Biến chứng phổi hậu phẫu ở bệnh nhân phẫu thuật bụng

Mục tiêu của nghiên cứu là xem xét những biến chứng phổi nào thường xảy ra sau phẫu thuật bụng, những yếu tố nguy cơ tiên lượng biến chứng phổi sau phẫu thuật bụng. Nghiên cứu tiến trên tất cả bệnh nhân phẫu thuật bụng, nhập săn sóc đặc biệt tại bệnh viện Bình Dân, trong thời gian từ 6/2009-5/2010.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 BIẾN CHỨNG PHỔI HẬU PHẪU Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT BỤNG Lê Thị Hồng*, Phạm Thị Nga*, Nguyễn Cao Thúy Hằng*, Hồ Thị Hòa Bình*, Nguyễn Thanh Phương*, Nguyễn Mạnh Tiến* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Biến chứng phổi sau phẫu thuật bụng thường thấy thường liên quan đến bệnh tật tử vong kéo dài ngày nằm viện Mục tiêu nghiên cứu: Mục tiêu nghiên cứu xem xét biến chứng phổi thường xảy sau phẫu thuật bụng, yếu tố nguy tiên lượng biến chứng phổi sau phẫu thuật bụng Đối tượng – phương pháp: Tất bệnh nhân phẫu thuật bụng, nhập săn sóc đặc biệt bệnh viện Bình Dân, thời gian từ 6/2009- 5/2010.Nghiên cứu tiền cứu Kết quả/bàn luận: Trong thời gian năm, có 170 bệnh nhân phẫu thuật bụng phải nằm lại săn sóc đặc biệt, có 48 bệnh nhân có biến chứng phổi hậu phẫu chiếm tỉ lệ 28,24%, tử vong 52,8% Đa số biến chứng phổi gặp bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu Những biến chứng phổi thường gặp sau phẫu thuật bụng suy hô hấp phải thở máy, viêm phổi suy hô hấp, viêm phổi, tổn thương phổi cấp, tràn dịch màng phổi, xẹp phổi, tỉ lệ tử vong cao bệnh nhân tổn thương phổi cấp suy hô hấp phải thở máy kéo dài Những yếu tố nguy xác định tình trạng sức khỏe bệnh nhân, phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật kéo dài phẫu thuật nhiều lần Kết luận: Những yếu tố nguy liên quan đến phẫu thuật bệnh nhân xác định, yếu tố góp phần tăng biến chứng phổi hậu phẫu, suy hô hấp sau phẫu thuật bụng biến chứng phổi gây tử vong cao Để giảm tần xuất biến chứng phổi hậu phẫu cần điều chỉnh tích cực yếu tố liên quan đến bệnh nhân trước, sau phẫu thuật cần bác sĩ gây mê phẫu thuật có kinh nghiệm để phẫu thuật cho bệnh nhân có nguy cao biến chứng phổi sau phẫu thuật Từ khóa: biến chứng phổi, phẫu thuật bụng, suy hô hấp, sau phẫu thuật ABSTRACT PULMONARY COMPLICATION AFTER ABDOMINAL SURGERY Le Thi Hong, Pham Thi Nga, Nguyen Cao Thuy Hang, Ho Thi Hoa Binh, Nguyen Thanh Phuong, Nguyen Manh Tien * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 310 – 319 Background: Pulmonary complications after abdominal surgery is common and often associated with morbidity and mortality and prolonged hospital day Objective: The objective of this study was to examine the pulmonary complications that occur after abdominal surgery and the risk factors of lung complications after abdominal surgery Method: Prospective study Results: During the period 6/2009- / 2010, at Binh Dan hospital has 170 patients have abdominal surgery ICU stay, including 48 patients with postoperative pulmonary complications account for rate of 28.24%, mortality 52.8% Most pulmonary complications in patients having emergency surgery Common pulmonary complications after abdominal surgery is respiratory ventilation, pneumonia, respiratory failure, pneumonia,  Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: BS.Nguyễn Mạnh Tiến 310 ĐT: 0909313168 Email: tien902003@yahoo.com Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học pulmonary lesions, pleural effusion, atelectasis, high mortality in patients with respiratory failure and prolonged ventilation These risk factors were identified as the health status of patients, emergency surgery, prolonged surgery and reoperative Conclusions: The risk factors related to surgery and patients were identified as factors contributing to increase postoperative pulmonary complications, respiratory failure after abdominal surgery is pulmonary complications had fatal high To decrease postoperative pulmonary complications need to adjust the positive factors related to patients before, during and after surgery as well as the need anesthesiologist and surgical experience for surgical patients at high risk for pulmonary complications after abdominal surgery Key words: Pulmonary complication, abdominal surgery, respiratory failure, postoperative lớn phát triển biến chứng phổi ĐẶT VẤN ĐỀ sau phẫu thuật, yếu tố liên quan đến Sự tiến phẫu thuật, gây mê chăm bệnh nhân bao gồm bệnh phổi phế quản tắc sóc chu phẫu cộng với tuổi thọ ngày tăng nghẽn mãn tính, tuổi lớn, tình trạng khả dân số làm gia tăng can thiệp phẫu thuật chức năng, tình trạng dinh dưỡng, hút thuốc bệnh nhân có bệnh kèm Phẫu thuật nhiều, điểm ASA cao,thời gian nằm viện trước bụng gây mê tồn thân có ảnh hưởng đến hệ mỗ dài(7,9,18) Những yếu tố liên quan đến phẫu hơ hấp giảm hoạt động hồnh giảm thuật bao gồm phẫu thuật bụng trên, phẫu thuật đáp ứng thơng khí làm gia tăng nguy tương ngực, phẫu thuật cấp cứu, truyền máu lúc đối biến chứng phổi sau phẫu thuật viêm phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, số lượng máu phổi, suy hô hấp xẹp phổi… Những biến chứng mất(6,7,9,10,13) Đáp ứng miễn dịch sau phẫu thuật làm tăng bệnh tật tử vong liên quan đến phức tạp có tổn thương tiền đơng phẫu thuật làm kéo dài ngày nằm viện tăng máu hậu ức chế miễn dịch Những chi phí điều trị Thực tế bệnh viện Bình Dân, cytokine tiền viêm đặc biệt yếu tố hoại tử biến chứng phổi thường xảy sau bướu TNF α, interleukin-6 đóng vai trò phẫu thuật bụng, có yếu tố thuận lợi vai trò chúng hội chứng đáp yếu tố nguy làm tăng biến chứng ứng viêm hệ thống rối loạn chức đa hay khơng chưa có nghiên cứu vấn quan sau chấn thương, phẫu thuật Tất điều đề nên mục đích nghiên cứu nhận xét gia tăng nhiễm khuẩn phổi biến chứng phổi thường xảy sau biến chứng khác sau phẫu thuật phẫu thuật bụng làm kéo dài thời gian điều trị Đa số biến chứng phổi hậu phẫu phát triển tử vong, có yếu tố thuận lợi góp kết thay đổi thể tích phổi mà xảy phần yếu tố nguy điều do đáp ứng tới rối loạn chức hô chỉnh hay không để từ có tiếp cận điều hấp thay đổi khác thuộc học thành trị phù hợp nhằm mục đích giảm tỉ lệ bệnh tật ngực liên quan đến gây mê phẫu thuật(6) tử vong liên quan đến biến chứng Thuốc gây mê hít hay gây mê qua đường Tổng quan tài liệu tĩnh mạch thường gây giảm trương lực hô Những yếu tố liên quan đến biến chứng hấp giảm thể tích cặn chức (giảm phổi hậu phẫu bao gồm: yếu tố liên 20%) kết xẹp phổi xảy thở tự quan đến đến tình trạng sức khỏe bệnh nhân nhiên thơng khí học Gây mê toàn thân trước phẫu thuật, yếu tố liên quan đến có hậu sinh học lên hệ thống hơ phẫu thuật gây mê chăm sóc sau phẫu hấp, hậu tác động suốt thuật, cộng hưởng yếu tố trình dẫn mê kéo dài đến thời kỳ hậu phẫu định nguy Gây mê toàn thân giảm thể tích cặn chức Tình trạng sức khỏe bệnh nhân ảnh hưởng với xẹp phổi tùy thuộc vùng phổi thông Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 311 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 qua chế: đè ép mơ phổi, hấp thu khí phế nang, suy chức surfactant, kết cân tưới máu thơng khí dẫn đến gia tăng shunt, thơng khí khoảng chết giảm oxy máu Ngoài thuốc giảm đau thuốc khác dùng quanh phẫu thuật ảnh hưởng đến trung khu điều hòa hơ hấp làm thay hoạt động đường thở thành ngực, góp phần tăng biến chứng hơ hấp truyền máu lúc phẫu thuật góp phần kết sau phẫu thuật Phẫu thuật bụng ngực gây giảm lớn dung tích phổi giảm quan trọng thể tích cặn chức mang yếu tố nguy cao cho biến chứng phổi hậu phẫu(4,7) Tần suất biến chứng phổi sau phẫu thuật bụng khoảng 2-40%(7,13), biến chứng phổi xảy khoảng 25-50% bệnh nhân sau cắt thực quản, tần suất khác nhiều tùy thuộc vào loại phẫu thuật hoàn tất định nghĩa biến chứng phổi hậu phẫu Xẹp phổi biến chứng thường thấy không bao gồm nhiều nghiên cứu Phẫu thuật bụng phẫu thuật gần hoành, phẫu thuật bụng liên quan đến rối loạn chức hoành bụng dưới(18) gián đoạn thuộc chức cử động hô hấp gây cắt,thứ hai hậu đau sau phẫu thuật làm giới hạn cử động hô hấp, thứ ba ức chế phản xạ thần kinh hoành sợi thần kinh khác mà cài lược với hô hấp, hậu hoạt động hoành bị hạn chế Theo sau phẫu thuật bụng dung tích sống giảm 25% quay trở bình thường vào ngày hậu phẫu thứ 3(6) Áp lực xuyên hoành giảm gần 70% ngày đầu hậu phẫu quay trở bình thường tuần sau phẫu thuật Giảm đau đủ sau phẫu thuật không giảm suy giảm này(4,7) Những định nghĩa: biến chứng phổi hậu phẫu định nghĩa như: viêm phế quản cấp, co thắt phế quản, xẹp phổi, viêm phổi, suy hơ hấp, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, thở máy kéo dài, tử vong 312 liên quan đến hô hấp(2,11,14) Viêm phế quản cấp xác định có sốt > 38oC; ho khạc đàm; khơng có tổn thương x quang phổi ngoại trừ có ran phế quản hay gia tăng số lượng đàm thay đổi màu sắc đàm bệnh nhân có ho trước phẫu thuật Co thắt phế quản chần đoán có ran rít nghe phổi Xẹp phổi định nghĩa có tìm thấy hình ảnh X quang hay nghe giảm âm phế bào với nhiệt độ > 38oC Suy hô hấp biến chứng phổi thường thấy,đa số xảy gay sau phẫu thuật Tiêu chuẩn chẩn đoán suy hô hấp phải thở máy 24h sau phẫu thuật hay cần thiết phải đặt nội khí quản thở thở máy 01h sau phẫu thuật(7,10) Viêm phổi: diện thâm nhiễm phim x quang, cộng với tiêu chuẩn sau: sốt > 380 C, bạch cầu tăng,ho khạc đàm hay tìm thấy vi sinh vật đàm nhuộm gram cấy mà cần phải dùng kháng sinh tĩnh mạch(2,11) Ức chế hô hấp bao gồm ngừng hô hấp, PaCO2 > 60mmHg cần phải đặt nội khí quản(11) Thiết kết nghiên cứu Tất bệnh nhân sau phẫu thuật có biến chứng phổi hậu phẫu như: xẹp phổi, viêm phổi sau phẫu thuật, hội chứng nguy kịch hô hấp cấp, suy hô hấp sau phẫu thuật nhập săn sóc đặc biệt thời gian 1năm từ tháng năm từ tháng 6-2009 đến 5-2010.Tiêu chuẩn loại trừ khó thở suy tim, khó thở hội chứng khoang bụng Những yếu tố ghi nhận: Tuổi Giới Loại phẫu thuật (cấp cứu, chương trình, phương pháp phẫu thuật, PT nội soi, mổ mở) Thời gian phẫu thuật Phương pháp vơ cảm Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Bệnh kèm Tiền sử hút thuốc Sự diện ống thông mũi dày sau gây mê Biến chứng phổi xảy vào ngày hậu phẫu? Thời gian nằm viện trước phẫu thuật Kết điều trị KẾT QUẢ Từ tháng 6-2009 đến tháng 5-2010, khoa săn sóc đặc biệt bệnh viện Bình Dân nhận 170 bệnh nhân phẫu thuật bụng phải nằm lại săn sóc đặc biệt, có 48 bệnh nhân có biến chứng phổi hậu, chiếm tỉ lệ 28,24% Trong 48 ca phẫu thuật bụng có biến chứng phổi nhậu phẫu bao gồm: phẫu thuật tiêu hóa 25 ca (tắc ruột, thủng dày, viêm phúc mạc hậu phẫu dò tiêu hóa, thủng đại tràng), phẫu thuật gan mật tụy 13ca (sạn đường mật, tắc mật, viêm tụy hoại tử), phẫu thuật mạch máu 05 (phình động mạch chủ bụng), phẫu thuật niệu có biến chứng liên quan đến phổi phải nằm lại khoa 04 (chảy máu sau phẫu thuật:sạn san hô,bướu thận) phẫu thuật áp xe thăng 01.Trong 48 bệnh nhân phẫu thuật chương trình 11ca, phẫu thuật cấp cứu 37 ca, có tuổi thấp 42 tuổi, cao 89 tuổi, nữ 21 ca nam 27 ca, tử vong nguy tử xin 25/48 chiếm tỉ lệ 52,08% Yếu tố liên quan đến bệnh nhân: 48 ca, có 08 ca có COPD trước phẫu thuật, có số nặng xin về; tuổi < 60 có 09 ca, nặng xin 04.Tuổi 60-90 có 39 ca nặng xin 21 ca Điểm ASA II 28 ca, ASA III 20 ca Xét nghiệm máu lúc bệnh nhân có biến chứng phổi nằm lại săn sóc đặc biệt có albumin máu giảm Về số lần phẫu thuật 48 ca, có 19 ca phẫu thuật lần (xin 10), có 05 ca phẫu thuật > lần (xin 04) Về vị trí phẫu thuật có 16 ca phẫu thuật bụng rốn, 02 ca phẫu thuật bụng Nghiên cứu Y học phẫu thuật nội soi lồng ngực, 03 ca phẫu thuật nội soi ổ bụng, 01 ca đường mỗ sườn phải, 22 ca phẫu thuật bụng Truyền máu lúc phẫu thuật có: 11 ca, 11 ca có suy hô hấp sau phẫu thuật phải thở máy, có 05 ca có viêm phổi suy hơ hấp, xin 05 ca Sốc lúc phẫu thuật 05 ca (xin 04) Sốc sau phẫu thuật phải dùng thuốc vận mạch 14 ca (xin 09) Những biến chứng phổi sau phẫu thuật 48 ca gặp săn sóc đặc biệt suy hơ hấp phải thở máy: 43 ca, suy hô hấp viêm phổi 17, viêm phổi không suy hô hấp 02 ca, tràn dịch màng phổi 05 ca (04 ca phẫu thuật tiêu hóa, 01 ca phẫu thuật gan mật, xin 2), tổn thương phổi cấp 03 (01 ca bị lúc phẫu thuật, 01 có liên quan đến máu truyền máu, 01 ca viêm phúc mạc hậu phẫu, xin 03), thuyên tắc mạch phổi 01, xẹp phổi 01, thở máy kéo dài phải khai khí đạo 04ca (xin 02) Thời gian thở máy ngắn ngày (10 ca) dài 45 ngày, hầu hết thở máy sau phẫu thuật, có 04 trường hợp thở máy ngày hậu phẫu Ống thông mũi dày: hầu hết đặt lúc bệnh nhân nằm săn sóc đặc biệt bệnh nhân thở máy nên phải nuôi ăn ống, bệnh nhân cai máy thường 24 h sau bệnh nhân ăn miệng ống thơng mũi dày rút sớm Thời gian nằm viện trước phẫu thuật (tính từ lúc nhập viện đến lúc phẫu thuật có biến chứng phổi), ngắn 1giờ, cao 43 ngày Bảng 1: Tổng số ca phẫu thuật bụng có biến chứng phổi kết Loại bệnh Phẫu thuật Pt tiêu hóa 25 Pt gan mật 13 tụy Pt mạch 05 máu Pt niệu 04 Pt khác 01 Tổng số 48 Cc 19 11 xin 10 07 Ctrình 06 02 xin 03 01 03 01 02 01 01 01 37 01 00 19 03 00 11 01 00 06 Bảng 2: Phân bố theo tuổi giới tính Giới Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 NAM NỮ 313 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Tuổi 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 TC Tổng số xin Tổng số xin ca ca 02 01 00 00 05 02 02 01 08 03 03 02 06 05 09 06 06 01 07 04 27 12 21 13 Xin chung 01 (4%) 03 (12%) 05 (20%) 11 (44%) 05 (20%) 25/48 nhiêu ca có biến chứng phổi phần trăm; thứ hai nghiên cứu ghi nhận bệnh nhân có biến chứng phổi nặng phải nhập điều trị săn sóc đặc biệt khơng đánh giá biến chứng phổi có xẹp phổi, viêm phế quản, viêm phổi nhẹ điều trị khoa sở không cần nhập săn sóc đặc biệt Xin 00 03 09 00 01 02 02 00 08 00 Tuy nhiên qua nghiên cứu có số nhận xét sau: tần suất biến chứng phổi cao so với biến chứng tim mạch, tần suất gặp bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu nhiều bệnh nhân phẫu thuật chương trình, liên quan đến tử vong trình bệnh bệnh nhân, không liên quan nhiều đến tuổi Bảng 3: Biến chứng phổi hậu phẫu B.chứng phổi Thuyên tắc phổi Tổn thương phổi cấp, suy hô hấp Viêm phổi, suy hô hấp Viêm phổi kg thở máy COPD, suy hơ hấp COPD, suy hơ hấp khai khí đạo Tràn dịch màng phổi, suy hô hấp Tràn dịch màng phổi Suy hô hấp Xẹp phổi Số ca 01 03 21 01 05 03 02 03 08 01 NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN Mặc dù tiến khoa học phẫu thuật, gây mê, hồi sức, biến chứng phổi sau phẫu thuật bụng vấn đề sức khỏe quan trọng cho bệnh nhân trải qua phẫu thuật bụng tần suất 20-69% nhiều nghiên cứu Sự khác tần suất chủ yếu định nghĩa biến chứng phổi hậu phẫu nghiên cứu, tiêu chuẩn lâm sàng dùng dân số phẫu thuật khác nhau(1,9,12) Do gần đây, số nghiên cứu tính biến chứng phổi có nguy tử vong hay kéo dài thời gian nằm viện như: viêm phổi, suy hô hấp phải thở máy, đợt cấp bệnh phổi phế quản tắc nghẽn Trong nghiên cứu tần suất biến chứng phổi nặng (phải nằm săn sóc đặc biệt) sau phẫu thuật cho cấp cứu chương trình 28,24% Nghiên cứu chúng tơi có nhiều giới hạn: thứ khơng xem xét toàn bệnh nhân cho riêng phẫu thuật chương trình phẫu thuật cấp cứu cho loại bệnh 01 năm,thí dụ bệnh phẫu thuật sạn túi mật, cắt dày, cắt đại tràng, viêm phúc mạc mật, viêm phúc mạc thủng tạng rổng, phẫu thuật phình động mạch chủ năm thực bao 314 Nhận xét yếu tố liên quan đến bệnh nhân: Những yếu tố nguy biến chứng phổi liên quan đến bệnh nhân: - Thuốc lá: yếu tố nguy biến chứng phổi hậu phẫu, thuốc gia tăng nguy khơng có bệnh phổi mạn, không may thay, nguy giảm dừng thuốc tuần trước phẫu thuật, người dừng tuần, nguy cao hút Điều điều chỉnh bệnh nhân cần phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật chương trình khơng bệnh nhân nhập viện trước tháng để cai thuốc trước phẫu thuật - Tình trạng sức khỏe bệnh nhân: khả chức yếu tố quan trọng biến chứng phổi, xếp loại ASA thiết kế để ước lượng nguy tử vong bệnh nhân trải qua phẫu thuật, số nghiên cứu tiên lượng biến chứng phổi tim mạch, bệnh nhân có ASA >II nguy biến chứng phổi tăng 2-3 lần(9) Trong nghiên cứu đa số có ASA >II, khả chức kém, có 14 bệnh nhân phải phẫu thuật lại, phẫu thuật nhiều lần, nằm viện dinh dưỡng chưa đủ tất làm tăng nguy biến chứng phổi sau phẫu thuật - Tuổi: > 60t gia tăng biến chứng phổi hậu Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 phẫu? Vai trò tuổi yếu tố nguy biến chứng phổi hậu phẫu nhiều tranh cãi Mặc dù tuổi lớn liên quan đến gia tăng nguy biến chứng này, gia tăng nguy q trình tích tuổi hay bệnh kèm với tuổi không rõ(9) Nhận xét tử vong liên quan đến tuổi nghiên cứu chúng tơi nhóm tuổi 40-59 tuổi có 09 ca chiếm tỉ lệ 18,75%, tử vong 03 ca (03 ca nhóm tuổi 01 ca bị suy hô hấp ngưng hô hấp tuần hoàn lúc phẫu thuật, 02 ca lại hậu sốc nhiễm khuẩn suy đa quan, không biến chứng riêng phổi) chiếm tỉ lệ 33,33% cho nhóm tuổi 16% cho tử vong chung; nhóm tuổi 60-89 chiếm tỉ lệ 81,25%, tỉ lệ tử vong chung 84%, tử vong riêng cho nhóm tuổi 56,41%, nhóm tuổi 80-89 có 13 bệnh nhân, tử vong 5/13 so với nhóm tuổi 60-79 có 26 bệnh nhân có biến chứng phổi xin 17/26, điều nói lên bệnh kèm khả chức bệnh nhân tuổi nguy biến chứng phổi sau phẫu thuật thường liên quan đến bệnh tồn tuổi tuổi lớn không lý từ chối phẫu thuật - Suyễn yếu tố nguy biến chứng phổi hậu phẫu không làm không gia tăng nguy suyễn điều trị ổn(1,4,9) Trong nghiên cứu chúng tơi có 02 bệnh nhân suyễn, khơng có tử vong - Bệnh phổi phế quản tắc nghẽn mãn tính: gia tăng nguy biến chứng phổi hậu phẫu Tần xuất khác theo định nghĩa độ nặng bệnh Bệnh nhân có COPD phẫu thuật chương trình nên trì hỗn có triệu chứng đợt cấp,bệnh nhân phải điều trị với thuốc dãn phế quản, kháng sinh, vật lý trị liệu, corticoid, dừng thuốc (nếu hút), giảm nguy biến chứng phổi Có liên quan hai phế dung ký trước phẫu thuật biến chứng phổi sau phẫu thuật bụng(1,5,7)? Phế dung ký trước phẫu thuật không giúp xác định gia tăng nguy biến chứng phổi hậu phẫu, Kroenke cộng qua nghiên cứu bệnh nhân COPD bệnh nhân có chức phổi bình Nghiên cứu Y học thường trải qua phẫu thuật nhận thấy độ nặng bệnh không ảnh hưởng đến tần suất biến chứng phổi phế dung ký khơng yếu tố nguy độc lập(9) chứng lâm sàng ASA, tuổi lớn, bất thường X quang phổi, dùng thuốc dãn phế quản liên quan đến nguy cơ(8,9) Ho khạc nhiều đàm trước phẫu thuật yếu tố liên quan đến biến chứng phổi hậu phẫu để giảm biến chứng cần điều trị tích cực trước phẫu thuật trừ trường hợp cấp cứu Trong nghiên cứu chúng tơi có 08 ca có COPD, khai khí đạo 03 ca, ca xin có ca suy hơ hấp, thở máy kéo dài phải khai khí đạo, 01 ca không nhận biết suy hô hấp tăng PaCO2) - Albumin máu thấp: bệnh nhân phẫu thuật với albumin máu thấp trước mỗ có suy quan trọng chức phổi, suy dinh dưỡng liên quan đến giảm hoạt động hồnh, giảm độ dài hơ hấp giảm thông phút, cộng thêm tác dụng thuốc gây mê hít phẫu thuật làm gia tăng nguy biến chứng viêm phổi sau phẫu thuật bụng xẹp phổi(5), can thiệp dinh dưỡng giảm tần suất viêm phổi sau phẫu thuật bệnh nhân nguy cao cải thiện protein máu làm cải thiện chức hơ hấp hồnh(12) Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có làm thường qui albumin máu trước phẫu thuật, sau phẫu thuật lúc bị biến chứng phổi nằm lại ICU có 38 ca có albumin máu giảm < 30g Những yếu tố liên quan đến phương pháp phẫu thuật định phẫu thuật, vị trí phẫu thuật, thời gian phẫu thuật loại gây mê(2): vị trí phẫu thuật yếu tố nguy quan trọng cho tiên lượng biến chứng phổi hậu phẫu,với phẫu thuật động mạch chủ, phẫu thuật ngực mang nguy cao nhất, phẫu thuật bụng mang nguy cao biến chứng phổi hậu phẫu 040%(12,15), số nghiên cứu tìm tần suất biến chứng hậu phẫu cho loại phẫu thuật bụng nhận thấy phẫu thuật bụng cho đường tiêu hóa phẫu thuật gan mật tụy gia tăng biến chứng gấp đôi so với phẫu thuật khác, yếu tố Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 315 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 giải thích cho biến chứng này? Có thể có nhiều yếu tố có thề rối loạn chức hoành(8) Phẫu thuật thực quản liên quan đến biến chứng phổi sau phẫu thuật: nghiên cứu 1777 bn trải qua phẫu thuật thực quản, có 21% viêm phổi 16% suy hô hấp(1) nghiên cứu 193 ca phẫu thuật thực quản, thấy biến chứng hô hấp 44%, tràn dịch màng phổi chiếm 15%(16), nghiên cứu chúng tơi có 2ca bị tràn dịch màng phổi sau phẫu thuật thực quản, 01 ca tràn dịch màng phổi bên, rút dịch sau bệnh nhân ổn, 01 ca tràn dịch dò chỗ nối thực quản ngực bệnh nhân xin suy đa quan - Phẫu thuật cấp cứu, khả chức kém, suy tim, rối loạn tri giác trước phẫu thuật yếu tố nguy - Cả hai: thời gian gây mê loại phẫu thuật ảnh hưởng đến chức phổi.Theo y văn thời gian gây mê phản ảnh tiến trình bệnh bệnh nhân yếu tố nguy độc lập - Gây mê đau góp phần gia tăng biến chứng phổi hậu phẫu giảm trương lực hơ hấp tăng đóng đường thở gây xẹp phổi Nghiên cứu so sánh gây mê toàn thân gây tê màng cứng gây tê tủy sống nhận thấy giảm tần suất ức chế hô hấp sau phẫu thuật bệnh nhân gây tê màng cứng, tỉ lệ biến chứng phổi không khác 10 Trong nghiên cứu chúng tôi, tất gây mê toàn thân - Những nghiên cứu gần cho thấy nguy cao biến chứng phổi số bn dùng thuốc ức chế thần kinh có tác dụng kéo dài pancuronium loại tác dụng ngắn (do tác dụng giảm thơng khí hậu phẫu) 10, bệnh viện Bình Dân khơng dùng thuốc dãn - Thời gian phẫu thuật kéo dài > 3h liên quan đến nguy cao biến chứng (điều liên quan đến bệnh bệnh nhân), nên rút ngắn thời gian phẫu thuật bệnh nhân có yếu tố nguy 316 cao 12 (nghĩa cần phẫu thuật viên gây mê có kinh nghiệm) - Bệnh nhân sau phẫu thuật nhập săn sóc đặc biệt tìm thấy yếu tố nguy quan trọng cho biến chứng phổi sau phẫu thuật(2), số 171 bệnh nhân phẫu thuật bụng cần nằm lại săn sóc đặc biệt chúng tơi có 48 ca có biến chứng liên quan đến phổi - Nhiễm khuẩn suy quan khác yếu tố quan trọng góp tăng tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật nghiên cứu số 25 ca xin có 13 ca có sốc nhiễm khuẩn suy đa quan - Suy hô hấp sau phẫu thuật, Johnson cộng so sánh kết bệnh nhân có khơng có suy hô hấp sau phẫu thuật, 26% bệnh nhân chết vòng 30 ngày, 6% có nhồi máu tim, 35% phát triển viêm phổi, 10% suy thận cấp, 3% tắc tĩnh mạch sâu, trái lại có 2% bn bị biến chứng khơng có suy hơ hấp(10) Trong nghiên cứu chúng tôi,những bệnh nhân nằm lại săn sóc đặc biệt thường bị suy hơ hấp sau phẫu thuật,có 41/48 ca phải thở máy, đa số thở máy sau phẫu thuật, có 04 ca thở máy ngày hậu phẫu 4, thời gian thở máy ngắn 01 ngày, dài tháng,đa số tử vong có liên quan đến suy đa quan suy hô hấp đơn Suy hô hấp không do: COPD,tràn dịch, viêm phổi, thuyên tắc phổi thường liên quan đến sốc nhiễm khuẩn suy đa quan - Nguy thuyên tắc phổi gia tăng tùy loại phẫu thuật, yếu tố nguy béo phì, bất động, bệnh ác tính Triệu chứng lâm sàng khó thở, thở nhanh, nhịp tim nhanh không chuyên biệt đặc biệt bệnh nhân sau phẫu thuật(8), nghiên cứu chúng tơi có 01 ca nghi thun tắc phổi sau phẫu thuật cắt túi mật nội soi, xảy vào ngày hậu phẫu 4, BN có khó thở, SpO2 giảm, chuyển ssđb, chụp x ray nghi ngờ thuyên tắc phổi xét nghiệm loại trừ suy tim, có D dimer tăng, bệnh nhân dùng thuốc heparin trọng lượng phân tử thấp sau triệu chứng khó Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 thở cải thiện dần bệnh nhân chuyển trại, bệnh nhân khơng có bệnh ác tính, bệnh nhân có yếu tố nguy bất động lâu gãy cổ xương đùi điều trị bó bột cánh máy bay bệnh nhân phẫu thuật nội soi nên ảnh hưởng chức phổi Qua nghiên cứu trên, chiến lược để giảm yếu tố nguy cơ? Chiến lược nên bắt đầu trước sau phẫu thuật Điều trị trước phẫu thuật Đối với bệnh nhân phẫu thuật chương trình có bệnh phổi phế quản tắc nghẽn mãn tính có cần làm phế dung ký trước phẫu thuật hay khơng? Nhiều nghiên cứu có kiểm chứng thất bại để chứng minh mối liên hệ hai giá trị phế dung ký trước phẫu thuật biến chứng phổi sau phẫu thuật(5,6,18) Như không cần làm phế dung ký cho bệnh nhân phẫu thuật bụng chương trình, COPD khơng chống định tuyệt đối cho phẫu thuật chương trình(1) cấp cứu, vấn đề phẫu thuật chương trình cần xác định độ nặng COPD để điều trĩ tích cực với kháng sinh, thuốc dãn phế quản, corticoid tập thở sâu trước phẫu thuật để sau phẫu thuật bệnh nhân tập luyện tiếp tục, phẫu thuật cấp cứu điều trị tích cực sau phẫu thuật với thuốc trên.Trong nghiên cứu đa số phẫu thuật cấp cứu nên bệnh nhân có COPD không làm phế dung ký trước phẫu thuật Điều trị vật lý trị liệu phổi trước phẫu thuật: chứng lâm sàng hồ trợ dùng thường xuyên vật lý trị liệu trước phẫu thuật nhiên điều trị khuyên dùng cho trường hợp đặc biệt để giảm chất tiết từ phế quản tập thở mà dùng sau phẫu thuật(1,4,6,10,15,17) Dinh dưỡng: nồng độ albumin thấp trước phẫu thuật xem yếu tố nguy biến chứng phổi sau phẫu thuật, điều lưu ý bệnh nhân cần dinh dưỡng tốt trước phẫu thuật nhiên khơng có chứng chứng minh dinh dưỡng đường toàn thân tốt dinh Nghiên cứu Y học dưỡng qua đường ruột(4,7) Điều trị lúc phẫu thuật Kỹ thuật gây mê: khơng có chứng hỗ trợ kỹ thuật kỹ thuật khác để giảm biến chứng phổi hậu phẫu, ý gây mê toàn thân, tránh dùng thuốc dãn có tác dụng kéo dài panocurium(5,6,13) Điều trị dịch: tải dịch quanh phẫu thuật tăng biến chứng phổi hậu phẫu khơng có chứng chứng minh, nhiên có liên hệ truyền máu biến chứng phổi hậu phẫu, nên tránh có thể(6) Phẫu thuật: yếu tố nguy liên quan đến phẫu thuật đóng vai trò lớn thúc đẩy biến chứng phổi hậu phẫu: nên áp dụng xâm lấn tối thiểu, tránh phẫu thuật cấp cứu nào thể, giảm tối đa thời gian phẫu thuật Phẫu thuật nội soi liên quan đến đau mà tạo điều kiện dễ dàng cho thở sâu để tăng thể tích phổi sau phẫu thuật(6,10) Điều trị sau phẫu thuật Một vấn đề cần quan tâm liệu gây tê tủy sống hay gây tê ngồi màng cứng liệu có giảm biến chứng phổi hậu phẫu? Gây tê màng cứng để giảm bệnh tật tử vong chu phẫu thực nghiệm nhiều nghiên cứu Đối với bệnh nhân nguy cao cần phẫu thuật bụng, có nên dùng giảm đau sau phẫu thuật gây tê ngồi màng cứng? gây tê cung cấp giảm đau tốt hơn, rút ngắn thời gian đặt nội khí quản, rút ngắn thời gian nằm săn sóc đặc biệt(6,10,12) Nghiệm pháp dãn nỡ phổi: dãn phổi khuyến cáo giảm nguy biến chứng phổi hậu phẫu phản ứng phụ phẫu thuật lên phổi học thành ngực thúc đẩy bệnh nhân dễ xẹp phổi ứ đọng chất tiết Những biện pháp bao gồm thở sâu, vật lý trị liệu phổi (Sự trao đổi khí bị suy lúc phẫu thuật tương hợp thơng khí tưới máu mà tồn lâu dài sau phẫu thuật, điều chứng minh có giảm oxy khơng giảm thơng khí vật lý trị liệu quan trọng để lấy bõ Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 317 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 chất tiết tái dãn nỡ phế nang xẹp), dẫn lưu tư thơng khí áp lực dương liên tục, có chứng bệnh nhân phẫu thuật bụng nghiệm pháp dãn nỡ phổi có lợi khơng làm, nhiên khơng có kiểu tốt kiểu khác Tốt nhất, với đối tượng nguy cao, vị trí nằm, cung cấp đủ nước, khơng bất động, kích thích ho phương pháp tốt để giảm nguy Phân tích 14 thử nghiệm nghiên cứu có kiểm chứng, nghiệm pháp dãn nở phổi làm giảm giảm thể tích phổi đặc biệt sau phẫu thuật bụng thở sâu làm giảm nguy biến chứng phổi hậu phẫu đến 50%, khơng có lợi ích tìm thấy kết hợp biện pháp Thơng khí áp lực dương liên tục khơng hiệu có nhược điểm mắc liên quan đến nguy nhỏ hít chấn thương khí áp(14) Ống thơng mũi dày đặt sau phẫu thuật có yếu tố nguy biến chứng phổi hậu phẫu? Ống thông mũi dày thường đặt thường quy cho bệnh nhân phẫu thuật bụng trì đến sau phẫu thuật rút có nhu động ruột Nhiều chế giải thích cho nguy liên quan đến ống thông mũi dày: ống thông giao thoa với đóng khơng kín tiểu thiệt, làm ho không hiệu điều làm tích tụ chất tiết mà gia tăng nguy xẹp phổi nhiễm khuẩn Vi khuẩn dễ dàng xâm nhập phổi qua hầu họng vào phổi dể dàng có ống thơng mũi dày làm gia tăng nguy nhiễm khuẩn hơ hấp Sự kích thích ống thơng mũi dày làm rối loạn chức hồnh thơng qua chế phản xạ, chế hậu gia tăng nguy biến chứng phổi hậu phẫu Biến chứng phổi không xảy bn trải qua phẫu thuật bụng có ống thơng mũi dày mà tỉnh táo hồn tồn sau gây mê Cheale cộng tìm thấy đặt ống thông mũi dày thường qui để giải áp sau phẫu thuật bụng liên quan đến gia tăng bệnh tật, làm chậm quay trở lại chức đường tiêu hóa tăng số ngày hậu phẫu(12) Có nghiên cứu dùng ống thơng mũi 318 dày chọn lọc so với thường qui sau phẫu thuật nội soi, nghĩa lưu ống thông mũi dày có triệu chứng bụng căng, ói hay nơn nhận thấy có tỉ lệ thấp biến chứng phổi hậu phẫu Nelson cộng dẫn 24 nghiên cứu so sánh đặt ống thông mũi dày thường qui đặt chọn lọc bn phẫu thuật bụng họ tìm thấy đặt thường quy ống thông dày tăng nguy biến chứng phổi hậu phẫu(6,10,18) Đặt ống thông mũi dày chọn lọc cho bệnh nhân phẫu thuật bụng định nghĩa là: không đặt, rút sớm thời kỳ hậu phẫu, hay rút bỏ vòng 24h sau phẫu thuật(15), đặt sau phẫu thuật bệnh nhân có triệu chứng nơn, ói, bụng chướng(18) Có số chứng cho đặt thường qui để giải áp sau phẫu thuật bụng làm gia tăng nguy biến chứng phổi thêm vào đặt thường qui ống thông mũi dày dường không làm tăng mức độ nhu động ruột quay bình thường sớm mà gây thêm khó chịu cho bệnh nhân(18) Giảm oxy sớm sau phẫu thuật thường thấy, đặc biệt bệnh nhân phẫu thuật nguy cao cho biến chứng xẹp phổi, dùng thường qui thở oxy không nên dùng, nhiên dùng thường quy oxymeter suốt đầu sau phẫu thuật trì mức SpO2 ≥ 92% biện pháp làm giảm giảm oxy hiệu làm giảm biến chứng phổi hậu phẫu Giảm oxy trễ sau phẫu thuật kết xẹp phổi tồn phát triển nhiễm khuẩn hô hấp suy hô hấp bn nguy cao: nên áp dụng thông áp lực dương dương liên tục, tránh đặt lại nội khí quản mà nên áp dụng thơng khí khơng xâm nhập, có tổn thương phổi cấp thơng khí xâm nhập nên chọn lựa KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ Biến chứng phổi sau phẫu thuật bụng yếu tố làm gia tăng tỉ lệ bệnh tật tử vong chu phẫu, điều làm tăng số ngày nằm viện tăng chi phí điều trị cho bệnh nhân Phòng ngừa biến chứng phổi hậu phẫu nhiệm vụ Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 quan trọng bác sĩ lâm sàng, cố gắng giảm biến chứng phổi hậu phẫu giảm số ngày nằm viện đồng thời với giảm chi phí điều trị Những phẫu thuật nguy cao cho biến chứng phổi quan trọng yếu tố liên quan đến bệnh nhân cho tiên lượng biến chứng phổi hậu phẫu, nhà lâm sàng nên đánh giá hai yếu tố Test chức phổi có vai trò giới hạn để xác định yếu tố nguy cơ, chiến lược để giảm nguy bao gồm điều trị tối ưu bệnh phế quản mãn trước phẫu thuật, nghiệm pháp dãn nở phổi giảm đau tốt sau phẫu thuật đặt ống thông mũi dày chọn lọc Đối với phẫu thuật chương trình bệnh nhân có ho khạc nhiều đàm trước phẫu thuật bụng nên trì hỗn phẫu thuật điều trị tích cực phổi trước, khơng nên lưu ống thơng mũi dày cách thường qui sau phẫu thuật bụng, bên cạnh dinh dưỡng vấn đề quan trọng để hô hấp hoạt động tốt, ý dinh dưỡng tốt tránh giảm albumin sau phẫu thuật để phòng nguy viêm phổi hậu phẫu Mặc dù nhiều hạn chế, qua nghiên cứu nhận thấy bệnh viện Bình Dân, phẫu thuật cấp cứu bụng chiếm tỉ lệ cao cho biến chứng phổi hậu phẫu, áp dụng biện pháp chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật bụng, bước đầu thấy có cải thiện biến chứng này, nên chăng? Khoa phẫu thuật dùng phương pháp gây tê màng cứng cho bệnh nhân phẫu thuật bụng có nguy cao biến chứng phổi hậu phẫu? Hướng tới: chúng tối cố gắng kết hợp với các khoa nghiên cứu biến chứng phổi cho loại phẫu thuật thí dụ biến chứng phổi phẫu thuật thực quản, phẫu thuật gan mật tụy, phẫu thuật phình động mạch chủ, liên quan số phân tích đa biến suy hô hấp viêm phổi sau phẫu thuật… 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Nghiên cứu Y học Preoperative evaluation of the patient with pulmonary disease CHEST; 132: 1637-1645 Brooks-Brunn JA (1997) Predictor of postoperative pulmonary complications following abdominal surgery CHEST, 111: 564571 Conde# M and Lawrence V (2008) Posoperative pulmonary infections Clinical Evidence, 9: 1-7 Ferguson MK (1999) Preoperative assessement of pulmonary risk CHEST, 115: 58-63 Fikret K, Ayse, G, Turgut T (2007) Risk factor for posoerative pulmonary complications in upper abdominal surgery Royal Australisian College of Surgerons, 77: 135-141 Finlay M A,Kimberly B, Jeremy M (2005) Incidence of and risk factor for pulmonary complications after nonthoracic surgery Am J Respir Crit Care Med, 171: 514-517 Grippi M.A (2002) Acute respiratory failure in the surgical patients Pulmonary diseases and disorders Third edition: 10341043 Kroenke K, Lawrence VA, Theroux JF, Tuley MR, Hilsenbeck S (1993) Postoperative complications after thoracic and major abdominal surgery in patients with and without obstructive lung disease CHEST, 104: 1445-1451 Lawrence VA, Dhanda R, Hilsenbeck SG, Page CP (1996) Risk of pulmonary copmplications after elective abdominal surgery CHEST, 110: 744-750 Metana S.(2009) Postoperative pulmonary complications: An update on risk assessment and reduction Cleveland and clinic journal of medicine.; 76: 60-66 Mitchell CK, Smoger SH, Pfeifer MP, Vogel RL, Pandit MK, Donnelly PJ, Garrison RN, Rothschild MA (1998): Multivariate analysis of factors associated with postoperative pulmonary complications following general elective surgery Arch Surg; 133:194–198 Richardson J, Sabaratnam S (1996) Prevention of respiratory complications after abdominal surgery BMJ, 312: 148-153 Scholes RL, Browning L, Sztendur EM, Denehy L (2009) Duration of anesthesia, type of surgery, respiratoy co morbidity, predicted VO2 max and smoking predict postoperative pulmonary complications after upper abdominal surgery: an observational study Australian Journal of Physiotrerapy, 55: 191198 Smetana GW (2006) Preoperative pulmonary evaluation Cleveland and clinic journal of medicine 73: 36-40 Smetana GW, Lawrence VA, and Cornell JE (2006) Preoerative pulmonary risk stratification for noncardiotharacic surgery: systematic review for the American College of Physicians Ann Intern Med, 144: 581-595 Tandon S, Bachelo Ar., Bullock R (2001) Peri-operative risk factor for acute lung injury after elective oesophagectomy Br J Anesth, 86: 633- 638 Thompson JS, Baxter BT, Allison JG, Johnson FE, Lee KK, Park WY (2003) Temporal patterns of postoperative complications Arch Surch, 138: 596-603 Windsor JA and Hill GL (1988) Risk factor for postoperative pneumonia Ann Surg, 208: 209-213 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bapoje SR, Whitaker JF, Schulz T, Chu ES, Albert RK (2007) Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 319 ... cao biến chứng phổi hậu phẫu 040%(12,15), số nghiên cứu tìm tần suất biến chứng hậu phẫu cho loại phẫu thuật bụng nhận thấy phẫu thuật bụng cho đường tiêu hóa phẫu thuật gan mật tụy gia tăng biến. .. sóc bệnh nhân sau phẫu thuật bụng, bước đầu thấy có cải thiện biến chứng này, nên chăng? Khoa phẫu thuật dùng phương pháp gây tê màng cứng cho bệnh nhân phẫu thuật bụng có nguy cao biến chứng phổi. .. thời gian phẫu thuật > Về số lần phẫu thuật 48 ca, có 19 ca phẫu thuật lần (xin 10), có 05 ca phẫu thuật > lần (xin 04) Về vị trí phẫu thuật có 16 ca phẫu thuật bụng rốn, 02 ca phẫu thuật bụng Nghiên