Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học TÌNH HÌNH PHẪU THUẬT NỘI SOI THAI NGOÀI TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH TỪ 01/2009 ĐẾN 04/2010 Võ Doãn Mỹ Thạnh*, Nguyễn Thị Thắm*, Lê Thị Mỹ Hạnh*, Nguyễn Thị Hồng Vân*, Hoàng Thị Hồng Nga*, Huỳnh Thị Thủy* TÓMTẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá tính hiệu phương pháp phẫu thuật nội soi chẩn ñoán ñiều trị thai tử cung khoa phụ khoa bệnh viện Nhân Dân Gia Định Phương pháp nghiên cứu: Loại hình nghiên cứu: báo cáo hàng loạt trường hợp phẫu thuật nội soi thai tử cung từ 01-01-2009 ñến 30-04-2010 khoa phụ khoa bệnh viện Nhân Dân Gia Định Kết quả: Tổng cộng có 158 bệnh nhân ñược phẫu thuật nội soi thai tử cung, 60% trường hợp thai tử cung chưa vỡ, ñược phẫu thuật kịp thời không xảy tai biến 70% trường hợp có tiền hút nạo thai 5% trường hợp có tiền thai tử cung Đa số trường hợp có tam chứng lâm sàn cổ ñiển: trễ kinh, ñau bụng, rong huyết Có khác biệt chẩn ñoán thai tử cung vỡ chưa vỡ trước sau mổ: có 52% trường hợp ñược chẩn ñoán trước mổ thai tử cung vỡ sau mổ tỷ lệ giảm xuống 39% Có 0,6% trường hợp mổ nội soi thất bại phải chuyển mổ hở 69,5% trường hợp máu 300ml Thời gian mổ 45 phút chiếm 40% Đa số trường hợp (96%) sử dụng liều kháng sinh dự phòng Gần ½ số trường hợp thời gian nằm viện ngày (47,77%), tai biến xảy sau phẫu thuật Kết luận: Siêu âm ngã âm ñạo kết hợp ñịnh lượng βHCG ñã giúp chẩn ñoán sớm thai tử cung chưa vỡ (60% trường hợp mổ nội soi thai tử cung) Nội soi ổ bụng giúp chẩn ñoán chắn thai tử cung ñóng vòi trứng Chỉ có 0,6% bị thất bại với phẫu thuật nội soi 96% trường hợp sử dụng liều kháng sinh dự phòng Không có tai biến phẫu thuật hậu phẫu Tất thông số chứng tỏ tính hiệu phương pháp phẫu thuật nội soi thai tử cung Từ khóa: Nội soi thai tử cung ABSTRACT ENDOSCOPIC MANAGEMENT OF ECTOPIC PREGNANCY AT NDGD HOSPITAL FROM 01-2009 TO 04-2010 Vo Doan My Thanh, Nguyen Thi Tham, Hoang Thi Hong Nga, Le Thi My Hanh, Huynh Thi Thuy, Nguyen Thi Hong Van * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 43 - 48 Objective: Evaluate the effectiveness and the safety of laparoscopic treatment of ectopic pregnancies Methods: - Types of research: case series report through retrospective study from medical records of cases of ectopic pregnancies treated by laparoscopic surgery in our hospital from January 2009 to April 2010 Results: - Unruptured ectopic pregnancies constituted for the majority (60%) of laparoscopic surgery 70% of cases had a history of surgical abortion - 5% of cases had a history of previous ectopic pregnancy Most frequent symptoms presented were missed periods, abdominal pain and viginal bleeding - Only case (0.6%) failed to laparoscopic procedure and had to open surgery - Blood loss less than 300ml in 69% of cases - Operating time less than 45 minutes in 40% of cases - One dose of prophylactic antibioties in 96% of cases - In over half of cases (55.4%) the hospitalization time was days or more - There was no surgical complication on our study Conslusion: (1) Transvaginal ultrasound combined with quantitative β-HCG helped to diagnose early * Khoa Sản phụ khoa- Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Địa liên lạc: BS Võ Doãn Mỹ Thạnh ĐT: 0913.742.711 Email: htbachmythanh@yahoo.com.vn unruptured ectopic pregnancies (60%) (2) Only case (0.6%) failed to laparoscopic procedure (3) No accident or complication recorded during and after operation (4) These results demonstrate the effectiveness and the safety of laparoscopic method for the treatment of ectopic pregnancies Keywords: Endoscopic ectopic pregnancy ĐẶT VẤN ĐỀ Thai tử cung bệnh lý phụ khoa gây tử vong bệnh nhân ñến bệnh viện trễ, không ñược Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV Nhân Dân Gia Định - Năm 2010 43 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học chẩn ñoán ñiều trị kịp thời Ngày nay, thai tử cung ñược chẩn ñoán sớm trước tuần vô kinh nhờ: ñịnh lượng βHCG, ñịnh lượng progesterone, siêu âm ñầu dò âm ñạo, mổ nội soi chẩn ñoán Khoa phụ bệnh viện Nhân Dân Gia Định áp dụng kỹ thuật mổ nội soi chẩn ñoán ñiều trị thai tử cung từ năm 2009 ñến Thống kê ca thai tử cung ñược mổ nội soi thời gian qua nhằm ñánh giá tính hiệu phương pháp chẩn ñoán ñiều trị thai tử cung khoa phụ khoa bệnh viện Nhân Dân Gia Định Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá tính hiệu phương pháp phẫu thuật nội soi chẩn ñoán ñiều trị thai tử cung khoa phụ khoa bệnh viện Nhân Dân Gia Định ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu Bao gồm bệnh nhân thai tử cung ñược mổ nội soi bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 01/01/2009 ñến 30/04/2010 theo tiêu chuẩn: Được chẩn ñoán thai tử cung chưa vỡ, thai tử cung rỉ máu vỡ chưa shock Chẩn ñoán nghi ngờ thai tử cung Bệnh nhân ñồng ý mổ nội soi Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân chống ñịnh chung phẫu thuật nội soi Thai tử cung vỡ có shock Phương pháp nghiên cứu Loại hình nghiên cứu Báo cáo hàng loạt ca Thu thập kiện Dữ kiện ñược thu thập qua hồi cứu hồ sơ ca mổ nội soi thai tử cung từ 01/01/2009 ñến 30/04/2010 bệnh viện Nhân Dân Gia Định Xử lý kiện Dữ kiện ñược nhập phần mềm Excel xử lý phần mềm SPSS Tiêu chuẩn ñánh giá thành công Không xảy tai biến hay biến chứng mổ, thời gian hậu phẫu KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 01/2009 ñến 04/2010 ghi nhận có 158 trường hợp mổ nội soi thai tử cung 510 trường hợp mổ thai tử cung, chiếm tỷ lệ 30,98% Đặc ñiểm chung Tuổi Bảng 1: Tuổi Số ca Tỷ lệ % 16-19 10 6,33% 20-24 37 23,41% 25-34 57 36,06% = 35 54 34,20% Nhận xét: nhóm tuổi thường gặp 25-34 tuổi Các ca 25 tuổi chiếm 70,28% Số lần sanh Bảng Số lần sanh Số ca Tỷ lệ % Chưa sanh lần 46 29,12% Sanh 01 lần 53 33,54% Sanh 02 lần 38 24,10% Sanh 03 lần 21 13,24% Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV Nhân Dân Gia Định - Năm 2010 44 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Nhận xét: Nhóm ñã có 01 lần sanh chiếm tỷ lệ cao Tiền nạo hút thai Bảng Số ca Tỷ lệ % Số lần nạo hút thai Chưa nạo hút thai 50 31,65% Có tiền nạo hút thai 100 64,29% Nhận xét: Nhóm có tiền nạo hút thai có tỷ lệ cao Tiền thai tử cung Bệnh nhân có tiền thai tử cung có ca chiếm tỷ lệ 5,06% Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Trễ kinh, ñau bụng, rong huyết, sờ thấy khối cạnh tử cung Bảng 4: Triệu chứng lâm sàng Số ca Tỷ lệ % Trễ kinh 157 99,36% Đau bụng 140 88,60% Rong huyết 119 75,32% Sờ thấy khối cạnh tử cung 34 21,51% Nhận xét: triệu chứng trễ kinh triệu chứng thường gặp nhất, thứ ñến triệu chứng ñau bụng, sờ ñược khối cạnh tử cung Chọc dò túi sau Bảng Chọc dò túi sau Số ca Tỷ lệ % Không chọc dò 90 56,96% Chọc dò máu không ñông 58 36,71% Chọc dò không máu 10 6,33% -Nhận xét: ña số ca thai tử cung ñược mổ nội soi không chọc dò túi sau Tỷ lệ chọc dò âm tính giả 6% Triệu chứng cận lâm sàng Định lượng βHCG - Có 82 ca không ñịnh lượng, 76 ca có ñịnh lượng - Trong 76 ca có ñịnh lượng, ghi nhận kết sau: Bảng 6: Định lượng βHCG (mUI/ml) Số ca Tỷ lệ % Dưới 1000 25 32,89% Từ 1000 – 1500 23 30,26% Trên 1500 28 36,85% Nhận xét: nhóm bệnh nhân có ñịnh lượng βHCG 1500mUI/ml chiếm tỷ lệ cao (36,85%) Nhóm bệnh nhân có ñịnh lượng βHCG 1000 -1500mUI/ml có tỷ lệ thấp (30,26%) Như tỷ lệ phân bố ñồng ñều nhóm Siêu âm Có 07 ca không siêu âm, chiếm tỷ lệ 4%, 151 ca có siêu âm chiếm tỷ lệ 96% Xét 151 ca có siêu âm kết sau: Nội mạc tử cung Bảng 7: Nội mạc tử cung (mm) Số ca Tỷ lệ % Dưới mm 37 26,2 Trên mm 104 73,8 Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV Nhân Dân Gia Định - Năm 2010 45 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Có 10 ca không ño nội mạc tử cung Có 141 ca ño nội mạc tử cung Nhận xét : ca ño nội mạc tử cung > 8mm chiếm tỷ lệ cao 73,8% Có khối cạnh tử cung 107 ca siêu âm có khối cạnh tử cung ñạt 70,86% Dịch túi Bảng 8: Số ca Tỷ lệ % Dịch túi / siêu âm Có 115 76,16 Không 36 23,84 Nhận xét : ña số trường hợp thai tử cung phát có dịch túi siêu âm So sánh chẩn ñoán trước sau mổ Bảng 9: Chẩn ñoán trước sau mổ: Chẩn ñoán trước mổ Chẩn ñoán sau mổ Thai Thai Thai Thai Thai tử cung chưa tử cung tử cung vỡ tử cung vỡ tử cung chưa vỡ vỡ 83 ca 75 ca 62 ca 95 ca ca (0,7%) (52,5%) (47,5%) (39,3%) (60%) Nhận xét: có khác biệt tỷ lệ thai tử cung vỡ chưa vỡ chẩn ñoán trước mổ sau mổ Chẩn ñoán sau mổ: thai tử cung vỡ thấp thai tử cung chưa vỡ Kết giải phẫu bệnh Phù hợp với thai tai vòi 157 ca chiếm tỷ lệ 99,37% Không phù hợp với thai tai vòi ca chiếm tỷ lệ 0,63% (ca chẩn ñoán sau mổ nang hoàng thể thai kỳ vỡ, thai tử cung Xử trí: cắt lọc mô nghi nang hoàng thể vỡ nạo lòng tử cung Kết giải phẫu bệnh: thai buồng trứng Nhận xét: 99% trường hợp thai tử cung ống dẫn trứng ñều ñược chẩn ñoán xác qua nội soi ổ bụng Đặc ñiểm mổ nội soi Mổ nội soi thất bại phải chuyển mổ hở có trường hợp ổ bụng dính viêm nhiễm cũ, chiếm tỷ lệ 0,6% Kỷ thuật mổ Cắt tai vòi có 157 ca chiếm tỷ lệ 100% Thời gian mổ Trong 158 ca ñược ñịnh mổ nội soi có ca mở bụng Trong 157 ca mổ lại ñược ghi nhận sau: Bảng 10 Thời gian mổ (phút) Số ca Tỷ lệ % < 30 4,46% Từ 30 ñến < 45 57 36,30% Từ 45 ñến < 60 91 57,59% Từ 60 ñến 120 1,65% Nhận xét: ña số mổ kéo dài từ 45 phút ñến 60 phút Thời gian mổ trung bình 47 phút/ca Lượng máu trước mổ Bảng 11 Lượng máu Số ca Tỷ lệ % ổ bụng (ml) 15 9,5% 0-300 34 Nghiên cứu Y học 21,5% Nhận xét: Lượng máu 300ml chiếm tỷ lệ cao 69% Có 9,5% trường hợp ổ bụng chưa có máu Lượng máu trung bình 224 ml Kháng sinh Bảng 12: Tỷ lệ % Kháng sinh Số ca Dự phòng 151 96,71% Điều trị 3.9% Nhận xét: mổ nội soi thai tử cung sử dụng kháng sinh ñiều trị Thời gian nằm viện Bảng 13 Số ca Tỷ lệ % Thời gian (ngày) 2 1,27% 68 43,31% 75 47,77% 10 6,37% 1,28% Nhận xét: thời gian nằm viện ngày chiếm tỷ lệ cao Thời gian nằm viện trung bình 3,6 ngày/ca Tai biến phẫu thuật Tổn thương mạch máu , tràn khí, nhiễm trùng, chảy máu thứ phát sau mổ, thủng ruột, thủng bàng quang không xuất 157 ca mổ nội soi thai tử cung bệnh viện Nhân Dân Gia Định BÀN LUẬN Tỷ lệ thai tử cung chưa vỡ chiếm ña số (60%) Tất trường hợp ñều ñược phẫu thuật kịp thời không xảy tai biến Điều cho thấy thai tử cung hoàn toàn ñược chẩn ñoán ñiều trị sớm, ảnh hưởng xấu ñến sức khỏe người phụ nữ Tuổi thường gặp 25-30 tuổi, gấp lần so với lứa tuổi từ 16-19 tuổi Kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu bệnh viện Từ Dũ số nghiên cứu nước ngoài(3,2) Có lẽ tuổi cao tỷ lệ viêm nhiễm vùng chậu tăng lên ñưa ñến hậu thai tử cung Độ tuổi từ 16 ñến 19 tuổi có thai so với ñộ tuổi 25 ñến 30 tuổi Khoảng 70% trường hợp ñã có sanh tối thiểu lần Tuy nhiên 30% trường hợp lại chưa sanh Đây vấn ñề cần phải ñặt cho việc phẫu thuật bảo tồn tai vòi, ñể trì khả sanh ñẻ cho người phụ nữ Về tiền nạo hút thai, ghi nhận khoảng 70% trường hợp thai tử cung có tiền nạo hút thai.Đây số ñáng quan tâm Kết phù hợp với nghiên cứu Lê Anh Tuấn(4) thực Hà Nội, thực nghiên cứu bệnh chứng ñã cho thấy nguy bị thai tử cung gia tăng 2,3 lần nhóm có tiền nạo hút thai, số từ 3-5 lần nghiên cứu Tạ Thị Thanh Thủy thực bệnh viện Từ Dũ bệnh viện Hùng Vương vào năm 1996(6) Có lẽ nạo hút thai ñưa ñến tình trạng viêm nhiễm nội mạc tử cung tai vòi làm tổn thương ñể lại sẹo lớp biểu mô tai vòi, ñưa ñến hẹp kính ngăn cản không cho trứng thụ tinh di chuyển vào buồng tử cung Như trứng làm tổ phát triển tai vòi Nghiên cứu LeVin(5) thực Mỹ cho thấy nguy thai tử cung gia tăng theo số lần nạo hút thai (aOR=1,3 ñối với lần hút nạo aOR=2,0 ñối với ≥ lần hút nạo) Có 5% trường hợp bệnh nhân bị thai tử cung trước ñó Đây số không cao ñáng phải suy nghĩ, ñiều trị triệt ñể ảnh hưởng ñến khả sanh ñẻ bệnh nhân, ñặc biệt bệnh nhân chưa ñủ chưa có Đa số trường hợp có tam chứng lâm sang cổ ñiển trễ kinh, ñau bụng, rong huyết Trong Y Văn ghi nhận tỷ lệ khoảng 50% (6) Chỉ khoảng 20% trường hợp sờ ñược khối cạnh tử cung, tỷ lệ thấp so với Y Văn (50%)(6) Có lẽ kỹ khám lâm sàng 56,96% trường hợp chẩn ñoán thai tử cung vỡ không cần chọc dò túi sau Điều ñạt ñược nhờ tiến siêu âm ngã âm ñạo ñịnh lượng βHCG Kết ñịnh lượng βHCG có nhiều ñiều phải quan tâm Khoảng 36,8% trường hợp có mức βHCG>1500mUI/ml, việc chẩn ñoán dễ dàng siêu âm ngã âm ñạo không thấy hình ảnh túi thai lòng tử cung Khi βHCG mức 1500mUI/ml việc chẩn ñoán khó khăn hơn, ñòi hỏi siêu âm phải xác Chúng Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV Nhân Dân Gia Định - Năm 2010 47 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học ghi nhận khoảng 71% trường hợp thai tử cung nghiên cứu phát ñược khối cạnh tử cung siêu âm Như vai trò siêu âm chẩn ñoán sớm thai tử cung phủ nhận ñược Có khác biệt chẩn ñoán thai tử cung vỡ chưa vỡ trước mổ sau mổ Nếu trước mổ có 52,5% trường hợp chẩn ñoán thai tử cung vỡ sau mổ tỷ lệ giảm xuống 39% Điếu ñược giải thích bệnh cảnh thai tử cung có tình trạng rỉ máu qua loa vòi, ñó siêu âm có dịch túi sau (76,16% theo nghiên cứu chúng tôi), chọc dò máu không ñông (tỷ lệ chọc dò âm tính giả không cao, khoảng 6% theo ghi nhận chúng tôi) Sẽ khó phân biệt ñây máu chảy vỡ tai vòi hay rỉ máu qua loa vòi lâm sàng Kết giải phẫu bệnh tiêu chuẩn ñể chẩn ñoán chắn thai tử cung Tuy nhiên nội soi ổ bụng tiêu chuẩn vàng ñể chẩn ñoán Chúng ghi nhận ñược 99% trường hợp thai tai vòi ñược chẩn ñoán nội soi Chỉ có ca thai ñóng buồng trứng vỡ, bị chẩn ñoán nhầm nang hoàng thể thai kỳ vỡ thai tử cung Đây trường hợp khó khối thai buồng trứng ñã bị vỡ khó nhận diện ñại thể Nội soi thất bại trường hợp (0,6%) phải chuyển mổ hở chứng tỏ tính khả thi nội soi ñiều trị phẫu thuật thai tử cung Đa số lượng máu lúc mổ ... hợp thai tử cung phát có dịch túi siêu âm So sánh chẩn ñoán trước sau mổ Bảng 9: Chẩn ñoán trước sau mổ: Chẩn ñoán trước mổ Chẩn ñoán sau mổ Thai Thai Thai Thai Thai tử cung chưa tử cung tử cung. .. Có 10 ca không ño nội mạc tử cung Có 141 ca ño nội mạc tử cung Nhận xét : ca ño nội mạc tử cung > 8mm chiếm tỷ lệ cao 73,8% Có khối cạnh tử cung 107 ca siêu âm có khối cạnh tử cung ñạt 70,86% Dịch... thuật mổ nội soi chẩn ñoán ñiều trị thai tử cung từ năm 2009 ñến Thống kê ca thai tử cung ñược mổ nội soi thời gian qua nhằm ñánh giá tính hiệu phương pháp chẩn ñoán ñiều trị thai tử cung khoa