PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TỬ CUNG TẠI KHOA SẢN BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH 2010 Lê Anh Phương* TĨM TẮT Phẫu thuật cắt tử cung qua nội soi hiện nay là phương pháp cĩ nhiều ưu điểm hơn so
Trang 1PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TỬ CUNG TẠI KHOA SẢN BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH 2010
Lê Anh Phương*
TĨM TẮT
Phẫu thuật cắt tử cung qua nội soi hiện nay là phương pháp cĩ nhiều ưu điểm hơn so với
phương pháp cắt tử cung cổ điển
Mục tiêu: Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi cắt tử cung tại khoa sản bệnh viện Nhân
Dân Gia Định trong 6 tháng đầu năm năm 2010
Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu Đối tượng là tất cả bệnh nhân cĩ chỉ định cắt tử cung
bằng phẫu thuật nội soi trong 6 tháng đầu năm 2010 Thu thập số liệu bằng bảng câu hỏi soạn
sẵn liên quan đến các yếu tố: nhân khẩu học, tiền sử sản khoa, nội khoa, triệu chứng lâm sàng,
siêu âm, xét nghiệm, số ngày nằm viện, sử dụng kháng sinh, tai biến trong và sau phẫu thuật Sử
dụng phần mềm SPSS 11,0 để xử lý và mơ tả kết quả
Kết quả: Tổng cộng cĩ 71 bệnh nhân cắt tử cung bằng phẫu thuật nội soi (trong thời gian từ
tháng 1./.2010 đến thâng /2010 ) Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 51±0,5 (nhỏ
nhất 35 và lớn nhất 72) Tỉ lệ thành cơng của phẫu thuật nội soi cắt tử cung 95,78% Thời gian
phẫu thuật trung bình là 100 phút ± 20 phút (ngắn nhất 90phút, dài nhất 150 phút) Đường kính
trước sau trung bình của tử cung qua siêu âm trước khi mổ là 52,2 ± 15,7mm Hai bệnh lý chẩn
đốn sau mổ thường gặp nhất là: u xơ tử cung (40,84%) và u nang buồng trứng (36,61%) Thời
gian nằm viện trung bình 4,8±1,5 ngày Tai biến trong phẫu thuật là 1,4%, sau phẫu thuật là
2,8%
Kết luận: Cần huấn luyện thêm về chuyên mơn để hạ thấp hơn nữa các tai biến trong phẫu
thuật, từ đĩ cĩ thể áp dụng phương pháp phẫu thuật này rộng rãi hơn mang lại lợi ích cho bệnh
nhân
Từ khĩa: nội soi cắt tử cung
ABSTRACT
LAPAROSCOPIC HYSTERECTOMY AT NHAN DAN GIA DINH HOSPITAL IN 2010
Le Anh Phương * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No 4 - 2010: 49 - 53
In current gynecologic surgery, laparoscopic hysterectomy has show more advantages than
classical abdominal hysterectomy
Objective: Reporting the cases of laparoscopic hysterectomy at Obstetric department of
Nhan Dan Gia Dinh Hospital in 2010
Methods: Prospective study Recruited subjects were patients with the indication of
laparoscopic hysterectomy during 6 first months of the year 2010 Prepared questionnaire is used
to collect informations including demographic factors, medical history, clinical signs, ultrasound
parametters, hospitalization duration, antibiotics use, accidents happen during and after the
operation Statistical software SPPS 11.0 is used for data processing
Results: Totally, 71 patients had laparoscopic hysterectomy performed The mean age is
appromiately 51 ±0 5 (35.72) The successful rate is 95.78% with mean surgical duration of 100
±20 minute The mean DAP of uterus is 52,2 ± 15,7 mm in ultrasound examination Two common
*Khoa Sản Phụ khoa - Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định
Địa chỉ liên lạc: BSCKII Lê Anh Phương ĐT: 0903.729.429 Email: aphuong@hcm.vnn.vn
Trang 2diseases involved in these patients are myoma and ovarian mass with percentage of 36.61% and
40.84%, respectively The average of hospitalization period is 4.8 ± 1.5 days 2.8% and 1.4% of
complications happens during operation and in post operation, respectively
Conclusion: More technique training is needed to avoid complications in the future
Effective application of this procedure will bring more benefits to patients
Keywords: Laparoscopic hysterectomy operation
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phương pháp phẫu thuật cắt tử cung qua ngã nội soi hiện nay ñang ñược áp dụng rộng rãi
không những ở bệnh viện tuyến chuyên khoa sản mà còn ở bệnh viện tỉnh(4) với ưu ñiểm về mặt
chuyên môn như: phẫu trường rõ, dễ thám sát âm ñạo và trực tràng, có khả năng hút rửa cục máu
ñông và cầm máu tốt Về phía bệnh nhân tránh giảm ñược ñau vết mổ, giảm thời gian nằm viện,
hồi phục và giảm tỉ lệ nhiễm trùng cũng như biến chứng tắc ruột(6) Tuy nhiên, ñể áp dụng có hiệu
quả phương pháp này cần phải có trang thiết bị máy móc cần thiết và bác sĩ phẫu thuật ñược huấn
luyện chu ñáo(3) Bệnh viện Nhân Dân Gia Định ñã bắt ñầu triển khai mổ cắt tử cung qua nội soi
từ ñầu năm 2009 Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu ñánh giá kết quả phẫu thuật
nội soi cắt tử cung trong 6 tháng ñầu năm 2010
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Tiền cứu
Đối tượng
Tất cả các bệnh nhân nhập viện Nhân Dân Gia Định có chỉ ñịnh cắt tử cung bằng phẫu thuật nội soi
trong 6 tháng ñầu năm 2010 và không có chống chỉ ñịnh ñối với phẫu thuật này
Chỉ ñịnh phẫu thuật
- U xơ tử cung to 10-12tuần, u xơ tử cung có biến chứng (ñau bụng, rối loạn kinh nguyệt,
chèn ép)
- Ung thư tại chỗ hoặc tổn thương tân sinh biểu mô cổ tử cung
- Khối u buồng trứng ở phụ nữ lớn tuổi
- Rong kinh, rong huyết ñiều trị nội thất bại
Chống chỉ ñịnh phẫu thuật
- Vết mổ cũ nhiều lần
- Viêm phúc mạc, dò ruột, dính ruột, tắc ruột
Bệnh nhân ñược khám và thực hiện xét nghiệm tiền phẫu
Kỹ thuật
Nội soi cắt tử cung trong cân Các bước thực hiện bao gồm:
- Chuẩn bị bệnh nhân, ñặt dụng cụ ñẩy tử cung
- Đặt trocart
- Kẹp, ñốt và cắt:
+ Dây chằng tròn
+ Bó mạch thắt lưng-buồng trứng
+ Vòi trứng (tùy theo trường hợp)
+ Dây chằng tử cung-cùng
+ Bó mạch tử cung
+ Cân cổ tử cung
+ Động mạch âm ñạo
Trang 3- Mở vịm âm đạo, lấy tử cung qua ngã âm đạo và đĩng mỏm cắt
- Đặt dẫn lưu và đĩng các lỗ Trocart
Một bảng câu hỏi soạn sẵn để ghi nhận các yếu tố khảo sát trong nghiên cứu bao gồm: nhân
khẩu học, tiền sử sản khoa, nội khoa, triệu chứng lâm sàng, siêu âm, xét nghiệm, số ngày nằm
viện, sử dụng kháng sinh, tai biến trong và sau phẫu thuật Tỉ lệ thành cơng của phương pháp
phẫu thuật được định nghĩa dựa vào tổng số ca cắt tử cung qua ngã nội soi mà khơng cần sử dụng
phương pháp can thiệp khác trên tổng số đối tượng tham gia nghiên cứu
Cộng tác viên tham gia nghiên cứu được huấn luyện để thống nhất về cách thu thập số liệu
Số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 11.0 để trình bày kết quả nghiên cứu
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tổng cộng cĩ 71 trường hợp đưa vào nghiên cứu để phân tích kết quả Cĩ 3 trường hợp
(4,22%) chuyển qua phẫu thuật ngã bụng: (2TH) mặt tử cung đoạn eo dính vào mặt trước trực
tràng và gặp khĩ khăn trong việc gỡ dính, (1TH) ruột dính vaị tử cung , tỉ lệ thành cơng của
phương pháp phẫu thuật trong nghiên cứu chúng tơi là 95,78%
2 nhĩm tuổi được chỉ định phẫu thuật nhiều nhất là 40-49 và 50-59, 67,6% đối tượng nghiên
cứu sống ở thành phố, 23,29% sống ở tỉnh 8,4% đối tượng độc thân chưa lập gia đình (Bảng 1)
Bảng 1: Đặc điểm nhân khẩu học:
Yếu tố Số lượng Tỉ lệ %
Tuổi
Nơi cư ngụ
Tình trạng hơn
Số con trung bình của các phụ nữ lập gia đình là 2,3 con Sinh ít nhất 1 con và nhiều nhất là 5
con Các triệu chứng thường gặp khi khám lâm sàng là rối loạn kinh nguyệt, đau bụng và chèn ép
(Bảng 2)
37% khám lâm sàng tử cung to với kích thước tử cung trung bình tương tương đương thai
10,5 ± 2,3 tuần
Kết quả siêu âm đường kính trước sau tử cung 47,25±20,4 mm U xơ tử cung cĩ 29 trường
hợp chiếm 40,84% U buồng trứng xuất hiện với tỉ lệ 36,61% với kích thước trung bình
46,6±16,6 mm (Bảng 2)
Tỉ lệ thiếu máu ở nhĩm đối tượng nghiên cứu khá cao 25,35% cĩ chỉ số Hb<12g/dL Chẩn
đốn trước mổ thường gặp nhất là u xơ tử cung và u buồng trứng Các bệnh lý khác như rối loạn
kinh nguyệt, ung thư cổ tử cung, tại chỗ, cổ tử cung phì đại hiếm gặp hơn (Bảng 2)
Bảng 2: Tiền sử sản phụ khoa và các đặc điểm tiền phẫu
Yếu tố
Số lượng (Trung bình ±
ĐLC)
Tỉ lệ % (Nhỏ nhất; lớn nhất)
Đường kính tử
cung trước sau
(mm)
(47,25±2o,4) (17;102) Nội mạc tử
Siêu âm phụ
khoa
Đường kính
Trang 4U buồng trứng) 26 36,61%
Kích thước
Cận lâm
Cổ tử cung phì
Di sản CTC
Tăng sinh
Rong kinh,
cường kinh
khơng đáp ứng
nội tiết
Chẩn đốn
lâm sàng
trước phẫu
thuật
Ung thư CTC
Thời gian thực hiện phẫu thuật trung bình là 100 ± 20 phút 1,4% cĩ tai biến trong mổ và 2,8
% cĩ tai biến sau mổ Chẩn đốn trước và sau mổ gần như phù hợp (Thêm vào giải thích TH CĐ
khơng phù hợp) Thời gian nằm viện trung bình 4,8±1.5 ngày
Bảng 3 Các đặc điểm trong phẫu thuật và hậu phẫu
Yếu tố Số lượng (Trung
bình ± ĐLC)
Tỉ lệ % (Nhỏ nhất;
lớn nhất)
Tai biến
trong
phẫu
thuật
Tổn thương mạch
Tai biến
sau phẫu
thuật
Viêm phúc mạc do
thủng đại tràng xích
ma
Dị bàng quang âm
đaọ
BÀN LUẬN
Nhân khẩu học
Các đối tượng tham gia nghiên cứu cĩ tuổi tập trung chủ yếu từ 40-59 Kết quả này cũng gần
như phù hợp với (xem ý kiến trong mail) BV Từ Dũ 20-60, Huế 33-58 và Quảng Nam 40-53
tuổi(1,2,3) Đa số đã lập gia đình và sinh con Phần lớn bệnh nhân nằm trong nhĩm trung niên trở
lên hoặc chấm dứt tuổi sinh sản Chỉ định cắt tử cung ở nhĩm tuổi này nhiều là điều hiển nhiên
Các đặc điểm trước mổ
Chẩn đốn trước mổ cũng gần giống nhau so với nghiên cứu khác thực hiện ở Việt Nam 2
nhĩm bệnh lý gặp nhiều nhất là u xơ tử cung và nhĩm u nang buồng trứng ở người lớn tuổi(7) Các
nhĩm bệnh lý này đều thuộc chỉ định cắt tử cung bằng phẫu thuật nội soi Cĩ đến 25,35% cĩ biểu
hiện thiếu máu > 20% co biểu hiện rối loạn kinh nguyệt Điều này chứng tỏ u xơ tử cung thuộc
nhĩm cĩ biến chứng thuộc nhĩm chỉ định mổ
Trang 5Các ñặc ñiểm sau phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật trung bình trong nghiên cứu chúng tôi là 90-100phút so với các nơi khác
thực hiện: Từ Dũ (50-80 phút), Huế (60-130 phút), Quảng Nam (90-240 phút)(1,5,4) Như vậy thời
gian thực hiện phẫu thuật của chúng tôi chấp nhận ñược Thời gian sau này chúng tôi có sử dụng
dao cắt ñốt siêu âm nên thời gian mổ ngắn hơn Thời gian phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu
tố(1): mức ñộ phức tạp của trường hợp phẫu thuật(5) cách chọn mẫu(4) tay nghề phẫu thuật viên(7)
Trang thiết bị Một nghiên cứu thực hiện ở Nhật vào năm 2001 về mở rộng phẫu thuật nội soi
bụng cho thấy ngoài nhu cầu về trang thiết bị, nhu cầu huấn luyện về kỹ thuật chiếm ñến 50%(3)
Tai biến trong phẫu thuật ở nghiên cứu chúng tôi xuất hiện với tỉ lệ 2,8% Vấn ñề này cần lưu
ý kỹ thuật thực hiện và số liệu cần ñúc kết trên số lượng mẫu lớn hơn ñể có con số chính xác hơn
Tỉ lệ các tai biến sau phẫu thuật xuất hiện ở các nơi khác : BV Từ Dũ (0,81%), BV Trung
Ương Huế (2,2%), Quảng Ngãi 7% chủ yếu là nhiễm trùng mỏm cắt hoặc xuất huyết nội(1,4,7)
Tỉ lệ chuyển qua mở bụng trong nghiên cứu chúng tôi là 5,4% Ở bệnh viện Quảng Ngãi là
2,4% Một nghiên cứu khác thực hiện ở Pháp với tỉ lệ chuyển qua mở bụng là 6,7% (21 trường
hợp)(5) Tóm lại, so sánh số liệu với các nghiên cứu còn tùy thuộc vào cỡ mẫu và cách chọn mẫu
Thời gian nằm viện trong nghiên cứu chúng tôi là 4,8±1.5 ngày Kết quả gần giống như các
tác giả Việt Nam khác(7) Tỉ lệ sử dụng kháng sinh ñiều trị sau phẫu thuật trong nghiên cứu chúng
tôi là 32,39%
KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi cắt tử cung là phương pháp mới ñược ứng dụng ở BV Nhân Dân Gia Định
trong thời gian gần ñây Với những ưu ñiểm ñã ñược nhiều y văn trên thế giới công nhận: giảm
tai biến, giảm ñau, giảm thời gian nằm viện, có tính thẩm mỹ cao Tuy nhiên ñể áp dụng ñược
phương pháp này với hiệu quả cao cần tập trung ñào tạo nâng cao tay nghề chuyên môn, ñầu tư
trang thiết bị ñúng mức
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bạch Cẩm An (2006) Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt tử cung toàn phần bệnh lý u xơ tử cung tại khoa Sản bệnh viện Trung
Ương Huế Báo cáo tại Đại hội thành lập Hội Phẫu thuật Nội soi và Nội soi Việt Nam Tháng 02 năm 2006
2 Chapron C., Laforest L., Ansquer Y., Fauconnier A., Fernandez B., Breart G et al (1999) Hysterectomy techniques used for
benign pathologies: results of a French multicentre study Hum Reprod 14(10) 2464-2470
3 Murakami T., Konno R., Terada Y., Sugawara J., Yaegashi N & Okamura K (2001) The current status of gynecological
laparoscopic surgery in educational facilities in Japan Tohoku J Exp Med 193(3) 175-180
4 Nguyễn Bá Mỹ Nhi (2001) Áp dụng phẫu thuật cắt tử cung qua nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ Tạp chí Phụ sản Việt
Nam Tháng 09 năm 2001, số 2, trang 29-32
5 Phạm Thị Thanh Nguyệt (2006) Ứng dụng phẫu thuật nội soi sản phụ khoa Bệnh viện Đa khoa Quảng Nam Báo cáo tại Đại
hội thành lập Hội Phẫu thuật Nội soi và Nội soi Việt Nam Tháng 02 năm 2006
6 Reich H (1992) Laparoscopic hysterectomy Surgical Laparoscopy & Endoscopy Raven Press, New York 2: 85-88
7 Trần Bá Tín (2008) Phẫu thuật nội soi cắt tử cung tại khoa Sản bệnh viện Đa khoa Quảng Ngãi Y học TP HCM Chuyên ñề
Ngoại Chuyên Ngành Tập 12 Phụ bản 4, trang 368-371