Mục tiêu nghiên cứu nhằm xác định tỷ lệ phết tế bào cổ tử cung (PTBCTC) bất thường ở phụ nữ phá thai 3 tháng đầu tại bệnh viện Nhân dân Gia định. Nghiên cứu thực hiện từ 3/2011 đến tháng 7/2011 ở 826 phụ nữ có thai 3 tháng đầu đến phá thai tại bệnh viện Nhân dân Gia định.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 TỶ LỆ PHẾT TẾ BÀO CỔ TỬ CUNG BẤT THƯỜNG Ở THAI PHỤ PHÁ THAI 3 THÁNG ĐẦU TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH NĂM 2011 Lương Thanh Hà*, Lê Hồng Cẩm** TĨM TẮT Mở đầu: Ung thư cổ tử cung là bệnh thường gặp đứng vị trí thứ hai trong các loại ung thư ở phụ nữ, là ngun nhân hàng đầu gây tử vong do ung thư ở những nước đang phát triển. Ung thư cổ tử cung khơng đột ngột xuất hiện mà thường được báo trước bởi các thay đổi tiền ung thư của cổ tử cung. Pap smear là một xét nghiệm tế bào học nhằm phát hiện sớm các thay đổi tiền ung thư của cổ tử cung để điều trị sớm nhằm phòng ngừa sự tiến triển của ung thư. Ngồi khám phụ khoa định kỳ, khám thai hay phá thai còn là các thời điểm thích hợp để người phụ nữ được làm Pap smear, nhất là với các phụ nữ khơng có điều kiện kiểm tra sức khỏe định kỳ. Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỷ lệ phết tế bào cổ tử cung (PTBCTC) bất thường ở phụ nữ phá thai 3 tháng đầu tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang từ 3/2011 đến tháng 7/2011 ở 826 phụ nữ có thai 3 tháng đầu đến phá thai tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định. PTBCTC được thực hiện bằng que Ayre. Kết quả được đọc theo hệ thống Bethesda. Kết quả: Tỷ lệ PTBCTC bất thường là 0,2% với 2 trường hợp được chẩn đốn là ASCUS. Tỷ lệ PTBCTC bị chảy máu chiếm 20,6% trong đó đa số là ra máu ít. Kết luận: Tỷ lệ PTBCTC bất thường ở thai phụ đến phá thai trong 3 tháng đầu thai kỳ thấp; do đó, nghiên cứu khơng thể tìm được các yếu tố liên quan. Tuy nhiên, tỷ lệ chảy máu cổ tử cung sau PTBCTC cao. Từ khóa: Pap smear, 3 tháng đầu thai kỳ, phá thai. ABSTRACT THE PREVALENCE OF ABNORMAL PAP SMEAR IN WOMEN HAVING ABORTION IN THE FIRST TRIMESTER OF PREGNANCY AT NHAN DAN GIA DINH HOSPITAL IN 2011. Luong Thanh Ha, Le Hong Cam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 22 - 27 Introduction: Cervical cancer is the second most common cancer in women and also the leading cause of cancer associated‐death in developing countries. Cervical cancer does not develop suddenly and is preceded by precancerous changes of the cervix. Pap smear is a cytological screening test used to detect early precancerous changes of the cervix so that these conditions can be managed or treated to prevent disease progression due to invasive cancer. In addition to gynecological examinations, pregnancy examinations or abortions are also good opportunities for women to have pap smear done, especially in women who do not have routine health check‐ups. Objective: To determine the prevalence of abnormal pap smear in women having abortions in the first trimester of pregnancy at Nhan Dan Gia Dinh Hospital. Methods: This was a cross – sectional study conducted on 826 women having abortions in the first‐ trimester of pregnancy at Nhan Dan Gia Dinh hospital from March to July 2011. Pap smears were performed by using the Ayre sticks to scrap the cells from the cervix and fix them to a glass slide. Results were interpreted * Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: ThS.BS. Lương Thanh Hà ** Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP HCM ĐT: 0937865982 Email: thanhha_luong2000@yahoo.com 22 Hội Nghị Việt Pháp Châu Á Thái Bình Dương lần XII Ngày 16‐17 Tháng 5 Năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nghiên cứu Y học following the Bethesda system. Results: The prevalence of abnormal pap smear was 0.2% with only 2 cases of ASCUS classification. Cervical bleeding due to pap smear taken occurred in 20.6% and most of them were mild. Conclusions: The prevalence of abnormal pap smear in women in the first trimester of pregnancy is low; therefore, it is not able to identify the associated factors. However, the cervical bleeding after pap test is high. Key words: pap smear, first trimester of pregnancy, abortion gây chảy máu nhiều hơn(13,18). Có từ 15% ‐ 20% ở ĐẶT VẤN ĐỀ phụ nữ sẩy thai, trong số đó phụ nữ bị sẩy thai Ung thư cổ tử cung là bệnh ác tính gặp hàng sau khi làm PTBCTC cùng ngày, tuy nhiên điều thứ 3 trên thế giới(17). Ung thư thường gặp ở phụ này khơng có nghĩa là PTBCTC gây sẩy thai(10,13) nữ chỉ sau ung thư vú, là ngun nhân hàng đầu Trong hồn cảnh thực tế hiện nay, khơng thể gây tử vong cho phụ nữ. Một phần ba ung thư làm PTBCTC trên thai phụ dưỡng thai do đó cổ tử cung xảy ra ở độ tuổi sinh sản(6). Khoảng chúng tôi thực hiện nghiên cứu này trên phụ nữ 1% ung thư cổ tử cung được chẩn đoán trong đến phá thai, với mục tiêu là: Xác định tỷ lệ phết thai kỳ(20). Ung thư CTC có thể được phát hiện tế bào cổ tử cung bất thường ở phụ nữ mang sớm ở giai đoạn tiền ung nhờ xét nghiệm tầm thai đến phá thai 3 tháng đầu tại bệnh viện soát PTBCTC. Tỷ lệ phết tế bào cổ tử cung bất Nhân Dân Gia Định. thường khác nhau tùy dân số, tuy nhiên có PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU khoảng 1% ‐ 8% PTBCTC bất thường phát hiện (8,10,19) trong thai kỳ Thiết kế nghiên cứu Triệu chứng của ung thư cổ tử cung trên thai phụ cũng giống như phụ nữ không mang thai. Xuất huyết âm đạo là triệu chứng phổ biến nhất chiếm (43% ‐54%), trong khi đó từ 30% ‐ 50% phụ nữ mang thai khơng có triệu chứng(12). Từ năm 1943 tầm sốt ung thư cổ tử cung được làm như một phần trong chăm sóc tiền sản ở Đan Mạch. Năm 1960 tầm sốt ung thư cổ tử cung được làm cho phụ nữ mang thai đến khám thai lần đầu nếu trước đó họ khơng được tầm sốt ở Mỹ. Năm 2005 Hà Lan PTBCTC ở phụ nữ mang thai nếu 2 năm trước họ khơng được tầm sốt ung thư cổ tử cung. Hiệp hội Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ (ACOG): thai kỳ là thời điểm thích hợp cho sàng lọc đặc biệt đối với những phụ nữ không thường xuyên khám sức khỏe(3,5,11). Theo Trung Tâm kiểm sốt và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) 2006 phết tế bào cổ tử cung nên được làm cho phụ nữ mang thai. Dụng cụ để lấy tế bào cổ tử cung là spatule d’Ayre vì bàn chải tế bào khơng được dùng sau tuổi thai 10 tuần theo nhà sản xuất bàn chải tế bào (Medscand)(13). Mặc dù bàn chải tế bào lấy đủ tế bào cổ trong hơn là spatula d’ Ayre nhưng Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Nhi Sơ Sinh Nghiên cứu cắt ngang ở 826 thai phụ đến phá thai 3 tháng đầu tại Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định. Dân số mục tiêu: tất cả thai phụ. Dân số nghiên cứu: Phụ nữ có thai đến phá thai tại BV Nhân Dân Gia Định trong thời gian nghiên cứu từ tháng 3/2011 đến 7/2011. Tiêu chuẩn chọn mẫu Phụ nữ có thai muốn phá thai, tuổi thai ≤ 14 tuần vơ kinh. Khơng quan hệ tình dục, thụt rửa âm đạo, đặt thuốc trong 24 giờ trước đó. Đồng ý tham gia nghiên cứu. Có địa chỉ và số điện thoại rõ ràng để liên lạc khi cần. Tiêu chuẩn loại trừ Viêm nhiễm âm đạo cấp tính, hoặc khi có tình trạng xuất huyết âm đạo, cổ tử cung. Phết tế bào cổ tử cung khơng đạt. Phương pháp tiến hành: Tại phòng khám kế hoạch của Bệnh viện Nhân Dân Gia Định thai phụ sẽ được giải thích mục tiêu nghiên cứu, nếu thai phụ đồng ý sẽ ký vào bảng đồng thuận tham gia nghiên cứu. Thai phụ sẽ được tiến hành phỏng vấn theo bảng câu hỏi nghiên cứu soạn sẳn, khám phụ khoa, PTBCTC bằng que 23 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Ayre. Lấy mẫu cổ ngoài: Dùng đầu ngắn que Ayre cho vào lỗ cổ tử cung xoay 3600, phết mặt que cùng chiều xoay lên lam theo chiều dọc lam (đã được đánh dấu tên tuổi vị trí lấy bệnh phẩm). Lấy mẫu cổ trong: dùng đầu dài que Ayre đưa vào lỗ cổ tử cung xoay 3600, phết lên lam đã được ghi CT. Cố định lam ngay bằng cồn 950. Bệnh phẩm được nhuộm bằng phương pháp Papanicolaou và đọc kết quả theo hệ thống Bethesda 2001. Nếu phát hiện PTBCTC bất thường chúng tơi sẽ mời các đối tượng trở lại tái khám sau phá thai 1 tháng để được làm các xét nghiệm chẩn đốn và điều trị thích hợp. Các dữ kiện thu thập được mã hóa và phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1. Đặc điểm cá nhân xã hội của thai phụ Nhóm tuổi Tơn giáo Tình trạng nhân Đặc điểm Tuổi trung bình - 18 -25 - 26 -30 - 31 - 35 - 36-40 - ≥ 41 - Không tôn giáo - Phật giáo - Thiên chúa giáo - Chưa kết hôn - Kết hôn - Ly thân/ ly hôn/ góa - Mù chữ - Tiểu học - Trung học sở - Trung học phổ thơng/ nghề Trình - Đại học độ văn hóa - Sau đại học - Nghèo - Trung bình Kinh tế - Khá giả Tần suất (n=826) Tỷ lệ % 29,9 257 31,1 184 22,3 223 27 106 12,8 56 6,8 460 55,7 338 40,9 28 3,4 108 13,1 707 11 85,6 1,3 0,6 75 204 302 228 12 200 596 30 9,1 24,7 36,6 27,6 1,5 24,2 72,2 3,6 Nhận xét: Trong đối tượng nghiên cứu tuổi trung bình nghiên cứu 29,9, tuổi thấp nhất là 18, cao nhất là 49. Khơng tơn giáo chiếm gần 60%. Tỷ lệ thai phụ đã kết hơn là 85,6%, 36,6% trình độ văn hóa là THPT/ Trung cấp nghề, kinh tế trung bình chiếm 72%. Bảng 2. Tuổi giao hợp lần đầu Đặc điểm Tuổi giao hợp lần đầu trung bình < 16 tuổi 16 – 18 tuổi > 18 tuổi Tần suất (n=826) 20,7 ± 0,1 33 157 636 Tỷ lệ % 19 77 Nhận xét: Tuổi giao hợp lần đầu trung bình là 20,7 tuổi. Bảng 3. Phân bố theo số bạn tình của vợ và chồng vợ - người - người - người Tần suất (n=826) 807 18 chồng - người - người - người 798 18 10 Số bạn tình Tỷ lệ % 97,7 2,2 0,1 96,6 2,2 1,2 Nhận xét: Tỷ lệ phụ nữ có một bạn tình khá cao 97,7%, tỷ lệ chồng có số bạn tình ≥ 2 là 3,4%. Bảng 4. Phân bố theo tiền căn khám phụ khoa Khám phụ khoa Định kỳ 6-12 tháng > năm Chưa Tần suất (n=826) 50 36 740 Tỷ lệ % 4,4 89,6 Nhận xét: Tỷ lệ khám phụ khoa định kỳ có PTBCTC ở phụ nữ lứa tuổi sinh sản còn thấp 6 %, tỷ lệ phụ nữ chưa từng đi khám phụ khoa còn rất cao 89,6%. Bảng 5. Tỷ lệ PTBCTC bị chảy máu, mức độ, than phiền. PTBCTC bị máu âm đạo Tần suất (n=826) Tỷ lệ % - Khơng có 656 79,4 - Có 170 20,6 Mức độ máu - Ít 166 20,1 - Vừa 0,5 Than phiền - Không có 804 97,3 - Có 22 2,7 Nhận xét: Tỷ lệ phết tế bào cổ tử cung bị chảy máu là 20,6%. Tỷ lệ ra máu ít chiếm đa số 20,1%, kế tiếp là ra máu mức độ vừa 0,5%, không có trường hợp nào ra máu nhiều. Thai 24 Hội Nghị Việt Pháp Châu Á Thái Bình Dương lần XII Ngày 16‐17 Tháng 5 Năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 phụ than phiền ra máu khi PTBCTC là 22 trường hợp, chiếm tỉ lệ 2,7%. Bảng 6. Kết quả phết tế bào cổ tử cung Tần số (n=826) Tỷ lệ % Bình thường, biến đổi tế bào lành tính ASCUS 824 99,8 0,2 Nhận xét: Theo phân loại của Bethesda, ở nghiên cứu trên 826 thai phụ đi phá thai 3 tháng đầu thì tỉ lệ tế bào cổ tử cung lành tính và biến đổi viêm là 99,8%. Có 2 trường hợp ASCUS chiếm tỉ lệ 0,2%. BÀN LUẬN Tỷ lệ PTBCTC bất thường ở phụ nữ phá thai 3 tháng đầu Qua nghiên cứu cắt ngang trên 826 thai phụ đến phá thai tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định từ tháng 3/2011 đến tháng 7/2011, chúng tơi tìm ra tỷ lệ PTBCTC bất thường ở phụ nữ phá thai 3 tháng đầu chỉ có 0,2%, trong đó 2 trường hợp bất thường và đều là ASCUS. Theo nghiên cứu trong nước hiện tại chúng tơi chưa tìm thấy báo cáo nào về PTBCTC ở đối tượng phụ nữ có thai vì PTBCTC có thể làm chảy máu, làm bệnh nhân lo ngại nên bác sĩ khơng thực hiện. Theo nghiên cứu tại Thái Lan của Sueblinvong T và cộng sự(14) năm 2005 tỷ lệ PTBCTC bất thường là 0,8%, năm 2008 Ngaojaruwong(11) là 0,4%, tuy cùng phương pháp lấy bệnh phẩm và tiêu chuẩn chẩn đốn nhưng khác nhau về tuổi thai nên có thể làm tỷ lệ PTBCTC bất thường của chúng tơi hơi thấp hơn so với 2 tác giả trên. Theo nghiên cứu Khaengkhor P cùng cộng sự(7) tỷ lệ PTBCTC bất thường là 7% kết quả cao hơn nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi do tác giả thực hiện PTBCTC bằng dung dịch nên làm tăng phát hiện được tế bào bất thường do độ nhạy của xét nghiệm cao. Sự khác nhau về kết quả nghiên cứu là do dân số nghiên cứu, thời gian nghiên cứu, phương pháp phát hiện bệnh. So với nghiên cứu của các tác giả gần đây tại Việt Nam ở phụ nữ từ 18‐ 60 tuổi tỷ lệ Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Nhi Sơ Sinh Nghiên cứu Y học PTBCTC bất thường cũng không cao từ 0% (1263 phụ nữ từ 18‐60 tuổi) Bùi Thị Kiều Diễm(1) đến 0,6% Trần Ninh Bảo Thi(15). Nghiên cứu của chúng tơi có kết quả bằng với nghiên cứu của Trần Thị Liên Hương(16) là 0,2%, mặc dù tỷ lệ PTBCTC bất thường sẽ có kết quả cao hơn khi người phụ nữ lớn tuổi, do tuổi thường gặp của ung thư CTC là 45‐50 tuổi. Kết quả PTBCTC bất thường thấp có lẽ nhờ vào hiệu quả của chương trình tầm sốt ung thư CTC ở nước ta đã được thực hiện từ nhiều năm qua. Bàn về đặc điểm dân số nghiên cứu Tuổi trung bình trong nghiên cứu chúng tơi là 29,9 cao hơn nghiên cứu của tác giả Khaengkhor MD(7) là 27 tuổi, cao hơn nghiên cứu của tác giả là Ngaojaruwong(11) là 26 tuổi, kết quả này phù hợp với đặc điểm các thai phụ trong lứa tuổi sinh đẻ. Trong nghiên cứu của chúng tơi nhóm tuổi thai phụ hơn 30 tuổi gần 50% nhưng kết quả PTBCTC bất thường khơng có. Hai ca PTBCTC là ASCUS xuất hiện ở thai phụ 23 và 32 tuổi, chứng tỏ tổn thương CTC có thể xuất hiện sớm trước 35 tuổi. Về trình độ học vấn Đa số thai phụ có học vấn tốt (tốt nghiệp trung học phổ thông và đại học là 65%), điều này cho thấy dù có trình độ học vấn nhưng người phụ nữ khơng đủ kiến thức về ngừa thai nên phụ nữ vẫn bị thai ngoài ý muốn và buộc phải chấm dứt thai kỳ. Do đa số thai phụ có trình độ học vấn, nên việc thu thập số liệu theo bảng câu hỏi chúng tơi được dễ dàng. Kinh tế Đa số khách hàng đến khám và được PTBCTC ở Bệnh viện Nhân Dân Gia Định đều có mức thu nhập trung bình và nghèo, điều này sẽ làm cho thai phụ ít có điều kiện tiếp cận các dịch vụ chăm sóc y tế trong đó có khám phụ khao định kỳ để tầm sốt ung thư CTC. Hơn nhân Trong nghiên cứu của chúng tơi có 13,1% khách hàng chưa kết hơn, có thai ngồi ý muốn, tỷ lệ nạo phá thai chiếm 1 tỷ lệ khơng nhỏ ở phụ 25 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 nữ chưa lập gia đình cho thấy tình trạng quan hệ trước hơn nhân rất phổ biến. Điều đáng lo là nhóm phụ nữ chưa kết hơn nhưng có quan hệ tình dục sẽ ít có cơ hội khám phụ khoa và tầm sốt phát hiện sớm ung thư CTC. Tơn giáo Trong số khách hàng của chúng tơi, khơng tơn giáo chiếm tỷ lệ cao nhất (55,7%), tiếp theo là phật giáo (40,9%), cao hơn hẳn so với Thiên chúa giáo (3,4%). Điều này có thể là do đạo Phật, khơng có đạo chiếm tỷ lệ cao trong cộng đồng người Việt, đạo Thiên chúa có tỷ lệ thấp hơn nhiều, do đạo Thiên chúa nghiêm cấm phá thai dưới mọi hình thức. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Khaengkhor 2011(7), Ngaojaruwong 2008(11), Yamazaki (2006)(20) là đạo Phật chiếm đa số. Tuổi quan hệ tình dục lần đầu, số bạn tình của vợ và chồng Theo nghiên cứu của chúng tơi, tuổi quan hệ tình dục nhỏ nhất là 14 tuổi, tuổi trung bình bắt đầu quan hệ tình dục là 20 tuổi, phụ nữ có tuổi giao hợp lần đầu