Tỷ lệ nhiễm Human papilloma virus và mối tương quan với phết tế bào cổ tử cung bất thường

Bài viết trình bày việc xác định tỷ lệ nhiễm HPV và mối tương quan giữa tình trạng nhiễm HPV với các loại bất thường phết tế bào cổ tử cung.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 TỶ LỆ NHIỄM HUMAN PAPILLOMA VIRUS VÀ MỐI TƯƠNG QUAN VỚI PHẾT TẾ BÀO CỔ TỬ CUNG BẤT THƯỜNG Nguyễn Ngọc Lâm*, Nguyễn Văn Thắng* TÓM TẮT Mở đầu: Vi rút gây u nhú người (HPV–Human Papilloma Virus) tác nhân gây biến đổi tế bào dẫn đến ung thư cổ tử cung (UTCTC) Ở bệnh nhân có phết tế bào cổ tử cung bất thường (PTBCTC), việc phát nhiễm HPV kiểu gen nguy cao có vai trò quan trọng đưa chương trình can thiệp sức khỏe Mục tiêu: Xác định tỷ lệ nhiễm HPV mối tương quan tình trạng nhiễm HPV với loại bất thường phết tế bào cổ tử cung Đối tượng - phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả 106 trường hợp có kết PTBCTC bất thường theo phân loại Bethesda 2014 Bệnh viện Đại học Y dược TP.HCM sở Kết quả: Tỷ lệ nhiễm HPV chung 62,3%, đơn nhiễm chiếm 50%, đa nhiễm 48,5% Tỷ lệ nhiễm HPV cao nhóm 20 – 29 tuổi sau giảm dần tăng trở lại nhóm ≥ 50 tuổi Kiểu gen chiếm tỷ lệ cao HPV 52 (22,7%), 58 (21,2%), 16 (19,7%) 56 (16,7%) Tỷ lệ HPV dương tính nhóm ASCUS; LSIL; HSIL 46,3%; 85,7%;100% Kết luận: Khoảng 62,3% bất thường PTBCTC có kèm nhiễm HPV; kiểu gen HPV chiếm tỷ lệ cao 52, 58, 16, 56 Có mối tương quan thuận mức độ bất thường PTBCTC nhiễm HPV Từ khóa: Nhiễm Human Papilloma Virus, phết tế bào cổ tử cung bất thường ABSTRACT PREVALENCE OF HUMAN PAPILLOMA VIRUS INFECTION AND RELATIONSHIP WITH ABNORMAL CERVICAL SMEARS Nguyen Ngoc Lam, Nguyen Van Thang * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 5- 2018: 207 – 212 Background: Human papilloma virus (HPV) is one of the causes of cellular changes and can lead to cancer of the cervix In patients with abnormal cervical smears, detection of HPV infection and high-risk genotype have important role in health intervention program Objectives: Determining the prevalence of HPV infection and the relationship between HPV infection and abnormal cervical smear results Methods: Cross-sectional studies described 106 cases with abnormal cervical smear results according to the Bethesda 2014 classification at the HCMC University Medical Center Results: The prevalence of HPV infection was 62.3%, single type infection was 50%, multiple type infection 48.5% The high prevalence of HPV infection in the 20 - 29 age group was reduced and then increased again in the ≥ 50-year-old group Genotypes have a high proportion of HPV 52 (22.7%), 58 (21.2%), 16 (19.7%) and 56 (16.7%) The prevalence of HPV infection in ASCUS, LSIL, HSIL group were 46.3%, 85.7%, 100% Conclusions: About 62.3% of abnormal cervical smear results are associated with HPV infection; genotypes have a high proportion of HPV are 52, 58, 16 and 56 There is a positive correlation between abnormalities of * Bộ môn Xét nghiệm – Đại học Y dược TP.HCM Tác giả liên lạc: Ths Nguyễn Ngọc Lâm, 208 ĐT: 0937359357, Email: nguyenlam131nct@gmail.com Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học cervical smear results and HPV infection Keywords: Human Papilloma Virus infection, abnormal cervical smears ĐẶT VẤN ĐỀ Các phương pháp kỹ thuật nghiên cứu Ung thư cổ tử cung (UTCTC) loại ung thư phổ biến, đứng thứ ba số ung thư phụ nữ giới sau ung thư vú ung thư đại trực tràng Tiến hành thực xét nghiệm PCR định tính để xác định diện HPV cách sử dụng cặp mồi MY09/MY11 vùng gen L1 HPV Vi rút gây u nhú người (HPV – Human Papilloma Virus) tác nhân gây biến đổi tế bào cổ tử cung HPV gồm 100 kiểu gen kiểu gen nguy cao tìm thấy đến 80% - 90% trường hợp UTCTC Hầu hết nhiễm HPV cổ tử cung khơng có triệu chứng tự biến vòng hai năm Các trường hợp nhiễm HPV kéo dài có xu hướng phát triển thành tổn thương tiền ung thư tiến triển sang UTCTC không điều trị kịp thời HPV 16 HPV18 phát khoảng 70% ca UTCTC(4,8) Tuy nhiên, phân bố kiểu gen khác vùng địa lý Ở khu vực châu Á, nhiều nghiên cứu năm gần Nhật Bản, Hàn Quốc, Thái Lan, Trung Quốc, cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV 52 58 cao so với khu vực khác giới(7,10,17) Tuy nhiên, kết HPV chịu ảnh hưởng nhiều kỹ thuật sinh học phân tử(16,21) Tiến hành thực xét nghiệm Multiplex PCR để xác định kiểu gen với 15 cặp mồi đặc hiệu cho HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 66 vùng gen L1, L2, L6, E1, E2/E4 E6/E7 Vì vậy, với phát triển mạnh mẽ xét nghiệm sinh học phân tử Việt Nam nên nghiên cứu tiến hành nhằm xác định tỷ lệ nhiễm HPV, phân bố kiểu gen mối liên quan với bất thường PTBCTC Tiến hành thực xét nghiệm Realtime PCR với cặp mồi GP05/GP06 để kiểm tra lại Xử lý số liệu Xử lý số liệu phần mềm SPSS phiên 20.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm nhiễm HPV bệnh nhân có bất thường PTBCTC Tỷ lệ nhiễm HPV Trong 106 đối tượng tham gia nghiên cứu, có 66/106 ca có kết HPV dương tính chiếm 62,3% (1 ca âm tính với PCR định tính Realtime PCR có kết dương tính nên coi dương tính) Trong 66 ca nhiễm HPV, tỷ lệ đơn nhiễm HPV chiếm 50%, đa nhiễm chiếm 48,5%, ca dương tính khơng xác định kiểu gen Sự phân bố kiểu gen HPV Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỷ lệ nhiễm HPV mối tương quan tình trạng nhiễm HPV với loại bất thường tế bào học cổ tử cung PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân có kết tế bào học cổ tử cung (phương pháp cổ điển) bất thường thực Bệnh viện Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh sở từ 09/2015 - 06/2017 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Biểu đồ Sự phân bố kiểu gen HPV 209 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Đặc điểm PTBCTC, nhiễm HPV nhóm tuổi Tuổi nhỏ đối tượng tham gia nghiên cứu có HPV dương tính 22 tuổi lớn 65 tuổi Trung bình 42,5 tuổi ± 1,32 (khoảng tin cậy 95%: 39,83 - 45,11) Bảng Phân bố bất thường PTBCTC theo kiểu gen HPV PTBCTC Kiểu gen HSIL LSIL ASCUS n % n % n % 10,0 40,0 50,0 11 0,0 0,0 100,0 16 46,2 46,2 7,6 18 0,0 40,0 60,0 Nhiễm HPV 31 0,0 0,0 100,0 Dương Đa nhiễm tính 33 0,0 66,7 33,3 35 0,0 0,0 0,0 39 20,0 40,0 40,0 45 0,0 0,0 100,0 51 22,3 33,3 44,4 52 0,0 46,7 53,3 56 18,2 27,3 54,5 Mối liên quan tình trạng nhiễm HPV với bất thường PTBCTC 58 21,4 42,9 35,7 59 0,0 20,0 80,0 Mối liên quan bất thường PTBCTC với tỷ lệ nhiễm HPV Bảng Phân bố bất thường PTBCTC theo tình trạng nhiễm HPV 66 0,0 60,0 40,0 KXĐ 100,0 0,0 0,0 Bảng Phân bố bất thường PTBCTC, nhiễm HPV theo nhóm tuổi PTBCTC Nhóm ASCUS tuổi n (%) 20 - 29 (58,3) LSIL HSIL n (%) n (%) (41,7) (0) n (%) n (%) 10 (83,3) (60,0) 30 - 39 15 48,4) 12 (38,7) (12,9) 19 (61,3) (31,6) 40 - 49 20 (64,5) >50 25 (78,1) PTBCTC Âm tính n % ASCUS 36 53,7 LSIL 14,3 HSIL 0,0 (22,6) (12,9) 18 (58,1) (44,4) (12,5) (9,4) 19 (59,4) 12 (66,7) HPV Dương tính Đa nhiễm Đơn nhiễm n % n % n % 31 46,3 14 43,8 17 51,5 24 85,7 14 43,8 10 30,3 11 100,0 12,4 18,2 Giữa đối tượng có nhiễm không nhiễm HPV, khác biệt bất thường PTBCTC ASCUS LSIL; ASCUS HSIL có ý nghĩa thống kê (kiểm định Chi bình phương p < 0,001) Khi nhiễm HPV, tỷ lệ đối tượng có bất thường PTBCTC từ LSIL trở lên cao gấp 5,3 lần so với không nhiễm Mối liên quan bất thường PTBCTC với phân bố kiểu gen HPV Giữa đối tượng có nhiễm khơng nhiễm HPV 16, khác biệt bất thường PTBCTC ASCUS LSIL; ASCUS HSIL có ý nghĩa thống kê với kiểm định Fisher p = 0,035; p < 0,001) Khi nhiễm HPV 16, tỷ lệ LSIL cao gấp 4,4 lần tỷ lệ HSIL cao gấp 7,3 lần so với nhóm khơng nhiễm HPV 16 210 BÀN LUẬN Đặc điểm nhiễm HPV bệnh nhân có bất thường PTBCTC Tỷ lệ HPV dương tính nghiên cứu tương tự so với nghiên cứu tác giả Phạm Việt Thanh Vũ Thị Nhung(16,21), tương đối khác biệt so với khu vực nghiên cứu tác giả Khunamornpong (73,5%), Nishiwaki (74,1%)(14) Sự khác biệt phân bố loại bất thường PTBCTC đặc tính dân số khu vực Tuy nhiên, khác biệt khơng thể rõ tình trạng nhiễm HPV mà cần phân tích tỷ lệ nhiễm nhóm bất thường để thấy rõ vai trò HPV Tỷ lệ đa nhiễm HPV 48,5% tương tự với nghiên cứu tác giả Otero Motta (49,1%); thấp so với tác giả Khunamornpong (61%), Barbara (64,1%) cao Nishiwaki (25.5%)(3,11,14,15) Có nhiều nghiên cứu cho thấy tình trạng đa nhiễm nhiều kiểu gen làm tăng nguy UTCTC(1,19) Tuy nhiên, có nghiên cứu lại khơng đồng ý với giả thuyết trên(20) Do đó, cần có nhiều nghiên cứu để đánh giá ảnh hưởng đa nhiễm đến mức độ bất thường CTC Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Trong 15 kiểu gen xác định, HPV chiếm tỷ lệ cao 52, 58, 16, 56 Kết nghiên cứu có khác biệt với kết xác định tác giả Phạm Việt Thanh(16) Vũ Thị Nhung(21) Tuy nhiên kết nghiên cứu tương tự tác giả Khunamornpong(11) (52, 16, 51, 56) Chansaenroj(7) (16, 18, 52, 58), Nishiwaki(14) (58, 16, 52, 56), Kim MJ(10) (52, 16, 58 56) Ở khu vực khác giới có khác biệt rõ rệt nghiên cứu Otero Motta(15) Tây Ban Nha (16, 53, 51, 6); Barbara Italia (16, 31, 52) Sự phân bố kiểu gen HPV không giống khu vực giới Ở châu Âu châu Mỹ, HPV 16, 18, 31, 33 thường gặp Ở Châu Phi, HPV 45 kiểu gen chiếm tỷ lệ cao Tại châu Á, HPV 52, 58 thường gặp nhất(5,12) Như vậy, kết kiểu gen HPV nghiên cứu phù hợp với phân bố kiểu gen HPV châu Á tương tự với số nước lân cận Mặc dù có khác đoạn mồi, phương pháp PCR hay đối tượng nghiên cứu kiểu gen HPV đặc trưng cho khu vực châu Á 16, 18, 52, 56, 58 Nghiên cứu Y học giải thích suy giảm đáp ứng miễn dịch thay đổi nội tiết tố thời kỳ tiền mãn kinh(9) Mối liên quan tình trạng nhiễm HPV với bất thường PTBCTC Trong trường hợp nhiễm HPV, nhóm ASCUS có tỷ lệ HPV dương tính (46,3%), LSIL (85,7%), HSIL (100%) tương tự với tác giả Vũ Thị Nhung, Phạm Việt Thanh (ASCUS 60 – 70%, LSIL > 75%, HSIL 80 – 100%(16,21) Các nghiên cứu Châu Á tương tự Khunamornpong (ASCUS 59%, LSIL 89%), Chansaenroj (LSIL 94%, HSIL 98%, UTCTC 95%), Nishiwaki (ASCUS 61,3%, LSIL 75,8%, HSIL 82,2%), Kim (ASCUS LSIL 68,0%, HSIL UTCTC 86,4%)(7,10,11,14) Mức độ bất thường PTBCTC cao tỷ lệ nhiễm HPV tăng Điều cho thấy vai trò HPV biến đổi tiền ung thư UTCTC Trong nghiên cứu, tỷ lệ bất thường chủ yếu nhóm ≥ 30 tuổi tương tự nghiên cứu tác giả Vũ Thị Nhung, Phạm Việt Thanh, Khunamornpong Các bất thường PTBCTC trầm trọng có khuynh hướng xuất bệnh nhân tuổi cao Điều hợp lý theo nghiên cứu tác giả Harald zur Hansen, 90% bất thường PTBCTC liên quan đến HPV tự khỏi vòng năm, trường hợp tích lũy HPV thời gian dài yếu tố quan trọng dẫn đến UTCTC(4,8) Trong nghiên cứu này, tỷ lệ đa nhiễm nhóm LSIL 58,3%, ASCUS 45,2%, HSIL 40,0% Tình trạng đa nhiễm HPV báo cáo nhiều nghiên cứu, chiếm khoảng 20 - 50% hội cho tình trạng nhiễm dai dẳng, đặc biệt HPV “nguy cao” Nghiên cứu tác giả Nielsen, Bachtiary cho đối tượng có tổn thương nặng UTCTC tỷ lệ đa nhiễm cao(1,13) Nghiên cứu tác giả Chansaenroj, Khunamornpong, Nishiwaki có tỷ lệ đa nhiễm chiếm khoảng 20 - 50% nhóm tổn thương(7,11,14) Sự khác biệt cho thấy có yếu tố khác ảnh hưởng đến khả hình thành tiến triển bất thường PTBCTC Phần lớn nghiên cứu đồng ý kiểu gen HPV có vai trò quan trọng Trong nghiên cứu này, tỷ lệ nhiễm HPV đa nhiễm nhóm tuổi 20 – 29 cao giảm dần tăng trở lại nhóm ≥ 50 tuổi tương tự với tác giả Vũ Thị Nhung, Barbara Otero Motta(3,15,21 Theo kết nghiên cứu dịch tễ học nhóm tác giả Đại học Bắc Carolina 70 quốc gia cho thấy, tỷ lệ nhiễm HPV đạt đỉnh cao nhóm ≤ 25 tuổi, sau giảm dần đến tuổi trung niên tăng trở lại độ tuổi ≥ 50(2,9) Điều Trong nghiên cứu này, tỷ lệ HSIL cao có mặt HPV 16, 58, 56 52 Nghiên cứu tác giả Khunamornpong có tỷ lệ kiểu gen HPV/≥ HSIL cao 52, 16, 51, 56; Chansaenroj có tỷ lệ cao HPV 16, 18/ UTCTC, HPV58/ HSIL HPV52/ LSIL(7,11) Theo nghiên cứu nhóm tác giả thuộc Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế (IARC), kiểu gen HPV khơng có thay đổi theo Đặc điểm PTBCTC, nhiễm HPV nhóm tuổi Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 211 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 vùng địa lý mà thay đổi theo loại ung thư HPV 16 thường gặp ung thư biểu mơ gai HPV 18 ung thư tuyến Các kiểu gen thường gặp HSIL HPV 16, 31, 58, 18, 33, 52, 35, 51, 56, 45, 39, 66 tùy theo khu vực Ở châu Á kiểu gen chiếm tỷ lệ cao bất thường PTBCTC HPV 16, 18, 52, 56, 58(9) Mặc dù vài nghiên cứu có tổng tỷ lệ nhiễm HPV 52, 56, 58 cao xét nhóm tổn thương HSIL UTCTC tỷ lệ kiểu gen lại 16, 18 Có nghiên cứu cho tùy thuộc vào loại biến thể khả tiến triển thành UTCTC khác nhau(9) Nghiên cứu tác giả So, Chan, Song cho thấy tỷ lệ HPV 58 (đặc biệt biến thể E7 C632T (T201), G760A (G63S)) tiến triển thành UTCTC cao bệnh nhân có PTBCTC lành tính(6,17,18) Như vậy, kết phân bố kiểu gen HPV nghiên cứu tương đồng với đánh giá việc triển khai vắc xin hệ Tổ chức Y tế giới WHO (Gardasil® – đặc hiệu HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58) 10 11 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 106 trường hợp có PTBCTC bất thường, ghi nhận Tỷ lệ nhiễm HPV 62,3% Trong đó, đơn nhiễm chiếm 50%, đa nhiễm 48,5% Tỷ lệ nhiễm HPV đa nhiễm cao nhóm 20 – 29 tuổi có xu hướng giảm dần nhóm 30 – 39, 40 - 49 tuổi tăng trở lại nhóm ≥50 tuổi Kiểu gen chiếm tỷ lệ cao HPV 52 (22,7%), HPV 58 (21,2%), HPV 16 (19,7%) HPV 56 (16,7%) Có mối tương quan thuận mức độ bất thường PTBCTC nhiễm HPV Kiểu gen HPV 16 gặp nhiều tổn thương từ LSIL trở lên 12 13 14 15 16 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bachtiary B, Obermair A, Dreier B et al (2002), "Impact of multiple HPV infection on response to treatment and survival in patients receiving radical radiotherapy for cervical cancer", International journal of cancer, 102 (3), 237-43 Bao YP, Li N, Smith JS et al (2008), "Human papillomavirus type distribution in women from Asia: a meta-analysis", International journal of gynecological cancer, 18 (1), 71-9 Bello BD, Spinillo A, Alberizzi P et al (2009), "Cervical infections by multiple human papillomavirus (HPV) 212 17 18 genotypes: Prevalence and impact on the risk of precancerous epithelial lesions", Journal of medical virology, 81 (4), 703-12 Castle PE, Stoler MH, Wright TC Jr et al (2011), "Performance of carcinogenic human papillomavirus (HPV) testing and HPV16 or HPV18 genotyping for cervical cancer screening of women aged 25 years and older: a subanalysis of the ATHENA study", The Lancet Oncology, 12 (9), 880-90 Chan PK, Ho WC, Chan MC et al (2014), "Meta-analysis on prevalence and attribution of human papillomavirus types 52 and 58 in cervical neoplasia worldwide", PLoS One, (9), e107573 Chan PK, Lam CW, Cheung TH et al (2002), "Association of human papillomavirus type 58 variant with the risk of cervical cancer", Journal of the national cancer institute, 94 (16), 1249-53 Chansaenroj J, Junyangdikul P, Chinchai T et al (2014), "Large scale study of HPV genotypes in cervical cancer and different cytological cervical specimens in Thailand", Journal of medical virology, 86 (4), 601-7 Hausen Harald zur (2002), "Papillomaviruses and cancer: from basic studies to clinical application", Nature reviews cancer, (5), 342-350 Hoang HT, Ishizaki A, Nguyen CH et al (2013), "Infection with high-risk HPV types among female sex workers in northern Vietnam", Journal of medical virology, 85 (2), 288-94 Kim MJ, Kim JJ, Kim S (2013), "Type-specific prevalence of high-risk human papillomavirus by cervical cytology and age: Data from the health check-ups of 7,014 Korean women", Obstetrics & gynecology science, 56 (2), 110-20 Khunamornpong S, Settakorn J, Sukpan K et al (2016), "High performance of combined HPV testing and genotyping for HPV16/18/52/58 in triaging women with minor cervical cytological abnormalities in northern Thailand", Journal of medical virology, 88 (1), 135-43 Lin H, Ma YY, Moh JS et al (2006), "High prevalence of genital human papillomavirus type 52 and 58 infection in women attending gynecologic practitioners in South Taiwan", Gynecologic oncology, 101 (1), 40-5 Nielsen A, Kjaer SK, Munk C et al (2008), "Type-specific HPV infection and multiple HPV types: prevalence and risk factor profile in nearly 12,000 younger and older Danish women", Sexually transmitted diseases, 35 (3), 276-82 Nishiwaki M, Yamamoto T, Tone S et al (2008), "Genotyping of human papillomaviruses by a novel one-step typing method with multiplex PCR and clinical applications", Journal of clinical microbiology, 46 (4), 1161-8 Otero-Motta AP, Ordonez JL, Gonzalez-Celador R et al (2011), "Prevalence of human papillomavirus genotypes in cytologic abnormalities from unvaccinated women living in northwestern Spain", APMIS, 119 (3), 204-15 Phạm Việt Thanh (2011) "Nghiên cứu tỷ lệ nhiễm Human Papilloma Virus phụ nữ có phết tế bào cổ tử cung bất thường yếu tố liên quan", Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, 15 (1), 158 So KA, Kim MJ, Lee KH et al (2016), "The Impact of High-Risk HPV Genotypes Other Than HPV 16/18 on the Natural Course of Abnormal Cervical Cytology; A Korean HPV Cohort Study", Cancer research and treatment Song JS, Kim EJ, Choi J et al (2013), "Significance of HPV-58 infection in women who are HPV-positive, cytology-negative and living in a country with a high prevalence of HPV-58 infection", PLoS One, (3), e58678 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học ... quan tình trạng nhiễm HPV với loại bất thường tế bào học cổ tử cung PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân có kết tế bào học cổ tử cung (phương pháp cổ điển) bất thường thực Bệnh... quan tình trạng nhiễm HPV với bất thường PTBCTC 58 21,4 42,9 35,7 59 0,0 20,0 80,0 Mối liên quan bất thường PTBCTC với tỷ lệ nhiễm HPV Bảng Phân bố bất thường PTBCTC theo tình trạng nhiễm HPV 66... Khi nhiễm HPV, tỷ lệ đối tượng có bất thường PTBCTC từ LSIL trở lên cao gấp 5,3 lần so với không nhiễm Mối liên quan bất thường PTBCTC với phân bố kiểu gen HPV Giữa đối tượng có nhiễm khơng nhiễm