NGHIÊN cứu áp DỤNG kĩ THUẬT tìm PEEP “tối ưu” dựa vào điểm uốn TRÊN đồ THỊ áp lực THỂ TÍCH ở BỆNH NHÂN SUY hô hấp cấp TIẾN TRIỂN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ****** NGUYỄN MINH NGUYÊN NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG KĨ THUẬT TÌM PEEP “TỐI ƯU” DỰA VÀO ĐIỂM UỐN TRÊN ĐỒ THỊ ÁP LỰC-THỂ TÍCH Ở BỆNH NHÂN SUY HƠ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ****** NGUYỄN MINH NGUYÊN NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG KĨ THUẬT TÌM PEEP “TỐI ƯU” DỰA VÀO ĐIỂM UỐN TRÊN ĐỒ THỊ ÁP LỰC-THỂ TÍCH Ở BỆNH NHÂN SUY HƠ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu Mã số: 60720122 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Đỗ Ngọc Sơn TS Bùi Thị Hương Giang HÀ NỘI – 2018 LỜI CẢM ƠN Để thực luận án này, nhận giúp đỡ nhiều thầy, cô với nhiều cá nhân tập thể khác Nhân dịp hoàn thành cơng trình này, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới tất thầy, cô, bạn bè đồng nghiệp gia đình giúp đỡ tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai Phòng Kế hoạch tổng hợp tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tơi hồn thành luận án Tơi xin trân trọng cảm ơn nhà khoa học Hội đồng chấm luận án Thạc sỹ có ý kiến vơ q báu giúp tơi hồn thiện luận án Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn - TS Đỗ Ngọc Sơn,TS Bùi Thị Hương Giang người thầy động viên hướng dẫn suốt trình học tập nghiên cứu - PGS TS Nguyễn Đạt Anh, PGS TS Đặng Quốc Tuấn toàn thể thầy, cô Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội tận tình bảo giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn: Tập thể cán bộ, nhân viên Khoa Cấp cứu, Khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai tồn thể học viên cao học, nội trú, chuyên khoa I, chuyên khoa II, nghiên cứu sinh chuyên ngành hồi sức cấp cứu giúp đỡ đồng hành với tơi suốt q trình thực đề tài Tôi xin cảm ơn đến Hãng ELISA cung cấp máy thở điều kiện thuận lợi giúp nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới bệnh nhân điều trị Khoa Cấp cứu, Khoa hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai tham gia vào đề tài nghiên cứu, giúp hồn thành luận án Đặc biệt tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người thân yêu gia đình: bố, mẹ, anh, chị bạn bè ln khích lệ, động viên tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập hoàn thành luận án Để đạt thành ngày hôm niềm vinh dự tự hào đối với phần lớn nhờ công dạy dỗ, bảo thầy, cô với quan tâm giúp đỡ quan, đồng nghiệp, động viên, khích lệ người thân gia đình Nguyễn Minh Nguyên LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Minh Nguyên, Nội trú khóa 41 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu Chống độc, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực dưới hướng dẫn Thầy TS Đỗ Ngọc Sơn Cô TS Bùi Thị Hương Giang Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 31 tháng năm 2018 Người viết cam đoan Nguyễn Minh Nguyên MỤC LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH 10 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng suy hơ hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Distress Syndrome -ARDS) hội chứng thường gặp khoa hồi sức cấp cứu có diễn biến nặng tỉ lệ tử vong cao Theo nghiên cứu đa trung tâm ARDS Viện nghiên cứu sức khỏe quốc gia Mỹ (National Institutes of Health - NIH) vòng năm qua ước tính khoảng 75-100 người/100000 năm [1], tỉ lệ điều trị ARDS phòng hồi sức từ 10-15,1% [2-3] Ở Việt Nam, theo thống kê Nguyễn Minh Nghĩa (2011) tỉ lệ tử vong ARDS khoa Bệnh viện Bạch Mai 54,8% [4] Đặc trưng ARDS tổn thương màng phế nang mao mạch lan tỏa, làm cho dịch chất có trọng lượng phân tử cao từ lịng mạch ngồi khoảng kẽ vào phế nang dẫn đến tình trạng giảm oxy hóa máu trơ với liệu pháp oxy mà ngun nhân phổi ngồi phổi [5] Chiến lược bảo vệ phổi (Lung Protective Strategy) phương pháp giảm tổn thương phổi liên quan đến máy thở cải thiện kết cục điều trị bệnh nhân có suy hơ hấp cấp tiến triển giảm oxy hóa máu cần thơng khí nhân tạo xâm nhập [6] Trong đó, cài đặt thể tích lưu thơng thấp áp lực dương cuối thở (Positive End Expiratory pressure - PEEP) thiết lập quan trọng ban đầu Việc cài đặt PEEP phù hợp hay PEEP “tối ưu” với mục tiêu giữ cho phế nang mở không bị xẹp lại, huy động phế nang xẹp đồng thời không làm nặng đến phổi quan khác Trên thực tế lâm sàng, cài đặt PEEP sử dụng là: thử tăng PEEP FiO2 đảm bảo SpO2 theo hướng dẫn ARDSnet, dựa vào áp lực thực quản, dung tích cặn chức đồ thị vịng lặp áp lực thể tích (Pressure-Volume P-V) Mỗi phương pháp bộc lộ ưu nhược điểm khác nhau, với việc đo áp dụng đồ thị vòng lặp P-V cài đặt PEEP điểm uốn dưới No BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Họ tên BN: (ID#: Địa chỉ: tỉnh Ngày nhập viện_ _ _ _ /_ _ / _ _ Phòng Cấp cứu ICU Khác ( Nhập viện tuyến trước Có (Chuyển từ Bv,　　　　　 　　　 Khơng Ⅰ Đặc điểm chung Giới Nam 2.Nữ Tuổi (lúc nhập viện) _ _ _ _ _ tuổi Công việc ) tỉnh) Nông dân Nhân viên văn phòng Giáo sư (luật sư, bác sĩ,giáo viên , ) ( Buôn bán Công nhân Sinh viên Dân lao động Về hưu Trọng lượng thể Chiều cao Hút thuốc Có - Khơng Bệnh đồng mắc ) kg cm Bệnh mạch não Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bệnh phổi mạn Đái tháo đường Suy giảm miễn dịch Bệnh lí u ) 10 Suy thận mạn Suy gan mạn Bệnh lí đơng máu Khác (đặc biệt: ) Ⅱ Các yếu tố liên quan đến ARDS (Kiểm tra thông số) Trực tiếp Viêm phổi Viêm phổi hít Chấn thương phổi Bỏng hơ hấp đuối nước TRALI Bệnh mạch phổi Khác (… ) Không Gián tiếp Nhiễm khuẩn huyết không phổi Viêm tụy cấp Bỏng Quá liều ngộ độc Đông máu rải rác lịng mạch Sốc khơng tim 11 Các ngun nhân gây giảm oxy hóa máu BN lúc nhập viện Viêm phổi Hen ARDS COPD Sốc NK Other 12 Bệnh nhân dùng thuốc trị có ảnh hưởng đến phổi trước ARDS? Yes Không Khác (đặc biệt : ) Ⅳ Thống số thời gian 17 Ngày nhập viện BM Năm/tháng/ngày: _ _ _ _ /_ _ / _ _ 18 Ngày chuyển viện Năm/tháng/ngày: _ _ _ _ /_ _ / _ _ 19 Số ngày nằm viện ngày* 20 Ngày xác định ARDS xảy Năm/tháng/ngày: _ _ _ _ /_ _ / _ _ 21 Ngày đặt ống NKQ Năm/tháng/ngày: _ _ _ _ /_ _ / _ _ 22 Ngày rút ống NKQ Năm/tháng/ngày: _ _ _ _ /_ _ / _ _ 23 Số ngày thơng khí nhân tạo ngày 24 Số ngày nằm viện tuyến trước vào BM ngày □không 25 Số ngày thở máy tuyến trước nhập BM ngày □không Ⅴ Thay đổi khí máu Lần Chỉ số P11 Lần Lần P12 P21 P22 P31 P32 N2 N6 Lần P41 P42 pH PaO2 PCO2 HCO3 P/F Lactate Sp02 Chỉ số N1 N3 N4 N5 N7 N8 pH PaO2 PCO2 HCO3 P/F Lactate VI Thay đổi số học phổi Lần Chỉ số Mode thở Vt cài đặt Vt bệnh nhân Vte PEEP FiO2 P Peak P Plauteau F (tần số) Complaine Resistant UIP LIP P11 Lần Lần P12 P21 P22 P31 P32 Lần P41 P42 PRC Sp02 Chỉ số N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7 N8 Mode thở Vt cài đặt Vt bệnh nhân Vte PEEP P Peak P Plauteau F (tần số) Complaine Resistant UIP LIP PRC Ⅵ Tìm thấy xét nghiệm WBC Số tiểu cầu 37 38 Hc/Hg 39 Bilirubin CRP/ PCT Creatinine Albumin Phân tích vi sinh (result) Ngày đầu ARDS (hoặc BMH nhập viện) 103/μL ×103/mm3 40 41 42 43 45 μmol/L mg/dL μmol/ L g/dL Cấy đờm Pneumocystis jirovecii stain or PCR Nấm Virus PCR Ⅷ Scores at first day or 3rd day of ARDS 75 76 77 78 79 SOFA score (ngày đầu) SOFA score (3rd sau) APACHE II LIS LIS 46 47 48 49 50 51 52 54 Ngày thứ ARDS (or BMH nhập viện) 103/μL ×103/mm3 μmol /L mg/dL μmol/ L g/dL Cấy đờm Pneumocystis jirovecii stain or PCR Nấm Virus PCR SOFA, Sequential Organ Failure Assessment; SAPS, Simplified Acute Physiology Score; APACHE Ⅱ GCS score Ⅸ Sử dụng điều trị thêm vào bổ sung khác Chỉ số N1 N2 N3 N4 N5 An thần Giãn Corticoid Kháng sinh Chống nấm Kháng virus Thay đổi tư CVVH RM ECMO PHẦN 3: CÁC BIẾN CHỨNG ĐO P-V Tràn khí màng phổi: có khơng Viêm phổi liên quan đến thở máy : có khơng Tụt huyết áp: có khơng Xuất huyết tiêu hóa có khơng Xẹp phổi có khơng 97 Ⅹ Clinical outcomes 98 Khả sống Tử vong Tồn 99 Yếu tố dẫn đến tử vong Suy hơ hấp Suy tuần hồn Suy thận Suy gan Rối loạn đông máu Tổn thương thần kinh N6 N7 N8 Khác ( ) PHỤ LỤC 1: BẢNG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG NẶNG (APACHE II) Chỉ số Nhiệt độ ≥ 41 39 - 40,9 HATB ≥ 160 130 -159 110 -129 70 -109 50 -69 TS tim ≥ 180 140 -179 110 -139 70 -109 55 -69 TS thở ≥ 50 (A-a) PO2 PaO2 ≥ 500 35- 49 350 – 499 pH máu ĐM ≥ 7,7 7,6 -7,69 Na+ ≥ 180 160 -179 K+ ≥7 -6,9 Creatinin ≥ 310 176 -299 Hct (%) ≥ 60 50 -59,9 Bạch cầu ≥ 40 20 -39,9 Glasgow Tuổi Bệnh lý cấp hay mạn tính < 44: 45-54: 38,5 -38,9 36 -38,4 25 -34 200 - 349 155 -159 12 - 24 10 -11 < 200 > 70 61-70 32 -33,9 30 -31,9 ≤ 29,9 40 -54 ≤ 39 ≤5 -9 55 -60 < 55 7,3 -7,59 7,25 -7,32 7,15 -7,24 < 7,15 150 -154 130 -149 120 -129 ≤ 110 5,5 -5,9 3,5-5,4 -3,4 111 -119 2,5 -2,9 < 2,5 52,8 -123 < 52,8 46 - 49,9 30 - 45,9 20 -29,9 < 20 15 -19,9 - 14,9 1-2,9 75: 10 -12 7-9 Điểm ≤ 49 7,5 -7,59 132 -167 55-64: 34 -35,9 4-6 Bệnh lý mạn tính nặng: cộng thêm điểm Bệnh cấp cứu hay mổ cấp cứu: cộng thêm điểm Tổng số điểm Các bệnh mạn tính nặng: Xơ gan (chẩn đốn xác định sinh thiết), Xuất huyết tăng ALTM cửa, Suy tim giai đoạn IV (phân độ NYHA), Suy hô hấp nặng, Đang phải thận nhân tạo chu kỳ PHỤ LỤC 2: BẢNG ĐIỂM SOFA ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ SUY TẠNG Chỉ số Điểm SOFA PaO2/FiO2 < 400 < 300 < 200 < 100 Tiểu cầu < 150000 < 100000 < 50000 < 20000 Bilirubin 20 – 32 33 – 101 102 – 204 > 204 HA vận mạch HA trung bình < 70 mmHg Dopa Dobu ≤ µg/kg/ph Dopa > µg/kg/ph Noradrelanin Adrenalin ≤ 0.1 µg/kg/ph Dopa > 15 µg/kg/ph Noradrelanin Adrenalin > 0.1 µg/kg/ph Glasgow 13 – 14 10 – 12 6–9 440 nước tiểu < 200ml/ngày 4 4 PHỤ LỤC 3: BẢNG ĐIỂM TỔN THƯƠNG PHỔI (MURRAY LUNG INJURY SCORE) Chỉ số X quang ngực Mức độ tổn thương Điểm Khơng có hình ảnh tổn thương phế nang Tổn thưong phế nang chiếm 1/4 phổi Tổn thương phế nang chiếm 2/4 phổi Tổn thương phế nang chiếm 3/4 phổi Tổn thương phế nang chiếm 4/4 phổi 4 4 PaO2/FiO2> 300 PaO2/FiO2: 225 - 299 Chỉ số giảm oxy máu PaO2/FiO2: 175 - 224 (mmHg) PaO2/FiO2: 100 - 174 PaO2/FiO2< 100 PEEP > PEEP - Chỉ số PEEP (cmH20) PEEP - 11 PEEP 12 - 14 PEEP > 15 Compliance > 80 Chỉ số compliance hệ Compliance 60 -79 thống hô hấp Compliance 40 - 59 (ml/cmH20) Compliance 20 - 39 Compliance < 19 Lấy tổng số điểm chia cho số hạng mục đánh giá cho số điểm cuối cùng, số điểm chia được: 0: Không tổn thương phổi 0,1 - 2,5: Tổn thương phổi nhẹ đến trung bình > 2,5: Tổn thương phổi nặng (ARDS) ... đó, tiến hành đề tài: Nghiên cứu áp dụng kĩ thuật tìm PEEP “tối ưu” dựa vào điểm uốn đồ thị áp lực- thể tích bệnh nhân suy hơ hấp cấp tiến triển? ?? với mục tiêu sau: Nghiên cứu áp dụng kĩ thuật tìm. .. NGUYỄN MINH NGUYÊN NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG KĨ THUẬT TÌM PEEP “TỐI ƯU” DỰA VÀO ĐIỂM UỐN TRÊN ĐỒ THỊ ÁP LỰC-THỂ TÍCH Ở BỆNH NHÂN SUY HƠ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu Mã số: 60720122... QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiến hành 30 bệnh nhân ARDS đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu TKNT áp dụng kĩ thuật tìm PEEP “tối ưu” dựa vào điểm uốn đồ thị áp lực- thể tích khoa Cấp cứu Bệnh viện