đánh giá giọng nói sau phẫu thuật các tổn thương lành tính dây thanh qua các chỉ số jitter, shimmer, hnr tại bệnh viện nhân dân gia định từ 062019 – 062020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  TRỊNH HỒNG HỒI THẢO ĐÁNH GIÁ GIỌNG NĨI SAU PHẪU THUẬT CÁC TỔN THƢƠNG LÀNH TÍNH DÂY THANH QUA CÁC CHỈ SỐ JITTER, SHIMMER, HNR TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH TỪ 06/2019 – 06/2020 Chuyên ngành Tai - Mũi Họng Mã số 8720155 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn: PGS TS BS TRẦN VIỆT HỒNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 2020 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nghiên cứu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình nghiên cứu khác Tác giả nghiên cứu Trịnh Hoàng Hoài Thảo MỤC LỤC CHƢƠNG ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU Lịch sử nghiên cứu 1.1 Trên giới 1.2 Ở Việt Nam Giải phẫu sinh lý dây 2.1 Giải phẫu dây 2.2 Sinh lý dây 15 Các tổn thương lành tính dây 20 3.1 Hạt dây 21 3.2 Polyp dây 23 3.3 Nang dây 26 Các tính chất vật lý âm 28 4.1 Cường độ âm 29 4.2 Cao độ âm 29 4.3 Âm sắc tiếng nói 30 4.4 Trường độ tiếng nói 31 Các phương pháp thăm khám đánh giá 31 5.1 Nội soi quản 31 5.2 Chương trình phân tích âm PRAAT 32 Các phương pháp điều trị TTLTDT 36 6.1 Luyện giọng (hay luyện âm) 37 6.2 Soi treo vi phẫu quản kính hiển vi 38 6.3 Soi treo vi phẫu quản qua ống soi quang học cứng 5.0 39 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 Đối tượng nghiên cứu 41 7.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 41 7.2 Tiêu chuẩn loại trừ 41 Phương pháp nghiên cứu 41 8.1 Thiết kế nghiên cứu 41 8.2 Phương tiện nghiên cứu 42 8.3 Phương pháp bước tiến hành 42 8.4 Quy trình ghi âm giọng nói 43 8.5 Phương pháp phân tích âm 44 8.6 Biến số nghiên cứu 45 8.7 Thu thập xử lý số liệu: 47 8.8 Quy trình thực nghiên cứu 48 8.9 Dự kiến kết 48 8.10 Vấn đề y đức 48 8.11 Tính ứng dụng đề tài 49 CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49 Đặc điểm lâm sàng 49 9.1 Tuổi 49 9.2 Giới tính 50 9.3 Thời gian khàn tiếng 51 9.4 Hoàn cảnh xuất khàn tiếng 52 9.5 Kiểu khàn tiếng 53 9.6 Mức độ khàn tiếng trước phẫu thuật 54 9.7 Triệu chứng kèm theo 55 10 Đặc điểm tổn thương lành tính dây 56 10.1 Dây tổn thương 56 10.2 Vị trí tổn thương 57 10.3 Phân loại tổn thương 58 10.4 Kích thước tổn thương: 58 11 Chỉ số phân tích âm 59 11.1 Kết thời gian phát nguyên âm 59 11.2 Kết số Jitter trước phẫu thuật 60 11.3 Kết số Shimmer trước phẫu thuật 61 11.4 Kết số HNR trước phẫu thuật 63 11.5 Kết thang điểm tổng hợp Jitter, Shimmer, HNR trước phẫu thuật…… 64 11.6 Cải thiện giọng nói sau phẫu thuật theo đánh giá chủ quan 65 11.7 Kết số Jitter sau phẫu thuật 66 11.8 Kết số Shimmer sau phẫu thuật 68 11.9 Kết số HNR sau phẫu thuật 70 11.10 Kết đánh giá chung số Jitter, Shimmer, HNR trước sau phẫu thuật 72 11.11 Kết thang điểm tổng hợp Jitter, Shimmer, HNR sau phẫu thuật…… 74 CHƢƠNG BÀN LUẬN 75 12 Dịch tễ học 75 13 Các đặc điểm lâm sàng 76 14 Các đặc điểm tổn thương lành tính dây 77 14.1 Hạt dây 78 14.2 Polyp dây 78 14.3 Nang dây 78 15 Kết phân tích âm 79 15.1 Kết thời gian trung bình phát nguyên âm 79 15.2 Giá trị số Jitter trước phẫu thuật: 79 15.3 Giá trị số Shimmer trước phẫu thuật 80 15.4 Giá trị số HNR trước phẫu thuật 81 15.5 Đánh giá tổng hợp số theo thang điểm chẩn đoán trước phẫu thuật 82 15.6 Đánh giá mức độ cải thiện giọng nói bệnh nhân theo tiêu chuẩn chủ quan 82 15.7 Giá trị số Jitter sau phẫu thuật 83 15.8 Giá trị số Shimmer sau phẫu thuật 84 15.9 Giá trị số HNR sau phẫu thuật 84 15.10 Sự tương đồng đánh giá kết điều trị theo tiêu chuẩn chủ quan khách quan thang điểm tổng hợp 85 CHƢỜN KẾT LUẬN 86 CHƢƠNG ĐỀ XUẤT Ý KIẾN 88 TÀI LIỆU THAM KHẢO 89 PHỤ LỤC 95 PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU 95 DANH MỤC HÌNH Hình 1: Vị trí dây Hình 2:Cấu tạo dây Hình 3: Cấu tạo niêm mạc dây Hình 4: Mơ học quản, dây Hình 5: Các lớp dây 10 Hình 6: Các dây (nhìn bên) 11 Hình 7: Các dây (nhìn sau) 12 Hình 8: Các dây (nhìn trên) 13 Hình 9: Thần kinh mạch máu quản 15 Hình 10: Thanh mơn bình thường mở đóng 17 Hình 11: Chu kỳ hoạt động rung dây phát âm 18 Hình 12: Nguyên lý Bernoulli 19 Hình 13: Cơ chế phát âm cao 19 Hình 14: Cơ chế phát âm trầm 20 Hình 15: Hạt dây bên qua nội soi 22 Hình 16: Mơ học hạt dây 23 Hình 17: Polyp dây qua nội soi 25 Hình 18: Mơ học polyp dây 26 Hình 19: Nang dây qua nội soi 28 Hình 20: Mô học nang dây 28 Hình 21: Cường độ trung bình số loại âm 29 Hình 22: Nội soi quản ống mềm 31 Hình 23: Giao diện chương trình Praat 33 Hình 24: Kết phân tích chương trình PRAAT 34 Hình 25:Soi treo vi phẫu quản qua ống soi quang học cứng 40 Hình 26:Bộ máy tính cài phần mềm ghi âm, phân tích âm micro dùng nghiên cứu 42 DANH MỤC BẢNG Bảng 1: Phân loại âm dựa cao độ âm 30 Bảng 2: Sự phân bố theo tuổi 50 Bảng 3: Sự phân bố theo giới 50 Bảng 4: Thời gian khàn tiếng 51 Bảng 5: Hoàn cảnh xuất khàn tiếng 52 Bảng 6: Kiểu khàn tiếng trước phẫu thuật 53 Bảng 7: Phân loại mức độ khàn tiếng trước phẫu thuật 54 Bảng 8: Các triệu chứng kèm theo 55 Bảng 9: Bên dây bị tổn thương 56 Bảng 10: Vị trí tổn thương dây 57 Bảng 11: Phân loại tổn thương lành tính dây 58 Bảng 12: Kích thước tổn thương 58 Bảng 13: Thời gian trung bình phát nguyên âm 59 Bảng 14: Trung bình số Jitter trước phẫu thuật so với nhóm chứng 60 Bảng 15: Phân nhóm số Jitter trước phẫu thuật 61 Bảng 16: Trung bình số Shimmer trước phẫu thuật so với nhóm chứng 61 Bảng 17: Phân nhóm số Shimmer trước phẫu thuật 62 Bảng 18: Trung bình số HNR trước phẫu thuật so với nhóm chứng 63 Bảng 19: Phân nhóm số HNR trước phẫu thuật 63 Bảng 20: Thang điểm tổng hợp Jitter, Shimmer, HNR trước phẫu thuật 64 Bảng 21: Phân loại mức độ cải thiện giọng nói sau phẫu thuật 65 Bảng 22: Trung bình số Jitter trước sau PT so với nhóm chứng 66 Bảng 23: Phân nhóm Jitter trước sau phẫu thuật 67 Bảng 24: Trung bình số Shimmer trước sau PT so với nhóm chứng 68 Bảng 25: Phân nhóm Shimmer trước sau phẫu thuật 69 Bảng 26: Trung bình số HNR trước sau PT so với nhóm chứng 70 Bảng 27: Phân nhóm HNR trước sau phẫu thuật 71 Bảng 28: Kết đánh giá chung số Jitter, Shimmer, HNR trước sau PT so với nhóm chứng 72 Bảng 29: So sánh khoảng chênh lệch số trước sau PT so với nhóm chứng 74 Bảng 30: Thang điểm tổng hợp Jitter, Shimmer, HNR sau phẫu thuật 74 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1: Quy trình thực nghiên cứu 48 Biểu đồ 2: Phân bố lâm sàng theo tuổi 50 Biểu đồ 3: Tỷ lệ giới 51 Biểu đồ 4: Thời gian khàn tiếng 52 Biểu đồ 5: Hoàn cảnh xuất khàn tiếng 53 Biểu đồ 6: Phân bố kiểu khàn tiếng trước phẫu thuật 54 Biểu đồ 7: Tỷ lệ mức độ khàn tiếng trước phẫu thuật 55 Biểu đồ 8: Các triệu chứng kèm theo 56 Biểu đồ 9: Tỷ lệ dây bị tổn thương 57 Biểu đồ 10: Tỷ lệ tổn thương lành tính dây 58 Biểu đồ 11: Phân loại kích thước tổn thương lành tính dây 59 Biểu đồ 12: Thời gian trung bình phát nguyên âm trước sau phẫu thuật (s) 60 Biểu đồ 13: Phân nhóm số Jitter trước phẫu thuật 61 Biểu đồ 14: Phân nhóm số Shimmer trước phẫu thuật 62 Biểu đồ 15: Phân nhóm số HNR trước phẫu thuật 64 Biểu đồ 16: Thang điểm tổng hợp Jitter, Shimmer, HNR trước phẫu thuật 65 Biểu đồ 17: Tỷ lệ mức độ khàn tiếng trước phẫu thuật 66 Biểu đồ 18: Trung bình số Jitter trước sau phẫu thuật so với nhóm chứng 67 Biểu đồ 19: Phân nhóm Jitter trước sau phẫu thuật 68 Biểu đồ 21: Phân nhóm Shimmer trước sau phẫu thuật 70 Biểu đồ 22: Trung bình số HNR trước sau phẫu thuật so với nhóm chứng 71 Biểu đồ 23: Phân nhóm HNR trước sau phẫu thuật 72 Biểu đồ 24 : Kết đánh giá chung số Jitter, Shimmer, HNR trước sau PT so với nhóm chứng 73 Biểu đồ 25: Thang điểm tổng hợp Jitter, Shimmer, HNR sau phẫu thuật 75 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TTLTDT Tổn thương lành tính dây PT Phẫu thuật BS Bác sĩ BN Bệnh nhân Theo tác giả Thái Thanh Hải [3] đưa số Jitter để chẩn đoán cho 80 bệnh nhân bị rối loạn giọng nói thấy có 86.25% bệnh nhân bị rối loạn ngưỡng 0.68% khơng có số liệu cụ thể bệnh nhân Nhìn chung kết số tác giả khác thấy trước phẫu thuật số Jitter bệnh nhân bị khàn tiếng bệnh lý dây có rối loạn cao Sau phẫu thuật số Jitter giảm nhiều hướng giá trị bình thường (1.040%) 15.8 Giá trị số Shimmer sau phẫu thuật Giá trị Shimmer trung bình bệnh nhân có TTLTDT sau phẫu thuật 4.442% so với trước phẫu thuật 6.834% giảm 1.7 lần tiến gần nhóm chứng 3.439% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P = 0.0013< 0.05 Nếu tính theo thang điểm, số bệnh nhân cải thiện số Shimmer bình thường 62.5%, rối loạn mức thấp 25% Như tổng số bệnh nhân cải thiện biên độ âm 87.5% có 12.5% rối loạn nặng, giảm đáng kể (30%) so với trước phẫu thuật (42.5%) Theo kết Nguyễn Tuyết Xương [23], số Shimmer trước phẫu thuật 12.543%, sau phẫu thuật 8.663% nhóm chứng 4.447% Kết Thái Thanh Hải [3], mức độ rối loạn Shimmer trước phẫu thuật mức ngưỡng bệnh lý 78.75% Đối với số tác giả không đánh giá bệnh nhân trước sau phẫu thuật mà so sánh số trung bình khơng đánh giá số bệnh nhân sau phẫu thuật có cải thiện 15.9 Giá trị số HNR sau phẫu thuật Chỉ số HNR đánh giá chủ yếu mức độ hở môn, mức độ bất định hài hòa âm tỷ lệ tiếng tiếng ồn Kết 84 đo HNR 24.224 dB, tăng nhiều so với trước phẫu thuật (19.810 dB) gần nhóm chứng (24.816 dB) Điều chứng tỏ phẫu thuật có hiệu quả, làm cho dây trơn láng giúp dây khép kín phát âm, độ hài hịa âm ổn định Tính theo thang điểm số HNR, sau mổ số bệnh nhân bình thường (67.5%) rối loạn mức thấp (25%) tổng cộng 92.5%, cải thiện đáng kể so với trước phẫu thuật Theo kết Nguyễn Tuyết Xương [23], số HNR trước phẫu thuật 9.045 dB, sau phẫu thuật 10.112 dB nhóm chứng 16.373 dB Kết số HNR Nguyễn Tuyết Xương có khác biệt giá trị nhiên đồng mức độ cải thiện khác môi trường ghi âm đặc điểm giọng nói khác hai miền Nơi ghi âm có tiếng ồn nhiều HNR giảm nhóm chứng lẫn nhóm bệnh 15.10 Sự tƣơng đồng đánh giá kết điều trị theo tiêu chuẩn chủ quan khách quan thang điểm tổng hợp Kết phân tích tổng hợp số theo thang điểm chẩn đốn sau phẫu thuật cho thấy có 77.5% bệnh nhân có giọng nói trở bình thường rối loạn nhẹ, 20% có rối loạn vừa Như tính chung có 97.5% bệnh nhân có cải thiện giọng nói trở mức bình thường đến rối loạn vừa có 1/40 bệnh nhân cịn rối loạn giọng nói mức độ nặng (2.5%) Khi so sánh đồng thời tiêu chuẩn chủ quan khách quan, thấy có tương đồng kết Bệnh nhân tự cảm nhận mức độ khàn tiếng sau phẫu thuật thấy kết hết khàn tiếng 82.5%, bệnh nhân giảm khàn tiếng 12.5% Như tổng cộng tỷ lệ bệnh nhân cảm thấy cải thiện giọng nói 95% Kết kiểm định tương quan hai cách đánh giá theo thang điểm tổng hợp Jitter, Shimmer, HNR sau mổ chủ 85 quan bệnh nhân cho thấy có tương quan có ý nghĩa thống kê với P < 0.0001 mối tương quan cao (r = 0,622) Tổng hợp phương pháp đánh giá cho thấy thành công phương pháp soi treo vi phẫu quản qua ống soi quang học cứng 5.0 điều trị TTLTDT đạt hiệu điều trị 97.5% So với M Bauchager [25] kết cải thiện phục hồi giọng nói bệnh nhân polyp dây 97%, u nang dây 95% Một số tác giả nước như: Nguyễn Đức Tùng [19] theo dõi sau phẫu thuật tháng, tỷ lệ hết khan tiếng 75%, giảm khàn tiếng 15%; Nguyễn Phương Mai [11] tỷ lệ số bệnh nhân lành bệnh 85.7%; Trần Việt Hồng [5] theo dõi qua vi phẫu thuật kính hiển vi 180 bệnh nhân u lành tính dây tỷ lệ phục hồi sau mổ 90%; Đặng Xuân Hùng [1] tỉ lệ cải thiện khàn tiếng sau phẫu thuật TTLTDT 88% Vì thấy so với tác giả trên, tỷ lệ thành công nghiên cứu gần tương đương CHƢỜN KẾT LUẬN Quan nghiên cứu 40 bệnh nhân điều trị TTLTDT phương pháp soi treo vi phẫu quản qua ống soi quang học cứng 5.0 chúng tơi nhận thấy: Phân tích âm chẩn đốn rối loạn giọng bệnh nhân có TTLTDT ghi nhận có rối loạn số Jitter, Shimmer HNR: Giá trị trung bình Jitter trước phẫu thuật (1.240%) tăng gần lần so với nhóm chứng (0.484) Giá trị trung bình Shimmer trước phẫu thuật (6.834%) tăng gần lần so với nhóm chứng (3.439) Giá trị trung bình HNR trước phẫu thuật (19.810 dB) thấp nhiều so với nhóm chứng (24.816 dB) 86 Về mức độ rối loạn, giá trị Jitter, Shimmer HNR đo trước phẫu thuật thuộc nhóm rối loạn vừa nặng Có tương quan mức độ rối loạn tổng hợp số mức độ khàn tiếng đánh giá theo cảm nhận chủ quan với r = 0,626, P