NGHIÊN cứu áp DỤNG CHỈ số MELD và MADDREY TRONG TIÊN LƯỢNG NẶNG ở BỆNH NHÂN xơ GAN DO rượu và BỆNH NHÂN xơ GAN NGHIỆN rượu có NHIỄM VIRUS VIÊM GAN b

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======== NGUYỄN TRỌNG NHÂN NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG CHỈ SỐ MELD VÀ MADDREY TRONG TIÊN LƯỢNG NẶNG Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN DO RƯỢU VÀ BỆNH NHÂN XƠ GAN NGHIỆN RƯỢU CÓ NHIỄM VIRUS VIÊM GAN B LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======== NGUYỄN TRỌNG NHÂN NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG CHỈ SỐ MELD VÀ MADDREY TRONG TIÊN LƯỢNG NẶNG Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN DO RƯỢU VÀ BỆNH NHÂN XƠ GAN NGHIỆN RƯỢU CÓ NHIỄM VIRUS VIÊM GAN B Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Vân Hồng HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Trong suốt trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn này, nhận nhiều quan tâm, giúp đỡ tận tình q thầy cơ, bạn bè người thân Với tất kính trọng lòng biết ơn chân thành, xin gửi lời cảm ơn tới: PGS.TS Nguyễn Thị Vân Hồng - Nguyên Phó trưởng khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai, giảng viên Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại Học Y Hà Nội, người thầy tận tình hướng dẫn, hết lòng tạo điều kiện giúp đỡ suốt thời gian học tập đến hoàn thành luận văn Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, phòng KHTH giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập làm nghiên cứu Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội Ban chủ nhiệm khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai, anh chị bác sỹ điều dưỡng khoa tạo điều kiện thuận lợi cho học tập, làm việc khoa, giúp đỡ tơi q trình nghiên cứu Tơi xin gửi lời cảm ơn tới bệnh nhân điều trị khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai khoa Nội Gan mật Bệnh viện E hợp tác giúp đỡ tơi hồn thiện số liệu Tơi xin chân thành cảm ơn thầy, cô hội đồng khoa học đóng góp ý kiến vơ q báu để tơi hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ tình yêu biết ơn sâu sắc tới gia đình, bố mẹ, anh chị em, bạn bè, đồng nghiệp động viên, quan tâm, giúp đỡ sống học tập Hà Nội, ngày 05 tháng 09 năm 2018 Nguyễn Trọng Nhân LỜI CAM ĐOAN Tôi là: Nguyễn Trọng Nhân, học viên Cao học chuyên ngành Nội khoa, khóa 25 Trường đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận văn thân thực hướng dẫn cô PGS.TS Nguyễn Thị Vân Hồng Công trình khơng trùng lặp với nghiên cứu công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn trung thực, xác khách quan, xác nhận sở nghiên cứu Tơi xin chịu hồn toàn trách nhiệm cam kết Hà Nội, ngày 05 tháng 09 năm 2018 Người viết cam đoan Nguyễn Trọng Nhân CÁC CHỮ VIẾT TẮT AST : Aspartate Aminotransferase ALT : Alanine Aminotransferase GGT : Gamma glutamyl tranferase BN : Bệnh nhân DF : Maddrey index MELD : Model for End stage Liver Disease CP : Child-Pugh PT% : Tỷ lệ Prothrombin PTs : Thời gian Prothrombin HBV : Virus viêm gan B VGR : Viêm gan rượu XGR : Xơ gan rượu XGR-HBV : Xơ gan rượu có nhiễm virus viêm gan B XHTH : Xuất huyết tiêu hóa HCGT : Hội chứng gan thận NTDCC : Nhiễm trùng dịch cổ chướng HCNG : Hội chứng não gan DCC : Dịch cổ chướng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Nghiện rượu xơ gan rượu 1.1.1 Định nghĩa nghiện rượu 1.1.2 Xơ gan rượu 1.2 Virus Viêm gan B 1.2.1 Lịch sử nghiên cứu tìm virus viêm gan B 1.2.2 Cấu trúc HBV 10 1.2.3 Hệ thống kháng nguyên HBV 11 1.2.4 Hệ thống kháng thể HBV .12 1.2.5 Chuyển đổi huyết người nhiễm HBV .12 1.2.6 Tình hình nhiễm HBV giới Việt Nam .13 1.2.7 Viêm gan virus mạn 14 1.3 Một số nghiên cứu ứng dụng số giúp đánh giá, tiên lượng bệnh gan rượu Việt Nam giới 16 1.3.1 Bảng phân loại Child- Pugh 16 1.3.2 Bảng điểm GLASGOW tính điểm viêm gan rượu 17 1.3.3 Chỉ số MELD 19 1.3.4 Chỉ số Maddrey 21 1.3.5 Chỉ số Lillemodel 22 1.3.6 Thang điểm ABIC 23 1.3.7 Các nghiên cứu sử dụng số Maddrey, MELD 24 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 26 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân .27 2.2 Phương pháp nghiên cứu 28 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28 2.2.2 Cỡ mẫu cách chọn cỡ mẫu 28 2.2.3 Phương pháp thu nhập số liệu .28 2.2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá biến chứng .29 2.2.5 Các số sử dụng nghiên cứu 30 2.3 Phương pháp xử lý số liệu 31 2.4 Khía cạnh đạo đức đề tài .33 2.5 Thiết kế nghiên cứu .34 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 Một số đặc điểm chung nhóm đối tượng 35 3.1.1 Đặc điểm tuổi giới .35 3.1.2 Tiền sử uống rượu 36 3.1.3 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 37 3.2 Khảo sát số MELD, Maddrey, Child-Pugh 39 3.2.1 Chỉ số MELD 39 3.2.2 Chỉ số Maddrey 40 3.2.3 Chỉ số Child-Pugh 40 3.2.4 Mối liên quan MELD, Maddrey với thời gian uống rượu 41 3.2.5 Mối liên quan MELD, Maddrey lượng rượu uống trung bình 41 3.2.6 Mối liên quan số MELD thang điểm Child-Pugh .42 3.3 Đối chiếu số MELD Maddrey hai nhóm bệnh nhân xơ gan rượu xơ gan rượu có nhiễm virus viêm gan B số biến chứng 45 3.3.1 Chỉ số MELD 45 3.3.2 Chỉ số Maddrey 45 3.3.3 Đối chiếu số MELD,Maddrey với tình trạng vàng da 46 3.3.4 Đối chiếu số MELD, Maddrey với tình trạng cổ chướng .48 3.3.5 Đối chiếu số MELD, Maddrey với tình trạng XHTH .51 3.3.6 Đối chiếu số MELD,Maddrey với tình trạng NTDCC 53 3.3.7 Đối chiếu số MELD,Maddrey với hội chứng não gan 56 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 59 4.1 Một số đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 59 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới .59 4.1.2 Đặc điểm tiền sử uống rượu 60 4.1.3 Đặc điểm lâm sàng .61 4.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng 61 4.2 Bàn luận mối liên quan MELD-score với biến chứng bệnh nhân xơ gan nhóm nghiên cứu 67 4.2.1 Mối liên quan MELD, Maddrey với thời gian uống rượu 67 4.2.2 Mối liên quan MELD, Maddrey với lượng rượu uống trung bình 68 4.2.3 Mối liên quan số MELD,Maddrey thang điểm Child-Pugh 68 4.2.4 Đối chiếu số MELD, Maddrey bệnh nhân xơ gan rượu xơ gan rượu có nhiễm virus viêm gan B .69 4.2.5 Liên quan với tình trạng vàng da 69 4.2.6 Liên quan với tình trạng cổ chướng .69 4.2.7 Liên quan với tình trạng XHTH 70 4.2.8 Liên quan với tình trạng nhiễm trùng dịch cổ chướng 70 4.2.9 Liên quan với tình trạng với hội chứng não gan 70 KẾT LUẬN 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng 1.2 Bảng 1.3 Bảng 1.4 Bảng 2.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 3.21 Bảng 3.22 Bảng 3.23 Bảng 3.24 Bảng 3.25 Bộ câu hỏi AUDIT Điểm Child-Pugh đánh giá mức độ nặng xơ gan năm 1973 16 Điểm Glasgow Alcoholic hepatitis 18 Theo dõi tỷ lệ sống bệnh nhân .18 Điểm Child-Pugh đánh giá mức độ nặng xơ gan 30 Thời gian uống rượu .36 Lượng rượu uống trung bình ước tính 36 Chỉ số tế bào máu ngoại vi đông máu 37 Các số hóa sinh nhóm BN nghiên cứu 38 Chỉ số MELD nhóm nghiên cứu 39 Chỉ số Maddrey nhóm nghiên cứu 40 Liên quan MELD, Maddrey trung bình thời gian uống rượu 41 Liên quan MELD, Maddrey trung bình lượng rượu uống trung bình .41 MELD-score trung bình theo nhóm 45 Trung bình Maddrey theo nhóm 45 Liên quan MELD với tình trạng vàng da 47 Đối chiếu điểm Maddrey với tình trạng vàng da 47 Nguy vàng da hai nhóm bệnh nhân .48 Đối chiếu điểm MELD với tình trạng cổ trướng 49 Đối chiếu điểm Maddrey với tình trạng cổ trướng 50 Nguy cổ chướng hai nhóm bệnh nhân 50 Đối chiếu điểm MELD với tình trạng XHTH .52 Đối chiếu điểm Maddrey với tình trạng XHTH 52 Nguy XHTH hai nhóm bệnh nhân 53 Đối chiếu điểm MELD với tình trạng NTDCC 54 Đối chiếu điểm Maddrey với tình trạng NTDCC .55 Nguy NTDCC hai nhóm bệnh nhân 55 Đối chiếu điểm MELD với HCNG .57 Đối chiếu điểm Maddrey với HCNG 57 Bảng 3.26 Nguy HCNG hai nhóm bệnh nhân 58 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Biểu đồ 3.2 Biểu đồ 3.3 Biểu đồ 3.4 Biểu đồ 3.5 Phân bố theo nhóm tuổi 35 Phân bố triệu chứng lâm sàng thường gặp .37 Phân nhóm MELD nhóm nghiên cứu 39 Đặc điểm số Child-Pugh .40 Mối liên quan số MELD thang điểm Child-Pugh 42 Biểu đồ 3.6 Mối liên quan số Maddrey thang điểm Child-Pugh 43 Biểu đồ 3.7 Mối liên quan số Maddrey số MELD 44 Biểu đồ 3.8 Ngưỡng cut-off điểm MELD, Maddrey dự báo nguy vàng da 46 Biểu đồ 3.9 Ngưỡng cut-off MELD Maddrey với tình trạng cổ chướng 48 Biểu đồ 3.10 Ngưỡng cut-off MELD Maddrey với tình trạng XHTH 51 Biểu đồ 3.11 Ngưỡng cut-off MELD Maddrey với tình trạng NTDCC 53 Biểu đồ 3.12 Ngưỡng cut-off MELD Maddrey với HCNG 56 69 4.2.4 Đối chiếu số MELD, Maddrey bệnh nhân xơ gan rượu xơ gan rượu có nhiễm virus viêm gan B Bảng 3.10 cho thấy tỷ lệ phân bố bệnh nhân điểm cut quan trọng số MELD nhóm bệnh nhân tương đối tương đồng Trung bình MELD nhóm XGR+HBV 15,9 ± 4,7 cao nhóm XGR 13,5 ±6,3,sự khác biệt trung bình MELD nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Dựa Bảng 3.11 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có Maddrey ≥ 32 nhóm XGR+HBV 60,3% cao nhóm XGR 44,7% Điểm Maddrey trung bình nhóm XGR+HBV 35,9 ± 18,6 so với nhóm XGR 31,1± 20,9 ; khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) 4.2.5 Liên quan với tình trạng vàng da Trong nghiên cứu chúng tơi, có 83 bệnh nhân có vàng da chiếm tỉ lệ 66,1% Tỉ lệ bệnh nhân có vàng da nhóm XGR+HBV cao nhóm XGR (69,6% so với 63,2%), điểm MELD trung bình bệnh nhân vàng da nhóm XGR+HBV 17,3 ± 5,2, cao so với MELD trung bình bệnh nhân vàng da nhóm 15,7 ± 3,9 Điểm Maddrey trung bình bệnh nhân vàng da nhóm XGR+HBV 37,4 ± 17,6, cao so với MELD trung bình bệnh nhân vàng da nhóm XGR 33,2 ± 20,1, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p0,05 70 4.2.7 Liên quan với tình trạng XHTH Ở nghiên cứu này, có 58 bệnh nhân có biến chứng XHTH chiếm tỉ lệ 46,8% Tỉ lệ bệnh nhân có XHTH nhóm cao nhóm (55,4% so với 39,7%), điểm MELD trung bình bệnh nhân XHTH nhóm XGR+HBV 16,1 ± 4,8, cao so với MELD trung bình bệnh nhân XHTH nhóm XGR 14,1 ± 5,6 ; điều giải thích mối liên quan mật thiết điểm MELD nồng độ tỉ lệ Prothrombin%, đồng thời-trung bình PT% nhóm XGR+HBV thấp nhóm XGR theo bảng 3.5 Điểm Maddrey trung bình bệnh nhân có hay khơng có XHTH nhóm XGR+HBV cao nhóm XGR, nhiên khác biệt có ý nghĩa thống kê với bệnh nhân có biến chứng XHTH nhóm với p