Đề tài này được tiến hành với mục tiêu nhằm xác định tỷ lệ phết tế bào cổ tử cung bất thường ở phụ nữ huyện Khánh Vĩnh - tỉnh Khánh Hòa trong độ tuổi từ 18 đến 60 và khảo sát mối liên quan giữa tuổi, tuổi quan hệ tình dục lần đầu, tình trạng kinh tế xã hội và tiền căn sản phụ khoa với phết tế bào cổ tử cung bất thường.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học TỶ LỆ PHẾT TẾ BÀO CỔ TỬ CUNG BẤT THƯỜNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở PHỤ NỮ 18‐60 TUỔI TẠI HUYỆN KHÁNH VĨNH – TỈNH KHÁNH HỊA Trần Thị Liên Hương*, Lê Hồng Cẩm** TĨM TẮT Mở đầu: Phết tế bào cổ tử cunglà một xét nghiệm thường quy, được sử dụng để phát hiện sớm những biến đổi bất thường ở cổ tử cung trước khi những tế bào này chuyển thành tế bào ung thư. Mặc dù tầm sốt ung thư cổ tử cung bằng phết tế bào cổ tử cung đã được đưa vào chương trình khám phụ khoa định kỳ tại địa phương nhưng số phụ nữ tham gia tầm sốt ung thư cổ tử cung còn rất thấp. Mục tiêu: Xác định tỷ lệ phết tế bào cổ tử cung bất thường ở phụ nữ huyện Khánh Vĩnh – tỉnh Khánh Hòa trong độ tuổi từ 18 đến 60 và khảo sát mối liên quan giữa tuổi, tuổi quan hệ tình dục lần đầu, tình trạng kinh tế xã hội và tiền căn sản phụ khoa với phết tế bào cổ tử cung bất thường. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang được tiến hành ở những phụ nữ có gia đình từ tháng 3 đến tháng 5/2011 tại huyện Khánh Vĩnh, tỉnh Khánh Hòa. Có 1.176 phụ nữ được khám phụ khoa và làm phết tế bào cổ tử cung với que Spatula d’Ayre. Tiêu bản phết tế bào cổ tử cung được gửi về khoa Giải phẫu bệnh, bệnh viện Hùng Vương, nhuộm theo phương pháp Papanicolaou, đọc và phân loại kết quả theo hệ thống Bethesda. Kết quả: Tỷ lệ phết tế bào cổ tử cung bất thường là 0,2% với 1 trường hợp ASC‐H và 1 trường hợp LSIL. Kết luận: Tỷ lệ phết tế bào cổ tử cung bất thường thấp, khơng xác định được mối liên quan giữa tuổi, tuổi quan hệ tình dục lần đầu, tình trạng kinh tế xã hội và tiền căn sản phụ khoa với tỷ lệ phết tế bào cổ tử cung bất thường vì số lượng mẫu phết bất thường thu được chỉ có 2 trường hợp. Cần nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn. Từ khóa: phết tế bào cổ tử cung bất thường ABSTRACT THE PREVALENCE OF ABNORMAL PAP SMEARS AND ASSOCIATED FACTORS AMONG WOMEN AGED 18‐60 IN KHANH VINH – KHANH HOA PROVINCE Tran Thi Lien Huong, Le Hong Cam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 1 ‐ 7 Background: Pap smear is a cytologic screening test used to detect early precancerous changes of the cervix so that these conditions can be managed or treated to prevent disease progression due to invasive cancer. Although cervical cancer screening with cytology smear is implemented in gynecological routine examinations, the number of women attending this procedure is still low. Objectives: To determine the prevalence of abnormal pap smears among women aged 18 ‐ 60 in Khanh Vinh, Khanh Hoa and the relationship between age, age of first sex, socioeconomic status, history of obstetrics and gynecology and abnormal pap smears. Methods: Across‐sectional study was conducted among married women from March to May, 2011 in Khanh Vinh, Khanh Hoa Province. There were1176 participating women who were vaginal examined and taken papsmear with dʹAyre Spatula. Papsmear templates were sent to the Pathology Department of Hung Vuong Hospital, stained with Papanicolaou method, read and sorted according to Bethesda system. * Bệnh viện Từ Dũ ** Bộ mơn Phụ Sản Đại học Y Dược TP HCM Tác giả liên lạc. PGS Lê Hồng Cẩm ĐT: 0913 645517 Email: lehongcam61@yahoo.com Sản Phụ Khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Results: The prevalence of abnormal cervical cytology smears is 0.2%, including 1 case of ASC‐H and 1 case of LSIL. Conclusions: The prevalence of abnormal Pap test in women aged 18‐60 in Khanh Vinh, Khanh Hoa is low. No relationship between age, age of first sex, socioeconomic status, history of obstetrics and gynecology and abnormal cervical cytology smears was found due to small number of abnormal cases. Key words: abnormal cervical cytology smear MỞ ĐẦU Trên thế giới, ung thư cổ tử cung đứng hàng thứ 2 trong các loại ung thư ở phụ nữ và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh lý phụ khoa ác tính. Tuy nhiên, ung thư cổ tử cung có thể phòng ngừa được vì có thời gian tiền ung thư kéo dài, chương trình tầm sốt sẵn có và các biện pháp điều trị tổn thương tiền ung thư khá hiệu quả. Có nhiều phương pháp tầm sốt ung thư cổ tử cung, trong số đó có xét nghiệm phết tế bào cổ tử cung (PTBCTC)(2). PTBCTC là một xét nghiệm thường quy, được sử dụng để phát hiện sớm những biến đổi bất thường ở cổ tử cung trước khi những tế bào này chuyển thành tế bào ung thư(7). Đây là phương pháp được lựa chọn trong bước đầu tầm soát với ưu thế đơn giản, dễ thực hiện, rẻ tiền, hiệu quả, phù hợp với kinh tế các nước đang phát triển. Huyện Khánh Vĩnh thuộc tỉnh Khánh Hòa là một huyện vùng sâu vùng xa với đa số đồng bào là người dân tộc thiểu số (74,6%). Chương trình tầm soát ung thư cổ tử cung bằng PTBCTC đã được triển khai tại địa phương cách nay 4 năm, nhưng chỉ tập trung tại một số xã. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm xác định tỷ lệ PTBCTC bất thường ở phụ nữ tại địa phương này. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu cắt ngang được thực hiện từ tháng 3 đến tháng 5 năm 2011 tại huyện Khánh Vĩnh, tỉnh Khánh Hòa. Có 1176 phụ nữ được chọn vào nghiên cứu theo phương pháp chọn mẫu cụm xác suất tỉ lệ theo cỡ (PPS). Đã loại khỏi nghiên cứu những phụ nữ đang mang thai, có quan hệ tình dục, thụt rửa âm đạo, đặt thuốc âm đạo trong vòng 24 giờ trước đó, đang ra huyết âm đạo, viêm nhiễm đường sinh dục cấp, có bệnh lý cấp cứu sản phụ khoa hoặc đã mổ cắt tử cung hồn tồn, khơng đồng ý tham gia nghiên cứu. Sau khi ký vào bảng đồng thuận tham gia nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu được phỏng vấn và khám phụ khoa, lấy mẫu PTBCTC theo phương pháp cổ điển. Bệnh phẩm được cố định ngay và gửi về khoa Giải phẫu bệnh, bệnh viện Hùng Vương để được nhuộm theo phương pháp Papanicolaou, đọc và phân loại kết quả theo hệ thống Bethesda. Những trường hợp kết quả phết tế bào tử cung bất thường sẽ được báo lại cho địa phương và mời đối tượng đến bệnh viện tỉnh để khám và điều trị tiếp. Phân phối tần suất của các biến số định danh và biến số thứ tự, các biến số định lượng sẽ được trình bày bằng trung bình và độ lệch chuẩn trong kết quả mơ tả đặc điểm dân số nghiên cứu và kết quả PTBCTC bất thường. Sử dụng phương pháp phân tích đơn biến để phát hiện mối liên quan giữa các biến độc lập với PTBCTC bất thường. Kiểm định bằng phép kiểm Chi bình phương (2) và Fisher nếu n 2 468 39,8 1078 91,7 Số bạn tình đối tượng nghiên cứu >1 98 8,3 (n=1176) 444 37,7 Số bạn tình >1 208 17,7 chồng đối tượng nghiên cứu Khơng biết 495 42,1 (n=1176) Khơng có ý kiến 29 2,5 Có 940 79,9 – 12 tháng/lần 434 36,9 Từng khám phụ ≥ năm/lần khoa (n=1176) 506 43,0 có vấn đề Khơng 236 20,1 Trạm y tế xã 767 81,6 Bệnh viện huyện 48 5,1 Địa điểm khám phụ Bệnh viện tuyến khoa (n=940) 89 9,5 Phòng khám tư 36 3,8 Có 390 33,1 PTBCTC gần 125 10,6 ≤ năm Từng làm PTBCTC (n=1176) PTBCTC gần 265 22,5 > năm Khơng 786 66,9 Bình thường 390 100 Kết PTBCTC làm (n=390) Bất thường 0 Đặc điểm Tần số Tỷ lệ (%) 18 – 25 285 24,2 26 – 35 446 37,9 Nhóm tuổi (n = 1176) 36 – 45 270 23,0 46 – 60 175 14,9 Kinh 395 33,6 Thiểu số 781 66,4 Raglay 526 44,7 Ê đê 99 8,4 Dân tộc (n = 1176) T’rin 51 4,3 Nùng 49 4,2 Tày 48 4,1 Khác 0,7 Trí thức 111 9,4 Cơng nhân 37 3,2 Nghề nghiệp Buôn bán 45 3,8 (n = 1176) Nội trợ 102 8,7 Làm ruộng 881 74,9 Mù chữ 275 23,4 Cấp 331 28,1 Cấp 349 29,7 Học vấn (n = 1176) Cấp 143 12,2 Cao đẳng, đại 78 6,6 học, sau đại học Hút thuốc (n = 1176) Có 164 13,9 Khơng 1012 86,1 Có 11 0,9 Tiền gia đình mắc ung thư cổ tử cung Khơng 1165 99,1 (n=1176) Tuổi quan hệ tình dục lần đầu trong mẫu nghiên cứu thấp nhất là 14 và cao nhất là 39, giá trị trung bình là 20,2 ± 3,8. 87 phụ nữ có tiền căn ra huyết âm đạo sau giao hợp, chiếm tỷ lệ 7,4%. Số lần sanh trung bình: 2,6 ± 1,7. Người sanh nhiều nhất là 12 lần. 468 phụ nữ sanh trên 2 lần, chiếm tỷ lệ 39,8%. Số bạn tình của đối tượng nghiên cứu nhiều nhất là 5 người. 8,3% phụ nữ trong mẫu nghiên cứu có từ 2 bạn tình trở lên. 79,9% số phụ nữ trong mẫu nghiên cứu đã từng khám phụ khoa. 434 phụ nữ khám phụ khoa định kỳ 6‐12 tháng/lần, chiếm tỷ lệ Sản Phụ Khoa Có 390 phụ nữ từng được làm PTBCTC, chiếm tỷ lệ 33,1% và tất cả đều có kết quả bình thường. Trong số này, đa số phụ nữ có lần làm PTBCTC cuối cùng cách đây hơn 1 năm (22,5%). 66,9% chưa từng được làm PTBCTC. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Bảng 3. Đặc điểm lâm sàng cổ tử cung Đặc điểm lâm sàng cổ tử cung Tần số (n=1176) Tỷ lệ (%) Bình thường (trơn láng) 758 64,5 Có tổn thương 418 35,5 Lộ tuyến CTC 401 34,1 Polype CTC 0,5 Khác (CTC sùi, loét, chảy máu) 11 0,9 Tỷ lệ phụ nữ có cổ tử cung trơn láng trong nghiên cứu (64,5%) cao hơn tỷ lệ phụ nữ có cổ tử cung có tổn thương (35,5%). Bảng 4. Kết quả PTBCTC Tần số (n=1176) Tỷ lệ (%) Âm tính tổn thương tân sinh biểu mơ CTC tổn thương ác tính 1174 99,8 Bình thường 189 16,1 Biến đổi tế bào viêm 954 81,1 Teo đét 11 2,6 Bất thường tế bào biểu mô CTC 0,2 ASC-H 0,1 LSIL 0,1 Kết PTBCTC Tỷ lệ PTBCTC bất thường là 0,2%. Có 1 trường hợp ASC‐H và 1 trường hợp LSIL, mỗi trường hợp chiếm tỷ lệ 0,1%. BÀN LUẬN Nghiên cứu được thực hiện trên 1176 phụ nữ. Kết quả có 2 trường hợp PTBCTC bất thường, chiếm tỷ lệ 0,2%, trong đó có 1 trường hợp ASC‐H và 1 trường hợp LSIL. Số lượng q nhỏ nên khơng thể thực hiện thống kê phân tích và đưa ra kết luận về mối liên quan giữa một số yếu tố và tỷ lệ PTBCTC bất thường. Về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu Trong mẫu nghiên cứu, phụ nữ có độ tuổi thấp nhất là 18, cao nhất là 60. Tuổi trung bình là 33,8 ± 9,9, nhỏ hơn so với tuổi trung bình trong nghiên cứu của Lê Thị Kim Tuyến tại huyện Bình Chánh, thành phố Hồ Chí Minh là 38,7 (p > 0,05)(6). Nhóm tuổi 26‐35 chiếm tỷ lệ 37,9%, phù hợp với nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc Xuân (35,8%)(11). Tuy nhiên, trong nghiên cứu của tác giả này, nhóm tuổi 35 – 45 chiếm tỷ lệ cao nhất (40,2%) trong khi nhóm tuổi này trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ chiếm 23,0%. Lê Thị Kim Tuyến cũng ghi nhận phụ nữ trong nhóm tuổi 36‐45 tham gia nghiên cứu đơng nhất (32,2%). Tỷ lệ phụ nữ trên 45 tuổi được chúng tôi ghi nhận (14,9%) phù hợp với Phạm Thị Ngọc Xuân (14,6%) nhưng thấp hơn so với Lê Thị Kim Tuyến (27,7%). Có lẽ vì thế kết quả phết tế bào bất thường của chúng tơi thấp hơn các tác giả trên do ung thư cổ tử cung thường gặp ở phụ nữ lớn tuổi. Về thành phần dân tộc, trong nghiên cứu này, phụ nữ dân tộc thiểu số chiếm tỷ lệ 66,4%, cao hơn dân tộc Kinh (33,6%). Trong đó, phụ nữ dân tộc Raglay chiếm đa số (44,7%). Các thành phần dân tộc thiểu số khác chỉ chiếm tỷ lệ dưới 10%. Phân bố thành phần dân tộc trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với phân bố dân tộc chung của huyện Khánh Vĩnh với 74,6% là đồng bào dân tộc thiểu số. Về nghề nghiệp, tỷ lệ phụ nữ làm ruộng là cao nhất trong mẫu nghiên cứu (74,9%), phù hợp với phân bố thành phần nghề nghiệp tại huyện Khánh Vĩnh với đa số là làm ruộng, tỷ lệ phụ nữ nội trợ thấp (8,7%), tỷ lệ trí thức là 9,4%. Nghiên cứu của chúng tơi cũng có điểm tương đồng về thành phần nghề nghiệp với nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc Xuân tại các xã vùng sâu huyện Thủ Thừa, Long An, có lẽ do 2 địa điểm nghiên cứu có cùng đặc điểm địa lý, đều là vùng sâu vùng xa, nơi điều kiện kinh tế còn thấp và nơng lâm nghiệp vẫn là nền tảng. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ phụ nữ làm ruộng là 88,5%, nội trợ chiếm 10,4% và chỉ có 1,1% là cơng nhân viên(11). So với nghiên cứu của Lê Thị Kim Tuyến(6) tại huyện Bình Chánh thành phố Hồ Chí Minh với tỷ lệ nơng dân là 14,5% trong khi phụ nữ nội trợ chiếm tỷ lệ khá cao (45,2%), thành phần phụ nữ làm ruộng trong nghiên cứu của chúng tơi thấp hơn. Có lẽ do Bình Chánh tuy trước đây là vùng đất nơng nghiệp nhưng trong thời gian trở lại đây, q trình đơ thị hóa đã tiến nhanh làm diện tích đất nơng nghiệp Chun Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 giảm dần và phụ nữ tại đây khơng còn gắn bó nhiều với cơng việc đồng áng. Trong khi đó Khánh Vĩnh vẫn là một huyện miền núi thuần nơng, biểu hiện đơ thị hóa tại đây vẫn còn ít và hạn hẹp nên số lượng phụ nữ làm nơng nghiệp tại đây chiếm đa số cũng là điều dễ hiểu. Nhóm phụ nữ có trình độ học vấn cấp 1, 2 trong nghiên cứu chiếm tỷ lệ 67,8%. Nhóm phụ nữ có trình độ cao đẳng, đại học, sau đại học chỉ chiếm 6,6%. Đặc biệt, tỷ lệ phụ nữ mù chữ trong nghiên cứu khá cao (23,4%). So với nghiên cứu của tác giả Huỳnh Văn Nhàn(4) tại Bù Đăng, Bình Phước với 14,6% phụ nữ mù chữ thì tỷ lệ của chúng tơi cao hơn nhưng khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Với nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc Xuân(11) (15% phụ nữ mù chữ) thì sự khác biệt so với nghiên cứu của chúng tơi cũng khơng có ý nghĩa (p > 0,05). Tỷ lệ mù chữ và cấp 1 được chúng tơi ghi nhận là 51,5%, tương đồng với kết quả của Lê Thị Kim Tuyến (45,7%)(6). Học vấn thấp, nghề nghiệp sẽ ảnh hưởng đến thu nhập kinh tế, từ đó người phụ nữ sẽ ít có hội được chăm sóc y tế. Về kết quả PTBCTC bất thường Hai trường hợp PTBCTC bất thường là ở 2 phụ nữ 37 và 38 tuổi, dân tộc Raglay và Tày, trình độ học vấn cấp 1 và 2, đều làm ruộng, từng khám phụ khoa nhưng chưa được làm PTBCTC. Như vậy nếu chỉ khám phụ khoa đơn thuần khơng được làm PTBCTC sẽ bỏ sót những trường hợp tiền ung thư vì trong giai đoạn này bệnh chưa có triệu chứng lâm sàng. Vì vậy thực hiện PTBCTC trong khám phụ khoa là hết sức cần thiết. So sánh kết quả PTBCTC trong nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu khác trong nước cho thấy tỷ lệ PTBCTC bất thường chúng tôi ghi nhận tại huyện Khánh Vĩnh đều thấp hơn so với các tác giả khác. Cụ thể, tỷ lệ PTBCTC bất thường trong nghiên cứu này thấp hơn có ý nghĩa thống kê (p