1.10: Lấy các hạch sau tá tràng 11

Hình 1.11: Lấy hạch nhóm 14 và 15 11

Hình 1.12: Nạo vét hạch mở rộng 12

Hình 1.13: Các mức độ xâm lấn của u 17

Hình 1.14: Cắt hình chêm dạ dày bằng PTNS 22

Hình 1.15: Cắt niêm mạc tổn thương từ trong lòng dạ dày 22

Biểu đồ 3.1: Phân bố giới của nhóm BN nghiên cứu 36

Biểu đồ 3.2: Phân bố tuổi của nhóm BN nghiên cứu 36

Biểu đồ 3.3: Phân bố chỉ số BMI của 138 bệnh nhân 37

Biểu đồ 3.4: Thời gian sống thêm sau mổ toàn bộ 56

Biểu đồ 3.5: Thời gian sống thêm sau mổ theo giai đoạn bệnh 57

Biểu đồ 3.6: Thời gian sống thêm sau mổ theo kích thước khối u 58 Biểu đồ 3.7: Thời gian sống thêm sau mổ theo độ xâm lấn khối u 59 Biểu đồ 3.8: Thời gian sống thêm sau mổ theo di căn hạch 60

Biểu đồ 3.9: Thời gian sống thêm theo nhóm tuổi 61

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong các loại ung thư phổ biến trên thếgiới [1], với hơn 90% là ung thư biểu mô (UTBM) Trong các nước thuộc khuvực Đông Nam Á thì Việt Nam là nước có tỷ lệ mắc UTDD thuộc hàng cao.Tại bệnh viện Việt Đức trong nhiều năm qua, số bệnh nhân (BN) được phẫuthuật do UTDD đứng hàng đầu trong số các loại ung thư đường tiêu hóa Chotới nay, phương pháp điều trị UTDD bằng phẫu thuật vẫn là lựa chọn hàngđầu khi khối u vẫn còn khả năng cắt bỏ Các biện pháp khác như hóa chất,miễn dịch, xạ trị… chỉ được coi là những phương pháp điều trị hỗ trợ tùythuộc vào tình trạng bệnh nhân và giai đoạn bệnh

Trên thế giới, trong những năm gần đây, với việc ứng dụng phươngpháp phẫu thuật nội soi (PTNS) trong điều trị UTDD đã có những tiến bộvượt bậc với những ưu điểm của loại hình phẫu thuật này là không thể phủnhận [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Tại Việt Nam, PTNS điều trị UTDD cũng đã được thực hiện từ năm

2004 và cho tới nay đã đạt được số lượng BN được PTNS cũng như kết quảrất đáng khích lệ Nhiều công trình nghiên cứu đã được công bố về loại hìnhphẫu thuật này [17], [18], [19], [20], [21], [22]…

Do đa số bệnh nhân UTDD ở nước ta đến viện khám thường được chẩnđoán ở giai đoạn tiến triển, số BN được phát hiện UTDD ở giai đoạn sớm cònrất hạn chế Vì vậy, vấn đề đặt ra là tính khả thi của PTNS liệu có thể áp dụngcho tất cả những trường hợp UTDD từ giai đoạn sớm đến giai đoạn tiến triển

đã có di căn hay chỉ áp dụng cho một số trường hợp nhất định PTNS để điều

trị UTDD đến giai đoạn nào là đảm bảo an toàn và triệt căn? kết quả điều trịthực tế ra sao?

Cho đến nay, vẫn còn một số ý kiến quan ngại rằng, loại hình phẫuthuật này không đáp ứng được các yêu cầu cơ bản của phẫu thuật ung thư, đặcbiệt là khả năng nạo vét hạch rộng rãi và lấy bỏ khối u nguyên vẹn Thêm vào

đó, thời gian mổ bằng nội soi thường kéo dài hơn so với mổ mở, phẫu thuậtviên (PTV) phải là người có kinh nghiệm mổ nội soi mới có thể thực hiện tốtđược loại hình phẫu thuật này

Trên cơ sở thực tế đó, với mong muốn được góp phần làm sáng tỏ tínhkhả thi của PTNS để điều trị UTDD ở giai đoạn tiến triển, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư

biểu mô dạ dày giai đoạn tiến triển tại Bệnh viện Việt Đức" với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học của ung thư biểu mô dạ dày giai đoạn tiến triển trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư biểu mô dạ dày giai

đoạn tiến triển tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn từ tháng 06/2010 đến tháng 6/2014

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu học hệ thống bạch mạch của dạ dày

Hạch bạch huyết là con đường di căn chính của UTDD Trong phẫuthuật điều trị UTDD, nạo vét hạch có ý nghĩa rất quan trọng, nó góp phần làmtăng đáng kể thời gian sống thêm sau mổ của bệnh nhân [23], [24], [25].Chính vì vậy các nhà giải phẫu học và gần đây là các nhà ngoại khoa đã đisâu nghiên cứu, đưa ra nhiều sơ đồ về sự phân bố hệ thống bạch mạch của dạdày Sơ đồ hệ bạch huyết của dạ dày với những chuỗi hạch chạy dọc theođộng mạch vị trái, động mạch gan và động mạch lách được Rouvière H đưa ranăm 1932 và được Pissac A hoàn thiện vào năm 1978 Trong đó, các tác giả

mô tả cụ thể các nhóm hạch dẫn lưu bạch huyết cho từng vùng dạ dày Điều

đó có ý nghĩa rất lớn cho phẫu thuật viên trong việc lựa chọn cắt bỏ các nhómhạch liên quan với vùng dạ dày có khối u [26], [27]

1.1.1 Các chuỗi bạch mạch theo mô tả của Rouvière (hình 1.1)

 Chuỗi vị trái:

Gồm 3 nhóm: Nhóm liềm động mạch vị trái, nhóm sát tâm vị và thành

dạ dày, nhóm bờ cong nhỏ dạ dày

Nhờ chụp hệ bạch mạch trong khi mổ và nghiên cứu trên dạ dày tử thi,người ta đã chứng minh rằng: Trong phần mỏng của mạc nối nhỏ có sự thôngnối giữa nhóm hạch bờ cong nhỏ và hạch thân tạng Chính vì vậy, nhiềutrường hợp ung thư ở bờ cong nhỏ thường di căn vào rốn gan rồi vào gantrong UTDD Có tới 64% các trường hợp bạch huyết từ hang môn vị và bờcong nhỏ không đổ về chuỗi hạch quanh động mạch gan mà đổ về chuỗi vị

trái [30] Điều này giải thích sự di căn sớm vào hạch của chuỗi vị trái trongUTDD vùng hang môn vị.

Hình 1.1: Mạng bạch mạch của dạ dày do Rouvière mô tả [30]

 Chuỗi gan:

Chuỗi gan thu nhận bạch huyết của bờ cong lớn phần dưới, toàn bộphần ngang và 1/4 dưới của bờ cong nhỏ Chuỗi gan gồm 5 nhóm: nhóm ĐMgan chung và ĐM gan riêng, nhóm ĐM vị tá tràng và dưới môn vị, nhóm ĐM

vị mạc nối phải, nhóm ĐM môn vị và nhóm tá - tụy

 Chuỗi lách:

Chuỗi lách thu nhận bạch huyết 2/3 trên phình vị lớn, khoảng 2 cm phíatrên bờ cong lớn Chuỗi này gồm 4 nhóm: Nhóm vị mạc nối trái, nhóm của dâychằng vị tỳ, nhóm rốn lách và nhóm động mạch lách Có tới 80% các trường hợpbạch huyết của vùng phình vị đổ trực tiếp vào các hạch của chuỗi lách Đường dicăn chủ yếu của ung thư là đường phía sau đổ vào hạch rốn lách, rồi từ đây theochuỗi hạch vị mạc nối trái xuống, tiếp nối với chuỗi hạch vị mạc nối phải

Việc mô tả hệ thống hạch bạch huyết theo cách sắp xếp này chỉ mangtính định khu [23] Ngày nay, việc mô tả hệ thống bạch mạch của DD đã cónhững thay đổi theo hướng phục vụ cho việc phẫu thuật Theo Hiệp hội

nghiên cứu UTDD Nhật Bản (JRSGC) công bố năm 1962, nên xác định vị trícác nhóm hạch bị di căn với vị trí của u nguyên phát [23], [30].

1.1.2 Các nhóm hạch theo Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản (JRSGC)

Quan điểm chia các hạch bạch huyết dạ dày thành nhóm theo vị trí giảiphẫu đã được các tác giả Nhật Bản ủng hộ và phát triển Năm 1963, Hộinghiên cứu UTDD Nhật Bản – JRSGC (Japanese Research Society forGastric Cancer) đã đánh số các hạch của dạ dày thành 16 nhóm và quy địnhcác nhóm cần được nạo vét trong mổ tùy theo vị trí khối u ở dạ dày [28] Năm

1998, một năm sau khi JRSGC chuyển thành Hội ung thư dạ dày Nhật Bản –JGCA (Japanese Gastric Cancer Association), phiên bản tiếng Anh lần 2 vềphân loại UTDD của Hội được xuất bản Trong đó, JGCA đã chia các nhómhạch chi tiết hơn như sau [29]:

Nhóm 1: Các hạch ở bên phải tâm vị

Nhóm 2: Các hạch bên trái tâm vị

Nhóm 12: Các hạch trong dây chằng gan tá tràng, cuống gan

Nhóm 13: Các hạch mặt sau đầu tụy

Nhóm 14: Các hạch ở gốc động mạch mạc treo tràng trên

Nhóm 15: Các hạch dọc theo các mạch máu đại tràng giữa

Nhóm 16: Các hạch xung quanh động mạch chủ

Các nhóm hạch trên được chia làm 3 chặng:

Chặng 1: Các nhóm hạch 1, 2, 3, 4, 5, 6 đại diện là các hạch bờ congnhỏ, bờ cong lớn

Chặng 2: Các nhóm hạch 7, 8, 9, 10, 11, 12 Các bạch mạch chạy vềphía động mạch thân tạng, các hạch bờ trên tụy dọc động mạch lách, độngmạch gan chung

Chặng 3: Các nhóm hạch 13, 14, 15, 16 Bạch huyết tập trung lại ởvùng cạnh động mạch chủ và đổ vào ống ngực

Sự mô tả và qui định một cách có hệ thống vị trí các nhóm hạch quanh

dạ dày do Hiệp hội Nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản đề xuất đã giúp choviệc chuẩn hoá phẫu thuật nạo vét hạch cũng như trao đổi dễ dàng thông tin

và đã được nhiều người chấp nhận [30] (Hình 1.2)

Hình 1.2: Hệ thống hạch dạ dày theo phân loại của Nhật Bản (1995)[30]

1.2 Các ứng dụng nạo vét hạch trong phẫu thuật UTDD

1.2.1 Kỹ thuật nạo vét hạch điều trị UTDD

Việc nạo vét hạch trong phẫu thuật điều trị UTDD được thực hiện lầnlượt từ các nhóm hạch gần (N1,N2) rồi đến các nhóm hạch ở xa (N3, N4),[23], [24], [25], [30]

 Phẫu tích chặng hạch thứ nhất cạnh dạ dày

- Lấy các hạch nhóm 1: Các hạch bạch huyết thuộc nhóm này ở sát kềphía bên phải tâm vị, nơi tiếp nối giữa thực quản và dạ dày Các hạch nàynằm dọc theo nhánh tâm vị - thực quản của ĐM vị trái, được phẫu tích và lấy

đi cùng lúc khi cắt bỏ phần dày của mạc nối nhỏ (pars condensa) (hình 1.3)

Hình 1.3: Phẫu tích lấy nhóm hạch nhóm 1 [30].

- Lấy các hạch nhóm 3 và 5: Đây là các hạch bạch huyết nằm dọc theo

bờ cong nhỏ và môn vị Hạch nhóm 3 sẽ được lấy đi cùng với việc cắt bỏ mạcnối nhỏ Nhóm 5 bao gồm các hạch tùy hành theo ĐM vị phải nằm ở phía trênmôn vị Phẫu tích ĐM gan riêng từ cao xuống thấp sẽ thấy rõ chỗ nguyên ủycủa ĐM vị phải, cặp cắt ĐM này tại sát gốc xuất phát Hạch nhóm 5 sẽ đượclấy đi khi cặp cắt mỏm tá tràng (hình 1.4)

Hình 1.4: Phẫu tích nhóm hạch 3 và 5 dọc theo bờ cong nhỏ dạ dày [30]

- Lấy các hạch nhóm 4: Đó là các hạch nằm dọc theo bờ cong lớn của

DD, đồng hành cùng ĐM vị mạc nối phải và sẽ được lấy đi cùng với toàn bộmạc nối lớn (MNL) Theo cách phân loại của Hiệp hội nghiên cứu UTDDNhật Bản (JRSGC), các hạch này được chia thành các hạch bên trái (4s) vàcác hạch bên phải (4d) theo hướng của ĐM Ngoài ra, các hạch bên trái lạichia ra thành các hạch gần (4sa) và các hạch xa (4sb) (hình 1.5)

Hình 1.5: Cắt bỏ mạc nối lớn và lấy các hạch nhóm 4 [30].

- Lấy các hạch nhóm 6: Đó là các hạch cạnh dạ dày nằm ở phía dướimôn vị, đi theo ĐM vị mạc nối phải từ điểm xuất phát đến nhánh bên đầu tiênhướng vào bờ cong lớn dạ dày (h́nh 1.6)

Hình 1.6: Phẫu tích lấy hạch nhóm 6 (MNL được lật lên cao) [30].

 Nạo vét hạch chặng hai vùng sát dạ dày:

- Lấy các hạch nhóm 7, 8 và 9: Hạch nhóm 7 là các hạch nằm ở dướiliềm ĐM vị trái, giữa điểm xuất phát ở thân tạng và chỗ nhánh ĐM này tiếpcận với dạ dày Nhóm 8 là nhóm hạch nằm dọc theo ĐM gan chung, đoạn từgốc xuất phát ở thân tạng tới chỗ chia nhánh cho ĐM vị-tá tràng Nhóm 9 lànhóm hạch bao quanh ĐM thân tạng, gồm cả chỗ xuất phát của ĐM ganchung và ĐM lách (hình 1.7)

Hình 1.7: Phẫu tích rõ ĐM thân tạng để lấy hạch nhóm 7, 8 và 9 [30]

- Lấy hạch nhóm 2: Nhóm hạch này nằm bên trái tâm vị, bao gồm cảcác hạch nằm dọc theo các nhánh tâm vị-thực quản của ĐM hoành dưới.Không cần lấy nhóm hạch này trong trường hợp cắt dạ dày bán phần, trừ khi

là cắt dạ dày toàn bộ

- Lấy các hạch nhóm 10 và 11: Nhóm 10 là các hạch ở rốn lách nằm sátcạnh đuôi tụy Ở cực dưới của vùng phẫu tích này, nhánh bên đầu tiên vào dạdày của ĐM vị mạc nối trái là mốc giới hạn giữa hạch nhóm 10 và nhóm 4sb.

Hạch nhóm 11 bao gồm các hạch nằm dọc theo ĐM lách, từ chỗ xuấtphát của ĐM thân tạng đến chỗ tận cùng ở đuôi tụy (hình 1.8)

Hình 1.8: Lấy các hạch bờ trên tụy nhóm 10 và 11 (cắt lách+đuôi tụy) [30]

Hình 1.9: Lấy hạch ở dây chằng gan- tá tràng (nhóm 12) [30]

(Hình nhỏ: 1, hạch nhóm 12a; 2, hạch nhóm 12b; 3, hạch nhóm 12p)

- Lấy nhóm hạch 13: Đó là các hạch nằm ở mặt sau đầu tụy, nơi cónhánh ĐM tá-tụy sau trên và sau dưới Để phẫu tích được dễ dàng, ta cần làmthủ thuật Kocher giải phóng tá tràng khỏi phúc mạc thành sau (hình 1.10)

- Lấy hạch nhóm 14 và 15: Nhóm hạch 14 nằm ở gốc của mạc treoruột, dọc theo ĐM mạc treo tràng trên Giới hạn vùng phẫu tích bóc tách ở phíabên là chỗ chia nhánh của thân ĐM vị-đại tràng, ở dưới là các nhánh của TM hồitràng và ở phía trên là nguyên ủy của ĐM mạc treo tràng trên

Hình 1.10:

Lấy các hạch sau tá tràng (nhóm 13)

Hình 1.11:

Lấy hạch nhóm 14 và 15[30]

Nhóm hạch 15 tương ứng với các hạch nằm dọc theo ĐM đại trànggiữa Phẫu tích dọc theo TM đại tràng giữa cho tới chỗ đổ vào TM mạc treotràng trên, tới thân TM vị-đại tràng, sau đó cặp cắt 3 nhánh tận của TM này là

sẽ nạo vét được Vét hạch nhóm 15 được chỉ định khi phải cắt đại tràng ngangkết hợp do u xâm lấn (T4) (hình 1.11)

- Lấy hạch nhóm 16: Các hạch thuộc nhóm này nằm dọc theo ĐM chủbụng và TM chủ dưới, hai bên phải và trái được giới hạn bởi rốn thận tươngứng Khi các hạch này bị xâm lấn thì coi như đã có di căn xa (hình 1.12)

Hình 1.12: Nạo vét hạch mở rộng (nhóm 16) (Sau khi cắt lách-tụy sẽ thấy rõ vùng phẫu tích) [30]

1.2.2 Một số danh pháp liên quan đến nạo vét hạch

- Vét hạch D1: Nạo vét hạch D1 là tiêu chuẩn bắt buộc của qui định mổchuẩn đối với UTDD ở các nước phương Tây Đó chính là nạo vét hạch chặng

1, lấy các nhóm hạch từ 1- 6 Điển hình cho kiểu nạo vét hạch D1 là: Cắt dạdày (bán phần hay toàn bộ), lấy hết mạc nối lớn, thắt tận gốc các ĐM vị phải

và trái, ĐM vị mạc nối phải và trái, các mạch ngắn vào dạ dày, kèm theo toàn

bộ mô mỡ bám quanh các mạch này

- Vét hạch D2: Nạo vét hạch D2 không phụ thuộc vào kiểu cắt dạ dày(bán phần hay toàn bộ), lấy bỏ mạc nối lớn + nhỏ, lấy toàn bộ các hạch nhómN2 (được định nghĩa tùy theo vị trí của u ở dạ dày)

- Nạo vét hạch D3: Là nạo vét hạch D2 có lấy thêm các chặng hạch xacủa dạ dày Hiện nay, nhiều người không còn thực hiện kiểu nạo vét hạch nàynữa Vì người ta đã chứng minh rằng, nếu các hạch ở chặng xa (chặng 3) mà

đã bị u xâm lấn thì coi như đã bị di căn xa, trong khi đã cắt dạ dày với nạo véthạch D3 lại có nguy cơ biến chứng, tử vong sau mổ cao mà lợi ích thì lạikhông được chứng minh

- Nạo vét hạch D4: Là nạo vét hạch D3 có lấy thêm các hạch ở ĐMchủ, TM chủ, rốn thận trái và ĐM đại tràng giữa

1.3 Phân loại mô học và phân loại giai đoạn bệnh của UTDD

1.3.1 Phân loại đại thể

Có rất nhiều cách phân loại khác nhau: Bormann, Stout, Rubbin, trong

đó cách phân loại của Hiệp hội Nội Soi Tiêu Hóa (HHNSTH) Nhật Bản(1962), được bổ sung chỉnh lý năm 1995 là được nhiều nước sử dụng.Theophân loại này, tổn thương đại thể được chia thành 6 típ: Từ típ 0 đến típ V và

là cách phân loại đầy đủ nhất (bảng 1.1)

Bảng 1.1: Phân loại đại thể (HHNSTH Nhật Bản (1962) [25]

Típ 0 U khu trú ở niêm mạc (n/m), hạ n/m và chia thành các nhóm nhỏ

tip 0I Tip lồi, u dạng polip, dạng cục, nhú nhung mao phát triển và nổi lên trên n/m tip 0IIa Phẳng gồ, phát triển ở n/m, ranh giới rõ, hơi cao hơn so với n/m xung quanh tip 0IIb Phẳng dẹt, phát triển ở n/m, mảng nhỏ, chắc, phẳng so với n/m xung quanh tip 0IIc Phẳng lõm, lõm nông so với n/m xung quanh, bề mặt xước, dịch phù bao phủ tip 0III Tip loét, ổ loét có độ sâu khác nhau

Típ I Dạng sùi, giới hạn rõ, u có cuống hoặc đáy rộng xâm lấn thành dạ dày

Típ II Dạng loét, bờ rõ và nhô cao, nền ổ loét loang lổ, thành ổ loét nhẵn, có thể có xước nông Típ III Dạng loét xâm lấn, bờ loét lẫn với n/m bên cạnh, đáy xâm lấn thành dạ dày

Típ IV Xâm lấn lan tỏa (UT xơ cứng dạ dày), ranh giới không rõ,thành dạ dày cứng, lòng hẹp Típ V Không xếp loại

Theo phân loại này, hình ảnh đại thể được chia thành 2 nhóm lớn:Típ 0

Là các tổn thương UT ở giai đoạn sớm, u có kích thước  3cm, giới hạn ở

niêm mạc hoặc dưới niêm mạc, chưa xâm lấn vào lớp cơ.Típ I - Típ V: Là

các tổn thương ở giai đoạn tiến triển U thường có kích thước lớn, phát triểnxâm nhập vào lớp cơ thành dạ dày, có thể tới thanh mạc và xâm lấn vào cáctạng lân cận hoặc di căn hạch

1.3.2 Phân loại vi thể (mô bệnh học): Phân loại của WHO (2000) [25]

Đây là cách phân loại mới nhất bao gồm cả phân loại của Lauren và có

bổ sung thêm típ mô học carcinôm tế bào nhỏ vào bảng phân loại của WHO

và các típ MBH được mã hoá Vì vậy, phân loại này rất có ý nghĩa đối với cácnhà lâm sàng, dịch tễ học và dễ áp dụng, thuận tiện cho việc trao đổi thông tingiữa các cơ sở với nhau

Bảng 1.2: Phân loại mô bệnh học của WHO năm 2000

Mã số bệnh

Tân sản nội biểu mô- u tuyến 8140/0 Carcinoma tế bào nhẫn 8490/3Carcinôma 8140/3 Carcinoma tuyến vảy 8560/3Típ ruột 8140/3 Carcinoma tế bào vảy 8070/3Típ lan toả 8144/3 Carcinoma tế bào nhỏ 8041/3Carcinoma tuyến nhú 8260/3 Carcinoma không biệt hoá 8020/3Carcinoma tuyến ống nhỏ 8211/3 Các loại khác

Carcinoma tuyến nhầy 8480/3 Carcinoid (u nội tiết BH cao) 8240/3

1.3.3 Phân loại giai đoạn bệnh ung thư dạ dày

Hệ thống phân loại giai đoạn bệnh UTDD được công nhận và sử dụngrộng rãi nhất trên toàn thế giới hiện nay là hệ thống TNM của AJCC/UICCvới bản sửa đổi mới nhất hiện nay là bản được công bố lần thứ 7 (7th edition,2009) [31], [32] năm 2009, có hiệu lực từ 2010, bảng (1.3, 1.4, 1.5 )

Lý do cần sửa đổi:

 Muốn thống nhất phân loại phù hợp với đa số quốc gia trên toàn cầu

 Ung thư vùng nối giữa thực quản – dạ dày cần có sự thống nhất về xếp loại ( thuộc thực quản hay thuộc dạ dày )

Lợi ích của phân loại AJCC/UICC 7th :

 Dễ áp dụng trên thực tế

 Phù hợp với nhiều quốc gia/ vùng địa lý trên toàn cầu

Bảng 1.3: Định nghĩa các mức độ xâm lấn của u (T categories), UTDD

Không có bằng chứng của u nguyên phát

Carcinoma tại chỗ: u ở lớp biểu mô, không xâm lấn vào lớp cơ niêm

U xâm lấn tới lớp cơ niêm (muscularis mucosae) hoặc lớp dưới niêm mạc

U xâm lấn tới lớp cơ niêm (lamina propia/muscularis mucosae)

U xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc (submucosae)

U xâm lấn tới lớp cơ (muscularis propia)

U xâm lấn tới lớp mô đệm dưới thanh mạc nhưng chưa tới phúc mạng tạng hoặc các cấu trúc lân cận U T3 còn bao gồm cả những u đã phát triển tới dây chằng vị-tràng (ligament gastrocolic) hoặc gan-dạ dày (gastrohepatic), hoặc tới mạc nối lớn, mạc nối nhỏ nhưng chưa phá thủng lớp thanh mạc bao phủ các tạng này.

U xâm lấn ra thanh mạc (phúc mạc tạng) hoặc các cấu trúc liền kề.

U xâm lấn tới lớp thanh mạc (phúc mạc tạng)

U xâm lấn các tạng lân cận như lách, đại tràng ngang, gan, cơ hoành, tụy tạng, thành bụng, tuyến thượng thận, thận, ruột non và sau phúc mạc

Bảng 1.4: Định nghĩa mức độ xâm lấn hạch, UTDD

Di căn hạch vùng từ 1 – 2 hạch

Di căn hạch vùng từ 3 – 6 hạch

Di căn hạch vùng ≥ 7 hạchN3a : Di căn hạch vùng từ 7 – 15 hạchN3b : Di căn hạch vùng ≥ 16 hạch

Bảng 1.5: Phân loại giai đoạn bệnh UTDD theo TNM

T bất kỳ

N0N0N0N1N0N1N2N0N1N2N3N1N2N3N3N0 hoặc N1N2N3N2 hoặc N3N3

N bất kỳ

M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M1

Những điểm thay đổi trong hệ thống phân loại UTDD ở phiên bản 7th

2009 gồm những điểm chính sau đây [32]:

 Các u xuất phát ở đoạn nối TQ-DD hoặc ở vị trí ≤ 5cm tính từ đườngnối TQ-DD và có chờm lên đường nối này sẽ được phân loại theo hệ thốngTNM dùng cho thực quản Hệ thống phân loại giai đoạn UTDD sủa đổi lần này

áp dụng cho các u xuất phát ở phần trên (phần gần- proximal) của dạ dày trongphạm vi 5cm so với đường nối TQ-DD nhưng không chờm lên đường nối này

 Các mức độ xâm lấn của u (T categories) đã được hài hòa với mức độcủa thực quản, ruột non và ruột già (đại tràng), với T2 được định nghĩa là uxâm lấn tới lớp cơ, và T3 khi u xâm lấn tới mô liên kết dưới thanh mạc, cònT4 là khi u xâm lấn tới thanh mạc (phúc mạc tạng) hoặc tới các cấu trúc liền

kề (Hình 1.13)

Hình 1.13: Các mức độ xâm lấn của u

T1 được chia thành T1a (xâm lấn lớp cơ niêm) và T1b (xâm lấn tới lớpdưới niêm mạc) nhằm làm dễ dàng cho việc thu thập thông tin Vì ở UTDD,không giống như ung thư đại trực tràng, có thể xảy ra hiện tượng có hạch bị dicăn khi u còn nằm ở lớp cơ niêm (hiện tượng nhảy cóc), vì thế u ở vị trí này(lớp cơ niêm) được xếp loại là T1a thay vì Tis (ung thư tại chỗ) Sự khác biệtnày được cắt nghĩa bởi đặc tính sinh học của u: Trong UTDD các bạch mạchnằm ở niêm mạc là rất phong phú, trong khi ở ung thư đại trực tràng các bạchmạch có ít hơn và chủ yếu nằm ở phần đáy (nền) của niêm mạc.

 Về xếp loại di căn hạch (N categories): Có sự thay đổi, với N1=1 hoặc 2hạch bị di căn, N2=3-6 hạch và N3=7 hạch hoặc nhiều hơn bị di căn (bảng 1.4)

 Nếu xét nghiệm dịch khoang bụng dương tính (có tế bào ung thư) thìđược xếp loại như đã di căn xa (M1)

 Phân loại giai đoạn bệnh cũng đã có thay đổi (bảng 1.5)

Tóm lại, để có ích lợi và ý nghĩa về mặt thực tế lâm sàng, một hệ thốngphân loại giai đoạn bệnh UTDD phải thỏa mãn các các đòi hỏi của các nhóm

sử dụng khác nhau và phải phù hợp với cách phân loại của cả UTDD đoạngần (proximal) và đoạn xa (distal) Việc cung cấp các qui định rõ ràng đối vớiphân loại các UTDD đoạn gần đã loại bỏ được sự khác biệt trong việc xếploại giai đoạn bệnh đối với các u ở vùng nối TQ-DD nếu chỉ dựa vào vị trígiải phẫu như trước đây Việc ứng dụng vào thực tế các qui định phân loạigiai đoạn mới này cũng sẽ cải thiện được công việc thu thập dữ liệu và nócũng sẽ là cơ sở cho việc hoàn thiện hơn nữa hệ thống phân loại TNM ở các

vị trí này Các hệ thống tiên lượng tương lai, ví dụ hệ thống toán đồ(nomogram systems) đã được Kattan và cộng sự mô tả có thể cho phép hoànthiện hơn nữa các công cụ dùng để tiên lượng bệnh, nhưng nó cũng sẽ khôngloại bỏ sự cần thiết phải đánh giá cẩn trọng các đặc điểm lan tràn về mặt giảiphẫu của bệnh [33],[34]

1.4 Các phương pháp chẩn đoán và điều trị UTDD

1.4.1 Chẩn đoán UTDD

1.4.1.1 Tầm quan trọng của chẩn đoán UTDD sớm

Phát hiện ung thư dạ dày ở giai đoạn sớm là điều hết sức quan trọng,nhằm đảm bảo có được một tiên lượng tốt cho người bệnh Tại Nhật Bản,năm 1960, UTDD là nguyên nhân của 51,6% các trường hợp tử vong ở namgiới và 38,4% ở nữ giới [3] Người Nhật đã phải tiến hành các biện pháp cấpbách nhằm phát hiện UTDD giai đoạn sớm Một chương trình sàng lọc qui

mô lớn tại cộng đồng cho các đối tượng từ 40 tuổi trở lên đã được nghiên cứutriển khai Chương trình này đã được thực hiện rộng rãi trên toàn Nhật Bảnvới kết quả thu được rất đáng khích lệ: Tỷ lệ phát hiện UTDD sớm đã đượccải thiện rõ rệt, từ 8% của giai đoạn 1960-1964 tăng lên 50% của giai đoạn1970-1974 Tỷ lệ sống thêm 5 năm cũng được cải thiện song song, từ 27%tăng lên 64% trong khoảng 2 thời gian nêu trên [3], [35]

1.4.1.2 Khái niệm khám sàng lọc phát hiện UTDD

Khám sàng lọc ung thư (cancer screening) là việc áp dụng các biệnpháp phù hợp nhằm phát hiện UTDD khi bệnh chưa có biểu hiện lâm sàng(chưa có triệu chứng)

Có hai hình thức khám sàng lọc đối với UTDD:

- Tại cộng đồng (Population-based screening)

- Tại các cơ sở khám chữa bệnh

1.4.1.3 Các phương pháp khám sàng lọc UTDD

Kinh nghiệm tổng kết từ kết quả các chương trình sàng lọc UTDD tạiNhật Bản cho thấy, có 4 phương pháp khám sàng lọc hiệu quả sau đây có thểđược áp dụng [30]:

- Chụp Xquang dạ dày.

- Nội soi dạ dày ống mềm

- Xét nghiệm nồng độ pepsinogen trong huyết thanh

- Xét nghiệm tìm kháng thể Helycobacter pylori.

+ Chụp CLVT, MRI: Tại các nước phát triển ngày càng được sử dụngrộng rãi, ở nước ta còn hạn chế do giá thành còn cao

+ Siêu âm thường và SANS: Siêu âm thường chỉ giúp đánh giá tìnhtrạng di căn hay dịch ổ bụng, SANS có giá trị chẩn đoán giai đoạn bệnhnhưng cũng chưa được phổ biến rộng rãi

1.4.2 Các phương pháp phẫu thuật điều trị UTDD

1.4.2.1 Các kỹ thuật mổ với kỳ vọng triệt căn (kèm theo nạo vét hạch)

 Cắt bán phần dưới dạ dày

Lấy bỏ 3/4 hoặc 4/5 đoạn dưới dạ dày trong đó có tổn thương ung thư.Phải lấy giới hạn dưới là 1-2cm dưới môn vị; Giới hạn trên là 6-8cm cách bờtrên của khối u Phẫu thuật này thường chỉ định cho các ung thư còn giới hạn

ở vùng hang môn vị

Sau khi cắt bỏ phần dạ dày có ung thư, lập lại lưu thông đường tiêu hóatheo nhiều cách khác nhau, nhưng thường là các phẫu thuật kiểu Billroth I(Péan) hoặc Billroth II: Polya, Finsterer

 Cắt đoạn dạ dày bán phần cực trên (phẫu thuật Sweet)

Phía trên cắt tới thực quản (thực quản đoạn bụng hay phần thấp củađoạn trung thất) Giới hạn dưới ở thân dạ dày, cách bờ dưới u chừng 5-8cm vàđược chỉ định cho các ung thư vùng tâm vị Tuy nhiên, hiện nay kiểu phẫuthuật này ít được sử dụng vì dễ bỏ sót vùng còn tế bào UT

 Cắt toàn bộ dạ dày

Lấy đi toàn bộ dạ dày (TBDD), bao gồm cả môn vị và tâm vị KhiUTDD đã có di căn vào các tạng lân cận như gan, lách, đại tràng, tụy… Có thểthực hiện cắt TBDD mở rộng cùng với cắt một hay vài ba tạng bị xâm lấn cùngmột lúc, cắt thành một khối (resection en bloc), nhưng phải cắt ít nhất 2 tạngtrở lên cùng với dạ dày thì mới gọi là cắt TBDD mở rộng

1.4.2.2 Phẫu thuật tạm thời

Khi cuộc mổ không thể giải quyết được triệt căn các tổn thương ungthư, như u đã xâm lấn đến nhiều tạng, không thể cắt bỏ hết, hoặc ung thư đã

có biểu hiện di căn tới gan, mạc treo đại tràng, ruột non, phúc mạc Phẫuthuật tạm thời nhằm thiết lập lại lưu thông đường tiêu hóa đã bị khối u làm tắcnghẽn là chủ yếu

 Nối vị tràng.

 Cắt dạ dày mang tính tạm thời.

 Mở thông hỗng tràngnuôi dưỡng.

1.4.3 Phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư dạ dày

Kỹ thuật cắt dạ dày bằng phẫu thuật nội soi (PTNS)

+ Cắt hình chêm phần dạ dày có tổn thương:

(LWR=Laparoscopic Wedge Resection)

+ Cắt niêm mạc tổn thương từ trong lòng dạ dày:

Hình 1.14: Cắt hình chêm

dạ dày bằng PTNS[36]

Hình 1.15: Cắt niêm mạc tổn thương

từ trong lòng dạ dày[37]

+ Cắt dạ dày bán phần hoặc toàn bộ bằng PTNS:

- PTNS hoàn toàn (Totally laparoscopic gastrectomy): Tất cả cácthao tác từ nạo vét hạch, cắt đóng mỏm tá tràng, cắt dạ dày đến khâu nốilập lại sự lưu thông dạ dày - ruột đều được thực hiện hoàn toàn bằng cácdụng cụ nội soi

- PTNS hỗ trợ (LADG=Laparoscopic assisted distal gastectomy): Ởđây nội soi chỉ hỗ trợ một vài tăng thì của cuộc phẫu thuật như cắt, giải phóngmạc nối lớn khỏi đại tràng ngang, nạo vét hạch hoặc cắt, đóng mỏm tá tràng.Vẫn phải mở bụng một lỗ nhỏ để kéo dạ dày ra ngoài, thực hiện việc cắt, nối

dạ dày ruột như với mổ mở truyền thống

1.4.4 Điều trị UTDD bằng hóa chất [23], [30], [65]

Vào những năm 60 của thế kỷ trước, 5-FU là hóa chất duy nhất được đánhgiá là có tác dụng trong điều trị UTDD Sau đó, các công thức đa hóa trị (phốihợp nhiều hóa chất) được áp dụng như FAM (5-FU, doxorubicin, mitomycin C)được coi là công thức điều trị chuẩn mực vì đã tăng tỷ lệ đáp ứng thuốc lên 30-50% và kéo dài thời gian sống thêm lên 7 tháng so với 3 tháng nếu không điềutrị hóa chất Gần đây, phác đồ EOX (Epirubicine, Eloxatine, Osetron, Xeloda)

đang được đưa vào sử dụng và cũng cho kết quả tương đối khả quan

1.4.5 Điều trị UTDD bằng xạ trị [30], [65]

Việc xạ trị với liều thích hợp đã được người ta thử nghiệm đối vớiUTDD nhưng chưa khẳng định được giá trị của nó Moertel và cộng sựnghiên cứu ngẫu nhiên, so sánh xạ trị đơn thuần với tia xạ kết hợp 5FU chonhững ung thư dạ dày không cắt bỏ được thấy rằng: Thời gian sống trung bìnhcủa nhóm xạ trị kết hợp hóa chất dài hơn nhóm được xạ trị đơn thuần

1.4.6 Điều trị UTDD bằng miễn dịch[30], [65]

Các thuốc tăng cường miễn dịch, các kháng thể đơn dòng được dùngphối hợp với phẫu thuật và hóa trị nhằm cải thiện thời gian sống sau mổ chobệnh nhân Tuy nhiên, hiện nay vấn đề điều trị bằng miễn dịch liệu pháp đốivới ung thư dạ dày vẫn đang cần được nghiên cứu thêm

1.5 Tình hình ứng dụng PTNS trong điều trị UTDD trên thế giới và tại Việt Nam

đó đến nay, nhiều tác giả khác cũng đã công bố các kinh nghiệm của mìnhđối với loại phẫu thuật ít xâm lấn này trong điều trị UTDD, đặc biệt lànhững kinh nghiệm làm thế nào để đảm bảo các tiêu chí an toàn về mặt ungthư học [28], [40], [41], [42], [43], [44]…

Nếu như thời gian đầu, PTNS chỉ được áp dụng cho những UTDD ở giaiđoạn sớm, thì ngày nay, phẫu thuật này đã được chỉ định cho cả những trườnghợp UTDD ở giai đoạn tiến triển Một nghiên cứu tại Nhật Bản năm 2009 với

414 bệnh nhân UTDD tiến triển được mổ nội soi cho thấy tỉ lệ tai biến và biếnchứng của nhóm này cũng tương tự như nhóm UTDD sớm, thời gian sống thêm 5năm của nhóm này đạt đến 82,2%[45] Hiện nay, PTNS điều trị UTDD đã và đangđược thực hiện ngày càng phổ biến ở hầu hết các trung tâm phẫu thuật lớn trên toànthế giới vì những ưu điểm so với phẫu thuật mổ mở kinh điển như: Sau mổ bệnhnhân ít đau hơn, bệnh nhân vận động được sớm hơn, tốt hơn hẳn về mặt thẩm mỹ,cũng như những yêu cầu về ung thư học [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52]

PTNS để điều trị UTDD hiện nay đã và đang được áp dụng ngàycàng rộng rãi tại nhiều trung tâm khác nhau trên thế giới Tại Nhật Bản,Hội PTNS Nhật Bản (JSES: Japan Society of Endoscopic Surgery) cứ 2năm một lần lại tổ chức kiểm soát và đánh giá trên phạm vi cả nước về sốlượng và kết quả các ca mổ cắt DD do ung thư bằng PTNS, ước tính năm

2007 có hơn 4000 ca [45] Số lượng các ca mổ UTDD bằng PTNS đã tănglên một cách rất ấn tượng Kết quả được công bố năm 2009 cho thấy:

- Tai biến của PTNS chỉ tương đương với mổ mở truyền thống, mà biếnchứng sau mổ lại có xu hướng giảm đi Trong số các biến chứng thì bục vàchít hẹp miệng nối là thường gặp nhất [45]

- Thời gian mổ bằng PTNS dài hơn và mất máu ít hơn mổ mở Tuy nhiên,một nghiên cứu khác đã cho thấy rằng, việc tập huấn (training) có thể sẽ làmgiảm thời gian mổ Nhiều nghiên cứu so sánh cho thấy, biến chứng của mổ nộisoi và mổ mở không khác nhau có ý nghĩa thống kê, một số nghiên cứu thậm chícòn cho thấy biến chứng mổ nội soi thấp hơn mổ mở Đối với những BN béophì, biến chứng và thời gian nằm viện cũng không tăng ở nhóm mổ nội soi màchỉ có thời gian mổ là lâu hơn [51]

- Nhiều nghiên cứu về tính xâm hại thấp của mổ nội soi so với mổ mởcho thấy tình trạng sức khỏe chung cũng như sự phục hồi các chức năng tiêuhóa, hô hấp của BN nhanh hơn, đau cũng ít hơn ở nhóm mổ nội soi Đặc biệt,đối với những trường hợp BN già thì các ưu điểm nêu trên càng rõ rệt hơn [52].

Trong vòng hơn 20 năm qua, PTNS cắt dạ dày đã nhanh chóng phổ biếntại Châu Á Tuy nhiên, để PTNS điều trị UTDD được chấp nhận rộng rãi trêntoàn thế giới, ngoài việc phải chuẩn hóa về mặt kỹ thuật nhằm đảm bảo tính

an toàn, còn phải tiến hành những nghiên cứu nghiêm túc, đánh giá kết quả xacủa PTNS trong điều trị UTDD Để khuyến khích việc mở rộng ứng dụng kỹthuật này, cần phải có những bằng chứng thuyết phục về kết quả lâu dài củaphẫu thuật Muốn thế, cần có những nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫunhiên có nhóm chứng đối với loại hình phẫu thuật này Hầu hết các nghiêncứu đã được công bố đều chỉ có số lượng BN nhỏ, thời gian theo dõi ngắn, rất

ít nghiên cứu đề cập đến kết quả xa sau mổ của PTNS [53], [54], [55] Mớiđây, có một nghiên cứu phân tích gộp (meta-analysis) tại Úc để đánh giá kếtquả nhiều mặt, trong đó có kết quả theo dõi xa sau mổ của 2 kỹ thuật (PTNS

và mổ mở) trong điều trị UTDD [56] Chỉ chọn được 5 nghiên cứu được đánhgiá đủ điều kiện tham gia vào phân tích gộp này, tổng cộng có 164 BN mổ nộisoi và 162 BN mổ mở Như vậy, để thấy rằng sẽ rất khó đánh giá kết quả củacác báo cáo đã có hiện nay Cần phải có những nghiên cứu đa trung tâm với cỡmẫu đủ lớn và thời gian theo dõi dài mới có thể đánh giá được một cách kháchquan, khoa học, xem có thật là PTNS ưu việt hơn mổ mở hay không?

1.5.2 Tại Việt Nam

Năm 2003, Khoa Phẫu thuật Tiêu hóa - Bệnh viện Việt Đức và KhoaNgoại - Bệnh viện ĐHYD TP Hồ Chí Minh là hai trung tâm phẫu thuật đầutiên thực hiện cắt dạ dày bán phần bằng nội soi, dành cho những thương tổnlành tính (loét bờ cong nhỏ dạ dày) Phẫu thuật nội soi mới được áp dụng để

điều trị UTDD tại Việt Nam từ năm 2004 Số ca mổ UTDD bằng PTNS chotới nay vẫn chưa nhiều và vẫn chỉ được tập trung chủ yếu ở một số thành phốlớn như Hà Nội, TP Hồ Chí Minh, Huế [17], [18], [19], [20], [21], [22], [57],[58], [59], [60], [61] Do điều kiện đa số BN còn nghèo nên việc sử dụng cácthiết bị và dụng cụ dùng một lần vẫn còn rất hạn chế Đa số bệnh nhân UTDDđược mổ bằng PTNS tại Việt Nam đều ở giai đoạn tiến triển, do BN đượcphát hiện ở giai sớm còn rất hạn chế Cho tới nay, số báo cáo khoa học đượccông bố về vấn đề này còn chưa nhiều, chủ yếu là những báo cáo về kết quảsớm và kinh nghiệm bước đầu, tuy nhiên cũng đã có những báo cáo công bốkết quả xa sau mổ [30], [57], [60], nhưng chưa có nghiên cứu nào theo dõi tỉ

lệ sống sau 5 năm Các tác giả đều có nhận xét đánh giá chung là bệnh nhânsau mổ ít đau hơn, có trung tiện sớm, thời gian nằm viện ngắn hơn và đặc biệt

là thẩm mỹ hơn so với mổ mở, cũng như chứng minh được những đòi hỏi vềung thư học, tính khả thi và an toàn so với mổ mở