Bước đầu đánh giá kết quả phục hồi chức năng sau phẫu thuật thay khớp gối toàn phần trên bệnh nhân thoái hóa khớp gối

Để góp phần hoàn thiện hiểu biết về quá trình PHCN sau phẫu thuậtthay khớp gối toàn phần trong giai đoạn hiện nay, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Bước đầu đánh giá kết quả phục

Nhân dịp khóa luận tốt nghiệp được hoàn thành, em xin chân thành cảm ơn Bộ môn Phục hồi chức năng Trường đại học

Y Hà Nội, khoa Chấn thương chỉnh hình, khoa Điều trị tự nguyện và khoa Phục hồi chức năng Bệnh viện Việt Đức, khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Xanh Pôn và Phòng đào tạo đại học Trường đại học Y Hà Nội Đã tạo điều kiện thuận lợi và nhiệt tình giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập và thu thập số liệu nghiên cứu.

Để hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này, em biết ơn rất nhiều người, đặc biệt cho phép em được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành nhất đến:

TS Phạm Văn Minh: Giảng viên Bộ môn Phục hồi chức năng Trường đại học Y Hà Nội, là người thầy đầu tiên đã dìu dắt em học tập, nghiên cứu khoa học và trực tiếp hướng dẫn em hoàn thành khóa luận này.

Em xin chân thành cảm ơn các thầy cô đã dạy dỗ , giúp đỡ

em trong quá trình học tập, nghiên cứu khoa học và đóng góp nhiều ý kiến quý giá cho em trong quá trình thực hiện khóa luận này:

BS.ThS Đặng Kim Hương: Trưởng khoa Phục hồi chức năng Bệnh viện Việt Đức.

Các bác sĩ, kỹ thuật viên, nhân viên Khoa Phục hồi chức năng Bệnh viện Việt Đức.

Xin gửi lời cảm ơn chân thành tới tất cả các bệnh nhân đã đồng ý cho tôi thu thập số liệu nghiên cứu và tất cả những tác giả có công trình nghiên cứu xin được tham khảo trong khóa luận này

Con xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến cha mẹ, anh chị

em và bạn bè, những người đã động viên, tạo mọi điều kiện thuận lợi và hết lòng ủng hộ con trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học.

Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm 2011

Sinh Viên

Trương Thị Kiều Oanh

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tụi Cỏc số liệunghiên cứu trong khóa luận này là trung thực, chính xác và chưa từng ai công

bố trong bất kỳ công trình nào khác

Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm 2011

Trương Thị Kiều Oanh

PHCN : Phục hồi chức năngTHKG : Thoái hóa khớp gốiTVĐ : Tầm vận động

BMI (Body Mass Index) : Chỉ số khối cơ thể

ĐẶT VẤN ĐỀ……… 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu chức năng khớp gối 3

1.1.1 Giải phẫu khớp gối 3

1.1.2 Biên độ và tầm vận động của khớp gối 6

1.1.3 Các cơ và thần kinh tham gia chi phối và vận động khớp gối 7

1.2 Bệnh lý thoái hóa khớp gối 7

1.2.1 Định nghĩa, phân loại thoái hóa khớp gối 7

1.2.2 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh bệnh thoái hóa khớp gối.9

1.2.3 Điều trị bệnh thoái hóa khớp gối ………11

1.3 Thay khớp gối 12 1.4 Một số kết quả về PHCN khớp gối sau phẫu thuật thay khớp gối 17

1.5 PHCN khớp gối sau phẫu thuật thay khớp gối 19

2.2.2 Kỹ thuật PHCN 25

2.2.3 Phương pháp đánh giá kết quả 31

2.2.4 Phương pháp xử lý số liệu 35

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 36 3.2 Đánh giá kết quả PHCN khớp gối sau thay khớp gối 39 3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả PHCN khớp gối sau phẫu thuật thay khớp gối 47

Chương 4: BÀN LUẬN

4.1 Một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 50 4.2 Đánh giá kết quả PHCN khớp gối sau thay khớp gối 53 4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả PHCN khớp gối sau phẫu thuật thay khớp gối 59

KẾT LUẬN.………58

KIẾN NGHỊ………59 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý thoái hóa khớp gối tiờn phỏt hay thứ phát ở người lớn tuổi đểlại di chứng đau cơ học kéo dài, biến dạng trục cơ học chi dưới, co rút, mấtvững và giới hạn tầm vận động khớp gối

Việc điều trị bệnh lý này luôn là một vấn đề khó khăn dù đó là điều trịnội khoa hay ngoại khoa Có nhiều phương pháp điều trị thoái hóa khớp gốisớm như thuốc, giảm cân, vật lý trị liệu hay phẫu thuật bảo tồn như nội soi,cắt xương sửa trục [7], [11] Trong trường hợp nặng biến dạng nhiều, co rútkhớp gối, lệch trục cơ học nặng, thương tổn X quang hẹp nặng khe khớp kèmkhuyết xương thì chỉ định thay khớp gối được đặt ra [2], [26]

Trên thế giới từ những năm 70 của thế kỷ 20, phẫu thuật thay khớp gốitoàn phần đã được áp dụng thành công nhằm cải thiện chức năng đi và cáchoạt động trong sinh hoạt hàng ngày của người bệnh Phẫu thuật này thực sự

đã mang lại một chất lượng sống tốt hơn cho người già bị hỏng nặng khớp gối[6]

Ở Việt Nam, kỹ thuật thay khớp gối mới được thực hiện cách đây 6năm và đang phát triển ở các bệnh viện lớn như: Bệnh viện Chấn thươngchỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện 108,Bệnh viện Xanh Pụn

Trong điều kiện nền kinh tế Việt Nam bước đầu phát triển, nhu cầu vềphục hồi chức năng (PHCN) nói chung và PHCN sau phẫu thuật thay khớpgối càng được đặt ra Nó đóng vai trò quan trọng trong việc lấy lại chức năngkhớp gối một cách nhanh chóng sau phẫu thuật và tránh để lại di chứng cứngkhớp sau này Tuy nhiên không phải bệnh nhân nào cũng được luyện tậpPHCN một cách bài bản và thường xuyên Đó cú một số tác giả báo cáo vềnhững vấn đề này như Nguyễn Thành Chơn [2], Phạm Chí Lăng [8], Trương

Chí Hữu và Nguyễn Văn Quang [6]…Cỏc báo cáo cho thấy kết quả đánh giáchức năng khớp gối sau mổ đạt tỷ lệ cao Mặc dù vậy những kết quả thu đượctrong theo dõi sau mổ ở Việt Nam mới chỉ là những nhận xét bước đầu, chưa

đi sâu đánh giá kết quả quá trình PHCN sau phẫu thuật Đánh giá kết quảPHCN sau phẫu thuật thay khớp gối là cần thiết và mang tính thực tiễn giúpcho những ca phẫu thuật tiếp theo

Để góp phần hoàn thiện hiểu biết về quá trình PHCN sau phẫu thuậtthay khớp gối toàn phần trong giai đoạn hiện nay, chúng tôi tiến hành nghiên

cứu đề tài: “ Bước đầu đánh giá kết quả phục hồi chức năng sau phẫu

thuật thay khớp gối toàn phần trên bệnh nhân thoái hóa khớp gối” nhằm

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu chức năng khớp gối [3]

1.1.1 Giải phẫu khớp gối

Khớp gối là một khớp phức hợp gồm hai khớp: khớp giữa xương đùivới xương chày và khớp giữa xương đùi với xương bánh chè

Hai sụn này là mô sụn sợi nằm trên hai diện khớp trên của xương chày

để giảm bớt sự không tương xứng của các diện khớp và làm giảm nhẹ các vachạm khi vận động

Hai sụn trên nối với nhau bởi dây chằng ngang gối Hai đầu mỗi sụn lạibám vào các củ gian lồi cầu xương chày

Bờ ngoài sụn dày, phía trung tâm mỏng và giới hạn bởi một bờ vòngsắc

Sụn chờm cũn có ý nghĩa lớn trong các động tác của khớp : nó dichuyển ra sau khi gấp cẳng chân và di chuyển ra trước khi duỗi cẳng chân

Hình 1.1 Khớp gối nhìn từ trên

1.1.1.2.Phương tiện nối khớp

- Bao khớp:

Đi từ đầu dưới xương đùi đến đầu trên xương chày

Ở đầu dưới xương đùi bám vào phía trên hai lồi cầu, hố gian lồi cầu vàdiện ròng rọc

Ở đầu trên xương chày bám vào phía dưới hai diện khớp trên

Ở khoảng giữa bao khớp bám vào rìa ngoài sụn chêm và các bờ củaxương bánh chè

- Dây chằng:

Bốn mặt của khớp gối (trước sau và hai bên) đều cú cỏc dây chằng,trong đó dây chằng bên rất khỏe, thích ứng với chức năng duỗi và gấp củakhớp

+ Mặt trước: cú gõn cơ tứ đầu đùi xương bánh chè, dây chằng bánh chè vàhãm bánh chè trong và ngoài

+ Mặt sau: ở ngoài bao khớp có dây chằng kheo chéo là các sợi quặtngược của gân cơ bán mạc

Ở trong bao khớp có hai dây chằng bắt chéo: dây chằng bắt chéo trước

đi từ mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi, chạy chếch xuống dưới, ra trước vàvào trong tới diện gian lồi cầu trước của xương chày Dây chằng bắt chéo sau

đi từ mặt ngoài lồi cầu trong xương đùi, chếch xuống dưới, ra ngoài và ra sautới diện gian lồi cầu sau xương chày Hai dây chằng này bắt chéo nhau thànhhình chữ X và giữ cho khớp khỏi trật ra trước và ra sau

+ Mặt trong (mặt chày): có dây chằng bên chày, là một dải sơ rộng, dínhvào bao khớp, đi từ mỏm trên lồi cầu trong xương đùi tới mặt trong đầu trênxương chày

+ Mặt ngoài (mặt mác): có dây chằng bờn mỏc giống như một thừng trònmảnh, đi từ mỏm trên lồi cầu ngoài xương đùi tới mỏm xương mác

Hình 2 Khớp gối tư thế gấp nhìn từ trước

- Bao hoạt dịch:

Phủ mặt trong bao khớp nhưng rất phức tạp vỡ cú sụn chêm và cỏc dõy

chằng bắt chéo.

Ở phía trên, bao hoạt dịch tạo thành túi thanh mạc trên bánh chè và một

số túi thanh mạc khác ở quanh khớp

Như vậy các dây chằng bắt chéo nằm trong bao khớp nhưng ở ngoàibao hoạt dịch

1.1.2 Biên độ và tầm vận động của khớp gối [9]

Khớp gối có hai tầm vận động: gấp - duỗi và xoay nhưng động tác xoaychỉ là phụ và chỉ thực hiện được khi gối gấp

1.1.2.1.Tầm vận động gấp - duỗi: đây là cử động chính của khớp gối

Biên độ cử động gấp - duỗi gối:

Duỗi: khi để cẳng chân theo trục đùi và duỗi tối đa thì duỗi chủ động là

0o (thụ động có thể đạt -5o duỗi)

Gấp: biên độ gấp gối chủ động thay đổi theo tư thế của háng, khoảng

140o khi háng gấp, 120o khi háng duỗi Khi gấp thụ động nó đạt 160o và chophép gót chạm mông

1.1.2.2.Tầm vận động xoay chủ động của gối:

Chỉ thực hiện được khi gối gấp, là 40o với xoay ngoài và 30o với xoaytrong

1.1.2.3.Chức năng vận động:

Cử động chủ yếu của khớp gối là gấp - duỗi Trong cứng duỗi gối, gấpgối bị hạn chế gây ra hạn chế cơ năng Trên thực tế, người ta coi:

65o gấp là cần thiết để có dáng đi bình thường

75o để lên được thang gác

90o để xuống thang

TVĐ khớp gối (theo phương pháp Zero) là 135o

+ Duỗi 0o

+ Gấp 135o

1.1.3 Các cơ và thần kinh tham gia chi phối và vận động khớp gối [4]

1.1.3.1.Các cơ tham gia vận động khớp gối:

+ Gấp cẳng chân vào đùi: cơ bán mạc, cơ bỏn gõn, cơ nhị đầu đùi Khi

đã gấp cẳng chân vào đùi cơ bỏn gõn, bỏn mạc xoay đùi vào trong; cơ nhị đầuxoay đùi ra ngoài Ngoài ra cơ khoeo cũng tham gia gấp cẳng chân, cơ mayvừa gấp cẳng chân vừa kộo đựi vào trong và gấp đùi vào bụng

+ Duỗi cẳng chân: cơ tứ đầu đùi (qua xương bánh chè bám ở lồi củtrước xương chày), cơ căng cõn đựi Cơ thẳng trước của tư đầu đựi cũn thamgia gấp đùi vào bụng

1.1.3.2.Thần kinh chi phối vận động khớp gối:

Thần kinh chi dưới xuất phát từ hai đám rối thần kinh thắt lưng và thầnkinh cùng

Dây thần kinh bịt và dây thần kinh đùi xuất phát từ đám rối thần kinhthắt lưng L1, L2, L3, L4

+ Dây thần kinh bịt vận động các cơ đùi trong (dõy khộp đựi) Cảmgiác các khớp hông, khớp gối và mặt trong đầu gối

+ Dây thần kinh đùi vận động cơ chậu thắt lưng và các cơ đùi trước(may, tứ đầu đùi, lược, khép nhỡ) Duỗi cẳng chân và một phần khộp đựi.Cảm giác da trước trong đùi, đầu gối và cẳng chân Có 4 nhánh tận (2 dây cơ

bỡ, dõy cơ tứ đầu đùi và dây hiển trong)

1.2 Bệnh lý thoái hóa khớp gối.

1.2.1 Định nghĩa, phân loại thoái hóa khớp gối.

Ở Mỹ có 21 triệu người mắc bệnh thoái hóa khớp, gây thiệt hại 68 triệungày công lao động hàng năm và 4 triệu người phải nằm viện Khoảng100.000 bệnh nhân ở Mỹ không thể đi lại được do bệnh nặng [34] Thoái hóakhớp gối là nguyên nhân gây tàn tật cho người già đứng thứ hai sau bệnh timmạch 90% những người trên 70 tuổi có dấu hiệu thoái hóa khớp trên Xquangtối thiểu ở một khớp [30].

Tại Pháp bệnh thoái hóa khớp chiếm 28,6% các bệnh về xương khớp,ước tính có tới 3,4 triệu người tới điều trị bệnh thoái hóa khớp mỗi năm, con

số này vẫn chưa thật chính xác vì người ta cho rằng có tới 1/3 số người mắcbệnh không tới khám hoặc chữa bệnh thoái hóa khớp [44]

Ở Việt Nam theo thống kê tình hình bệnh khớp ở bệnh viện Bạch Mai

có khoảng 10,4% số bệnh nhân đến khám và điều trị vì bệnh thoái hóa khớptrong đó thoái hóa khớp gối chiếm khoảng 13% tổng số bệnh nhân thoái hóakhớp [1]

Thoái hóa khớp gối là bệnh hay gặp trong các bệnh lý của khớp TheoRyckewaert A và CS tổng kết khoảng trên 80% số người mắc bệnh thoái hóakhớp gối là nữ Những triệu chứng khởi phát của bệnh bắt đầu từ sau tuổi 40

và rõ nhất sau tuổi 50 [43]

1.2.1.2.Phân loại bệnh thoái hóa khớp gối

a Thoái hóa khớp gối nguyờn phỏt

Phần lớn gồm những trường hợp do lão hóa, bệnh thường xuất hiệnmuộn ở những người trên 50 tuổi Cùng với sự thay đổi tuổi tác, sự thích ứngcủa sụn khớp với các tác nhân tác động lên khớp ngày càng giảm Nguyênnhân của sự thay đổi này có thể là do lượng máu đến nuôi dưỡng vùng khớp

bị giảm sút, ảnh hưởng tới việc nuôi dưỡng sụn, và sự phân bố chịu lực củakhớp bị thay đổi thúc đẩy quá trình thoái hóa khớp

b Thoỏi hóa khớp gối thứ phát

Có nhiều nguyên nhân, có thể do dị tật của trục khớp gối, tác động củacác yếu tố cơ học, chuyển hóa, các di chứng của bệnh khớp viờm…

1.2.2 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh bệnh thoái hóa khớp gối

1.2.2.1.Nguyên nhân bệnh thoái hóa khớp

Nguyên nhân thực sự của bệnh thoái hóa khớp vẫn chưa được xác định.Quá trình dẫn đến bệnh thoái hóa phát sinh từ nhiều yếu tố của sự chuyển hóasụn mà trong đó hoạt động thoái biến vượt trội hơn hoạt động tổng hợp (tuổigià, béo phì, di truyền, các chấn thương do thể thao và nghề nghiệp, rối loạnchuyển hóa) Hai giả thuyết bệnh học được đưa ra và không thể tách rời nhau:

Các yếu tố cơ học được coi là hiện tượng ban đầu của các vết nứt hìnhsợi khi soi dưới kính hiển vi, các vi gãy xương do suy yếu cỏc đỏm collagendẫn đến hư hỏng các chất proteoglycan

Thuyết tế bào cho rằng các yếu tố tấn công cơ học tác động trực tiếplên mặt sụn đồng thời gây ra sự hoạt hóa và sự giải phóng enzym trong quátrình thoái biến chất cơ bản gây ra sự phá hủy sụn khớp, dẫn đến việc tạo sụnkhớp bị suy giảm Sự mất thăng bằng giữa tổng hợp và thoái hóa sụn khớp đãkéo theo sự tăng hàm lượng nước, từ đó làm giảm độ cứng và độ đàn hồi củasụn Các mảnh vỡ của sụn bị rơi trong ổ khớp Màng hoạt dịch cú cỏc mảnhvụn khu trú sẽ có hiện tượng bị viêm Sự mất cân bằng này lại càng tăng dochất cytokin và các yếu tố tăng sinh được tạo ra từ đỏm viờm của màng hoạtdịch tập trung lại và đõy chớnh là nguyên nhân thứ hai gây ra sự thoái hóasụn

1.2.2.2.Cơ chế bệnh sinh bệnh thoái hóa khớp gối

Về sinh bệnh học của thoái hóa khớp: bệnh bắt đầu từ hư hỏng sụnkhớp, các hư hỏng khác chỉ là thứ phát, tổn thương đầu tiên của sụn khớp là ởchất căn bản

Tổn thương ban đầu tại sụn là những vùng nứt nhỏ, vết nứt có thể dạngcột, màu xám và sần sùi trong khi sụn bình thường có màu trắng, sáng bóng,

ẩm ướt và trơn nhẵn

Theo thời gian, thương tổn nhỏ đầu tiên này sẽ lan rộng và ăn sâuthờm Cỏc vết nứt, lúc đầu chỉ ở trên bề mặt và ăn ngang sẽ càng ngày càngnứt sâu xuống và ăn theo chiều dọc, tình trạng nứt ngày càng tiến sâu hơn vàvết loét sẽ ăn tới phần xương dưới sụn, phá hủy xương, mọc ra các gai xương,chồi xương, do bị kích thích viêm ở bao hoạt dịch

Bên cạnh sự rạn nứt của bề mặt sụn, sự biểu lộ rõ nét nhất của quá trìnhgià đi của sụn là sự đổi mầu vàng toàn bộ sụn, sụn khớp trở nên mỏng hơn sovới trẻ em và thanh niên Vùng dưới bị canxi hóa của sụn khớp bị mỏng đi vàvùng chuyển tiếp với sụn không bị canxi hóa trở nên không đều và thường bịphân đôi Mật độ tế bào sụn của sụn khớp cũng giảm dần ở tuổi trung niên

Shuckett R cho rằng có sự thay đổi rõ rệt về sinh hóa trong sụn khớp bịlão hóa, làm sụn bị suy yếu khi chịu tải và dẫn tới thoái hóa khớp Sự suygiảm về số lượng tế bào có thể tới 50% nếu so sánh giữa những người bệnhtrên 80 tuổi với những người dưới 40 Điều này đặc biệt rõ trong vùng bề mặtkhớp chịu tải, thậm chí cả các phần khớp không chịu tải như đầu dưới xươngđùi Những thay đổi trong cấu tạo hóa học của sụn khớp đã xảy ra trước tuổidậy thì và tiếp tục diễn ra dần dần ở tuổi trung niên [45]

Thêm vào đó, so với các tế bào trẻ, các tế bào già tổng hợp rất ít protein

và collagen dẫn tới sự suy giảm của độ bền sụn khớp và giảm khả năng táitạo Như vậy, nếu các tế bào sụn già không khôi phục lại được một cáchnhanh chóng, các vết nứt cực nhỏ xuất hiện ở vựng đỏy của sụn, thương tổnban đầu xuất hiện và dần dần sẽ chuyển thành thoái hóa khớp

1.2.3 Điều trị bệnh thoái hóa khớp gối [5]

Tùy theo mức độ của bệnh mà áp dụng các phương pháp điều trị khácnhau:

- Giáo dục bệnh nhân: tránh cho khớp bị quá tải bởi vận động và trọnglượng, giảm trọng lượng với các bệnh nhân béo phì

- Vật lý trị liệu: siêu âm, hồng ngoại, chườm nóng, liệu pháp suốikhoỏng, bựn

- Thuốc chống viêm giảm đau không steroid và / hoặc thuốc điều trị triệuchứng tác dụng chậm

- Tiêm khớp: corticoid, hyaluronat…

- Điều trị dưới nội soi khớp: rửa khớp, lấy bỏ các thành phần ngoại laitrong khớp (có thể là các mẩu sụn khớp bị bong ra, hoặc các thành phần bịcanxi hóa), gọt giũa bề mặt không đều của sụn, cắt bỏ các sụn bị tổn thương

- Ghép sụn: mài nhẵn các mẩu sụn ghép, trong đó sụn được duy trì dođược nhúng vào cỏc vựng xương được tưới máu và ghép vào vùng sụn bịthoái hóa Bề mặt sụn bị thoái hóa được phủ bởi sụn chức năng

- Cấy tế bào sụn tự thân: lấy tế bào sụn của bệnh nhân ra nuôi cấy và chonhân lên ở môi trường bên ngoài và tiêm trở lại khớp gối của chính bệnhnhân, sụn sẽ phát triển tốt và thay thế các lớp sụn cũ đã bị thoái hóa Phươngpháp này chưa được áp dụng ở Việt Nam

- Thay khớp giả: là phương pháp đòi hỏi chi phí và kỹ thuật cao thườngđược áp dụng ở những bệnh nhân bị thoái hóa khớp gối ở giai đoạn muộn,không đáp ứng với điều trị nội khoa Tuy nhiên nhờ hiệu quả vượt trội vềgiảm đau và phục hồi chức năng vận động mà phương pháp này ngày càngphổ biến

1.3 Thay khớp gối

1.3.1 Lịch sử thay khớp gối

Phẫu thuật thay khớp gối toàn phần ra đời và phát triển song song vớiphẫu thuật thay khớp háng Nỗ lực đầu tiên về thay khớp gối là tạo một bản lềđược cố định vào xương bằng cách xuyên vào ống tủy Những bản lề loại này

có khả năng giảm đau tốt trong thời gian ngắn nhưng chức năng không đượccải thiện nhiều do những hạn chế của chuyển động Sau một vài năm, loạikhớp giả này thường bị lỏng khớp và nhiễm trùng Trong cùng thời gian đó,một số bác sĩ phẫu thuật đã cố gắng để điều trị viêm khớp gối với một miếngđệm kim loại được đặt giữa các xương của khớp gối để loại bỏ những ma sát

bề mặt không đều tác động lờn cỏc đầu xương

Bằng phương pháp cấy ghép, McKeever DC (1958) [35] và MacIntosh

DL (1960) [31] đã đạt được một số thành công nhưng đó không dự đoán đượcrằng nhiều bệnh nhân vẫn tiếp tục đau và hạn chế vận động sau mổ Tiếptheo đú, cỏc bỏc sĩ phẫu thuật tại Bệnh viện đa khoa Massachusetts đã tạomột loại khớp giả khác trong hình dạng một nửa dưới của xương đùi để lắpghép vào khớp gối bị hỏng Điều này đó giúp giảm đáng kể các triệu chứngnhưng cũng không duy trì được kết quả lâu dài

Năm 1968, Gunston FH, một bác sĩ phẫu thuật chỉnh hỡnh ngườiCanada đến từ Trung tâm khớp háng của John Charnley đã thiết kế loại khớpgối bằng kim loại và nhựa, có gắn xi măng cú tỏc dụng bảo vệ xương Đâythực sự là loại khớp gối bằng kim loại và nhựa đầu tiờn cú kết hợp với ximăng [24]

Năm 1972, Insall JN, một bác sĩ người Anh sống ở thành phố NewYork đã thiết kế hoàn chỉnh lại loại khớp gối này trở thành nguyên mẫu chothay khớp gối toàn phần ngày nay Đây là một loại khớp giả cấu tạo bởi bathành phần, tạo nên diện tiếp xúc mới với bề mặt các thành phần của khớp gối

là xương đùi, xương chày và xương bánh chè Ba thành phần này được cốđịnh với xương bằng xi măng Đây là khớp gối toàn phần đầu tiên được hoànthành với thiết bị đo đạc cụ thể giúp cho việc cắt và ghép xương chính xác[25]

Kể từ đó, bằng cách báo cáo, xem xét các trường hợp bệnh nhân đãthay khớp gối toàn phần để sửa chữa, hoàn chỉnh mà phương pháp phẫu thuậtthay khớp gối toàn phần ngày một cải tiến thờm đỏng kể Ngày nay với sự hỗtrợ của các thành phần kim loại và nhựa, người ta đã sản xuất ra nhiều loạikhớp gối cú cỏc kích cỡ khác nhau thích hợp với từng trường hợp cụ thể vàcác công cụ tốt hơn để thực hiện cuộc phẫu thuật Kết quả của thay khớp gốichính vì thế đạt ngang bằng và có thể vượt kết quả của thay khớp háng Đây

là một thay đổi đáng chú ý từ 1975-1980 khi mà kết quả thay khớp gối cũnkộm hơn nhiều so với thay khớp háng Hàng năm có khoảng 150.000 ca thaykhớp gối được thực hiện ở Hoa Kỳ [18]

Hiện nay những nghiên cứu về thay khớp gối chủ yếu hướng vào việccải tiến các thiết kế để cải thiện chức năng sau mổ cho bệnh nhân Mongmuốn đạt được khả năng chuyển động và sức mạnh của khớp gối cao hơn làđộng cơ thúc đẩy các nhà nghiên cứu nâng cao hơn nữa kết quả thay khớp gối

có thể đạt như một khớp gối bình thường Sau này còn xuất hiện thêm loạikhớp gối toàn phần không xi măng Thay khớp gối toàn phần không xi măng

là phương pháp sử dụng một khớp giả với bề mặt kết cấu xốp, nhờ đó xương

có thể phát triển tiếp về phía khớp giả và cố định nó tại chỗ Loại khớp này cóthể bền hơn so với loại có xi măng được sử dụng trước đây Thay khớp gốitoàn phần không xi măng hiện đang được sử dụng cho bệnh nhân với kết quảrất hứa hẹn [18]

1.3.2 Khớp gối toàn phần [16]

Cấu tạo khớp gối toàn phần gồm 4 bộ phận chính là:

- Bộ phận xương đùi (lồi cầu đùi phía trên)

- Bộ phận xương chày (mâm chày phía dưới)

Hình 1.3 Cấu tạo khớp gối toàn phần

Kim loại: cho đến nay vật liệu chính để làm phần lồi cầu đùi và phầnmâm chày là kim loại Đây là một hợp kim của sắt với các thành phần: Titan,Chrome, Carbon, Aluminum Có 3 nhúm chớnh:

Kim loại chủ sắt

Kim loại chủ titan

Kim loại chủ cobalt

Nhựa có phân tử siêu cao (Ultra high molecular weight polyethylene:UHMWPE) là vật liệu chính làm nên xương bánh chè và khay nhân tạo củakhớp gối toàn phần Lực ma sát giữa UHMWPE và kim loại được đánh giágần bằng lực ma sát sinh lý của khớp bình thường, sự dung nạp của cơ thểngười và sức chịu đựng với sự bào mòn của UHMWPE cũng được đánh giátốt

Xi măng: là vật liệu để gắn phần lồi cầu đùi vào xương đùi và phầnmâm chày vào xương chày Xi măng (Polymethyl methacrylate: PMMA) làmột hỗn hợp giữa phần bột (Prepolymerised PMMA và Barium sulfate) vàdung dịch Methyl Methacrylate Monomer khi trộn 2 thành phần này với nhauphản ứng sinh nhiệt sẽ xảy ra Nhiệt độ có thể lên tới 70-100oC, nhưngReckling F W đã nghiên cứu trên thực nghiệm thấy rằng nhiệt độ ở bề mặt ximăng và xương tăng hơn so với nhiệt độ ban đầu của bề mặt xương 10,7oC

Xi măng không có độ dính, với bề mặt càng ráp xi măng càng bám chặt, ximăng rất bền với lực ép nhưng dễ vỡ hơn với lực căng và lực xé, khi đặt ximăng cần ép chặt vào xương xốp không để khoảng trống giữa khớp nhân tạo

và xương

Trong phức hợp xương - xi măng - khớp nhân tạo thì xi măng được coi

là khâu yếu nhất có thể bị lỏng vỡ sau 5-10 năm Do đó một số tác giả có

khuynh hướng dùng khớp không xi măng Đó là một khớp giả với bề mặt kết

cấu xốp, nhờ đó xương có thể phát triển tiếp về phía khớp giả và cố định nótại chỗ Hiện nay trên thế giới vẫn tồn tại hai trường phái là khớp có xi măng

và khớp không xi măng

1.3.3 Kỹ thuật mổ [17]

- Đường rạch: rạch da mặt trước gối bộc lộ vùng bên trong khớp gối

- Tháo bỏ xương bánh chè

- Chuẩn bị phần lồi cầu xương đùi:

Khoan và doa ống tủy xương đùi

Cắt bỏ phần sụn và xương bị hư ở phía đầu xương đùi

- Chuẩn bị phần mâm chày:

Khoan và doa ống tủy xương chày

Cắt bỏ phần sụn và xương bị hư ở phía đầu xương chày

- Đặt thử khớp nhân tạo vào và đo xem trục của chi đã thẳng chưa

- Gọt dũa lại đầu xương đùi và xương chày cho phù hợp

- Bơm rửa ống tủy xương đùi và xương chày rồi đặt nút chặn xi măng

- Đặt phần mâm chày nhân tạo:

Đắp xi măng vào đầu trên xương chày

Đặt phần mâm chày nhân tạo lên trên

Lấy bỏ xi măng thừa

- Đặt phần lồi cầu đùi nhân tạo:

Đắp xi măng vào đầu xương đùi

Đặt phần lồi cầu đùi nhân tạo vào

Lấy bỏ xi măng thừa

- Đặt khay nhân tạo vào giữa

- Đặt lại xương bánh chè của bệnh nhân hoặc xương bánh chè nhân tạonếu có tổn thương cả xương bánh chè

- Khâu lại cân cơ và da

1.3.4 Một số biến chứng trong và sau mổ

1.3.4.1.Biến chứng trong mổ

- Các biến chứng do gây mê, gây tê

- Tắc mạch

- Vỡ nứt hoặc thủng thân xương đùi và xương bánh che do khoan, doa

- Tụt huyết áp nhẹ khi gắn xi măng

Cũng ở hội nghị SOFCOT lần thứ 69 tại Pháp, Thomazeau H và CStiến hành nghiên cứu 47 khớp gối sau phẫu thuật thay khớp gối và tập PHCN.Sau phẫu thuật 5 đến 9 năm theo dõi thấy: có 91% số khớp gối đạt kết quả rất

tốt hoặc tốt, 70% số khớp gối sau mổ hoàn toàn hết đau, 30% thỉnh thoảng bịđau và thường bị đau ở khớp chố đựi, 91% số khớp gối gấp được trên 900

trong đó 61% gấp được trên 1100 [47]

Theo Scott WN và CS, nghiên cứu 80 bệnh nhân (119 khớp gối) trongthời gian theo dõi trung bình 5 năm, đánh giá bằng thang điểm HSS thấy có83% rất tốt, 15% tốt và 2% kém, sau theo dõi điểm trung bình là 90, TVĐtrung bình là 1070 [39]

Theo Ranawat CS và CS, nghiên cứu 125 khớp gối được thay toànphần có xi măng của 96 bệnh nhân trong thời gian theo dõi trung bình 4,8năm Tất cả các bệnh nhân đều được tập PHCN và theo dõi chặt chẽ Kết quảđạt được theo thang điểm KSS có 82% rất tốt, 10% tốt, 2% trung bình và 5%kém, gối gấp trung bình sau mổ 1150, tỉ lệ đau chè đùi là 8% [37]

1.4.2 Ở Việt Nam

Do mới áp dụng phương pháp phẫu thuật thay khớp gối nên chưa cónhiều nghiên cứu công bố về kết quả PHCN vận động khớp gối sau phẫuthuật thay khớp gối

Năm 2005, Nguyễn Thành Chơn đã nghiên cứu 6 bệnh nhân (4 trườnghợp bị thoái hóa khớp, 2 trường hợp bị bệnh thấp khớp) được PHCN vậnđộng sau phẫu thuật thay khớp gối tại Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình SàiGòn - ITO, thời gian theo dõi sau mổ 1 năm, kết quả cho thấy tuổi trung bìnhcủa bệnh nhân vào thời điểm trước phẫu thuật là 61, sử dụng bảng điểm HSSđánh giá có 33,33% rất tốt, 33,33% tốt và 33,33% trung bình [2]

Năm 2007, Phạm Chí Lăng hồi cứu 61 khớp gối (ở 50 bệnh nhân) đượcphẫu thuật thay khớp gối toàn phần tại khoa chấn thương chỉnh hình Bệnhviện Việt Pháp thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 1/2004 đến tháng 1/2007,được tập PHCN sau mổ và theo dõi trong thời gian trung bình 15 tháng sau

mổ, kết quả cho thấy có 55 khớp gối (90%) hoàn toàn hết đau và 6 khớp gối

(10%) còn đau thường xuyên hoặc thỉnh thoảng Biên độ gấp gối sau mổ: 58khớp gối (95%) gấp được trên 900, trong đú có 24 khớp gối (40%) gấp đượctrên 1100, có 2 khớp gối sau mổ chỉ gấp được 600 [8].

Năm 2007, Trương Trí Hữu và Nguyễn Văn Quang tiến hành nghiêncứu tiến cứu 42 khớp gối của 38 bệnh nhân bị thoái hóa khớp gối được phẫuthuật thay khớp gối toàn phần có xi măng (không thay bánh chè) tại Bệnhviện Chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh (từ tháng 1/2001-1/2007), thời gian theo dõi trung bình 30 tháng đánh giá bằng bảng điểmKSS, kết quả cho thấy có 32 nữ (84,2%) và 6 nam (15,8%) với độ tuổi trungbình là 64; có 27 khớp gối đạt loại rất tốt, 6 khớp gối đạt loại tốt, 2 khớp gốiđạt loại khá và 3 khớp gối đạt loại kém; phẫu thuật đó nõng điểm trung bìnhtrước mổ đạt 43 điểm (loại kém) lên điểm trung bình sau mổ đạt 80 điểm (loạitốt); biên độ gấp gối sau mổ trung bình 1050, có 2 khớp gối hạn chế duỗi gối <

50 [6]

1.5 PHCN khớp gối sau phẫu thuật thay khớp gối

1.5.1 Vật lý trị liệu

Phương pháp vật lý trị liệu đã được Blount W.P [19] áp dụng từ năm

1954 để điều trị cho bệnh nhân bị hạn chế vận động khớp Các yếu tố vật lýhay được sử dụng để điều trị, bổ trợ cho PHCN khớp gối sau phẫu thuật thaykhớp gối là:

 Parafine:

- Một số đặc tính của parafine: có nhiệt dung cao, khi đắp parafine ở nhiệt

độ 520C lên da, xảy ra hiện tượng truyền nhiệt từ parafine vào cơ thể, nhiệtcủa parafine giảm dần xuống đến 400C Sự truyền nhiệt từ parafine vào cơ thểchậm vì khi lớp parafine ngoài cùng tiếp xúc với da lạnh hơn thì lập tức bịđông, tạo ra một lớp bảo vệ da khỏi bị núng quỏ, do đó quá trình truyền nhiệtđược từ từ và kéo dài Parafine từ dạng đông mềm chuyển sang thể cứng gây

ra tác dụng cơ học ộp nộn ngày càng chặt lên tổ chức

- Cách dùng: parafine miếng 450C - 500C đắp lên khớp gối thời gian từ

20 - 30 phút hàng ngày

- Tác dụng của parafine: làm tăng lưu lượng máu tới tổ chức, làm giảmphù nề, giảm đau, giảm teo cơ, giảm co cứng cơ, tăng cường độ đàn hồi củacác mô liên kết, giảm hạn chế TVĐ khớp

- Mục đích: giảm đau, tăng cường nuôi dưỡng cho cơ ở vựng đựi và khớpgối để chống teo cơ, hạn chế vận động khớp

Mục đích: kích thích cơ để chống teo cơ, tăng lực cơ vựng đựi, điều trịgiảm đau, chống phù nề ở khớp gối

1.5.2 Vận động trị liệu

1.5.2.1.Tác dụng của các bài tập vận động:

- Giảm đau, giảm phù nề

- Cải thiện tuần hoàn

- Giảm bớt sự kết dính, tránh cứng khớp sau mổ

- Giảm teo cơ, tăng khối lượng cơ

- Tăng sức mạnh nhóm cơ duỗi - gấp khớp gối

- Tăng TVĐ của khớp gối

- Tăng cường độ vững của khớp gối

- Sớm đưa người bệnh trở lại với chức năng của một khớp gối bìnhthường

1.5.2.2.Các hình thức vận động

Theo Nguyễn Xuõn Nghiờn [10] cú cỏc hình thức vận động sau:

- Co cơ tĩnh: là loại co cơ mà lực cơ chưa đủ mạnh để kéo hai đầu nguyên

ủy và bám tận của cơ gần nhau hơn, chưa tạo ra cử động khớp, do đó sẽ giúpbất động được khớp, giảm phù nề, giảm đau, đề phòng được teo cơ, loãngxương Thường được áp dụng trong giai đoạn bất động khớp

- Tập vận động thụ động: động tác được thực hiện bởi thầy thuốc hoặcdụng cụ, không có sự co cơ chủ động của bệnh nhân Nhằm ngăn ngừa co rút

cơ, kết dính khớp, tăng cảm giác cảm thụ bản thể, duy trì độ dài bình thườngcủa cơ, kích thích phản xạ gấp - duỗi, giảm hoặc ức chế đau, chuẩn bị tập vậnđộng chủ động

- Tập vận động chủ động có trợ giúp: là động tác tập do chính người tập tự

co cơ nhưng có sự trợ giúp của người điều trị hay dụng cụ Người điều trị hay

dụng cụ loại bỏ trọng lực chi thể, tạo thuận lợi cho bệnh nhân thực hiện độngtác nhẹ nhàng, hết TVĐ.

- Tập vận động chủ động: là động tác do chính bệnh nhân hoàn tất, khôngcần có sự trợ giúp bên ngoài của con người hay dụng cụ; nhằm cải thiện tuầnhoàn, chuyển hóa tại chỗ, tăng cường sức mạnh của cơ, cải thiện chức năngvận động cơ - khớp

- Tập kháng trở tăng tiến: là phương pháp tập tăng dần sức đề kháng cơhọc của một nhóm cơ; mục đích tăng cường sức mạnh và tăng sự bền bỉ dẻodai cho cơ, tăng TVĐ khớp Dụng cụ thường sử dụng là tạ có ghi trọng lượngcác loại, bao cát, ghế tập khớp gối

- Tập kộo dón: là động tác cưỡng bức được thực hiện bởi thày thuốc haydụng cụ cơ học hoặc vận dụng cơ đối kháng, được ứng dụng cho nhữngtrường hợp hạn chế TVĐ khớp gối do mất đàn hồi mô mềm

1.6 Một số phương pháp đánh giá PHCN khớp gối sau thay khớp gối

Trong những năm gần đây đã có rất nhiều phương pháp đánh giá kếtquả sau phẫu thuật thay khớp gối như:

The Hospital for Special Surgery Knee Score (HSS) với tổng điểm từ

0 - 100 điểm, gồm bảy nội dung sau: đau 30 điểm, chức năng di chuyển 22điểm, ROM 18 điểm, sức cơ tứ đầu đùi 10 điểm, độ biến dạng do co cứng 10điểm, tính không ổn định 10 điểm và phần trừ điểm [27], [28]

The Knee Society Score (KSS) gồm 2 phần là Knee Score (KS) vàKnee Function Score (KFS) KS (0 - 100) điểm, bao gồm bốn nội dung sau:đau 50 điểm, ROM 25 điểm, tính ổn định 25 điểm và phần trừ điểm KFS (0 -100) điểm, gồm ba nội dung là đau 50 điểm, lên xuống cầu thang 50 điểm vàphần trừ điểm Như vậy KSS cũng đánh giá dựa trên phỏng vấn bệnh nhân vàthăm khám lâm sàng nhưng phức tạp hơn và khó đánh giá hơn so với HSS[27], [28]

The Western Ontario and MacMallister Osteoarthritis Index (WOMACScore) gồm 24 câu hỏi, chia làm ba nội dung là đau, cứng khớp và chức năng

di chuyển, cách đánh giá này ít dùng vì chỉ dựa trên việc phỏng vấn bệnhnhân độ chính xác cũng không cao [28]

Theo Alicea JA và CS (1995) phân tích các phương pháp đánh giá kếtquả PHCN cho bệnh nhân sau phẫu thuật thay khớp gối toàn phần kết luận sửdụng HSS và KSS cho độ tin cậy cao nhất [12]

HSS - phương pháp đánh giá đầu tiên và được coi là truyền thống rađời vào cuối thập niên 70 bởi Drake BG, khi các nhà nghiên cứu và các bác

sĩ ở bệnh viện Phẫu thuật đặc biệt sử dụng để báo cáo các kết quả sau thaykhớp gối của họ Bảng điểm HSS sau đó đã được chấp nhận rộng rãi [27].Theo một nghiên cứu của Drake BG và CS (1994) cho thấy bảng điểm HSSđược sử dụng chiếm 66% trong tổng số 210 nghiên cứu về kết quả sau thaykhớp gối, xuất bản bằng tiếng anh từ 1972-1992 [22]

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

11 bệnh nhân đã được phẫu thuật thay khớp gối toàn phần có xi măngtại Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện Xanh Pụn từ tháng 9 năm 2010 đếntháng 4 năm 2011

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhõn đã được phẫu thuật thay khớp gối toàn phần có xi măng donguyên nhân thoái hóa khớp gối

- Bệnh nhân được chụp phim Xquang trước và sau mổ

- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, có địa chỉ rõ ràng

- Được theo dõi và đánh giá đúng, đủ các thông số trong nghiên cứu

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Cú các thương tổn phối hợp khác tại khớp gối

- Bệnh nhõn đã được phẫu thuật thay khớp gối toàn phần có xi măng docác nguyên nhân khác, không phải do thoái hóa khớp gối

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu có can thiệp, đánh giá trước và sau điều trị PHCN.Bệnh nhân sau khi vào viện phẫu thuật, chúng tôi tiến hành thu thậpthông tin từ bệnh án, phẫu thuật viên và thăm khám bệnh nhân theo nội dungmẫu bệnh án nghiên cứu

Sau phẫu thuật, tiến hành PHCN cho bệnh nhân hàng ngày một lần tạibệnh viện đồng thời hướng dẫn cho bệnh nhân tự tập ở nhà

Thời gian tập tại bệnh viện từ 1 tuần đến 10 ngày Sau đó, hướng dẫnchương trình tập luyện tiếp theo sau khi ra viện, khám lại theo hẹn.

Thời điểm đánh giá: trước phẫu thuật, sau 2 tuần và sau 1 tháng điều trịPHCN

2.2.2 Kỹ thuật PHCN

Mỗi bệnh nhân được điều trị kết hợp: hồng ngoại trị liệu và các bài tậpvận động của Rasul AT [38] và Trung tâm phục hồi chức năng Beth Israel[40] sau khi hết thời gian bất động khớp gối

a. Ngày thứ nhất sau phẫu thuật

Bài tập trên giường:

- Tập co cơ tĩnh: Bệnh nhân nằm với gối thẳng, co cơ tĩnh cả hai chân, mỗilần co 5 giây rồi nghỉ 5 giây, tập 10 động tác trong 1 lần và 10 lần trong 1ngày

- Tập gấp – duỗi khớp cổ chân (Hình 2.1): Bệnh nhân nằm ngửa trên

giường, chân duỗi thẳng, gập duỗi khớp cổ chân hết tầm vận động tập từngchân một, tập 30 động tác trong 1 lần và 2 lần trong 1 ngày

Hình 2.1 Tập gấp – duỗi khớp cổ chân

- Tập trượt gót chân (Hình 2.2): Bệnh nhân nằm ngửa trên giường, chânduỗi thẳng, từ từ trượt gót chân về phía mông tới mức có thể, sau đó từ từtrượt gót chân ngược lại trở về vị trí ban đầu, giữ chõn luụn thẳng đứng so vớimặt giường trong suốt thời gian trượt tập từng chân một, tập 30 động táctrong 1 lần và 2 lần trong một ngày

Hình 2.2 Tập trượt gót chân

- Tập ngồi dậy, tập thay đổi vị trí ở trên giường

b Ngày thứ hai sau phẫu thuật

Tập ở tư thế nằm hoặc ngồi:

- Tập gấp, duỗi khớp gối thụ động, chủ động có trợ giúp, tập chủ động

- Trong tuần đầu tập gấp khớp gối tăng dần, không gấp quá 90 độ, chú ýkhông được xoay khớp gối

- Tập vận động khớp cổ chân: tập gập- duỗi khớp cổ chân chủ động và tập

cú khỏng trở

- Tập gấp, duỗi, dạng, khép khớp háng chủ động hoặc chủ động có trợgiúp với tư thế gối duỗi thẳng

Các bài tập cụ thể: duy trì các bài tập trên và tập thờm cỏc bài sau:

- Nâng cao chân khi nằm (Hình 2.3): Bệnh nhân nằm ngửa, chân không tậpchống trên mặt giường, chân tập duỗi thẳng từ từ nâng lên cao, giữ khớp gốithẳng, nâng đến ngang tầm cao của chân còn lại tập từng chân một, mỗi chân

30 lần

Hình 2.3 Tập nâng cao chân khi nằm

- Gấp – duỗi gối khi đứng (Hình 2.4): Bệnh nhân sử dụng vật dụng hỗ trợ

để tựa tay giữ cho người đứng thẳng, nhẹ nhàng cong khớp gối hướng về phía

trước sau đó đẩy khớp gối về phía sau bằng cách co cơ đùi và giữ thẳng gốirồi giữ 5 giây Tập từng chân một, mỗi chân 30 lần.

Hình 2.4 Tập gấp – duỗi gối khi đứng

c Ngày thứ 3-5 sau phẫu thuật

- Tiếp tục tập các bài tập vận động khớp gối

- Tập mạnh sức cơ đùi, sức cơ cẳng chân bằng các bài tập gấp duỗi khớpgối, khớp cổ chân có sức cản Tập vận động khớp hỏng cú sức cản

- Tập đứng chịu lực trên 2 chân, đứng chịu lực trên từng chân, khi chịuđược trọng lực- tập thăng bằng khi đứng: tập đứng dồn trọng lượng dần vàochân đau nếu khớp có ximăng, nếu khớp không ximăng chỉ dồn trọng lượngtăng dần vào ngón chân đến khi có thể dồn trọng lượng tăng dần vào cả chânđến mức chịu đựng được

- Tập di chuyển trên mặt phẳng có dụng cụ trợ giúp

- Tập các hoạt động hàng ngày

Các bài tập cụ thể: duy trì các bài tập trên và tập thờm cỏc bài sau:

- Gồng cơ đùi: Bệnh nhân ngồi trên giường, chân duỗi thẳng, đặt một khăn

đã được cuộn tròn dưới cổ chân, nhấn khớp gối xuống để co cơ đùi, giữ trong

5 giây rồi thả lỏng ra Tập từng chân một, mỗi chân 30 lần

- Dạng chân khi nằm nghiêng: Bệnh nhân nằm nghiêng về một bên, chândưới co, chõn trờn duỗi thẳng nâng lên cao, sau đó lại hạ xuống vị trí ban đầu.tập từng chân một, mỗi chân 30 lần.

- Duỗi gối khi ngồi (Hình 2.5): Bệnh nhân ngồi trên ghế, nâng cao chânduỗi thẳng khớp gối tới mức có thể, giữ trong vòng 5 giây rồi hạ xuống, tậpluân phiên từng chân một, mỗi chân 30 lần

Hình 2.5 Tập duỗi gối khi ngồi

- Gấp gối khi đứng: Bệnh nhân dùng một bề mặt nâng đỡ để tựa tay giữcho người đứng thẳng, giữ thẳng đựi, nõng cẳng chân lên sao cho bàn chânhướng về phía mông rồi lại hạ xuống và làm tiếp với chân còn lại, mỗi chânlàm 30 lần

- Gấp gối và hông khi đứng: Bệnh nhân sử dụng một vật dụng hỗ trợ đểtựa tay giữ cho người đứng thẳng, từ từ gập đùi về phía bụng, khớp gối giữ ở

tư thế gấp tập từng chân một, mỗi chân 30 lần

- Dạng hông khi đứng: Bệnh nhân sử dụng vật dụng hỗ trợ để tựa tay giữcho người đứng thẳng, dạng chân đưa sang ngang, giữ các ngón chân duỗithẳng tập từng chân một, mỗi chân 30 lần

- Duỗi hông khi đứng: Bệnh nhân sử dụng vật dụng hỗ trợ để tựa tay giữcho người đứng thẳng, nõng chõn hướng về phía sau giữ khớp gối luôn thẳng,sau đó làm với chân còn lại, mỗi chân 30 lần.

- Kiễng gót chân: Bệnh nhân sử dụng vật dụng hỗ trợ để tựa tay giữ chongười đứng thẳng, từ từ nâng gót chân hai bên và đứng bằng mũi chân rồi giữ

5 giây sau đó hạ xuống trở về vị trí ban đầu tập 30 lần

- Gấp gối có hỗ trợ khi đang ngồi: Bệnh nhân ngồi trên một chiếc ghế,dùng một chân bắt chéo phía trước cổ chân còn lại, chân phía trước đẩy châncòn lại về phía sau rồi giữ 5 giây Tập từng chân một, mỗi chân 30 lần

d. Ngày thứ 5 đến 4 tuần sau phẫu thuật

- Tiếp tục các bài tập vận động khớp gối, tập mạnh sức cơ

- Tập tăng dần sức cơ nhóm cơ gấp, duỗi, dạng và khép khớp háng

- Sử dụng nạng (Hình 2.6), khung tập đi trong vòng 3-4 tuần, hầu hết 1-2tháng sau phẫu thuật bệnh nhân đều bỏ được nạng

Hình 2.6 Tập sử dụng nạng

- Tập di chuyển trên mặt phẳng, đi lên xuống cầu thang (Hình 2.7), tậpngồi xổm, tập nõng chõn bằng mũi chân

Hình 2.7 Tập lên xuống cầu thang

- Sau 2 tuần cho gấp gối đến 110 độ, lấy lại hết tầm vận động khớp sau 3tháng phẫu thuật

- Bệnh nhân có thể tập đạp xe đạp, tập bơi

Tiếp tục duy trì các bài tập cụ thể ở trên

2.2.3 Phương pháp đánh giá kết quả

Bệnh nhân được theo dõi và đánh giá kết quả sau 2 tuần và 1 tháng điềutrị PHCN

Chúng tôi căn cứ vào bảng điểm HSS để thu thập thông tin và đánh giákết quả theo các nội dung sau:

2.2.3.1.Đánh giá chủ quan

Dựa theo HSS, lập thành bảng hỏi phỏng vấn bệnh nhân

* Mức độ đau: HSS lượng giá triệu chứng đau với 4 mức độ là không đau,

đau nhẹ, đau trung bình và đau nặng qua 2 mức độ hoạt động trong ngày:

- Khi nghỉ ngơi

* Khả năng đi bộ: Dựa theo HSS để lượng giá khả năng đi bộ của bệnh nhân

Bảng 2.2 Lượng giá khả năng đi bộ

Để lượng giá mức độ gấp của khớp gối

Cách đo: bệnh nhân nằm ngửa trên giường hoặc ngồi trên ghế Dùngthước đo góc đo TVĐ gấp khớp gối bên mổ và so sánh với TVĐ gấp khớp gốibên lành hoặc TVĐ gấp khớp gối bình thường là 00 nếu khớp còn lại cũng bịthoái hóa

TVĐ gấp khớp gối bình thường là 1400

Cỏch tính điểm: TVĐ gấp của khớp gối được đánh giá với 18 điểm Việc đánh giá dựa trên TVĐ gấp tối đa của khớp gối là 1440 Cứ mỗi 80 mà khớp gối vận động được tương ứng với 1 điểm

Bảng 2.3 Lượng giá TVĐ gấp khớp gối

> 100 Rất tốt

610-800 Trung bình

2.2.3.3.Đo tầm vận động duỗi khớp gối

Để lượng giá mức độ hạn chế duỗi khớp gối

Cách đo: như đo TVĐ gấp khớp gối

Bình thường TVĐ duỗi khớp gối là 00

Bảng 2.4 Lượng giá TVĐ duỗi khớp gối

2.2.3.4.Mức độ vẹo trong hay vẹo ngoài của khớp gối

Để lượng giá mức độ vẹo trong hay vẹo ngoài của khớp gối

Cách đo: Người bệnh nằm ngửa trên giường, thầy thuốc dùng một taygiữ phía trên đầu gối, tay còn lại đưa cẳng chân bệnh nhân vào trong hoặc rangoài Dùng thước đo góc vẹo trong hoặc vẹo ngoài của cẳng chân so với trụccủa cẳng chân bình thường

Bình thường góc này bằng 70 vẹo ngoài

Bảng 2.5 Lượng giá mức độ vẹo trong hay vẹo ngoài của khớp gối