ÁP DỤNG BẢNG điểm SIÊU âm PHỔI ĐÁNH GIÁ mức độ tổn THƯƠNG PHỔI ở BỆNH NHÂN SUY hô hấp cấp TIẾN TRIỂN được THÔNG KHÍ xâm NHẬP

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐẶNG DUY HIỂN ¸P DơNG BảNG ĐIểM SIÊU ÂM PHổI ĐáNH GIá MứC Độ TổN THƯƠNG PHổI BệNH NHÂN SUY HÔ HấP CấP TIếN TRIểN ĐƯợC THÔNG KHí XÂM NHậP Chuyờn ngnh : Hi sức cấp cứu chống độc Mã số : 62723101 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học TS Đỗ Ngọc Sơn PGS TS Vũ Đăng Lưu HÀ NỘI - 2019 DANH MỤ CÁC CHƯ VIẾT TẮT ARDS : Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển Vt : Thể tích khí lưu thơng PEEP : Áp lực dương cuối thở PICCO : Kỹ thuật đo cung lượng tim hòa loãng nhiệt xuyên phổi CT : Chụp cắt lớp vi tính LIS : Điểm tổn thương phổi EVLWI : Chỉ số nước mạch phổi PVPI : Chỉ số thấm mạch phổi ECMO : Trao đổi khí tuần hồn thể MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN .3 1.1.1 Khái niệm ARDS 1.1.2 Dịch tễ học .4 1.1.3 Yếu tố nguy 1.1.4 Sinh bệnh học Viêm phổi ARDS .5 1.1.5 Đặc điểm tổn thương phổi ARDS 1.1.6 Tiến triển tổn thương phổi ARDS 1.2 CHẨN ĐOÁN ARDS THEO ĐỊNH NGHĨA BERLIN 2012 .9 1.3 ĐIỀU TRỊ ARDS .10 1.3.1 Chiến lược thơng khí bảo vệ phổi 10 1.3.2 Chiến lược thơng khí mở phổi .11 1.3.3 Nghiệm pháp nằm sấp 11 1.3.4 Trao đổi khí tuần hồn ngồi thể 11 1.3.5 Các phương pháp khác 12 1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG PHỔI TRÊN BN ARDS .12 1.4.1 Chỉ số oxy hóa máu bảng điểm Murray 12 1.4.2 Cắt lớp vi tính phổi 16 1.4.3 Kỹ thuật đo cung lượng tim hòa lỗng nhiệt xun phổi PICCO 17 1.4.4 Siêu âm phổi 21 1.4.5 Các nghiên cứu trước bảng điểm siêu âm phổi đánh giá mức độ tổn thương phổi bệnh nhân ARDS 29 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 32 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .32 2.1.3 Địa điểm thời gian nghiên cứu 33 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .33 2.2.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu .33 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu .33 2.2.4 Quy trình nghiên cứu 33 2.2.5 Biến số số nghiên cứu .35 2.2.6 Phân tích, xử lý số liệu 35 2.2.7 Đạo đức nghiên cứu .36 2.2.8 Sơ đồ nghiên cứu 37 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ .38 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 38 3.1.1 Đặc điểm tuổi 38 3.1.2 Đặc điểm giới 38 3.1.3 Đặc điểm yếu tố nguy dẫn đến ARDS .38 3.1.4 Đặc điểm tiền sử bệnh 39 3.1.5 Đặc điểm diễn biến bệnh 39 3.2 TƯƠNG QUAN CỦA BẢNG ĐIỂM LUS VỚI CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU.40 3.3 THUẬN LỢI VÀ KHÓ KHĂN CỦA ÁP DỤNG BẢNG ĐIỂM SIÊU ÂM PHỔI ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG PHỔI TRÊN BỆNH NHÂN ARDS 40 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .41 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 41 4.1.1 Đặc điểm vể tuổi 41 4.1.2 Đặc điểm giới 41 4.1.3 Đặc điểm yếu tố nguy 41 4.1.4 Đặc điểm bệnh đồng mắc 41 4.1.5 Đặc điểm diễn biến bệnh 41 4.2 SỰ TƯƠNG QUAN CỦA BẢNG ĐIỂM LUS VỚI CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 41 4.3 THUẬN LỢI VÀ KHÓ KHĂN CỦA ÁP DỤNG BẢNG ĐIỂM SIÊU ÂM PHỔI ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG Ở BỆNH NHÂN ARDS ĐƯỢC THƠNG KHÍ XÂM NHẬP 41 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 41 DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ .41 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình ảnh phế nang bình thường tổn thương pha cấp ARDS Hình 1.2 Hình ảnh chụp cắt lớp bệnh nhân ARDS Hình 1.3 Phương pháp điều trị ARDS dựa vào số PaO2/FiO2 12 Hình 1.4 Cơ chế đo số PICCO 18 Hình 1.5 Nguyên lý đo cung lượng tim sử dụng phương trình Steward Halminton 18 Hình 1.6 Màng phổi đường A siêu âm .22 Hình 1.7 Đường B hình ảnh chổi 23 Hình 1.8 Cơ chế tạo đường B siêu âm 24 Hình 1.9 Hình ảnh gan hóa phế quản chứa khí 25 Hình 1.10 Dấu hiệu mẩu giấy xé 26 Hình 1.11 Các vùng siêu âm phổi đánh giá bảng điểm LUS .26 Hình 1.12 Cách đặt đầu dò siêu âm 27 Hình 1.13 Các hình ảnh siêu âm phổi bệnh nhân ARDS 28 Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 37 Hình 3.1 Đồ thị biểu thị tương quan điểm LUS với số X – PaO2/FiO2, LIS, Crs, PEEP, SOFA, APACHE II, EVLWI, PVPI thời điểm t0, t0 + 24h, t0 + 48h .40 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Distress Syndrome – ARDS) hội chứng thường gặp khoa hồi sức cấp cứu có tỷ lệ tử vong cao di chứng nặng nề Theo nghiên cứu đa trung tâm ARDS Viện nghiên cứu sức khỏe quốc gia Mỹ (National Institutes of Health - NIH), tỷ lệ mắc ARDS ước tính khoảng 75-100 người/100000 năm [1] , tỉ lệ điều trị ARDS khoa hồi sức từ 10-15,1% [2], [3] , với tỷ lệ tử vong lên tới 40% [4] Ở Việt Nam, theo thống kê Nguyễn Minh Nghĩa (2011) tỉ lệ tử vong ARDS khoa hồi sức Bệnh viện Bạch Mai 54,8% [5] Đặc trưng ARDS tình trạng tổn thương màng phế nang mao mạch lan tỏa gây tăng tính thấm mao mạch phổi, làm cho dịch chất có lượng phân tử cao từ lòng mạch ngồi khoảng kẽ vào phế nang dẫn đến phần thể tích trao đổi khí bình thường phổi gọi tượng “phổi trẻ em” (baby lung) Bên cạnh tổn thương phổi ARDS không phân bố ngẫu nhiên mà phụ thuộc theo chiều trọng lực nên hình ảnh đơng đặc tập trung chủ yếu vùng đáy sau hai bên phổi [6] Chiến lược thơng khí bảo vệ phổi (Lung Protective Strategy) với thể tích lưu thơng thấp (Vt) phương pháp điều trị tảng làm giảm tổn thương phổi liên quan đến máy thở cải thiện kết cục điều trị bệnh nhân ARDS thơng khí xâm nhập [7], [8], [9] Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân không đáp ứng tình trạng giảm oxy hóa máu cần thêm điều trị phụ trợ khác nghiệm pháp mở phổi, thơng khí nằm sấp , trao đổi oxy qua màng thể [8] Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ trợ phụ thuộc chủ yếu vào mức độ tổn thương phổi ARDS , xác định theo định nghĩa Berlin số PaO2/FiO2 với mức PEEP ≥ cmH2O [10] Dù dựa đơn vào giá trị chưa đủ để định phản ánh gián tiếp tính chất tổn thương phổi, thêm thực tế bệnh nhân thơng khí với mức FiO2 PEEP dao động cao [11] [12] Các thông số khác mức độ tổn thương X quang ngực thẳng, mức PEEP, compliance hệ thống hô hấp chứng minh không đại diện cho mức độ tổn thương phổi bệnh nhân ARDS [13] Cho đến nay, tiêu chuẩn vàng để đánh giá mức độ tổn thương phổi bệnh nhân ARDS cắt lớp vi tính lồng ngực [14][15], gần phương pháp PICCO cho phép gián tiếp tính tốn số nước ngồi mạch phổi (Extravascular lung water index – EVLWI) số thấm mạch phổi (Pulmonary vascular permeability index – PVPI) [16] Nhược điểm CT ngực tăng phơi nhiễm với tia X , nguy cao vận chuyển bệnh nhân, PICCO kỹ thuật xâm lấn, tăng nguy nhiễm trùng, chi phí cao, khơng phải sở y tế thực Những hạn chế phương pháp nêu thúc đẩy việc tìm kỹ thuật để đánh giá mức độ tổn thương phổi bệnh nhân ARDS Trong năm gần nhiều tác giả nghiên cứu giá trị siêu âm phổi ARDS thu kết định Giống CT ngực, siêu âm phổi đánh giá khả thơng khí vùng phổi, phương tiện tốt theo dõi thay đổi thơng khí với nghiệm pháp mở phổi [17], thơng khí nằm sấp[18] Ngồi ra, siêu âm phổi mơ tả đặc trưng hình ảnh tổn thương phổi dạng khu trú hay lan tỏa, có giá trị lựa chọn phương pháp điều trị tiên lượng tử vong [19], [20] Bảng điểm siêu âm phổi (Lung Ultrasound Score – LUS) lần đầu giới thiệu Volpicelli G thực 12 vùng phổi, tính toán dựa dấu hiệu A line, B line, đơng đặc phổi đánh giá mức độ thơng khí tồn phổi Các nghiên cứu chứng minh LUS có tương quan với số PaO2/FiO2, độ giãn nở (compliance) hệ thống hô hấp, PEEP, số tổn thương phổi, EVLWI, PVPI sử dụng siêu âm phổi để đánh giá mức độ tổn thương phổi bệnh nhân ARDS [21] [22] Hơn siêu âm phổi có nhiều ưu điểm phương pháp khác tiện dụng, dễ dàng lập lại, không xâm lấn Hiện Việt Nam siêu âm phổi vấn đề mới, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá giá trị siêu âm việc chẩn đoán mức độ tổn thương phổi bệnh nhân ARDS thông khí xâm nhập Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Áp dụng bảng điểm siêu âm phổi đánh giá mức độ tổn thương phổi bệnh nhân ARDS thơng khí xâm nhập” với hai mục tiêu sau: Mô tả mối tương quan bảng điểm siêu âm phổi (LUS) thông số lâm sàng, học phổi, số thể tích nước ngồi phổi (ELVI) số tính thấm mạch phổi (PVPI) bệnh nhân ARDS thơng khí xâm nhập Nhận xét thuận lợi, khó khăn áp dụng bảng điểm siêu âm phổi bệnh nhân ARDS thơng khí xâm nhập Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN 1.1.1 Khái niệm ARDS Năm 1967, Ashbaugh cộng mô tả 12 bệnh nhân với triệu chứng thở nhanh, tím tái , giảm oxy dai dẳng , có hình ảnh thâm nhiễm lan tỏa hai phổi phim chụp X quang ngực thẳng sau nhiễm trùng chấn thương Bệnh cảnh bật giống bệnh màng gây tử vong bệnh nhi, mà phát trước gọi hội chứng suy hô hấp trẻ sơ sinh Từ đó, thuật ngữ Hội chứng suy hơ hấp tiến triển người lớn (Adult Respiratory Distress Syndrome –ARDS) đặt [23] Năm 1994, hội nghị đồng thuận Hoa Kỳ- Châu Âu (AECC) định nghĩa hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) tình trạng giảm oxy máu khởi phát cấp tính (được xác định số PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg), hình ảnh thâm nhiễm phổi hai bên X quang ngực, khơng có chứng tăng áp lực tâm nhĩ trái áp lực mao mạch phổi