Nghiên cứu hiệu quả giảm đau của truyền liên tục thuốc tê qua catheter thần kinh đùi cải tiến ở bệnh nhân sau mổ chấn thương đùi và khớp gối

đặt vấn đề Đau sau phẫu thuật là một trong những phiền nạn chính đối với bệnh nhân. Đau sau phẫu thuật gây ra nhiều rối loạn tâm, sinh lý cho người bệnh, ảnh hưởng lớn đến chất lượng sống và kết quả phẫu thuật. Do đó, kiểm soát đau sau phẫu thuật là vấn đề mà các nhà gây mê hồi sức và ngoại khoa đã, đang và luôn quan tâm. Là bệnh viện ngoại khoa đầu ngành ở miền Bắc, hàng năm Việt Đức tiếp nhận trên 2000 bệnh nhân chÊn thương chi, trong đó khoảng 30% bÔnh nhân tổn thương đùi và khớp gối cần phẫu thuật 8. Để giảm đau cho chi dưới nói chung và vùng đùi và gối nói riêng trên lâm sàng có hàng loạt phương pháp và kỹ thuật giảm đau sau mỉ đã ra đời và được áp dụng nhằm nâng cao chất lượng điều trị cho ngêi bệnh như qua đường uống, tĩnh mạch (PCA), dưới da, gây tê ngoài màng cứng, gây tê thân thần kinh. Trong đó gây tê thân thần kinh là một trong những phương pháp giảm đau vùng, không những đạt được mức vô cảm để phẫu thuật mà còn đạt được mức giảm đau sau phẫu thuật kéo dài. Kỹ thuật gây tê TK đùi được Winnie và cộng sự mô tả lần đầu tiên năm 1973 và được Rosenblatt phát triển thành gây tê thần kinh đùi liên tục để giảm đau cho phẫu thuật chi dưới năm 1980 , . Vì mốc gây tê và kỹ thuật tiến hành chỉ dựa dây TK đùi, sử dụng một thể tích thuốc tê lớn khi gây tê TK đùi thì tê luôn được cả hai dây TK bì đùi ngoài và TK bịt 33, do đó phương pháp này còn được gọi là phương pháp gây tê thần kinh đùi 3 trong 1. Vài năm gần đây trên thế giới kỹ thuật này đã được áp dụng rất nhiều để phẫu thuật và giảm đau sau mỉ cho vùng đùi và gối 8, 8, 8. Tại Việt Nam gây tê thân thần kinh để giảm đau trong và sau mỉ mới được chú ý vài năm gần đây. Tác giả Nguyễn Quang Huệ nghiên cứu gây tê thần kinh đùi dựa vào máy kích thích thần kinh với liều thuốc tê duy nhất để giảm đau sau mỉ cho bệnh nhân sau phẫu thuật chấn thương đùi và khớp gối đã cho kết 2 gi¶m®au kéo dài từ 20 35 giờ . Tuy nhiên với chỉ một mũi tiêm thì tác dụng giảm đau chỉ kéo dài một thời gian trong khi yêu cầu giảm đau sau chấn thương chi dưới thường kéo dài tới 48 72 giờ nên vấn đề đặt Catheter để truyền liên tục thuốc tê nhằm duy trì tác dụng giảm đau là cần thiết và tối ưu. Vì bộ Catheter có kim dò thần kinh đi kèm có giá thành cao (khoảng 50), gấp 10 lần kim dò thần kinh thông thường do đó chưa thể áp dụng rộng rãi trong điều kiện Việt Nam. Trên lâm sàng chóng tôi nhận thấy kim lụn ngắn 20G (dài 5cm) có thể lụn ra ngoài kim kích thích thần kinh loại dài 10cm, vì vậy cho phép chọc và lụn Catheter dưới sự hướng dẫn của máy dò TK. Nghiên cứu thư bằng bộ kim Catheter cải tiến này trên 8 bệnh nhân sau mỉ đùi, khớp gối đều cho kết quả giảm đau tốt và kéo dài theo ý muốn. Vì vậy để đánh giá cụ thể hơn hiệu quả của phương pháp này chúng tôi tiến hành nghiên cứu: „„Nghiên cứu hiệu quả giảm đau của truyền liên tục thuốc tê qua Catheter thần kinh đùi cải tiến ở bệnh nhân sau mỉ chấn thương đùi và khớp gối’’ nhằm mục tiêu: 1. Đánh giá hiệu quả giảm đau của truyền liên tôc thuèc tê qua Catheter thần kinh đùi cải tiến ở bệnh nhân sau mỉ chấn thương đùi và khớp gối. 2. Nghiên cứu các tác dụng không mong muốn của phương pháp này.

1 đặt vấn đề Đau sau phẫu thuật là một trong những phiền nạn chính đối với bệnh nhân. Đau sau phẫu thuật gây ra nhiều rối loạn tâm, sinh lý cho người bệnh, ảnh hưởng lớn đến chất lượng sống và kết quả phẫu thuật. Do đó, kiểm soát đau sau phẫu thuật là vấn đề mà các nhà gây mê hồi sức và ngoại khoa đã, đang và luôn quan tâm. Là bệnh viện ngoại khoa đầu ngành ở miền Bắc, hàng năm Việt Đức tiếp nhận trên 2000 bệnh nhân chÊn thương chi, trong đó khoảng 30% bÔnh nhân tổn thương đùi và khớp gối cần phẫu thuật [8]. Để giảm đau cho chi dưới nói chung và vùng đùi và gối nói riêng trên lâm sàng có hàng loạt phương pháp và kỹ thuật giảm đau sau mỉ đã ra đời và được áp dụng nhằm nâng cao chất lượng điều trị cho ng-êi bệnh như qua đường uống, tĩnh mạch (PCA), dưới da, gây tê ngoài màng cứng, gây tê thân thần kinh. Trong đó gây tê thân thần kinh là một trong những phương pháp giảm đau vùng, không những đạt được mức vô cảm để phẫu thuật mà còn đạt được mức giảm đau sau phẫu thuật kéo dài. Kỹ thuật gây tê TK đùi được Winnie và cộng sự mô tả lần đầu tiên năm 1973 và được Rosenblatt phát triển thành gây tê thần kinh đùi liên tục để giảm đau cho phẫu thuật chi dưới năm 1980 [], []. Vì mốc gây tê và kỹ thuật tiến hành chỉ dựa dây TK đùi, sử dụng một thể tích thuốc tê lớn khi gây tê TK đùi thì tê luôn được cả hai dây TK bì đùi ngoài và TK bịt [33], do đó phương pháp này còn được gọi là phương pháp gây tê thần kinh đùi 3 trong 1. Vài năm gần đây trên thế giới kỹ thuật này đã được áp dụng rất nhiều để phẫu thuật và giảm đau sau mỉ cho vùng đùi và gối [8], [8], [8]. Tại Việt Nam gây tê thân thần kinh để giảm đau trong và sau mỉ mới được chú ý vài năm gần đây. Tác giả Nguyễn Quang Huệ nghiên cứu gây tê thần kinh đùi dựa vào máy kích thích thần kinh với liều thuốc tê duy nhất để giảm đau sau mỉ cho bệnh nhân sau phẫu thuật chấn thương đùi và khớp gối đã cho kết 2 gi¶m®au kéo dài từ 20- 35 giờ []. Tuy nhiên với chỉ một mũi tiêm thì tác dụng giảm đau chỉ kéo dài một thời gian trong khi yêu cầu giảm đau sau chấn thương chi dưới thường kéo dài tới 48- 72 giờ nên vấn đề đặt Catheter để truyền liên tục thuốc tê nhằm duy trì tác dụng giảm đau là cần thiết và tối ưu. Vì bộ Catheter có kim dò thần kinh đi kèm có giá thành cao (khoảng 50$), gấp 10 lần kim dò thần kinh thông thường do đó chưa thể áp dụng rộng rãi trong điều kiện Việt Nam. Trên lâm sàng chóng tôi nhận thấy kim lụn ngắn 20G (dài 5cm) có thể lụn ra ngoài kim kích thích thần kinh loại dài 10cm, vì vậy cho phép chọc và lụn Catheter dưới sự hướng dẫn của máy dò TK. Nghiên cứu thư bằng bộ kim- Catheter cải tiến này trên 8 bệnh nhân sau mỉ đùi, khớp gối đều cho kết quả giảm đau tốt và kéo dài theo ý muốn. Vì vậy để đánh giá cụ thể hơn hiệu quả của phương pháp này chúng tôi tiến hành nghiên cứu: „„Nghiên cứu hiệu quả giảm đau của truyền liên tục thuốc tê qua Catheter thần kinh đùi cải tiến ở bệnh nhân sau mỉ chấn thương đùi và khớp gối’’ nhằm mục tiêu: 1. Đánh giá hiệu quả giảm đau của truyền liên tôc thuèc tê qua Catheter thần kinh đùi cải tiến ở bệnh nhân sau mỉ chấn thương đùi và khớp gối. 2. Nghiên cứu các tác dụng không mong muốn của phương pháp này. 3 Chương 1 Tổng quan tài liệu 1.1. Đại cương về đau 1.1.1. Định nghĩa Hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP- International Association for the Study of Pain) đã định nghĩa: Đau là một cảm nhận về giác quan và xóc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng, nhẹ của tổn thương ấy. Cảm giác đau có thể bắt nguồn từ bất cứ điểm nào trên đường dẫn truyền đau, đường dẫn truyền này đã được biết rõ về mặt giải phẫu. 1.1.2. Đường dẫn truyền từ các cơ quan nhận cảm về tủ sống Các cơ quan nhận cảm đau (receptor) là các đầu tự do của các tế bào thÇn kinh được phân bố rộng trên bề mặt da và các mô bên trong như màng xương, đầu khớp, thành động mạch, màng não. Khi mô bị tổn thương, thiếu máu, co thắt sẽ tạo nên các kích thích cơ, nhiệt hoặc hoá học, ngoài ra ở vùng tổn thương còng xảy ra một loạt các thay đổi về thể dịch như tăng nồng độ các chất gây viêm (chất P, serotonin, histamin…), các chất này làm giảm ngưỡng hoạt hoá của æ cảm thụ. Cảm giác đau cấp được truyền từ các receptor nhận cảm về dây thần kinh thứ nhất ở sõng sau tủ sống theo các sợi Aδ (có myelin) với tốc độ 6- 30m/giây, cảm giác đau mãn được truyền theo sợi C (không có myelin) với tốc độ 0.5m/giây. Tại tủ nếu tổn thương cấp, các xung động này đi lên hoặc xuống từ 1- 3 đốt tủ và tận cùng ở chất xám sõng sau. Từ chất xám ở sõng sau tủ các sợi C tiết ra chất truyền đạt thần kinh là P (thuộc loại peptid thần kinh) có đặc điểm là 4 chậm được bài tiết và chậm bị khô hoạt do đó có thể giải thích tại sao cảm giác đau mạn có tính tăng dần và vẫn còn tồn tại một thời gian sau khi nguyên nhân gây đau đó hết. 1.1.3. Dẫn truyền từ tủ lên não Sợi trục của tế bào thần kinh thứ hai bắt chéo sang cột trắng trước bên đối diện và dẫn truyền cảm giác đau từ tủ lên não theo nhiều đường: Bó gai thị: nằm ở cột trắng trước – bên, đi lên và tận cùng tại phức hợp bông nền của nhóm nhân sau đồi thị và là bó có vai trò quan trọng nhất. Bó gai lưới đi lên và tận cùng tại các tổ chức lưới ở hành não, cầu não và não giữa ở cả hai bên. Các bó gai – cổ - đồi thị: từ tủ cùng bên đi lên đồi thị và các vùng khác của não. Chỉ có 1/10 số sợi dẫn truyền số sợi dẫn truyền cảm giác đau là tận cùng ở đồi thị còn phần lớn tận cùng tận cùng ở các nhân tại các cÂu tạo lưới ở thân não, vùng mái của não giữa, vùng chất xám quanh khe Sylvius, các vêng này có vai trò quan trọng đánh gÝa kiểu đau. Cấu tạo lưới khi bị kích thích cũng có tác dụng hoạt hoá đánh thức vỏ não làm tăng hoạt động của hệ thần kinh đáp ứng với đau nên người bị đau thường không ngủ được. 1.1.4. Nhận cảm ở vỏ não Tế bào thần kinh thứ 3 từ đồi thị vùng nền não và vùng cảm giác đau của vỏ não. Vỏ não có vai trò quan trọng trong đánh giá đau về mặt chất. Tại đây cảm giác đau được phân tích và xử lý để tạo ra các đáp ứng. Cũng tại vỏ não cảm giác đau bị phân tán rộng nên khó xác định vị trí đau nhất. Tác dụng có lợi của cảm giác đau là nó bảo vệ cơ thể: Cảm giác đau cấp gây ra các đáp ứng tức thời tránh xa tác nhân gây đau, còn cảm giác đau chậm 5 thông báo tính chất của đau. Đa số các bệnh lý đều gây đau nên dựa vào vị trí, tính chất, cường độ và thời gian xuất hiện của cảm giác đau đó giúp ích cho người thầy thuốc trong chẩn đoán và điều trị bệnh. 1.2. Giải phẫu thần kinh chi phối chi dưới 1.2.1. Thần kinh đùi [8], [23]. Là nhánh lớn nhất của đám rối TK thắt lưng, do các TK thắt lưng 2, 3, 4 tạo thành. Đường đi: TK đùi đi trong rãnh của cơ thắt lưng và cơ chậu, rồi đi dưới và ngay giữa dây chằng bẹn để đến tam giác Scarpa, ở phía ngoài động mạch đùi, trong động mạch đùi là tĩnh mạch đùi. TK đùi chia làm 3 nhánh ở ngay dưới dây chằng bẹn. 1.2.1.1. Các nhánh cơ Nhánh nông vận động cơ lược và cơ may. Nhánh sâu vận động cơ rộng ngoài, rộng giữa, rộng trong, thẳng đùi và cả khớp gối, khớp hông. 1.2.1.2. Các nhánh bì trước Gồm 2 loại nhánh: Nhánh bì đùi trước giữa còn gọi là các nhánh xuyên đi xuyên qua cơ may và chi phối cảm giác da ở 2/3 dưới vùng đùi trước. Nhánh bì đùi trước trong đi cạnh ngoài động mạch đùi và chi phối cảm giác vùng đùi trong. 1.2.1.3. Thần kinh hiển Sau khi đi qua tam giác đùi sẽ vào ống cơ khép, bắt chéo động mạch đùi từ ngoài vào trong, rồi đi dần ra nông giữa cơ may và cơ thon, cho các nhánh vào khớp gối. Sau đó TK hiển xuống cẳng chân cùng với tĩnh mạch hiển lớn và chi 6 phối cảm giác da trong cẳng chân và bàn chân bằng các nhánh bì cẳng chân trong và nhánh dưới xương bánh chè. 1.2.2. Thần kinh bịt [8],[23]. TK bịt, hợp bởi nhánh trước TK thắt lưng 2, 3, 4. TK bịt đi ở bê trong cơ thắt lưng rồi đi vào rãnh bịt cùng với động mạch bịt, chia thành 2 nhánh: nhánh trước và nhánh sau kÍp lấy bê trên cơ khép ngắn. TK bịt khi đi vào rãnh bịt áp ngay sát xương, nên khi thoát vị lỗ bịt thì TK bị chèn vào xương gây đau vùng bên và đùi trong. 1.2.3. Dây bì đùi ngoài (dây bì đùi) [8],[23]. Được tạo bởi dây TK thắt lưng 2, 3 đi qua cơ thắt lưng và thoát ra khái cơ dọc bê ngoài để tới xương chậu, rồi bắt chéo mặt trước cơ chậu. Tại cung bẹn, dây bì đùi chạy trong rãnh vô danh ở giữa hai gai chậu trước trên và dưới. Còng ở cung bẹn thì dây bì đùi ở trong một bao trÊ của cân đùi rồi đi qua khái mặt trước cơ may chia thành hai nhánh: + Nhánh trong hay nhánh đùi cảm giác da ở vùng đùi trước ngoài và đầu gối. + Nhánh ngoài hay nhánh mông chạy ra mông và khu đùi sau. 7 8 Hình ảnh chi phối cảm giác của các dây TK ở chi dưới 1.3. Dược động học và dược lực học của Bupivacaine và Adrenalin 1.3.1. Bupivacaine [10],[15]. Nguồn gốc: Bupivacaine là thuốc tê thuộc nhóm amino amid. Bupivacaine được Ekstam tổng hợp vào năm 1957. Cấu trúc hoá học của bupivacaine gần giống với mepivacaine, chỉ khác là thay nhóm Methyl bằng nhóm Butyl gắn trên vòng Piperdin. Chính Ekstam và Eguer là các tác giả đã tổng hợp ra mepivacaine năm 1956. Bupivacaine được Widman sử dụng lâm sàng năm 1963. Công thức cấu tạo của Bupivacaine: CH 3 N C CH 3 N C 4 H 9 H O 9 Tính chất lý hoá: Bupivacaine là muối hydrochloride của (dl)-butyl-2‟6‟- pipecoloxylidide tồn tại dưới dạng hỗn hợp chêm (r INN). Hiện đã có L-bupivacaine, S- bupivacaine là dạng đơn đang trong quá trình thử nghiệm lâm sàng. Bupivacane là một chất dầu dễ tan trong mỡ, hệ số phân ly là 28, pKa là 8.01 và tư lệ gắn vào protein của huyết tương từ 88 đến 96%. Dung dịch muối hydrochlorid của bupivacaine tan trong nước, ở đậm độ 1% có pH từ 4.5 đến 6. ở đậm độ sử dụng trên lâm sàng, tác dụng của bupivacaine mạnh gấp 4 lần so với lidocaine, tăng đậm độ lên nữa cũng tăng độ mạnh tác dụng nhưng đồng thời cũng làm tăng độc tính. Dung dịch thuốc sử dụng trên lâm sàng là 0.75, 0.50, 0.375 và 0.25%. 1.3.1.1. Dược động học Hấp thu: Bupivacaine được hấp thu nhanh qua đường toàn thân, có thể hấp thu nhanh qua đường niêm mạc nhưng hiện nay chưa được sử dụng trên lâm sàng. Các dạng thuốc và đường vào hay được sử dụng có hấp thu thuốc nhanh là gây tê thÊm (infiltration), gây tê đám rối, gây tê NMC, gây tê khoang cùng và gây tê TS. Vì tác dụng độc hại của bupivacaine lên hệ tim mạch nên hiện nay không dùng bupivacaine cho gây tê vùng bằng đường tĩnh mạch. Phân bố và thải trị: Bupivacaine dễ tan trong mỡ nên ngÂm dễ dàng qua màng tế bào TK. Chuyển hoá và thải trị bupivacaine: Chuyển hoá của bupivacain là nhờ các enzym ở ty lạp thể của gan để tạo ra các sản phẩm là 2.6 - pipecoloxylidid, 2.6 - xylidin và pipecolic acid. Trên người ít thấy chuyển hoá thành amid để tạo ra sản phẩm khô butyl – N (PPX) vì chỉ thấy 5% liều lượng thuốc được đào thải dưới dạng PPX. Chỉ 4 - 10% đào thải nguyên chất qua nước tiểu. 10 1.3.1.2. Dược lực học của bupivacaine Khi tiêm vào mô, nhờ đặc tính dễ tan trong mỡ mà thuốc dễ dàng ngÂm qua màng phospholipid của tế bào TK. Hơn nữa do bupivacaine có pKa cao nên lượng thuốc dưới dạng ion hoá nhiều. Nhờ tác động của hệ đệm kiềm ở mô thuốc dễ chuyển sang dạng kiềm tự do để có thể ngÂm vào qua màng tế bào TK. Khi vào trong tế bào dạng kiềm tự do của bupivacaine lại kết hợp với ion H + để tạo ra dạng ion của phân tử bupivacaine. Dạng ion này có thể gắn được vào các receptor để làm đóng cửa các kênh natri làm mất khô cực màng (depolarisation) hoặc làm cường khô cực màng (hypepolarisation) đều làm cho màng tế bào TK bị “trơ” mất dẫn truyền TK. Bupivacaine có ái tính với các receptor mạnh hơn và lâu hơn so với lidocaine. Người ta đã đo được thời gian gắn vào receptor gọi là thời gian cư trú của lidocaine chỉ là 0.15 giây còn của bupivacain là 1.5 giây. Điều đó làm cho tác dụng vô cảm của bupivacaine kéo dài, nhưng cũng đồng thời làm độc tính của bupivacaine trên tim kéo dài. Ngoài ra, khác với lidocaine, do bupivacaine có pKa cao và tư lệ gắn với protein cao nên lượng thuốc tự do không nhiều do vậy khi bắt đầu có tác dụng thấy có sự chênh lệch giữa ức chế cảm giác và vận động, đặc biệt ở đậm độ thuốc thấp. Bupivacaine ức chế vận động nhiều nhất ở đậm độ 0.75%. Trong khi lidocaine ức chế cả TK cảm giác và vận động gần như đồng đều. 1.3.1.3. Cách dùng Bupivacaine được sử dụng cho mọi trường hợp gây tê thân TK trị trong gây tê tĩnh mạch. [...]... 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp, đối chứng 2.2.2 Cỡ mẫu 60 bệnh nhân chia làm hai nhóm, mỗi nhóm có 30 bệnh nhân 2.2.3 Chọn mẫu: 60 bệnh nhân được chia ngẫu nhiên vào hai nhóm bằng cách bốc thăm:  Nhóm I (nhóm nghiên cứu) : Truyền hỗn hợp thuốc bupivacain 0.125% + adrenalin qua Catheter thần kinh đùi cải tiến sau mỉ để giảm đau cho bệnh nhân  Nhóm II... nữ  ASA I- II  Các bệnh nhân chấn thương có chỉ định phẫu thuật cấp cứu ở một chi dưới, từ 1/2giữa đùi đến khớp gối, vô cảm trong mỉ bằng gây tê tủ sống  Bệnh nhân đồng ý gây tê và hợp tác với thầy thuốc để giảm đau sau mỉ 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân  Có bệnh lý đau chi dưới mạn tính  Bệnh nhân có các bệnh lý kèm theo như bệnh tim, phổi cấp và mạn, bệnh cao huyết áp, bệnh lý suy gan, suy... bao thần kinh đùi rộng ra giúp lụn Catheter dễ dàng Khi bơm thuốc tê mà bệnh nhân thấy đau tức là đầu kim đã chọc vào dây TK lúc đó phải rút kim ra một chút và chỉnh lại đầu kim, sau đó tìm lại dấu hiệu đáp ứng co cơ tứ đầu đùi và di động xương bánh chè nh- trên  Luồn Catheter, rút kim kích thích thần kinh và nối Catheter với dây truyền bơm tiêm điện để có thể truyền liên tục thuốc tê cho bệnh nhân. .. và giữ được nhiều dạng tự do của thuốc bám vào TK nên cường độ tự do của thuốc được tăng cường do đó thời gian tác dụng giảm đau của thuốc tê được kéo dài ra và cũng giảm được cả độc tính toàn thân của bupivacaine [16],[34] 1.4 Kỹ thuật gây tê tk đùi Do cả 3 dây TK đùi, TK đùi bì ngoài và TK bịt nằm trong cùng khoang TK đùi vì thế lợi dụng đặc điểm này khi gây tê TK đùi với thể tích lớn thì thuốc tê. .. Chương 3 Kết quả nghiên cứu Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu trên 70 bệnh nhân trong khoảng thời gian từ tháng 4/2008 đến tháng 9/2008 tại khoa Chấn thương, phòng mổ, phòng Hồi tỉnh khoa Gây mê Hồi sức Có 5 bệnh nhân bị loại vì nhiệt độ >38.3 độ C, 2 bệnh nhân bị tuột Catheter trong quá trình vận chuyển, điều trị tại khoa Chấn thương và 3 bệnh nhân ra viện trước 72 giờ sau mỉ Số lượng bệnh nhân thoả... Tiến hành giảm đau sau mỉ cho bệnh nhân bằng phương pháp PCA với morphin tĩnh mạch 2.3 Kỹ thuật tiến hành 2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân Bệnh nhân được khám chiều hôm trước ngày mỉ:  Chọn bệnh nhân đưa vào nghiên cứu trên cơ sở các tiêu chuẩn đã đặt ra  Giải thích cho bệnh nhân an tâm về cuộc mỉ, diễn biến cuộc mỉ, các phương pháp vô cảm trong mỉ 24  Giải thích cho bệnh nhân về các phương pháp giảm đau. .. thay đổi về tác nhân gây đau hay phương pháp điều trị giảm đau Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu 22 2.1.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu  Địa điểm: Nghiên cứu tiến hành tại phòng Hồi tỉnh khoa Gây mê Hồi Sức, khoa Phẫu thuật chấn thương Bệnh viện Việt Đức  Thời gian nghiên cứu: từ tháng 3 – 2008 đến tháng 9 - 2008 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân  Tuổi >15... [26], [34] Adrenalin gây co mạch làm giảm hấp thu thuốc tê vào máu tại vị trí tiêm thuốc tê nên kéo dài thời gian gây tê, làm giảm nồng độ đỉnh và thời gian đỉnh của thuốc tê trong máu nên hạn chế tác dụng gây độc toàn thân của thuốc tê Một số nghiên cứu đã chứng minh adrenalin có tác dụng giảm đau trong gây tê TK ngoại vi do những tác dụng lên æ cảm thụ α2 Một số nghiên cứu khác lại chứng minh do những... kiệm thuốc, đem lại thoải mái cho bệnh nhân và có vai trò tích cực trong kiểm soát đau của bệnh nhân Hệ thống PCA: PCA là sự áp dụng liều nhỏ morphin bởi BN khi họ đau và được đặt lúc đầu để giới hạn tác dụng thay đổi về dược động học và dùoc lực học của thuốc trên mỗi cá thể Kỹ thuật này dựa nguyên tắc kiểm tra ngược: Khi bệnh đau xuất hiện, BN yêu cầu giảm đau và khi đau giảm thì không cần sử dụng giảm. .. chắc Catheter bằng opsite vô trùng Tiêm và truyền thuốc tê để giảm đau sau mỉ: 28  Khi bệnh nhân có điểm VAS >4, bolus một liều 30ml thuốc tê bupivacain 0,25%+adrenalin 1/200000 để có được một thể tích và nồng độ nhất định có tác dụng giảm đau cho bệnh nhân  Trước khi tiêm hút ngược bơm tiêm xem đầu kim có chạm mạch máu không, nếu không thấy máu phụt ngược trở lại ta bắt đầu tiêm thuốc tê  Khi bơm thuốc . thuốc tê qua Catheter thần kinh đùi cải tiến ở bệnh nhân sau mỉ chấn thương đùi và khớp gối ’ nhằm mục tiêu: 1. Đánh giá hiệu quả giảm đau của truyền liên tôc thuèc tê qua Catheter thần kinh đùi. kết quả giảm đau tốt và kéo dài theo ý muốn. Vì vậy để đánh giá cụ thể hơn hiệu quả của phương pháp này chúng tôi tiến hành nghiên cứu: „ Nghiên cứu hiệu quả giảm đau của truyền liên tục thuốc. tê thân thần kinh để giảm đau trong và sau mỉ mới được chú ý vài năm gần đây. Tác giả Nguyễn Quang Huệ nghiên cứu gây tê thần kinh đùi dựa vào máy kích thích thần kinh với liều thuốc tê duy