NGHIÊN cứu điều TRỊ UNG THƯ vú GIAI đoạn i II BẰNG PHẪU THUẬT bảo tồn kết hợp hóa CHẤT và xạ TRỊ điều BIẾN LIỀU (IMRT MLC) tại BỆNH VIỆN k

1 Phần ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vú (UTV) bệnh ung thư thường gặp phụ nữ, xu ngày hay gặp người trẻ Theo Globocan 2012, giới hàng năm ước tính khoảng 1,67 triệu ca mắc ung thư vú phụ nữ chiếm 25% tổng số ca ung thư Tỷ lệ mắc vùng giới khác 27/100.000 dân Trung phi vùng Đông Á Bắc Mỹ tới 92/100.000 dân, tỷ lệ tử vong hàng năm khoảng 522.000 ca đứng thứ trong số bệnh nhân chết ung thư [1] Tại Việt Nam hàng năm có khoảng 11.067 ca mắc UTV, số tử vong vào khoảng gần 5000 bệnh nhân Chương trình khám sàng lọc phát sớm bệnh UTV triển khai rộng rãi hiệu làm tỷ lệ bệnh phát giai đoạn sớm nhiều hiệu điều trị ngày cải thiện [1] Điều trị bảo tồn UTV áp dụng cho giai đoạn sớm (giai đoạn I-II)được tiến hànhtừ năm 1970 (ở Mỹ châu Âu), sau phẫu thuật bảo tồn vú xạ trị bổ trợ định bắt buộc Hiện phương pháp điều trị UTV bảo tồn áp dụng giới bao gồm: phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, điều trị nội tiết, điều trị đích…Với xạ trị, định sau phẫu thuật, hóa trị cho bệnh nhân UTV điều trị bảo tồn không bảo tồn có nguy cao Trước đâyxạ trị UTVsử dụng máy Cobalt C60, máy gia tốc hệ cũ, phần mềm lập kế hoạch điều trị 2D, 3D, thể tích điều trị toàn tuyến vú nhận liều xạ 45 50Gy, liều bổ sung u từ 10 - 16Gy [2], [3] Kết cho thấy tỷ lệ tái phát chỗ sau 05 năm từ 4.5% - 10%, nhiên biến chứng cấp tính xạ trị như: viêm da, bỏng xạ trị…, tác dụng phụ muộn xơ hóa diện chiếu xạ, phù bạch huyết tay, loét hoại tử thành ngực xạ trị… thường hay gặp Vú bảo tồn biến dạng: da bị xơ chai, màu sắc thay đổi, mô vú teo nhỏ, mật độ cứng, chí gây đau đớn ảnh hưởng đáng kể đến tâm lý người bệnh, chất lượng sống thấp[4], [5] Xạ trị điều biến liều (IMRT-MLC) kỹ thuật đại dựa nguyên lý chùm tia chia thành miền nhỏ khác cường độ, sử dụng nhiều chùm tia với hệ thống collimator đa linh hoạt có khả tối ưu hóa kế hoạch xạ trị làm tăng độ đồng liều xạ thể tích điều trị, tăng khả tập trung liều vào mô u, hạn chế tối thiểu liều tới tổ chức lành xung quanhhơn hẳn so với kỹ thuật xạ trị trước Hiệu điều trị bệnh tốt hơn, tỷ lệ tái phát chỗkhoảng 4.5% - 5%, biến chứng nặng sau điều trị giảm, hiệu thẩm mỹ vú bảo tồn cải thiện rõ rệt Hiện kỹ thuật xạ trị toàn tuyến vú với nâng liều vị trí u, người ta áp dụng kỹ thuật khác như: xạ trị phần tuyến vú; sử dụng kỹ thuật xạ (EBRT); xạ mổ (IORT) xạ áp sát… [6], [7], [8] Tại Việt Nam, điều trị ung thư vú bảo tồn áp dụng 15 năm bệnh viện K trở thành thường quy điều trị ung thư vú giai đoạn sớm Về xạ trị có tiến đáng kể việc sử dụng máy cobalt 60, máy gia tốc hệ với trợ giúp hệ thống máy tính giúp cho kỹ thuật xạ trị ngày hoàn thiện từ kỹ thuật lập kế hoạch điều trị 2D, 3D (3D-conventional, 3D-CRT)[5] Hiện bệnh viện K sở điều trị áp dụng kỹ thuật xạ trị điều biến liều với collimator đa (IMRT-MLC) điều trị số bệnh ung thư nhiên chưa có nghiên cứu sử dụng kỹ thuật điều trị ung thư vú bảo tồn giai đoạn sớm Vì vậy, với trang thiết bị đồng bộthực kỹ thuật xạ trị điều biến liều với collimator đa (IMRT-MLC) BVK sở Tân Triều, tiến hành đề tài: “Nghiên cứu điều trị ung thư vú giai đoạn I-II phẫu thuật bảo tồn kết hợp hóa chất xạ trị điều biến liều (IMRT-MLC) bệnh viện K” Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng UTV giai đoạn I-II điều trị bảo tồn Đánh giá kết điều trị ung thư vú giai đoạn I-II phẫu thuật bảo tồn kết hợp hóa chất xạ trị điều biến liều (IMRTMLC) bệnh viện K Chương TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU 1.1.1 Cấu trúc tuyến vú phụ nữ trưởng thành Tuyến vú nữ giới phát triển thuộc loại đơn chế tiết, nằm tổ chức mỡ tổ chức liên kết ngực lớn trải từ xương sườn III đến xương sườn VII Ở phía trước từ bờ xương ức tới đường nách giữa, kích thước 10-12 cm, dày 5-7 cm Hình 1.1: Cấu trúc tuyến vú phụ nữ độ tuổi sinh sản [9] Mặt sau tuyến vú có lớp mỡ làm trượt dễ dàng bề mặt cân ngực lớn, phía trước tuyến vú có cân xơ sát da gọi dây chằng Cooper Tuyến vú bao gồm từ 15-20 thùy không đều, không độc lập với tạo thành Giữa thùy ngăn cách vách liên kết, thùy chia nhiều tiểu thùy tạo nên từ nhiều nang tuyến tròn dài, đứng thành đám riêng rẽ Cấu trúc 2-3 nang tuyến đổ chung vào nhánh cuối ống xuất tiểu thùy Các ống đổ vào nhánh gian tiểu thùy tập hợp lại thành ống lớn Cuối ống tiểu thùy đổ vào núm vú qua ống dẫn sữa Các lỗ tiết sữa thấy rõ núm vú Một phần mô tuyến vú kéo dài tới tận vùng nách trước, có vào tận nách gọi phần đuôi nách tuyến vú [9], [10] 1.1.2 Mạch máu nuôi dưỡng thần kinh * Động mạch: nuôi dưỡng vú gồm nguồn - Động mạch vú ngồi hay động mạch ngực dưới: tách từ động mạch nách, từ xuống sát bờ hõm nách đến to, cho nhánh: + Nhánh nuôi dưỡng mặt ngồi vú + Nhánh ni dưỡng phần ngồi ngực + Nhánh tiếp nối với động mạch vú - Động mạch vú trong: tách từ động mạch đòn, ni dưỡng phần lại vú Động mạch vú từ xuống đến liên sườn II tách nhánh: + Nhánh xuyên chi phối tuyến vú + Nhánh phụ tuyến vú - Động mạch liên sườn * Tĩnh mạch: thường kèm động mạch, đổ vào tĩnh mạch nách, tĩnh mạch vú tĩnh mạch đòn Tĩnh mạch nách nông tạo thành mạng tĩnh mạch Haller Mạng tĩnh mạch nông chảy vào tĩnh mạch sâu, đổ vào tĩnh mạch vú trong, tĩnh mạch vú ngoài, tĩnh mạch cùng- vai * Thần kinh: nhánh thần kinh bì cánh tay đám rối cổ nông chi phối phần nửa vú Các nhánh nhỏ từ thần kinh liên sườn II, III, IV, V, VI chi phối nửa vú [11] [12] 1.1.3 Hạch vùng đường bạch mạch Đường bạch mạch nách đổ vào loại hạch gồm hạch nách, hạch vú trong, hạch đòn Phân chia Berg 1955 xếp hạng TNM AJCC/UICC - Hạch nách (cùng bên) gồm hạch ngực hạch chạy theo tĩnh mạch nách, chia làm tầng hạch sau: + Tầng I (tầng nách thấp) gồm: hạch nằm bên cạnh bó ngực bé + Tầng II (tầng nách giữa) gồm: hạch nằm bên bó bó bên ngực bé, hạch ngực (Rotter) + Tầng III (tầng đỉnh nách) gồm: hạch nằm bên bó ngực bé bao gồm hạch hạ đòn hạch đỉnh hố nách Nhận bạch huyết trực tiếp gián tiếp từ tất nhóm hạch khác nách - Nhóm hạch vú (cùng bên): gồm 6- hạch nằm dọc động mạch vú tương ứng với khoang liên sườn 1, 2, Nhóm thu nhận bạch huyết từ nửa quầng vú, ung thư trung tâm vị trí thường di hạch vú vị trí khác [13], [14] 1.2 SINH LÝ TUYẾN VÚ * Sự phát triển tuyến vú: tuyến vú bắt đầu phát triển từ tuổi dậy tác dụng hóc mơn Estrogen (ER) Progesteron (PR), hai hóc mơn kích thích phát triển tuyến vú lớp mỡ để chuẩn bị cho khả sinh con.Hóc mơn Estrogen làm phát triển tuyến sữa vú mô đệm vú, khiến vú nở nang Kết hợp với thụ thể Progesteron, phát triển tuyến vú đầy đủ Hóc mơn Progesteron làm phát triển ống dẫn sữa, cộng đồng với Estrogen, làm phát triển toàn diện tuyến vú Ngồi Estrogen Progesteron, hóc mơn khác có tác dụng phát triển tuyến vú Prolactin, yếu tố tăng trưởng giống- insulin, yếu tố tăng trưởng biểu bì, yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi yếu tố tạo mạch máu * Điều hòa hoạt động:tuyến vú mơ đích hệ tuyến n- buồng trứng, phụ thuộc vào tình trạng chức Hoạt động tuyến vú điều hòa hóc mơn vùng đồi- tuyến n- buồng trứng Các hóc mơn Estrogen, FSH, LH định hình thái chức tuyến vú * Thụ thể nội tiết: thụ thể nội tiết Estrogen, Progesteron số yếu tố tăng trưởng nhận dạng xác định tính chất hóa mơ miễn dịch Khoảng 66% bệnh nhân ung thư vú có thụ thể Estrogen dương tính tổ chức u, khoảng 50% số bệnh nhân điều trị u di nội tiết tố có đáp ứng rõ qua thu nhỏ kích thước u.Chỉ có số bệnh nhân không thụ thể Estrogen đáp ứng với liệu pháp nội tiết Sự diện thụ thể hóc mơn Progesteron yếu tố dự đoán đáp ứng sống mạnh mẽ Estrogen Những bệnh nhân có thụ thể Estrogen Progesteron có khoảng thời gian ổn định dài hơn, thời gian sống thêm sau chẩn đoán tái phát dài [15], [16] 1.3 MƠ HỌC Tuyến vú nằm mơ mỡ, mơ liên kết ngực lớn, trải từ xương sườn III đến xương sườn VII Từ vào gồm có da, tuyến sữa, lớp mỡ sau vú Lớp da bao phủ tuyến liên tục với da thành vú Ở đầu vú có nhiều tế bào sắc tố tạo nên quầng vú có mầu sẫm Ở quanh núm vú có tuyến bì lồi da thành củ Morgagni Có bám da ngực nâng đỡ tạo nên hình dáng vú phụ nữ trưởng thành có hình khối tháp Lớp mỡ da thay đổi tùy theo thân người, tuổi tác.Ống dẫn sữa lớn bao phủ biểu mô lát tầng, lớp biểu mô nối với tế bào hình trụ ống nhỏ Phần ngoại vi ống lót tế bào hình trụ thấp, lẫn với tế bào hình lập phương Ngay màng đáy ống dẫn có tế bào hình sợi nhỏ chuyển dạng tế bào biểu mô Mô đệm nâng đỡ tiểu thùy giống mô liên kết tiểu thùy nối liền với mơ quanh ống dẫn sữa Các mơ xem phần chủ mơ, có dạng nhày, phân biệt rõ với mô dày đặc hai tiểu thùy biến đổi theo thời kỳ hoạt động tuyến vú Ngoại trừ lúc có thai, cho bú, phần lớn cấu trúc tuyến mô sợi mỡ [17], [18], [19] 1.4 DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY UNG THƯ VÚ 1.4.1 Dịch tễ học Theo số liệu Globoban 2012 ung thư vú bệnh ác tính hay gặp phụ nữ giới với 1.670.000 ca chẩn đốn, có 883.000 ca từ nước phát triển 794.000 ca từ nước phát triển Tỷ lệ mắc thay đổi nhiều theo vùng địa dư chủng tộc, từ 27/100.000 khu vực Trung Phi Đông Á đến 92/100.000 phụ nữ khu vực Bắc Mỹ Nhìn chung ung thư vú có tỷ lệ mắc cao nước phát triển (trừ Nhật Bản) thấp hầu phát triển Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi toàn giới 39/100.000 phụ nữ [1], [20] Tỷ lệ tử vong ung thư vú lại có chênh lệch khu vực (thay đổi từ 6% đến 19%) Tỷ lệ tử vong chuẩn theo tuổi toàn giới 13,5/100.000 phụ nữ Với số tử vong 522.000, ung thư vú nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ số bệnh ung thư, xét đến ung thư nữ giới bệnh sát thủ hàng đầu, nước phát triển (198.000 trường hợp) nước phát triển (324.000 trường hợp) [21], [22] 1.4.2 Các yếu tố nguy Sự thay đổi tỷ lệ mắc ung thư vú chứng minh thực tế gắn liền với có mặt vắng mặt số yếu tố, số đó, có yếu tố trội tuổi vấn đề nội tiết[18], [23], [24] * Các yếu tố nguy liên quan đến phát triển ung thư vú Nguy cao o Đột biến gen BRCA1, BRCA2, Hội chứng Li-Fraumeni o Tuổi o Lối cao sống kiểu Phương Tây o Tiền sử ung thư vú, ung thư buồng trứng (thế hệ thứ nhất) o Bệnh o Phơi tăng sinh lành tính tuyến vú với sản khơng điển hình nhiễm với xạ ion hóa o Được chẩn đoán ung thư vú từ trước Nguy trung bình o Có kinh sớm o Mãn kinh muộn o Khơng o Tình sinh đẻ có thai (đủ thời gian) lần đầu sau 30 tuổi trạng kinh tế - xã hội cao o Uống rượu o Béo phì (đối với phụ nữ mãn kinh) o Kết chụp film vú phần nhu mô không thuận lợi o Con mắc phải ung thư mô mềm o Tiền sử ung thư tử cung, buồng trứng, đại tràng o Bệnh tăng sinh lành tính vú khơng có q sản khơng điển hình o Dùng thuốc tránh thai 10 năm o Dùng nội tiết thay sau mãn kinh Nguy thấp o Có thai lần đầu (đủ thời gian) trước tuổi 20 o Có thai nhiều lần o Cắt buồng trứng trước tuổi 45 10 o Luyện tập thể dục đặn, đăc biệt tuổi trẻ vị thành niên o Cho bú Các yếu tố nguy chưa kết luận o Đình thai nghén lần đầu o Các yếu tố tâm thần thực thể o Chế độ ăn nhiều mỡ o Đa u xơ tuyến o Phơi nhiễm với trường điện từ có tần số thấp Các yếu tố khơng có tác động o Kích cỡ vú o Bệnh xơ nang khơng có thay đổi tân sinh o Hút thuốc o Phơi nhiễm organochlorine 1.4.3 Quan điểm đại phân nhóm ung thư vú Gần đây, dựa nghiên cứu sinh học phân tử kết từ thử nghiệm lâm sàng đánh giá hiệu điều trị, người ta phân chia ung thư vú thành phân nhóm khác theo dấu ấn sinh học phân tử hóa mơ miễn dịch Quan điểm phân loại cho thấy vấn đề bệnh học ung thư vú: (1) thêm lần khẳng định khía cạnh tồn thân bệnh ung thư vú (2) cho thấy cở sở khác biệt tiên lượng lâm sàng đưa dẫn điều trị sâu sát với bệnh nhân Các phân nhóm ung thư vú cụ thể sau [14] [19] [25] [26]: - Khá: ……………………………………………………………… - TB: ……………………………………………………………… 27.4 Xấu: ……………………………………………………………… Tỷ lệ tái phát ung thư diện chiếu xạ đến khám lại - Tái phát …………………( có = 1, khơng = ) - Thời gian xuất tái phát tính từ thời điểm sau điều trị……tháng - Di …………………( có = 1, không = ) - Thời gian xuất di - Vị trí tái phát ( vú =1, thành ngực =2, hạch nách=3, hạch TD =4) - Vị trí di căn: ( xương=1, phổi=2, gan=3, não =4, khác =5) - Xạ hình xương …………( có = 1, khơng = ) - Vị trí di :.( cột sống=1, chi=2, suơng sườn=4, sọ=5, xương chậu=6, khác=7) - MRI-CT…………………( có = , khơng = ) - Kết : (bình thường=1, tái phát =2, di căn=3) - CA 15.3……ng/ml - Biến chứng muộn khác sau xạ trị Phù tay ………………………………… ………… (có = , khơng = 2) Xơ hóa thành ngực ………………………….…….(có = , khơng = 2) Viêm da…………………………………….… …… (có = , khơng = 2) Lt thành ngực…………………….… … (có = , khơng = 2) 27.5 Tử vong - Thời gian tử vong tính từ thời điểm sau điều trị… …tháng - Do ung thư vú : …………………( có = 1, khơng = ) - Do ung thư khác : …………………( có = 1, khơng = ) - Do nguyên nhân khác ………………( có = 1, khơng = ) CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc PHẦN I: BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU Họ tên thí sinh: Nguyễn Cơng Hồng Cơ quan công tác: Khoa Xạ tổng hợp Tân Triều, Bệnh viện K Chuyên ngành dự tuyển: Ung thư, Mã số: 62721049 I Lý lựa chọn đề tài, lĩnh vực nghiên cứu Ung thư vú (UTV) bệnh ung thư thường gặp phụ nữ, xu ngày hay gặp người trẻ Theo Globocan 2012, giới hàng năm ước tính khoảng 1.67 triệu ca mắc ung thư vú phụ nữ chiếm 25% tổng số ca ung thư Tỷ lệ mắc vùng giới khác nhau, 27/100.000 dân Trung phi vùng Đông Á Bắc Mỹ tới 92/100.000 dân Hàng năm số tử vong khoảng 522.000 đứng thứ trong số bệnh nhân chết ung thư Tại Việt Nam hàng năm có khoảng 11.067 ca UTV mắc số tử vong vào khoảng gần 5000 bệnh nhân, năm gần việc thực tốt chương trình khám sàng lọc phát sớm UTV nên tỷ lệ bệnh phát giai đoạn sớm ngày nhiều hiệu điều trị cải thiện rõ rệt Trong tất bệnh ung thư, UTV phụ nữ quan tâm nhiều bệnh có tỷ lệ mắc cao, bệnh có tiên lượng tốt chẩn đoán sớm điều trị hợp lý, kịp thời Trên giới UTV giai đoạn sớm định điều trị bảo tồn phác đồ áp dụng rộng rãi nước phát triển phát triển bao gồm phẫu thuật bảo tồn tuyến vú, xạ trị bổ trợ bắt buộc, kết hợp với điều trị tồn thân : hóa chất, nội tiết, điều trị đích… Thực tế bệnh ung thư vú phát giai đoạn sớm bên cạnh mục tiêu quan trọng điều trị khỏi bệnh bác sỹ cần hạn chế tối đa tác dụng phụ, tai biến điều trị, tránh tàn phá thể người bệnh, bảo tồn chức sinh lý, giá trị thẩm mỹ quan tâm đến chất lượng sống cho bệnh nhân Bệnh viện K bệnh viện đầu ngành ung thư, có bề dày lịch sử với độ ngũ cán có trình độ chun mơn tốt, thường xuyên cập nhật kiến thức sở vật chất trang bị đồng bộ, có đầy đủ phương pháp để chẩn đoán điều trị ung thư,là nơi thực nhiều phương pháp điều trị ung thư phối hợp (đa mô thức) bao gồm: phẫu thuật, xạ trị điều trị toàn thân… theo phác đồ điều trị cho loại bệnh, giai đoạn bệnh Điều trị UTV bảo tồn áp dụng bệnh viện K 15 năm thường quy, nhiên với phương tiện, kỹ thuật điều trịxạ trị trước bên cạnh kết thu có hạn chế tác dụng phụ mà bệnh nhân phải chịu đựng điều trị sau khỏi bệnh, đặc biệt giá trị thẩm mỹ vú sau điều trị bảo tồn Kỹ thuật xạ trị điều biến liều (IMRT –MLC) kỹ thuật áp dụng điều trị ung thư vú bảo tồn Việt Nam, bệnh viện K nơi áp dụng Với ưu điểm vượt trội phân bố liều lượng vùng thể tích điều trị, khả che chắn linh hoạt hệ thống collimator đa làm cho liều xạ vùng điều trị đạt tối ưu vùng tổ chức lành xung quanh bảo vệ tối đa, cải thiện rõ rệt hiệu điều trị xạ trị bảo tồn vú hẳn kỹ thuật điều trị xạ trị trước việc kiểm soát bệnh tái phát vùng, bảo tồn giá trị thẩm mỹ,hạn chế tác dụng phụ trình điều trị hậu lâu dài, chất lượng sống nâng cao đáng kể cho người bệnh.Vì thực đề tài: “Nghiên cứu điều trị ung thư vú giai đoạn I-II phẫu thuật bảo tồn kết hợp hóa chất xạ trị điều biến liều (IMRT-MLC) bệnh viện K” với mong muốn đạt mục tiêu II Mục tiêu mong muốn đạt đăng ký học nghiên cứu sinh Trở thành nghiên cứu sinh mơ ước thân tơi, mà tất người ham mê khoa học tìm tòi Q trình ba năm học tập, nghiên cứu để đạt mục tiêu đề giúp nâng cao tầm hiểu biết, thêm kinh nghiệm nghiên cứu có thêm nhiều kiến thức phục vụ cho công tác chuyên môn nghiên cứu sau III Lý lựa chọn sở đào tạo Đại học Y Hà Nội (ĐHYHN) trường đại học lâu đời Việt Nam với bề dày lịch sử 110 năm Hàng năm, trường đào tạo hàng ngàn bác sỹ quy học viên sau đại học Là nơi có uy tín đào tạo Y khoa nước Bệnh viện K Hà Nội bệnh viện đầu ngành có nhiệm vụ khám, điều trị bệnh chuyên ngành u bướu cho bệnh nhân tỉnh Miền Bắc với quy mô 1800 giường bệnh gồm 03 sở, quan tâm Đảng Nhà nước bệnh viện đầu tư sở vật chất khang trang, phương tiện phục vụ khám chữa bệnh ung thư tương đối đồng đại, áp dụng kỹ thuật mới, phác đồ đồng thời ngoại khoa ung thư, xạ trị ung thư nội khoa ung thư, hoàn chỉnh nội dung đa mô thức điều trị bệnh ung thư Để tăng thêm hiểu biết kinh nghiệm có suốt thời gian 06 năm học đại học 02 năm học cao học chuyên ngành Ung thư trường ĐHYHN, thấy học tiếp nghiên cứu sinh trường, thực hành triển khai nghiên cứu bệnh viện K thực may mắn lớn IV Những dự định kế hoạch để đạt mục tiêu mong muốn (cụ thể phần II: đề cương nghiên cứu) V Kinh nghiệm, kiến thức, hiểu biết chuẩn bị vấn đề dự định nghiên cứu Là bác sỹ chuyên khoa ung thư, chuyên sâu xạ trị, với mong muốn phục vụ người bệnh ngày tốt hơn, thường xuyên cập nhật kiến thức xạ trị nói chung đặc biệtlà kỹ thuật xạ trị điều biến liều (IMRT-MLC) điều trị UTV Với mong muốn không ngừng việc tìm tòi, áp dụng biện pháp điều trị mới, điều trị triệt với mục tiêu khỏi bệnh chúng tơi cần phải cân nhắc tới tác dụng phụ, tai biến điều trị, giá trị thẩm mỹ người bệnh ung thư sau bệnh chữa khỏi nhằm cải thiện chất lượng sống cho người bệnh Nghiên cứu thực Canada (2008): nghiên cứu 331 bệnh nhân UTV giai đoạn I-II, tất bệnh nhân điều trị phẫu thuật bảo tồn lựa chọn ngẫu nhiên tia xạ theo kỹ thuật chuẩn truyền thống nhóm điều trị thuật xạ trị điều biến liều (IMRT-MLC) liều toàn tuyến vú 50Gy, bổ sung thêm liều vị trí u 16Gy Kết cho thấy nhóm điều trị (IMRT-MLC) có phân bố liều đồng hẳn nhóm xạ trị thường, khơng có vùng q liều da đặc biệt vùng nếp vú tỷ lệ tác dụng phụ sớm viêm bong da ướt 26% so với 43% nhóm khơng dùng IMRT, p