Nội dung của bài viết trình bày về hiệu quả giảm đau bằng dò liều morphin phối hợp với ketamin so với morphin đơn thuần ở bệnh nhân sau phẫu thuật bụng, kết quả cho thấy đạt hiệu quả giảm đau tốt, làm giảm tổng lượng morphin tiêu thụ, tăng tỷ lệ dò liều thành công và giảm đáng kể lượng thuốc giảm đau sử dụng ngay sau dò liều và ít tác dụng phụ.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU BẰNG DÒ LIỀU MORPHIN PHỐI HỢP VỚI KETAMIN SO VỚI MORPHIN ĐƠN THUẦN Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT BỤNG Trần Hữu Vinh*, Nguyễn Hồng Thủy* TÓM TẮT Mục tiêu: so sánh hiệu giảm đau dò liều morphin phối hợp với ketamin so với morphin đơn bệnh nhân (BN) sau phẫu thuật bụng Đối tượng phương pháp: thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng 120 BN chia thành nhóm, nhóm 40 BN phòng hậu phẫu Khoa Gây mê Hồi sức, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 3-9/2010 Kết quả: giảm tổng lượng morphin tiêu thụ 60 phút dò liều (12,30 ± 4,99 mg nhóm II, 12,35 ± 5,36 mg nhóm III so với 15,35 ± 5,3 mg nhóm I) với p4 điều trị giảm đau tiếp tục sau dò liều theo phác đồ điều trị khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện Bạch Mai sau: perfalgan g x lần truyền TM/24 morphin mg x lần tiêm da/24 Các số theo dõi đánh giá Đánh giá tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, đường mổ, vị trí phẫu thuật, vị trí số lượng dẫn lưu, kỹ thuật gây mê - Đánh giá hiệu giảm đau: + Tổng liều morphin dùng dò liều nhóm 24 sau dò liều + Tổng liều perfalgan dùng sau kết thúc dò liều 24 sau dò liều nhóm + Số BN dò liều thành cơng thất bại + Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS sau dò liều - Đánh giá tần số thở, nhịp tim, huyết áp, SpO2 thời điểm lúc dò liều 24 sau dò liều + Đánh giá tác dụng phụ lúc dò liều 24 đầu sau mổ: + Đánh giá an thần theo thang điểm Ramsay thời điểm sau dò liều(8) Bảng 1: Thang điểm Ramsay(8) Điểm Triệu chứng Lo sợ vật vã hai Cộng tác, định hướng nằm yên Đáp ứng với mệnh lệnh Đáp ứng nhanh với kích thích Đáp ứng chậm với kích thích Khơng đáp ứng với kích thích Nghiên cứu Y học - Thước đo độ đau VAS(1): Hình tượng E (tương ứng điểm): khơng đau Hình tượng D (tương ứng 1-3 điểm): đau Hình tượng C (tương ứng 4-6 điểm): đau vừa Hình tượng B (tương ứng 7-8 điểm): đau nhiều Hình tượng A (tương ứng 9-10 điểm): đau dội Hình 1: Thước VAS Phân tích số liệu Bằng phần mềm SPSS 15.0 KẾT QUẢ Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Đặc điểm phân bố tuổi, giới, chiều cao, cân nặng BN nghiên cứu Bảng 2: Phân bố giới Nhóm BN Giới Nam Nữ Nhóm I SL TL% 21 52,5 19 47,5 Nhóm II SL TL% 24 60 16 40 Nhóm III p SL TL% 23 57,5 >0,05 17 42,5 Tỷ lệ nam/nữ nhóm nghiên cứu khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Bảng 3: Tuổi, chiều cao, cân nặng Nhóm BN Đặc điểm Nhóm I X Nhóm II ± Min- X ± SD Max SD Tuổi 45,98± 45,23± 22-60 (năm) 9,58 10,13 Chiều cao 159,6± 147- 160,65 (cm) 6,35 178 ±6,35 Cân nặng 48,4±7, 49,52± 35-65 (kg) 7,29 MinMax 26-60 150177 37-78 Nhóm III X ± SD 48,40± 7,17 161,1± 5,70 47,60± 6,76 MinMax p 32-60 150>0,05 174 34-67 Tuổi trung bình nhóm BN nghiên cứu khác khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05), Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 243 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học tuổi thấp 22 tuổi, tuổi cao 60 tuổi Chiều cao nhóm BN nghiên cứu khác khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Cân nặng trung bình nhóm tương đương (p>0,05), cân nặng thấp 34 kg cao 67 kg Đường mổ Bảng 4: Phân bố đường mổ (n=40) Nhóm I Nhóm II Nhóm III SL TL% SL TL% SL TL% 22,5 10 25 28 70 29 72,5 35 0 0 0 2,5 p 10 87,5 >0,05 Sự phân bố đường mổ nhóm BN nghiên cứu tương đương (p>0,05), chủ yếu đường mổ trắng rốn chiếm tỷ lệ cao 70% Vị trí phẫu thuật Sự phân bố cách thức phẫu thuật nhóm tương đối (p>0,05) Số BN nhóm mổ cắt dày chiếm tỷ lệ lớn nhóm I 17,5% (7 BN), nhóm II 22,5 (9 BN), nhóm III 35% (14 BN), sau đến phẫu thuật nối vị tràng, nối mật ruột lấy sỏi tuỵ Đại đa số BN mổ bụng với đường mổ dài rốn nên gây đau nhiều sau mổ Vị trí số lượng dẫn lưu Phân bố vị trí số lượng dẫn lưu nhóm tương đương với p>0,05 Đại đa số BN có dẫn lưu: nhóm I 70%, nhóm II 65% nhóm III 62,5% Số lượng BN có dẫn lưu chiếm 2,5% nghiên cứu chúng tơi Số lượng dẫn lưu nhóm I 1,08 ± 0,61, nhóm II 0,98 ± 0,59, nhóm III 0,98 ± 0,62 Số lượng dẫn lưu nhiều 3, thấp Kỹ thuật gây mê hồi sức Tất BN nhóm nghiên cứu 244 Hiệu giảm đau dò liều Lượng morphin tĩnh mạch dùng dò liều Bảng 5: Lượng morphin (mg) dò liều Đặc điểm phẫu thuật gây mê Nhóm BN Đường mổ Trên rốn Trắng rốn Dưới sườn phải trái Đường trắng bên gây mê theo phác đồ chung Liều lượng thuốc tiền mê midazolam, thuốc mê TM propofol, thuốc giãn esmeron thuốc giảm đau fentanyl tương đương nhóm nghiên cứu (p>0,05) Tổng lượng morphin (mg) Nhóm I (1) Nhóm II (2) Nhóm III (3) X ± SD Min-Max P 15,35±5,30 12,30±4,99 12,35±5,36 4-20 2-20 2-20 P2-14 sau dò liều cho nhóm BN mổ ngực, kết nhóm sử dụng morphin phối hợp với ketamin tiêu thụ lượng diclofenac nhóm morphin đơn 70% Bàn luận thang điểm đau VAS BN sau phẫu thuật bụng thường đau, trước dò liều điểm đau VAS lúc hít sâu trung bình nhóm 8,68 Sau 60 phút dò liều điểm VAS lúc hít sâu trung bình nhóm giảm thấp 5,31 Điều cho thấy hiệu rõ ràng phương pháp dò liều thực nghiên cứu Điểm VAS trung bình nhóm có phối hợp ketamin thấp nhóm sử dụng morphin đơn thời điểm nghiên cứu khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Kết phù hợp với nghiên cứu Subramaniam(9) đề giảm đau phối hợp morphin với ketamin liều thấp tiến hành sau mổ BN tự kiểm soát Bàn luận thành cơng thất bại dò liều Trong nghiên cứu chúng tơi có 87 BN chiếm 72,5% nhóm dò liều giảm đau thành cơng với điểm VAS≤4 Đặc biệt nhóm II có tỷ lệ dò liều thành cơng cao chiếm tỷ lệ 92,5% so với nhóm I (60%) nhóm III (65%) Tỷ lệ dò liều thành cơng cao nhóm II chứng tỏ phối hợp morphin với ketamin theo tỷ 246 lệ liều 1:1 cho hiệu giảm đau cao Tỷ lệ dò liều thành cơng nhóm II tương tự với kết nghiên cứu Kapfer(4) dò liều giảm đau sau mổ bụng 77 BN chia làm nhóm: nhóm morphin đơn (21BN), nhóm morphin phối hợp với ketamin (22BN), nhóm morphin phối hợp với nefopam (22BN) Tỷ lệ dò liều thành cơng Kapfer(4) nhóm mocphin phối hợp với ketamin mocphin phối hợp nefopam 100%, dò liều nhóm morphin đơn tỷ lệ thành cơng đạt 81% (17/21) Tỷ lệ dò liều thành cơng chúng tơi nhóm thấp nghiên cứu Barbara, có lẽ đặc điểm phẫu thuật BN mổ mở với vết mổ kéo dài 15 cm gây đau sau mổ nhiều phẫu thuật nội soi tiêu hóa với vết mổ nhỏ cm mổ cắt đại tràng nội soi mổ cắt thận, mặt khác phác đồ dò liều Barbara sử dụng liều morphin (3 mg/1 ml/1 lần tiêm TM) cao (2 mg/1 ml/1 lần dò liều) Mặc dù thời gian dò liều nghiên cứu chúng tơi Barbara (60 phút) Tỷ lệ dò liều thất bại nhóm morphin đơn (nhóm I) cao (40%), nhóm III (14BN) chiếm 35% thấp nhóm II với BN 7,5% Sự khác biệt tỷ lệ dò liều thành cơng thất bại nhóm II so với nhóm lại có ý nghĩa thống kê Khi phân tích ngun nhân thất bại lúc dò liều chúng tơi thấy nhóm morphin đơn dò liều thất bại BN tăng nhạy cảm đau kháng với liều morphin tĩnh mạch thông thường đă tăng gấp đôi liều (20 mg) mà BN đau có điểm VAS Trong nhóm III dò liều thất bại với 14 BN cao gấp lần so với nhóm II Ngun nhân dò liều thất bại nhóm III BN bị an thần mức nên khơng thể hợp tác dò liều thành cơng mà phương pháp đánh giá cường độ đau cần đến tỉnh táo hoàn toàn Sự thay đổi tuần hoàn hô hấp Sự thay đổi nhịp tim, huyết áp tâm thu, tâm trương, trung bình thay đổi nhịp thở, bão hòa oxy mao mạch sau dò liều Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 thời điểm khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Phương pháp dò liều làm thay đổi tuần hồn hơ hấp BN KẾT LUẬN Qua nghiên cứu hiệu giảm đau dò liều morphin phối hợp với ketamin so với nhóm morphin đơn 120 BN phẫu thuật ổ bụng chia làm nhóm: nhóm sử dụng morphin đơn thuần, nhóm morphin phối hợp với ketamin với tỷ lệ 1:1 nhóm morphin phối hợp với ketamin với tỷ lệ 1:2 khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện Bạch Mai, thấy phối hợp morphin với ketamin liều thấp dò liều với tỷ lệ 1:1 đạt hiệu giảm đau tốt làm giảm tổng lượng morphin tiêu thụ 60 phút dò liều, tăng tỷ lệ dò liều thành công giảm đáng kể lượng thuốc giảm đau sử dụng sau dò liều phương pháp có tác dụng phụ 10 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bodian CA, Freedman G, Hossain S, Eisenkraft JB, Beilin Y (2001) The visual analog scale for pain: clinical significance in postoperative patients Anesthesiology, 95 (6), pp.1356-1361 Chin ML (2005) Acute pain management Annual meeting refresher course lecture, ASA: pp.222 Himmelseherb S, Durieux ME (2005) Ketamine for Nghiên cứu Y học perioperative pain management Anesthesiology, vol 102: pp.211-220 Kapfer B, Alfonsi P, Guignard B, Sessler DI, Chauvin M (2005) Nefopam and ketamine comparably enhance postoperative analgesia Anesth Analg, 100 (1): pp.169-174 Nesher N, Serovian I, Marouani N, Chazan S, Weinbroum AA (2008) Ketamine spares morphine cosumption after transthoracic lung and heart surgery without adverse hemodynamic effect Pharmacol Res, Res, Jul, 58 (1): pp.38-44 Nguyễn Văn Thắng (2003) Giảm đau sau mổ hàm mặt phương pháp chuẩn liều morphine Luận văn chuyên khoa cấp 2, Trường Đại học Y Hà Nội Nguyễn Hồng Thuỷ (2005) Nghiên cứu tác dụng giảm đau dự phòng sau mổ bụng ketamine liều thấp tiêm lúc khởi mê Luận văn thạc sỹ y học, 2005, Trường Đại học Y Hà Nội Stawicki SP (2007) Sedation scales: Very useful, very underused Scientist, King of Prussia, Pa, Usa icu Corner, Vol.1, No.2: pp 10-12 Subramaniam K, Subramaniam B, Steinbrook RA (2004) Ketamine as adjuvant analgesic to opiods: a quantitative and qualitative systematic review Anasth analg, 99 (2): pp 482495 Weinbroun A (2003) A single small dose of postoperative ketamine provides rapid and sustained improvement in morphine–analgesia in the presence of morphine resistant pain Anesth Analg, 96 (3): pp 789-795 Ngày nhận báo: 05/11/2013 Ngày phản biện nhận xét báo: 29/11/2013 Ngày báo đăng: 20/02/2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 247 ... nghiên cứu hiệu giảm đau dò liều morphin phối hợp với ketamin so với nhóm morphin đơn 120 BN phẫu thuật ổ bụng chia làm nhóm: nhóm sử dụng morphin đơn thuần, nhóm morphin phối hợp với ketamin với tỷ... cứu(4,7,9,10) Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu vai trò ketamin dùng phối hợp với morphin dò liều để giảm đau sau mổ Do tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: so sánh hiệu giảm đau dò liều morphin phối hợp với ketamin. .. dò liều sau phẫu thuật bụng Kết nghiên cứu phù hợp với kết Kapfer(4), tiến hành dò liều giảm đau 77 BN sau phẫu thuật bụng, lượng morphin dùng cho nhóm BN phối hợp với ketamin 9±5 mg, lượng morphin