Nghiên cứu hiệu quả của chiến lược mở phổi và chiến lược ARDS network trong thông khí nhân tạo bệnh nhân suy hô hấp cấp tiến triển

Trong ARDS luôn có tình trạng giảm oxy hóa máu trơ với các liệu pháp oxy mà nguyên nhân là do tổn thương trực tiếp màng mao mạch phế nang, và do có nhiều phế nang không thể tham gia vào

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Distress Syndrome - ARDS) là hội chứng lâm sàng thường gặp trong các khoa hồi sức cấp cứu và luôn là một vấn đề được quan tâm hàng đầu bởi tính chất nặng và

tỉ lệ tử vong cao [24] Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong của ARDS lên đến 40 - 70% [9], [23], [28], [56], [61], [62] Ở Việt Nam, theo thống kê của Trần Thị Oanh (2006), tỷ lệ tử vong của ARDS tại khoa ĐTTC và Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai là 61,1% [5]

Trong ARDS luôn có tình trạng giảm oxy hóa máu trơ với các liệu pháp oxy mà nguyên nhân là do tổn thương trực tiếp màng mao mạch phế nang, và do có nhiều phế nang không thể tham gia vào quá trình trao đổi khí

vì bị ngập trong dịch tiết (đông đặc) hoặc bị xẹp lại [29], [33] Vì vậy, độ giãn

nở của phổi trong ARDS nói chung là giảm thấp và thể tích thực sự của phổi còng bị thu hẹp [78] NÕu thông khí nhân tạo (TKNT) với thể tích khí lưu thông (Vt) như bình thường sẽ dễ dẫn tới nguy cơ chấn thương phổi do áp lực [53], [75] Do đó, xu hướng TKNT với Vt thấp (4 - 8 ml/kg) được nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu [4], [12], [14], [17], [25], [34] Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng được tiến hành trên 861 BN tổn thương phổi cấp (ALI)/ARDS do các nhà nghiên cứu của viện Tim - Phổi và Máu Hoa Kỳ (ARDS network - 2000) cho thấy tỉ lệ tử vong giảm đến 22% ở nhóm TKNT

Vt thấp (6 ml/kg) so với nhóm Vt truyền thống (12 ml/kg) [75] Từ đó đến nay, TKNT theo ARDS network là phương thức được ưu tiên lựa chọn trong điều trị ARDS

Tuy nhiên, một vài nghiên cứu lại cho thấy TKNT với Vt thấp lại có thể làm nặng thêm tình trạng xẹp phổi [11], [64], [77] Với tiêu chí mở các

phế nang bị xẹp nhằm huy động vào quá trình trao đổi khí, các tác giả trên thế giới đã nghiên cứu áp dụng nhiều biện pháp như: thở áp lực dương liên tục (CPAP) cao [24], thở dài (sigh) [44], hoặc thở kiểm soát áp lực (PC - CMV) với áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) cao [35], [73] Nhưng các biện pháp này đều không thấy cải thiện tỉ lệ tử vong Năm 1998, Amato và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu chiến lược "mở phổi" (open - lung approach) hay "huy động phế nang" (recruitment maneuver) tức là dùng một áp lực thở vào rất cao trong một thời gian ngắn để mở các phế nang bị xẹp (mở phổi) kết hợp với PEEP để giữ các phế nang này không bị xẹp lại cuối kỳ thở ra (giữ cho các phế nang được mở) Kết quả trên 53 bệnh nhân (BN) ARDS cho thấy tỉ lệ

tử vong trong 28 ngày đầu giảm rỏ rệt (38% so với 71%, p < 0,001) [10] Gần đây nhất (2003), Borges và Amato tiến hành huy động phế nang cho các BN ALI/ARDS với 3 lần liên tiếp với PEEP lần lượt là 25, 35, 45 cmH2O và kiểm soát áp lực với áp lực đẩy vào 15 cmH2O Hiệu quả được chứng minh bằng chụp cắt lớp vi tính: mở được các phế nang xẹp [15] Do vậy hiện nay, cùng với ARDS network, chiến lược "mở phổi" cũng là một phương thức TKNT được lựa chọn trong ARDS

Ở Việt Nam, gần như chưa có sự thống nhất về phương thức TKNT trong ARDS, việc áp dụng chiến lược "mở phổi" có đem lại lợi Ých gì hơn so với ARDS network thì chưa có nghiên cứu nào đề cập đến Xuất phát từ thực

tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu hiệu quả của chiến

lược "mở phổi" và chiến lược ARDS Network trong thông khí nhân tạo bệnh nhân suy hô hấp cấp tiến triển" nhằm 3 mục tiêu như sau:

1 Nghiên cứu hiệu quả của thông khí nhân tạo theo chiến lược "mở phổi" và thông khí nhân tạo theo ARDS network trong điều trị suy

hô hấp cấp tiến triển.

2 Nhận xét các biến chứng của thông khí nhân tạo theo chiến lược

"mở phổi" và theo ARDS network.

3 Xây dùng qui trình thông khí nhân tạo trong điều trị suy hô hấp cấp tiến triển phù hợp với điều kịên của Việt Nam

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

Trong đại chiến thế giới thứ II có rất nhiều thương binh bị suy hô hấp cấp trơ với oxy liệu pháp sau đó nhanh chóng tử vong Lúc này người ta gọi là "hội chứng phổi sốc" Từ đó có nhiều tên gọi khác như : suy phế nang cấp, bệnh màng trong ở người lớn, hội chứng phổi cứng, phổi ướt, phù phổi không do tim, phổi Đà Nẵng

Năm 1967, Ashbaugh lần đầu tiên gọi là "Hội chứng suy hô hấp tiến triển ở người lớn" (Adult Respiratory Distress Syndrome - ARDS) khi mô tả

12 BN suy hô hấp cấp với nhiều nguyên nhân ban đầu khác nhau, nhưng hình ảnh suy hô hấp cấp đều giống nhau ở tất cả các BN Các BN đều khó thở nhanh, hai phổi đàn hồi kém và trên Xquang có thâm nhiễm toàn phế nang lan tỏa Tất cả đều thiếu oxy máu trơ mặc dù điều trị oxy nồng độ cao và các biện pháp hô hấp thông thường Tác giả khẳng định hội chứng này "giống rõ rệt hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh bị bệnh màng trong" và áp dụng TKNT với làm tăng áp lực khí trong phổi thì thở ra bằng một van cản thở ra gọi là PEEP (Positive End Expiratory Pressure) đã cải thiện tốt sự vận chuyển oxy trong phổi Trong 7 BN tử vong, mổ tử thi thấy có xẹp phế nang nặng nề, tắc nghẽn trong các mao quản và hình thành màng trong Từ đó thuật ngữ "hội chứng

suy hô hấp tiến triển người lớn" được chọn vì có sự giống nhau về bệnh học lâm sàng giữa bệnh cấp ở người lớn và hội chứng suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh Chỉ khác là ở trẻ sơ sinh bị bệnh màng trong thì sự sinh sản surfactant phế nang bị thiếu hụt chưa hoàn chỉnh, độ giãn nở lồng ngực cao tiên phát Ngược lại, ở người lớn tổn thương surfactant phổi là thứ phát, độ giãn nở lồng ngực lại giảm [2], [42].

Năm 1988, Murray và cộng sự đề xuất bảng điểm tổn thương phổi đánh giá mức độ nặng của phổi (Lung Injury Score - LIS) dựa trên: hình ảnh X-quang phổi, tỉ lệ PaO2/FiO2, mức PEEP và độ đàn hồi phổi Tổn thương phổi nặng (ARDS) được xác định với LIS > 2,5 điểm Tuy nhiên LIS có hạn chế là không tiên lượng được tử vong và chưa phân biệt những nguyên nhân phù phổi do tim [40], [42], [65], [75]

Năm 1994, hội nghị thống nhất châu Mỹ - châu Âu về ARDS (the American - European Consensus Conference on ARDS - AECC) đã thống nhất đổi tên "hội chứng suy hô hấp tiến triển ở người lớn" (adult respiratory distress syndrome) thành "hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển" (acute respiratory distress syndrome) vì ARDS có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi [13], [42], [65] Đồng thời, hội nghị này cũng đã đưa ra các tiêu chuẩn để chẩn đoán ARDS bao gồm: khởi phát đột ngột, có tình trạng giảm oxy hoá máu kéo dài với tỉ số PaO2/FiO2 ≤ 200 cho ARDS và tỉ số PaO2/FiO2 ≤ 300 cho tổn thương phổi cấp (acute lung injury - ALI), X-quang có hình ảnh mờ đều 2 bên giống với hình ảnh của phù phổi cấp Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm: áp lực mao mạch phổi bít ≥ 18 mmHg, hoặc có bằng chứng lâm sàng của tăng áp lực nhĩ trái [13] Tiêu chuẩn này sử dụng dễ dàng trong thực hành lâm sàng, phân biệt được phù phổi cấp huyết động, tuy nhiên không loại trừ được một số trường hợp: chảy máu phổi, bệnh tự miễn Tổn thương phổi cấp (Acute Lung

Injury - ALI) được coi như là giai đoạn sớm của ARDS Trong ARDS chắc chắn có ALI, nhưng không phải mọi ALI đều tiến triển thành ARDS [65], [74] Cho đến nay tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS của AECC vẫn được áp dụng tại các trung tâm hồi sức trên thế giới.

Theo một nghiên cứu thuần tập được tiến hành tại 21 bệnh viện ở King County và Washington (Mỹ) công bố năm 2003 [31], hàng năm tỉ lệ ALI là 78,9/100.000 dân với tỉ lệ tử vong trong bệnh viện là 38,5%, tỉ lệ ARDS là 58,7/100.000 với tỉ lệ tử vong là 41,1% Các tác giả ước tính hàng năm tại Mỹ

có 190.600 BN ALI/ARDS trong đó tử vong 74.500 ca và số ngày điều trị tại bệnh viện là 3,6 triệu ngày Các tác giả này dự đoán trong 25 năm tới, tỉ lệ ALI/ARDS là 56 - 82/100.000 người với 335.000 BN hàng năm và số tử vong 147.000 ca [28], [31], [46], [48], [55]

Trong các khoa hồi sức cấp cứu, ARDS chiếm tỉ lệ 10 -15% [26], [56], [61], [80] 33,4% BN hồi sức có nguy cơ tiến triển ARDS và tiến triển ARDS

là 6,3% [61] Trong số các BN thở máy, ARDS chiếm tỉ lệ 15 - 23% [26], [28], [46], [50], [61]

1.3 YẾU TỐ NGUY CƠ:

Có rất nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến ARDS cũng như các danh từ để chỉ tình trạng phổi đồng nghĩa với ARDS như: phổi ngạt nước, phổi sốc, phổi nhiễm độc, phổi nhiễm khuẩn, phổi do sặc dịch vị, phổi đa chấn thương [1], [33] Nhưng bất kể một nguyên nhân nào gây ra ARDS thì các dấu hiệu lâm sàng và nét đặc trưng bệnh học đều là tổn thương phổi cấp tính, tổn thương màng mao quản phế nang [73] Theo các tác giả Vũ Văn ĐÝnh, Nguyễn Thị

Dụ yếu tố nguy cơ hàng đầu là: phổi ngạt nước, hít dịch vị, viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, ngộ độc cấp, hít hơi ngạt, bỏng, chấn thương [3] Theo Frutos - Vivar và cộng sự (2006), các yếu tố nguy cơ trực tiếp gây ARDS: viêm phổi, sặc phổi, hít khí độc, tắc mạch mỡ, đuối nước, và các yếu tố nguy cơ gián tiếp gây ARDS: nhiễm khuẩn đặc biệt là nhiễm khuẩn nặng, sốc, viêm tụy cấp, cầu nối tim phổi, đông máu nội quản rải rác, bỏng, chấn thương sọ não, truyền máu quá nhiều (với ≥ 15 đơn vị máu trong 24 giê) [28] Rocco và cộng sự cho thấy nguy cơ nhiễm khuẩn dẫn đến ARDS là 50% [59] Nhiễm virus là một yếu tố nguy cơ quan trọng gây ARDS được nhắc đến gần đây nhất Theo Lew

và cộng sù trong nghiên cứu hồi cứu tại Singapore cho thấy ở 199 BN SARS (severe acute respiratory syndrome) có 46 BN phải nằm điều trị tại Hồi sức cấp cứu và tiến triển ARDS là 45 ca (23%) [78]

Theo AECC - 1994, có 2 nhóm yếu tố nguy cơ dẫn đến ARDS [13]:

Nhóm 1: Nguy cơ gây tổn thương trực tiếp (trực tiếp làm tổn thương màng phế nang - mao mạch từ phía lòng phế nang):

• Nhồi máu phổi

Nhóm 2: Nguy cơ gây tổn thương gián tiếp (gián tiếp làm tổn thương

màng phế nang - mao mạch từ phía mao mạch):

• Nhiễm khuẩn huyết nguyên nhân ngoài phổi

• Shock, đặc biệt là shock nhiễm khuẩn

• Viêm tụy cấp

• Đa chấn thương

• Truyền máu quá nhiều

• Cầu nối tim phổi

Các nghiên cứu trong nhiều thập kỷ nay đều thống nhất: càng nhiều yếu

tè nguy cơ khả năng ARDS càng cao Theo Frutos - Vivar và cộng sự có 21%

BN ARDS có nhiều hơn 1 yếu tố nguy cơ [28] Theo Oliveira [61]: người có

1 yếu tố nguy cơ tiến triển ARDS là 13%, người có 2 yếu tè nguy cơ tiến triển ARDS là 28,6%, người có 3 yếu tố nguy cơ tiến triển ARDS 42% và có 4 yếu

tố nguy cơ tiến triển ARDS 50%

Trên thực tế lâm sàng các yếu tố nguy cơ sau thường được nhắc tới [2], [24], [28], [31], [33], [42], [65]: ngạt nước, sặc dịch dạ dày, sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, đông máu nội mạch rải rác, ngộ độc (thuốc ngủ, ma tuý, phospho hữu cơ), hít phải khí độc: nitrogen dioxide, amonia chlorine, sulfurdioxide, và từ các chất dẻo, nhiễm khuẩn lan toả tại phổi do vi khuẩn, virus, viêm tuỵ cấp nặng, bỏng, chấn thương phổi, đa chấn thương, truyền nhiều máu, dịch, TKNT với FiO2 cao, kéo dài, Vt quá cao, PIP > 45 cmH2O

1.4 SINH BỆNH HỌC ARDS:

1.4.1 Bình thường

Các chất khí được trao đổi qua màng phế nang - mao mạch Màng này thuộc loại siêu mỏng, dày độ 0,5 micron Màng giúp cho sù trao đổi khí rất hữu hiệu [2]

Tế bào nội mô mao quản phổi, giống như các tế bào nội mô mao quản khác, sản xuất prostaglandin, các amin hoạt mạch chuyển hóa angiotensin I thành angiotensin II, các sản phẩm cấu tạo yếu tố đông máu VIII [2]

Các tác nhân hoạt mạch do các tế bào này tổng hợp có thể làm nhiệm

vụ điều hòa tỷ lệ thông khí/tưới máu Khoảng nối giữa hai tế bào cho phép nước và dịch có phân tử lượng thấp có thể qua lại [2]

Tế bào phổi typ I là những tế bào hạt, có vai trò tổng hợp, sản xuất ra surfactant phổi Màng surfactant là một phospholipid bao phủ phế nang chống lại xẹp phế nang [2]

1.4.2 Cơ chế tổn thương trong ARDS:

Tổn thương cơ bản trong ALI/ARDS là tổn thương màng phế nang - mao mạch lan toả, không đồng nhất, có thể bắt đầu từ phế nang hay từ mao mạch [22], [24], [33], [42], [46]

- Tổn thương từ phế nang: do tác dụng trực tiếp của chất độc, khí độc, dịch dạ dày, viêm phổi gây phá huỷ màng surfactant, tổn thương tế bào týp I

là lớp tế bào lót phế nang, tổn thương tế bào týp II làm giảm tái hấp thu dịch ở phế nang, giảm sản xuất và hoạt tính surfactant, khởi động phản ứng viêm bằng hiện tượng thực bào, giải phóng ra các cytokine viêm như Interleukin 1 (IL - 1), IL - 6, IL - 8, IL - 10, yếu tố hoại tử u α (tumor necrosis factor α , TNF - α) Các cytokine này có tác dụng hoá ứng động và hoạt hóa bạch cầu trung tính, lôi kéo bạch cầu trung tính tới ổ viêm Các bạch cầu trung tính hoạt hóa giải phóng ra các chất oxy hóa khử, men tiêu protein, leukotriene, yếu tố hoạt hoá tiểu cầu (platelet activating factor - PAF) Các hoá chất trung gian này tiếp tục gây tổn thương các tế bào biểu mô phế nang và gây tăng tính thấm màng mao mạch phế nang tạo vòng xoắn bệnh lý, làm trầm trọng thêm các tổn thương trong ARDS [36], [39]

- Tổn thương từ phía mao mạch: do nguyên nhân ngoài phổi, tác dụng gián tiếp như các độc tố vi khuẩn từ máu, các chất trung gian hóa học làm tổn thương nội mạc mao mạch gây tăng tính thấm mao mạch, hồng cầu và các

chất có trọng lượng phân tử cao như albumin, protein và dịch từ mao mạch thoát ra ngoài khoảng kẽ và vào phế nang kéo theo sự xâm nhập của tế bào viêm vào khu vực này làm dày màng phế nang - mao mạch, phổi trở nên kém đàn hồi, dung tích giảm, phế nang và khoảng kẽ chứa đầy dịch rỉ viêm, surfactant giảm hoạt tính do bị pha loãng trong dịch rỉ viêm của phế nang [37].

Cả 2 quá trình trên khởi đầu khác nhau song đều dẫn đến hậu quả: xẹp phế nang do giảm về số lượng hoặc hoạt tính chất surfactant và do bị đè Ðp từ các phế nang đông đặc bên cạnh; phù phế nang do phế nang chứa đầy dịch rỉ viêm, giảm độ đàn hồi phổi do giảm khả năng giãn của tế bào týp I, giảm dung tích cặn chức năng Các phế nang tổn thương (phế nang xẹp và phế nang đông đặc) không tham gia vào quá trình trao đổi khí, chính điều này tạo ra các shunt mao mạch tại phổi, gây hiện tượng giảm oxy hoá máu trơ với các liệu pháp oxy [58] Shunt mao mạch phổi càng lớn thì oxy máu càng giảm nặng Trong ARDS hiện tượng shunt mao mạch có thể lên tới 30 - 50% [20], [50]

Do phổi thương tổn như vậy nên thể tích thực sự của phổi bị thu hẹp (baby lung)

Phổi của BN ALI/ARDS được chia thành 3 vùng [53]:

 Vùng phổi lành còn thông khí tốt

 Vùng động viên: gồm các phế nang xẹp và phế nang huy động ở bìa phổi PEEP có tác dụng quan trọng lên vùng này

 Vùng phổi không còn thông khí (vùng phổi đông đặc) do các phế nang

đã bị đổ đầy dịch tiết, không thể tham gia quá trình trao đổi khí

Hình 1: Phế nang bình thường và phế nang tổn thương trong giai đoạn cấp [42].

1.4.3 TIẾN TRIỂN CỦA TỔN THƯƠNG PHỔI TRONG ALI/ARDS

1.4.3.1 Giai đoạn tổn thương ban đầu [33], [68]

- Tổn thương trực tiếp vào phổi (nhiễm trùng, sặc )

- Đáp ứng viêm (trực tiếp hoặc gián tiếp): thâm nhiễm tế bào (bạch cầu trung tính, đại thực bào), giải phóng cytokin, prostaglandin Tăng hoạt động của protease, tạo các gốc oxy tù do

1.4.3.2 Giai đoạn sớm (xuất tiết) (ngày 1 - 3) [33], [68]

- Tăng tính thấm màng mao mạch phế nang

- Các phế nang bị đổ đầy các dịch tiết giầu protein.

- Tổn thương phế nang lan tỏa, hình thành nên màng hyalin và phù phế nang được quan sát thấy trên mô bệnh học do có tình trạng shunt mao mạch phải trái rất lớn trong phổi

- Suy hô hấp giảm oxy máu rất nặng

1.4.3.3 Giai đoạn trung gian (tăng sinh): (3 -10 ngày) [33], [68]

- Xâm nhiễm các tế bào viêm vào khoảng kẽ

- Thành các phế nang dầy lên, các nguyên bào sợi phát triển, tế bào xuất tiết vẫn còn nhìn thấy trên mô bệnh học

- Giảm độ giãn nở của phổi

1.4.3.4 Giai đoạn muộn (tạo xơ) (sau 10 ngày) [33] [68]

- Hết hình ảnh thâm nhiễm phổi

- Lắng đọng lại collagen tại khoảng kẽ

- Tạo nên các bọt và tạo xơ khoãng kẽ lan tỏa

- Giảm độ giãn phổi, tăng khoảng chết, cải thiện tình trạng thiếu oxy nhưng có nguy cơ cao tràn khí màng phổi

1.5 CHẨN ĐOÁN ARDS

Hội nghị thống nhất châu Mỹ - châu Âu về ARDS năm 1994 đã thống nhất tên gọi hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Distress Syndrome ) và đưa ra các tiêu chuẩn để chẩn đoán ALI/ARDS bao gồm [13]:

- Khởi phát đột ngột

- Giảm ôxy hoá máu kéo dài với tỉ số PaO2/FiO2 ≤ 200 cho ARDS và tỉ

sè PaO2/FiO2 ≤ 300 cho ALI

- X- quang phổi có hình ảnh thâm nhiễm lan tỏa 2 bên

- Áp lực mao mạch phổi bít ≤ 18 mmHg, hoặc không có bằng chứng lâm sàng của tăng áp lực nhĩ trái

1.6 THÔNG KHÍ NHÂN TẠO TRONG ARDS

1.6.1 Lịch sử thông khí nhân tạo trong ARDS

- Theo kinh điển, các thông số máy thở được đặt sao cho đạt được áp lực riêng phần O2 máu động mạch trong giới hạn cho phép, mở các vùng phổi

bị xẹp Điều này đồng nghĩa với việc chọn Vt cao 12-15 ml/kg Chiến lược Vt cao trong bệnh cảnh tổn thương phổi không đồng đều gây căng giãn quá mức

ở vùng phổi lành, gây tổn thương phổi (Volutrauma) [22], [42], [43], [50], [80]

- Từ những kÕt quả nghiên cứu sinh bệnh học trong ARDS (thể tích phổi giảm, độ đàn hồi giảm, tổn thương phổi lan tỏa, không đồng nhất ), chiến lược bảo vệ phổi với Vt thÊp được nhiều tác giả quan tâm [8], [27], [63], [65] Tuy vậy, một số các thử nghiệm lâm sàng lại có kết quả "âm tính" Brochard khi tiến hành nghiên cứu trên 116 BN ARDS thấy không cải thiện tỉ

lệ tử vong ở nhóm Vt thấp (46,6% ở nhóm vt thấp và 37,9% ở nhóm chứng, p

= 0,88) Ngược lại, phần lớn các nghiên cứu đều chỉ ra sự phù hợp của chiến lược thông khí với Vt thÊp trong ARDS [10], [15], [50], [54], [75] Các nhà nghiên cứu của viện Tim - Phổi và Máu Hoa Kỳ đã tiến hành một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng trên 861 BN ALI/ARDS (ARDS network) cho thấy tỉ lệ tử vong ở nhóm Vt thấp (Vt = 6 ml/kg) giảm đến 22% so với nhóm Vt truyền thống (Vt = 12 ml/kg) (xem phần TKNT theo ARDS) [75]

Từ đó đến nay, chiến lược thông khí nhân tạo sử dụng Vt thấp theo ARDS

network được ưu tiên lựa chọn trong điều trị ARDS ở các trung tâm hồi sức [22], [27], [75], [80].

- Sử dụng áp lực dương cuối kỳ thở ra (Positive End Expiratory Pressure - PEEP): sử dông PEEP cho phép giảm hơn nữa FiO2, PEEP có tác dụng ngăn chặn các phế nang và tiểu phế quản bị xẹp lại vào cuối kỳ thở ra và dồn dịch vào các vùng phổi không có trao đổi khí do đó cải thiện oxy hóa máu và độ giãn nở của phổi trong giai đoạn đầu của ARDS [13], [16], [20], [24], [27], [33], [65], [71] Theo các tác giả Vũ Văn ĐÝnh và Nguyễn Thị Dụ: thông khí nhân tạo với PEEP sớm ở BN có nguy cơ ARDS cao hay được chẩn đoán ARDS sớm đem lại hiệu quả cao trong điều trị [3] Trong ARDS, tổn thương không đồng nhất, với một mức PEEP được coi là tối ưu ở vùng phổi này có thể lại quá cao hoặc thấp ở vùng phổi khác PEEP thấp không đủ lớn hơn dung tích cặn chức năng thì sẽ có phần lớn phổi xẹp không được thông khí Do vậy chỉ làm tăng căng giãn các phế nang bình thường, gây hiện tượng đóng mở phế nang liên tục gây thêm tổn thương phổi (shear injury) [12] [70] Dùng PEEP cao sau "mở phổi" có thể hạn chế được các tổn thương này, cải thiện oxy hóa máu và cho phép sử dụng FiO2 thấp hơn Tuy nhiên, PEEP quá cao lại gây ra những biến chứng như: làm giảm tuần hoàn trở về ảnh hưởng huyết động, làm tăng shunt phổi, gây tổn thương lớp surfactant và tổn thương phổi áp lực (barotrauma) [52] Vì vậy, cần điều chỉnh PEEP đạt một giá trị đủ để cải thiện oxy hóa máu nhưng hạn chế được các biến chứng trên (PEEP tối ưu) Theo một số nghiên cứu, PEEP tối ưu thường được đặt tại hay trên điểm uốn dưới của đường cong áp lực - thể tích 2 cmH2O [15], [19]

- Chiến lược "mở phổi" (open - lung approach) hay "huy động phế nang" (recruitment maneuver) (xem phần chiến lược mở phổi)

- Thông khí tần số cao (HFV - High Frequency Ventilation) với Vt thấp tránh được căng phồng quá mức, thông khí được các phế nang bị xẹp ở cuối thì thở ra trong khi duy trì được PaCO2 cũng như cải thiện oxy hoá máu Phương thức này cũng không làm giảm tỉ lệ tử vong, [3], [25], [48], [51], [65].

- Thông khí với tỉ lệ I:E đảo ngược (Inverse Ratio Ventilation - IRV): tỉ

lệ I:E từ 1:3 thành 1:2 hay 1:1 có tác dụng cải thiện trao đổi khí nhờ tăng áp lực đường thở nhưng có nhược điểm là áp lực đỉnh bơm vào thấp hơn nên cần cho an thần và giãn cơ tốt Chỉ định khi phải dùng PEEP > 15 cmH2O và PIP

> 45 cmH2O [ 3], [20], [27], [65]

- Thông khí thổi khí vào khí quản (tracheal gas insufflatio - TGI): người ta bơm 1 lượng khí 4 - 8 l/phút vào phần thấp khí quản qua mét catheter nhỏ hoặc qua một đường dẫn nhỏ ở thành nội khí quản đẩy khí CO2 ra khỏi tránh hít vào trong lần tiếp theo do vậy TGI làm giảm khoảng chết sinh lý, làm giảm toan máu Tuy nhiên TGI làm khô dịch tiết phế quản và có thể làm tổn thương khí quản Catheter trong TGI có thể trở thành nơi tích luỹ các dịch tiết phế quản và chứa mầm bệnh Hơn nữa TGI gây auto - PEEP và tăng sức cản đường dẫn khí TGI có thể được sử dụng với những BN ALI/ARDS có tăng PaCO2 [22], [65]

- Thông khí với trao đổi khí bằng tuần hoàn ngoài cơ thể: mục đích cải thiện oxy hoá máu và loại bỏ CO2 Phương pháp này chưa thấy cải thiện tỉ lệ sống của BN nên chưa được coi là thường quy [65]

- TKNT tư thế BN nằm sấp: việc thay đổi tư thế cho BN từ nằm ngửa sang nằm sấp có thể cải thiện oxy hoá máu Do tổn thương phổi ở bênh nhân ARDS là không đồng đều nên thay đổi tư thế sẽ làm tưới máu vùng phổi lành tốt hơn, cải thiện dung tích cặn chức năng, ngoài ra còn giảm bớt viêm phổi

do sặc Tuy nhiên liệu pháp này gây cản trở công tác chăm sóc và điều trị cho

BN, có nguy cơ làm tuột ống thông tĩnh mạch và ống nội khí quản Liệu pháp này không làm thay đổi tỉ lệ tử vong và áp dụng cho những BN có tình trạng oxy máu trơ dai dẳng [27], [33], [40], [71]

1.6.2 Thông khí nhân tạo theo ARDS network.

ARDS network là một thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm, ngẫu nhiên,

có đối chứng do các nhà nghiên cứu của viện Tim, Phổi và Máu quốc gia của Hoa Kỳ (the National Heart, Lung and Blood institute of National institute of Health) thực hiện từ tháng 3 năm 1996 đến tháng 3 năm 1999, tại 10 trường Đại học với 75 trung tâm Hồi sức lớn tại Mỹ Thiết kế nghiên cứu ban đầu với

số lượng BN là 1000 Tuy nhiên nghiên cứu kết thúc sớm hơn dự kiến khi phân tích trên 861 BN thấy tỷ lệ tử vong của nhóm được bảo vệ phổi giảm 22% [31% ở nhóm dùng Vt thấp (6ml/kg) so với 39,8% ở nhóm Vt truyền thống (12ml/kg)] [75] Đến năm 2000, ARDS network đưa ra khuyến cáo TKNT trong ARDS theo các tiêu chí sau:

- Tần số: đặt tần số theo thông khí phút sinh lý của BN (≤ 35 lần/phút)

- Tỷ lê I:E: điều chỉnh để tỉ lệ I:E = 1:1 tới 1:3

- Mục tiêu áp lực cao nguyên Pplateau (Pplat): Pplat ≤ 30 cmH2O

- pH máu: 7,35 - 7,45

- PEEP/ FiO2: Sử dụng bảng "phối hợp PEEP và FiO2" để duy trì PaO2

từ 55 - 80 mmHg hoặc SpO 2 từ 88 - 95%.

1.6.3 Chiến lược mở phổi trong ARDS

Phổi của BN ARDS được chia thành 3 vùng: vùng phổi không còn thông khí (vùng phổi đông đặc), vùng phổi còn thông khí một phần (vùng có các phế nang bị xẹp xen lẫn với các phế nang chưa bị xẹp) và vùng phổi thông khí bình thường [33], [47] Tại các vùng phổi bị đông đặc và các vùng phổi có các phế nang bị xẹp, các phế nang bị tổn thương đều không tham gia vào quá trình trao đổi khí Chính điều này tạo ra các shunt mao mạch tại phổi, gây ra hiện tượng giảm oxy hóa máu trơ với các liệu pháp oxy Phổi bị đông đặc là

do các phế nang đã bị đổ đầy dịch tiết, và do vậy không thể tam gia vào quá trình trao đổi khí Nhưng đối với vùng phổi bị xẹp, ta có thể huy động chúng

để cải thiện tình trạng shunt mao mạch, và do đó cải thiện tình trạng oxy hóa máu [18]

Hình 2: Hình ảnh CT phổi bệnh nhân ARDS [42]

1.6.3.1 Các nguyên nhân gây xẹp phổi trong ARDS.

Xẹp phổi gây ra hiện tượng shunt mao mạch trong phổi, làm giảm đi khả năng trao đổi oxy của màng mao mạch phế nang Shunt mao mạch phổi càng lớn thì tình trạng suy hô hấp do giảm oxy máu càng nặng Trong ARDS hiện tượng shunt mao mạch có thể lên tới 25 - 50% [79]

Nguyên nhân đầu tiên gây ra xẹp phổi là do hiện tượng giảm về số lượng hoặc hoạt tính của chất surfactant [38] Chất surfactant trong các phế nang, với đặc tính làm giảm sức căng bề mặt, có tác dụng giữ cho các phế nang không bị xẹp vào cuối thì thở ra và không bị giãn quá căng vào cuối thì hít vào Hoạt tính của chất surfactant phụ thuộc vào mật độ chất surfactant trong một đơn vị diện tích Chất surfactant được tạo ra và dự trữ ở các tế bào phế nang typ II [38] Trong ARDS, các tế bào phế nang typ II bị tổn thương nên chất surfactant bị giảm đáng kể vì vậy dễ dẫn đến hiện tượng xẹp phế nang [49]

TKNT áp lực dương được áp dụng phổ biến trong điều trị ARDS Tuy nhiên, trong TKNT áp lực dương có hiện tượng phân phối khí không đều giữa các phế nang, làm một số phế nang do nhận nhiều khí hơn sẽ bị giãn quá mức

và một số phế nang nhận Ýt khí hơn sẽ bị xẹp dần lại Trong ARDS, hiện tượng phân phối khí không đều lại càng trở nên trầm trọng hơn khi vùng phổi lành tiếp nhận lượng khí nhiều hơn so với các vùng bị tổn thương [73] Hơn nữa, trong những năm gần đây, việc áp dụng rộng rãi TKNT với Vt thấp cho các BN ARDS theo hướng dẫn của ARDS network, mặc dù giảm được chấn thương áp lực ở vùng phổi còn thông khí, nhưng lại làm nặng thêm tình trạng xẹp phổi ở các vùng phổi còn thông khí một phần [68], [77]

Do có hiện tượng giảm oxy hóa nặng, nên các bệnh nhân ARDS thường được TKNT với FiO2 cao trong thời gian dài Điều này có thể gây ra xẹp phổi

do hấp thu [6], [25] Ngoài ra, việc cho bệnh nhân thở với FiO2 cao còn gây ra tình trạng ức chế hoạt động của các tế bào phế nang typ II, làm giảm sản xuất surfactant, làm nặng thêm quá trình xẹp phổi [38]

Vai trò của PEEP trong việc giữ cho các phế nang không bị xẹp vào cuối kỳ thở ra ở các BN ARDS đã được chấp nhận rộng rãi trên thế giới [13], [20], [24], [27], [33], [65], [71] Việc áp dụng PEEP đã cải thiện đáng kể tình trạng oxy hóa máu ở BN ARDS [27], [33], [65] Tuy nhiên, các BN ARDS thường được thông khí dài ngày, do vậy không thể tránh khỏi việc ngắt mạch thở để tiến hành hút đờm, dẫn tới tình trạng mất PEEP và gây xẹp phổi trở lại

1.6.3.2 Thủ thuật thở phổi trong ARDS.

Nhằm huy động các phế nang tuy đã bị tổn thương nhưng còn khả năng tham gia vào quá trình trao đổi khí, theo Amato và cộng sự chúng ta phải "mở phổi" và "giữ cho phổi được mở" [10] Để thực hiện được điều này ta phải dùng một áp lực thở vào rất cao vượt qua ngưỡng áp lực mở và sau đó duy trì các phế nang đã được mở bằng một áp lực cao hơn áp lực đóng phế nang [10], [72]

Năm 1998, Amato và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu chiến lược "mở phổi" trong TKNT trên 53 BN ARDS với mức CPAP là 40 cmH2O, kết quả cho thấy tỉ lệ tử vong trong 28 ngày đầu giảm rỏ rệt (38% so với 71%, p < 0,001) [10]

Năm 2001, Crotti trong nghiên cứu về hiện tượng đóng mở các phế nang ở BN suy hô hấp cấp [21], đã phát hiện thấy hiện tượng mở phế nang không chỉ xảy ra khi đường cong áp lực vượt qua điểm uốn dưới (LIP) trong đường cong áp lực - thể tích mà diễn ra suốt thời kỳ thở vào Còng trong

nghiên cứu này, tác giả nhận định thủ thuật "mở phổi" cần phải có áp lực cao hơn 45 cmH2O mới có hiệu quả.

Theo Walker D H., phương pháp "mở phổi" bằng kiểm soát áp lực (PC) tá ra ưu việt hơn so với các phương pháp khác vì phân phối khí đều hơn

"tối ưu" (PEEP thấp nhất giữ được các phế nang không xẹp lại) [15]

Hiện tại các báo cáo và công trình nghiên cứu về chiến lược "mở phổi" trong ARDS đều nhận thấy chiến lược này, đặc biệt là PC với PEEP Ýt gây nên biến chứng về HA và mạch, cũng như các biến chứng tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất

Với những ưu điểm kể trên, cùng với kết quả nghiên cứu của Borges và Amato, chúng tôi quyết định chọn chiến lược "mở phổi" bằng phương pháp kiểm soát áp lực (Pressure Control) với mức PS = 15 cmH2O và 5 mức PEEP

"mở phổi" lần lượt là 25, 30, 35, 40 và 45 cmH2O, sau đó tìm giá trị PEEP tối

ưu để "giữ cho phổi được mở"

1.6.4 Thuốc trong điều trị ARDS

Không có thuốc đặc hiệu trong điều trị ARDS.

- Corticoid: giai đoạn sớm không có hiệu quả Meduri và cộng sự thấy rằng corticoid có tác dụng lên giai đoạn 2 của ARDS Liều cao corticoid trong 1- 2 ngày đầu ARDS không ngăn chặn được sự tiến triển của ARDS và không

làm giảm tỉ lệ tử vong mà có thể còn làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn và chảy máu đường tiêu hoá ở BN ARDS Sử dụng liều 2 mg/kg/ngày giai đoạn xơ (7

- 28 ngày sau khi bị ARDS) có thể ức chế đại thực bào và hoạt động các nguyên bào sợi, ức chế sản xuất các yếu tố viêm [3], [13], [15], [30], [33], [46], [48]

- Giải pháp sử dụng surfactant ngoại sinh: surfactant bình thường được sản xuất bởi tế bào týp II, có tác dụng làm giảm sức căng bề mặt phế nang, giữ cho các phế nang không bị xẹp vào cuối thì thở ra và không bị giãn căng vào cuối thì hít vào Giải pháp thay thế surfactant được các nghiên cứu cho thấy có kết quả tốt ở trẻ đẻ non, suy hô hấp do thiếu hụt surfactant Trong ALI/ARDS, rối loạn surfactant do phối hợp nhiều nguyên nhân: giảm sản xuất, phân bố không đều, hoặc hoạt tính surfactant bị giảm do dịch rỉ viêm, các chất oxy hóa và sản phẩm của quá trình viêm Surfactant được đưa vào vùng phổi còn thông khí, không vào được vùng phổi xẹp Do vậy surfactant

có thể cải thiện được chức năng phổi nhưng không làm thay đổi tỷ lệ tử vong trong ARDS Một nghiên cứu đa trung tâm trên 725 BN nhiễm khuẩn tiến triển thành ALI/ARDS cho thấy surfactant nhân tạo không làm cải thiện tình trạng oxy hoá máu, thời gian thông khí cũng như tỉ lệ tử vong [33], [38], [46], [60]

- Sử dụng Nitric ôxyt (NO): tác dụng gây giãn mạch phổi ở vùng được thông khí, giảm shunt phổi Sự cải thiện oxy máu ở mức độ vừa phải và không được duy trì sau ngày điều trị thứ nhất Nếu đưa NO liên tục và liều cao có thể ngộ độc do gây methemoglobin máu Một nghiên cứu trên sử dụng liều 5ppm NO trên 192 BN ALI/ARDS [67], đã chứng minh NO không có hiệu quả làm cải thiện tỉ lệ tử vong (20% nhóm chứng và 23% nhóm NO, p = 0,54) và thời gian thông khí cơ học Do vậy NO không được coi là liệu pháp điều trị chuẩn trong ARDS Tuy nhiên, NO có vai trò trên mét số BN

ALI/ARDS có tình trạng oxy máu trơ dai dẳng và tăng áp lực động mạch phổi [33], [40], [48] Sử dông NO đang được các nhà nghiên cứu quan tâm và được xem là có nhiều triển vọng trong việc điều trị ARDS [67].

- An thần - giãn cơ: dùng an thần với mục đích giúp thông khí cơ học

dễ dàng và giảm nhu cầu tiêu thụ oxy Có thể dùng benzodiazepin (Midazolam, Seduxen, ), morphin (fentanyl), hoặc phối hợp Dùng giãn cơ với mục đích giảm nhu cầu an thần Có thể dùng Suxamethonium, Tracrium, Pavulon, Propofol [7], [46]

- Các thuốc kháng các chất oxy hóa (vitamin C, vitamin E, Acetylcystein) Các nghiên cứu cho thấy rằng N- Acetylcystein làm tăng nhẹ

N-độ đàn hồi phổi nhưng không cải thiện tỉ lệ PaO2/FiO2 và không làm thay đổi

tỉ lệ tử vong (nhóm chứng: 50% và NAC: 53,1%) [46], [60]

- Ketoconazole: ức chế tổng hợp thromboxan A2 và các Leukotrien, được dùng đặc biệt ở nhóm BN sau phẫu thuật để tránh nguy cơ tiến triển thành ARDS Tuy nhiên Ketoconazole không làm giảm tỉ lệ tử vong và thời gian thông khí nhân tạo [33], [46], [60], [65]

- Các thuốc khác như: kháng IL - 8, ức chế ngưng tập tiểu cầu, kháng proteases, kháng các cytokin, cho đến nay chưa có thuốc nào được kiểm chứng rõ ràng trong các thử nghiệm lâm sàng [33], [46], [60]

- Các nghiên cứu về Protein C hoạt hóa cho thấy kết quả làm giảm 20%

tỉ lệ tử vong trong nhóm nhiễm khuẩn nặng [46], [50], [60]

- Kháng sinh: Sử dụng kháng sinh để kiểm soát nhiễm khuẩn > 80% ARDS liên quan đến nhiễm khuẩn và TKNT ở BN ARDS tiềm Èn nguy cơ nhiễm trùng phổi và nhiễm trùng khác trong ICU BN ARDS thường tử vong

do không kiểm soát được nhiễm trùng, dễ dẫn tới suy đa phủ tạng [27], [41], [46] Các nhiễm trùng thường gặp: viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu

1.6.5 Các điều trị khác:

- Truyền dịch: nên giữ cân bằng dịch tránh thừa hoặc thiếu dịch, đặc biệt tránh cân bằng dương Tổn thương màng phế nang - mao mạch trong ARDS, với áp lực lòng mạch tăng đồng nghĩa tăng nguy cơ phù phổi cấp huyết động Cân bằng dịch âm làm giảm áp lực động mạch phổi, liên quan tới kết quả tốt, cải thiện được tỷ lệ tử vong trong các nghiên cứu quan sát [65] Cần đặt ống thông TMTT để theo dõi CVP Có thể dùng vận mạch hoặc lợi tiểu nếu cần [3], [32], [65]

- Dinh dưỡng: cần đảm bảo cho BN ARDS lượng calo thích hợp bằng nuôi dưỡng đường tiêu hóa hoặc ngoài đường tiêu hóa như các BN ICU khác

đã được nhiều tác giả đề cập tới Chế độ ăn nhiều chất béo, giàu glutamin, arginine, acid béo omega - 3, giảm carbohydrat làm giảm thời gian thông khí

cơ học do giảm sản xuất CO2 [46]

- Hút đờm: hệ thống hút đờm kín tránh mất PEEP, giảm oxy máu

- Điều trị theo nguyên nhân gây bệnh: tùy theo nguyên nhân gây bệnh chấn thương, viêm tụy cấp có các biện pháp điều trị nguyên nhân thích hợp

1.9 BIẾN CHỨNG CỦA THÔNG KHÍ NHÂN TẠO XÂM NHẬP

- Các biến chứng cơ giới có liên quan đến ống nội khí quản, canun mở khí

quản [3], [24]

+Tuột ống tắc ống, ống sâu, loét niêm mạc khí quản

+Loét vào mạch máu trong mở khí quản

- Các biến chứng hô hấp [3], [24]

+Chấn thương áp lực: tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất

+Viêm phổi do thở máy

+Xẹp phổi

- Biến chứng tim mạch [3], [24]

+Giảm cung lượng tim: do giảm tuần hoàn trở về, giảm hậu gánh thất phải

+Rối loạn nhịp tim

- Biến chứng tiêu hóa [3], [24]

+Loét tiêu hóa do stress

+Trướng bông do giảm nhu động ruột

- Các biến chứng khác [3], [24]

+Viêm tắc tĩnh mạch sâu, nhồi máu phổi

+Loét ngoài da và mảng mục

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại:

- Khoa Điều trị tích cực bệnh viện Bạch Mai

- Khoa Cấp cứu bệnh viện Bạch Mai

- Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai

- Khoa Hồi Sức Cấp Cứu bệnh viện Đà Nẵng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

 Có tràn khí màng phổi

 Tụt HA (HATB <60 mmHg) không đáp ứng với các biện pháp hồi sức

 Có chống chỉ định dùng thuốc an thần, giãn cơ

 Tổn thương não cấp: xuất huyết não, nhồi máu não, chấn thương sọ não

 Tuổi < 18 tuổi

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Theo phương pháp nghiên cứu tiến cứu can thiệp, ngẫu nhiên, có đối chứng

2.2.2 Sè BN nghiên cứu

Số lượng BN của mỗi nhóm ≥ 30 BN Vậy tổng sè BN nghiên cứu ≥ 60 BN

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

Máy thở có đầy đủ các phương thức thở thể tích, áp lực

Máy phân tích khí máu

Máy điện tim, máy chụp Xquang tại giường

Máy theo dõi tần số tim, tần số thở, SpO2, HA không xâm nhập và HA động mạch xâm nhập

Máy siêu âm tim tại giường

Hệ thống hút trung tâm hoặc máy hút đờm

Máy xét nghiệm huyết học, sinh hóa

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu:

Tất cả các BN thuộc đối tượng nghiên cứu đều được làm bệnh án nghiên cứu (phụ lục A), khám lâm sàng, làm các xét nghiệm, điều trị và theo dõi theo hướng dẫn chung của khoa Điều trị tích cực, Cấp cứu và Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai

2.2.4.1 Khám lâm sàng và làm xét nghiệm:

- Khám lâm sàng: BN được khai thác tiền sử, bệnh sử, được khám và đánh giá

ý thức, tần số tim, mạch, huyết áp, tiếng tim, tần số thở, kiểu thở, tiếng thở (RRPN, ran Èm, ran nổ ), SpO2

- Tất cả BN được đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để đo và theo dõi CVP Nếu CVP > 12 cmH2O thì tiến hành đặt catheter Swan - Ganz, đo áp lực nhĩ trái

- Các BN có HA ban đầu không ổn định được đặt catheter động mạch để theo dõi HA động mạch xâm nhập liên tục

- Xét nghiệm: BN được làm các xét nghiệm

+Khí máu động mạch: pH, PaCO2, HCO3-, PaO2, PaO2/FiO2, acid lactic máu

+Chụp Xquang phổi thẳng tại giường

+Siêu âm tim doppler tại giường để đo phân suất tống máu (EF), chỉ số tim (CI), áp lực buồng nhĩ trái, nhĩ phải, thất phải

- Các thông số ban đầu này được ghi lại vào bệnh án nghiên cứu.

- Đánh giá mức độ nặng theo bảng điểm SOFA (phụ lục B), APACHE II (phụ lục C), LIS (Lung Injury Score) (phụ lục D)

2.2.4.2 Thông khí nhân tạo:

BN đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được lựa chọn ngẫu nhiên (theo bảng ngẫu nhiên) vào hai nhóm nghiên cứu:

Nhóm 1: Được thông khí nhân tạo theo chiến lược "mở phổi" (protocol bên dưới) Nếu xuất hiện dấu hiệu thất bại thì chuyển sang TKNT theo ARDS network

Nhóm 2: Được thông khí nhân tạo theo hướng dẫn của ARDS network (protocol bên dưới) Nếu thất bại (PEEP lên tối đa = 24 cmH2O và FiO2 = 100%) mà không đạt được mục tiêu oxy hóa máu thì tiến hành chiến lược mở phổi

2.2.4.3 Điều trị khác

- BN được tiến hành hồi sức và ổn định các chức năng sống ngay khi vào khoa

- BN được điều trị nguyên nhân tùy theo nguyên nhân gây bệnh

- Sử dông an thần - giãn cơ trong thông khí nhân tạo

+ Thuốc an thần giảm đau: pha 25 mg midazolam với 0,5 mg fentanyl vừa đủ

50 ml glucose 5% Lúc đầu bolus 5 - 10ml, sau đó duy trì 2 ml/giờ, điều chỉnh liều thuốc mỗi 2 ml/giờ để đạt được điểm Ramsay từ 3-5, liều tối đa có thể dùng tới 10 ml/giờ

+ Thuốc giãn cơ: trong trường hợp dùng thuốc an thần và giảm đau tối

đa mà vẫn không đạt được điểm Ramsay 3 - 5, hoặc BN khởi động máy thở >

35 lần/phút, cần phối hợp thêm thuốc giãn cơ Thuốc được lựa chọn là Tracrium, liều khởi đầu Tracrium 0,3-0,5 mg/kg, sau đó duy trì 2-15

mcg/kg/phút Giãn cơ hiệu quả khi BN thở hoàn toàn theo máy, không còn nhịp

tự thở Trong trường hợp này tăng tần số máy thở lên 35 lần/phút

- Các biện pháp khác như: lọc máu liên tục

- Thời gian khởi phát ARDS

- Thời gian từ lúc khởi phát đến khi TKNT

- Điểm APACHE II

- Đánh giá suy đa tạng (MOFS) theo thang điểm SOFA cho từng tạng: phổi, thận, tuần hoàn, thần kinh, gan, huyết học

+Tiêu chuẩn tạng suy: điểm SOFA ≥ 3 hoặc tăng ≥ 1 điểm so với lúc vào khoa

+MOFS được chẩn đoán khi có ≥ 2 tạng suy kéo dài trên 24 giê

+Điểm SOFA: các điểm suy tạng riêng biệt được cộng lại thành điểm cuối cùng

- Chỉ số tổn thương phổi (LIS)

- Các đặc điểm về lâm sàng, khí máu và các xét nghiệm khi chẩn đoán ARDS

- Đặc điểm về điều trị phối hợp: kháng sinh, vận mạch, an thần, giãn cơ, siêu lọc máu

2.3.2 Diễn biến lâm sàng, khí máu và các thông số hô hấp

2.3.2.1 Lâm sàng: tần sè tim (lần/phút), tần số thở (lần/phút), huyết áp trung bình (HATB) (mmHg), SpO2 (%), CVP (cmH2O)

- Được ghi lại tại các thời điểm: trước nghiên cứu (N0), mỗi 3 - 6 giờ lần

kể từ thời điểm sau can thiệp Giá trị của các thông số trên được tính trung bình hàng ngày (ngày thứ 1: N1, ngày thứ 2: N2, ngày thứ 3: N3, , ngày thứ n:

+Áp lực trung bình đường thở (Pmaw) = (PIP - PEEP)/(Ti / Tt) + PEEP cho thông khí áp lực và (Pmaw) = 0,5 × (PIP - PEEP)/(Ti / Tt) + PEEP cho thông khí thể tích [24] Với Ti: thời gian thở vào, Tt: tổng thời gian

1 nhịp thở

+Độ giãn nở phổi (compliance) = Vt / (Pplateau - PEEP)

2.3.3 Các biến chứng liên quan đến TKNT:

Chúng tôi ghi nhận lại tất cả các biến chứng và tác dụng không mong muốn có thể gặp khi TKNT ở hai nhóm nghiên cứu: tràn khí màng phổi, tràn

khí trung thất, chướng hơi dạ dày, xuất huyết tiêu hóa, tụt HA (< 90/60 mmHg), rối loạn nhịp, xẹp phổi, viêm phổi liên quan đến TKNT (VAP), 2.3.4 Các thông số về kết quả điều trị:

- Tỉ lệ tử vong

- Thời gian tử vong

- Thời điểm tử vong (trong lúc thở máy hay sau cai máy)

- Nguyên nhân tử vong

- Thời gian thở máy

- Thời gian nằm viện

- Thời gian điều trị tại các khoa nghiên cứu

2.3.5 Một số định nghĩa về các chỉ số nghiên cứu:

 Viêm phổi liên quan đến thông khí nhân tạo - VAP

- X quang phổi tồn tại đám thâm nhiễm mới ≥ 48 giê

- To > 38o C hoặc < 35o C

- CTM: bạch cầu ≥ 10.000/mm3 hoặc ≤ 4000/mm3

- Thay đổi tính chất dịch phế quản (đờm vàng đặc, mủ)

Các dấu hiệu này xuất hiện Ýt nhất 48 giê sau khi đặt nội khí quản, bắt đầu thông khí nhân tạo và dưới 72 giê sau khi ngừng thông khí nhân tạo

 Tràn khí màng phổi:

BN đang thở máy xuất hiện đột ngột:

- Lâm sàng: áp lực đường thở tăng cao, tụt huyết áp

Tràn khí dưới da và/hoặc tam chứng Galliard

- XQ phổi: Tăng thể tích một bên lồng ngực

Phổi tăng sáng một phần hoặc toàn bộ phổi

 Xuất huyết tiêu hóa:

- Lâm sàng: Dịch dạ dày đen hoặc đỏ

Đi ngoài phân đen Mạch tăng, huyết áp giảm

- Xét nghiệm: CTM hồng cầu giảm, hematocrit giảm

- So sánh các giá trị trung bình bằng test T - student hoặc test ANOVA

- Tính OR, CIo, P, cho các yếu tố nguy cơ

protocol tknt theo chiến lược "mở phổi"

(Chúng tôi áp dụng chiến lược "mở phổi" theo Borges và Amato - 2003 [15])Sau khi BN đã được ổn định, có HA trung bình > 65 mmHg, bảo đảm truyền

đủ dịch, BN đã được dùng an thần và giãn cơ (xin xem phần 2.2.4.3) TKNT nền với PEEP = 5 - 10 cmH2O (PEEP nền), I/E = 1:1, Tần số (f) = 20

lần/phút, FiO2 = 1, Vt đạt được 6 ml/kg PBW trong thời gian 8 phót Sau đó thực hiện chiến lược "mở phổi" theo các bước sau:

Bước 1 Tìm áp lực mở phế nang tối ưu

- Thở chế độ kiểm soát áp lực (Pressure control - PC) với PS = 15 cmH2O, PEEP =25 cmH2O (PEEP1) (PIP1 = 15 cmH2O + 25 cmH2O = 40 cmH2O), trong 4 phót

Xét nghiệm KMĐM lần 3