Đang tải... (xem toàn văn)
Vấn đề và mục tiêu nghiên cứu nhắc đến ở đây đó là sress gây mê; phẫu thuật; sau phẫu thuật: Đau, nhiễm trùng, chảy máu, rối loạn nước, điện giải sẽ kích hoạt nguy cơ biến chứng tim nhất là trên bệnh nhân lớn tuổi có sẵn bệnh tim. Mục đích nghiên cứu đánh giá tần xuất biến chứng tim mạch cấp và tìm biện pháp tốt nhất để hạn chế tối đa biến chứng tim mạch cấp trên bệnh nhân phẫu thuật ngoài tim.
BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CẤP Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NGỊAI TIMTẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN TRONG NĂM (2005-2007) Lê Thị Hồng*, Phạm Thị Nga*, Hồ Thị Hồ Bình*, Nguyễn Cao Thuý Hằng*, Nguyễn Mạnh Tiến* TÓM TẮT Vấn ñề mục tiêu nghiên cứu: Sress gây mê; phẫu thuật; sau phẫu thuật: ñau, nhiễm trùng, chảy máu, rối loạn nước, điện giải kích hoạt nguy biến chứng tim bệnh nhân lớn tuổi có sẵn bệnh tim.Mục đích nghiên cứu đánh giá tần xuất biến chứng tim mạch cấp tìm biện pháp tốt ñể hạn chế tối ña biến chứng tim mạch cấp bệnh nhân phẫu thuật tim Kết bàn luận: Qua năm nghiên cứu, có 28 trường hợp có biến chứng tim mạch cấp ñột tử, nhồi máu tim, suy tim, phù phổi cấp, lọan nhịp tim nặng, bao gồm 12 phẫu thuật chương trình 16 phẫu thuật cấp cứu, tử vong 13/28 Với 28 ca biến chứng tim mạch cấp/2năm cho 20.000 bệnh nhân có nguy tim mạch thấp, biến chứng khơng có bệnh nhân có số nguy tim mạch có điều chỉnh > (nguy biến chứng tim mạch cao), có liên quan đến lọai phẫu thuật có nguy biến chứng tim mạch cao 11/28ca (>5%) phẫu thuật cấp cứu ñặc biệt người già, phẫu thuật mạch máu, phẫu thuật ngực, phẫu thuật bụng Trong biến chứng tim, biên chứng ñột tử nhồi máu tim chiếm 61,50 % tử vong tim, biến chứng liên quan ñến phẫu thuật nhiễm trùng, máu yếu tố kích họat biến chứng tim Hạn chế nghiên cứu khơng đánh giá tần suất biến chứng cho nhóm theo điểm số nguy tim mạch theo lọai phẫu thuật nhiên nghiên cứu cho thấy chưa cần thêm xét nghiệm thường quy ECG gắng sức, siêu âm tim gắng sức, chụp ñộng mạch vành cho đối tượng nguy cao Điều yếu theo dõi sát bất thường dấu hiệu sinh tồn phải tìm hiểu bất thường để tìm ngun nhân mà có kế họach ñiều trị thích hợp, tránh kích họat biến chứng tim Từ khoá: Biến chứng tim mạch cấp phẫu thuật ACUTE CARDIAC EVENTS IN PATIENTS UNDERGOING NONCARDIAC SURGERY IN BINHDAN HOSPITAL IN YEARS (2005-2007) Object: Assess frequency of acute cardiac events and find the best methods to minimize cardiovascular complications for the patients undergoing noncardiac surgery Design: retrospective, description, cross sectional study Result: Over two years of research, we only have 28 cases of cardiovascular complications such as sudden death, myocardial infarction, heart failure, acute pulmonary edema, severe arrhythmias, including 12 surgical elective and 16 emergency surgery, death 13/28 Conclusion: In the heart events, sudden death cardiac and myocardial infartion by up 61.50% fatal, complications related to surgery such as infection, blood loss is a major factor trigger heart complications Limitations of the study is not evaluating the frequency of events for each group at the index and cardiovascular risk by type surgery but research also shows that more tests should not routinely as stress ECG, Ultrasound Stress heart, coronary arteriography for taking high-risk subjects This major is closely monitored for vital signs of abnormal and to find out just why it is unusual to find causes that plan appropriate treatment, avoiding trigger of cardiac complications Key words: Surgical acute cardiac event ĐẶT VẤN ĐỀ Trong năm bệnh viện phẫu thuật khỏang 50.0000ca, khỏang 1/3 bệnh nhân có bệnh tim mạch cần phẫu thuật bệnh tim, vấn ñề liên quan ñến phẫu thuật gây mê * Bệnh viện Bình Dân Địa liên lạc: BS.CKII Lê Thị Hồng ĐT:0903904279 105 như: nhịn đói; đặt, rút nội khí quản; đau; chảy máu; thiếu máu; nhiễm trùng… yếu tố khởi ñầu stress, viêm, tăng đơng, tình trạng thiếu oxy… tất điều yếu tố làm kích họat thiếu máu cục tim, gây biến chứng tim mạch cho phẫu thuật ngòai tim Với tiến gây mê, phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, chăm sóc sau phẫu thuật tốt làm hạ thấp biến chứng tim mạch hậu phẫu Bệnh viện Bình Dân thực khám nội khoa chu phẫu từ 1990 ñến nay, nhiên biến chứng tim mạch cấp liên quan đến phẫu thuật ngòai tim bao nhiêu? chưa có nghiên cứu thực để đánh giá tần xuất biến chứng tim mạch cấp sau phẫu thuật ngòai tim Do mục tiêu nghiên cứu nhằm xác ñịnh tần xuất biến chứng tim mạch cấp bệnh nhân phẫu thuật ngòai tim, từ nhìn lại khám tim mạch chu phẫu tiến hành đủ chưa? Có cần làm thêm xét nghiệm hay test xâm nhập ñể ñánh giá tim mạch trước phẫu thuật từ nghiên cứu xác ñịnh yếu tố thường gặp thúc ñẩy khởi phát biến chứng tim mạch cấp để : có biện pháp theo dõi, ñiều trị kịp thời, ñề xuất thêm trang thiết bị theo dõi bệnh nhân, nhằm hạn chế thấp biến chứng tim mạch cấp chu phẫu THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hồi cứu, mô tả, cắt ngang Đối tượng nghiên cứu: tất bệnh nhân có phẫu thuật, bị biến chứng tim mạch cấp lọan nhịp, nhồi máu tim, suy tim- phù phổi cấp, xảy vòng 30 ngày sau phẫu thuật, từ 8-2005 ñến 8-2007 Tiêu chuẩn lọai trừ: bệnh nhân có biến chứng tim mạch trên, chưa phẫu thuật, phẫu thuật 30 ngày Tất bệnh nhân ñược thống kê theo: tuổi, giới, xếp lọai yếu tố nguy tim mạch có ñiều chỉnh, biên chứng tim xảy vào ngày hậu phẫu thứ mấy, lọai biến chứng, yếu tố thuận lợi xảy ra, kết điều trị, từ đưa khuyến cáo cần thiết áp dụng bệnh viện để góp phần hạ thấp tỉ lệ tử vong liên quan ñến biến chứng Tổng quan tài liệu Để ñánh giá nguy tim mạch cho phẫu thuật lần ñầu tiên 1977, Goldmann cộng ñã ñề số nguy tim mạch cho phẫu thuật ngòai tim, số có số hạn chế Sau 1986 Delsky cộng có bổ sung bao gồm tiến hành test để đánh giá tim mạch trước phẫu thuật ngòai tim Năm 1999 Lee cộng ñề nghị 06 số nguy tim mạch gọi số nguy tim mạch ñã sữa ñổi ñược ứng dụng cho ñánh giá nguy tim mạch cho phẫu thuật ngòai tim, (mỗi tham số ñược 01 ñiểm), nguy cho biến chứng tim thấp: ñiểm (biến chứng tim: 0,4%), 1-2 ñiểm:nguy trung bình (biến chứng tim:0,9%- 7%), ≥ điểm :nguy cao (biến chứng tim :11%) sau(2,7,21): Phẫu thuật có nguy cao (phẫu thuật phúc mạc, phẫu thuật mạch máu, phẫu thuật lồng ngực) Bệnh tim thiếu máu cục (tiền sử nhồi máu tim,nghiệm pháp gắng sức dương tính, có đau thắt ngực, sử dụng nitrate, sóng Q ECG) Suy tim xung huyết (tiền sử suy tim, phù phổi, khó thở kịch phát đêm, rale phổi, gallop S3, tái phân bố tuần hòg ngày phẫu thuật trừ thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế men chuyển ức chế angiotensinogen II ngưng sáng ngày phẫu thuật(8,17) Những ca suy tim có phù phổi: có 07 trường hợp phù phổi cấp, tiêu chuẩn chẩn đốn: lâm sang khó thở, x-quang có hình ảnh cánh bướm bên - Chỉ có ca phẫu thuật chương trình - 05 phẫu thuật cấp cứu, có ca suy thận mãn ñi kèm - Biến chứng tim xảy ra: + Ngay sau phẫu thuật 01 ca, bệnh nhân nữ, 21 tuổi có thai tháng thứ 4, bệnh nhân có huyết áp thấp trước phẫu thuật, chẩn đốn sốc nhiễm trùng nên bệnh nhân ñược bù nhiều dịch, hậu sau phẫu thuật bệnh nhân bị suy hô hấp phù phổi cấp, phải thở máy hỗ trợ 111 + Có 03ca suy thận mãn, tăng huyết áp, suy tim trước phẫu thuật chưa ñược ñiều trị tốt, thêm vào tình trạng suy thận nặng, biến chứng phù phổi cấp ngày hậu phẫu 1, Cả có số nguy tim mạch điểm + 01 ca có số nguy tim mạch ñiểm (tai biến mạch máu não, suy thận, phẫu thuật mạch mạch máu) biến chứng tim xảy vào ngày hậu phẫu + 01 số nguy tim ñiểm, biến chứng tim xảy vào ngày hậu phẫu + 01 ca vừa phù phổi vưà rối loạn nhịp: bệnh nhân có ñiểm nguy tim mạch ñiểm có nhịp tim lúc phẫu thuật 170 lần /phút, lúc phẫu thuật có bù lít dịch/2h, nên sau phẫu thuật bệnh nhân bị suy hô hấp, phải thở máy, x quang có phù phổi, sau bệnh nhân nhịp nhanh thất, sau có chứng khơng có suy tim, khơng có rối loạn nước điện giải, khơng có chứng nhiễm trùng bệnh nhân dùng ức chế bêta, tần số tim < 100l/phút Những ca rối lọan nhịp phù phổi trên, theo y văn có yếu tố thuận lợi thúc đẩy dùng dịch truyền trước phẫu thuật nhiều, nên sau phẫu thuật, dừng thơng khí áp lực dương, tượng tái hấp thu nước thề tích tỉnh mạch tăng làm tim khơng thích ứng kịp, bệnh nhân trẻ, khơng có bệnh tim (trừ 01 trường hợp nghi ngờ viêm tim làm chức co bóp tim yếu) Tất nhịp nhanh thất, có trường hợp ñáp ứng với nhiễm trùng, trường hợp kích thích giao cảm yếu tố góp phần bệnh nhân có nhịp nhanh trước phẫu thuật, điều trị chúng tơi điều trị bối cảnh khơng phẫu thuật kết khơng có ca tử vong nhận thấy biến chứng thấp bệnh nhân ñược bù dịch huyết áp thấp có CVP ño cung lượng tim Phù phổi sau phẫu thuật: tê tủy sống, gây mê tòan thân hai gây dãn mạch ngọai vi cộng với thơng khí áp lực dương hai ñều ñều gây giảm lượng máu trở tim hậu làm giảm huyết áp, ñối phó với tình trạng giảm huyết áp bệnh nhân thường ñược truyền nhiều dịch lúc phẫu thuật, phẫu thuật kéo dài hay máu dịch nhiều bệnh nhân ñược truyền nhiều dịch Khi phẫu thuật kết thúc, dừng thơng khí áp lực dương (ngừng thở máy), ngừng gây mê, làm tăng thể tích lòng mạch thể tích tĩnh mạch đỗ tim, điều thách thức khả thích ứng bệnh nhân, bệnh nhân có chức tim giảm trước phẫu thuật khơng giảm truyền nhiều dịch lúc phẫu thuật tạo ñiều kiện cho phù phổi phát triển sau phẫu thuật Nếu truyền 67ml/kg cân nặng lúc phẫu thuật,càng tăng yếu tố nguy phù phổi sau phẫu thuật Nguy phù phổi cao xảy 36giờ ñầu sau phẫu thuật(5,6,19,22) Qua 28 trường hợp biến chứng tim mạch cấp năm, tỉ lệ phần trăm thấp, 50% phẫu thuật cấp cứu (trong nghiên cứu Mangano, Aston, Badner nghiên cứu biến chứng tim mạch cấp bệnh nhân phẫu thuật chương trình), có trường hợp phải hõan phẫu thuật hay không? Trong trường hợp cấp cứu ngọai khoa bệnh nhân phải mổ nguy tim mạch, tránh khỏi tử vong không phẫu thuật, vai trò bác sĩ nội khoa hỗ trợ ñiều trị ngọai khoa nhằm giảm thiểu ñến mức thấp biến chứng tim mạch Biến chứng tim mạch cấp nhồi máu tim ñột tử chiếm 61,50%/ cho biến chứng tim mạch, điều chỉnh % thấp không? Từ biến chứng tim mạch chúng tơi nhận thấy đa số yếu tố liên quan ñến biến chứng phẫu thuật làm kích họat biến chứng tim, định phẫu thuật tốt, theo dõi điều trị tích cực, kịp thời biến chứng liên quan ñến phẫu thuật có lẽ tử vong biến chứng tim thấp Giống nghiên cứu Mangano, Badner, Aston cộng sự, biến chứng tim mạch chủ yếu xảy sau phẫu thuật ngày hậu phẫu 1- 4, nghiên cứu có ca xảy vào ngày hậu phẫu > 7, bệnh nhân xuất viện tái nhập viện lại nguyên nhân chưa giải tốt Trong nghiên cứu trên, giống ñiểm số nguy tim Lee suy thận yếu tố làm biến chứng tim mạch nặng hơn, biến chứng tim mạch nhóm bệnh nhân phẫu 112 thuật mạch máu cao nhóm phẫu thật khác, bệnh nhân bệnh mạch máu ña số có bệnh động mạch vành theo hướng dẫn làm test gắng sức như: siêu âm tim với dobutamin cho lọai phẫu thuật có nguy cao bệnh nhân có điểm số nguy tim > 3ñiểm Trong 28 biến chứng tim mạch cấp khơng có bệnh nhân có điểm nguy tim > ñiểm KẾT LUẬN Trong năm, với tồng số ca phẫu thuật cấp cứu chương trình > 50.000 ca, với khỏang 20.000 ca có vấn đề tim mạch trải qua phẫu thuật ngòai tim, biến chứng tim mạch cấp có 28 ca, thấp, tử vong chủ yếu nhồi máu tim ñột tử, cách ñiều trị suy tim ñộ 3-4 chưa phù hợp trước phẫu thuật Tuy nhiên hạn chế nghiên cứu chưa nghiên cứu nhóm bệnh nhân có điểm số nguy tim mạch giống nhau, trải qua phẫu thuật khác nhau, nhóm có biến chứng nhiều tần xuất phần trăm có giá trị Mặc dù vậy, qua nghiên cứu chúng tối nhận thấy ñối với bệnh nhân phẫu thuật ngòai tim bệnh viên Bình Dân, biến chứng tim mạch cấp liên quan đến điểm số nguy tim mạch mà liên quan nhiều ñến thân lọai phẫu thuật biến chứng liên quan, biến chứng điều kiện thuận lợi kích họat biến chứng tim mạch cấp Để đánh giá nguy tim mạch cho phẫu thuật ngòai tim nên theo bước sau(18): bước 1: xác ñịnh yếu tố nguy lâm sàng; bước 2: xác ñịnh nguy phẫu thuật; bước 3:ECG có bất thường; bước 4: tổng hợp bước ; bước 5: xem xét bệnh nhân cần làm thêm siêu âm tim trước phẫu thuật; bước có cần làm test gắng sức siêu âm tim gắng sức, test dipyridamol; bước 7: có cần dùng thuốc phòng ngừa biến chứng tim trước phẫu thuật; bước 8: có cần tái tưới máu động mạch vành trước phẫu thuật Từ nghiên cứu này, bệnh viện chưa cần phải làm test thường qui siêu âm tim gắng sức, chụp ñộng mạch vành trước phẫu thuật ngòai tim cho đối tượng nguy cao, để tỉ lệ biến chứng tim mạch cấp chu phẫu thấp phía theo dõi điều trị bệnh nhân nên tuân thủ chế ñộ ñiều trị nội khoa chu phẫu cho bệnh nhân có bệnh tim nền, giảm đau tích cực sau phẫu thuật lọai phẫu thuật nguy cao cho biến chứng tim, tích cực tìm nguyên nhân thay ñổi dấu hiệu sinh tồn khó thở, tăng; giảm huyết áp, rối lọan nhịp, sốt, thiếu máu… để có biện pháp điều trị kịp thời tránh ñiều kiện thuận lợi gây biến chứng tim mạch cấp Về trang thiết bị: trang bị thêm montoring máy siêu âm tim Ngòai ra, để ñánh giá xác biến chứng tim mạch, tiếp tục nghiên cứu cohort cho tất nhóm bệnh nhân có bệnh động mạch vành, có suy tim, có rối lọan nhịp, có tiểu đường, có suy thận xem tần xuất biến chứng tim mạch TÀI LIỆU THAM KHẢO Adesanya A.O, James A de Lemos, Nancy B Greilich, and Charles W Whitten Management of perioperative myocardial infarction in noncardiac surgical Patients Chest 2006;130: 584-596 Andrew Auerbach, Lee Goldman Assessement and reducing the cardiac risk of noncardiac surgery.Circulation 2006;113:1361-1376 Behr ER, Casey A, Sheppard M Sudden arrythmic dead syndrome: a national survey of sudden unexplained cardiac death Heart 2007:93 601-605 Bursi F, Babuin L,Barbieri A, Politi L, Zennaro M, Grimaldi T, Antonio Rumolo A, Gargiulo M, Stella A, Grazia Modena M, and Allan S Jaffe.– Vascular surgery patients: perioperative and long-term risk according to the ACC/AHA guidelines, the additive role of post-operative troponin elevation European Heart Journal 2005:26:2448-2456 Champman MJ, Myburgh AJ, Kluger TM Crisis management during anaaesthesia: pulmonary oedema Qual Saf Health Care 2005;14:1-4 Devereaux P.J, Lee Goldman, Cook D.J, Gilbert K, Lesli K, Guyatt H.G– Review Synthèse – Perioperative cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery: a review of the magnitude of the problem, the pathophysiology of the events and methods 113 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 to estimate and communicate risk CMAJ;173:627-634 Grayburn P.A and David Hillis L.– Cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery: Shifting the paradigm from noninvasive risk stratification to therapy Ann Intern Med 2003:138:506-511 Groban L, Butterworth J Perioperative managerment of chronic heart fairlure Anesth Analg 2006; 103: 557-575 Hermande F.A, Kristin Newby L Preoperative evaluation for major noncardiac surgery Arch Intern Med, 2004;164:1729-1736 Koplan BA, Stevension GW Sudden arrythmic death syndrome Heart 2007; 93: 547548 Lip G.YH, Tello–Montoliu A Management of atrial fibrillation Heart 2006;92:11771182 Lopsphire J.C, Zipes PD Sudden cardiac death better understanding of risks, mechanisms, and treatment Circulation 2006;114:1134-1136 Magnani J W, G William Dec Myocarditis Current Trends in Diagnosis and Treatment Circulation 2006;113:876-890 Peters R.J, Shamir Mehta S Acute coronary syndromes without ST segment elevation BMJ 2007;334: 1265-1269 Priebe H-J Perioperative myocardial infarction-aetiology and prevention Br J Anaesth 2005, 95:3-19 Priebe H-J Trigger of perioperative myocardial ischaemia and infartion.Br J Anaesth 2004:93:9-20 Sanderson J.E Heart failure with a normal ejection fraction Heart 2007;93: 155-158 Schouten O, BaxJ.J, Podermans D Assessement of cardiac risk before non-cardiac general surgery Heart 2006;92:1866-1872 Sibbald W.J ; and Chin D.N Non-cardiac or cardiac pulmonary edema? - A Practical approach to clinical differentiation in critically ill patients Chest 1883;84: 452-461 Thompson A and Balser JR Perioperative cardiac arrhythmias Br J Anaesth 2004;93:8694 Tote S.P and Grounds R.M Performing perioperative optimization of the high-risk surgical patient Br J Anesth 2006; 97:4-11 Ware L.B and Matthay AM Acute pulmonary edema N Engl Med 2005:353:2788-2796 114 ... nguy tim Lee suy thận yếu tố làm biến chứng tim mạch nặng hơn, biến chứng tim mạch nhóm bệnh nhân phẫu 1 12 thuật mạch máu cao nhóm phẫu thật khác, bệnh nhân bệnh mạch máu đa số có bệnh động mạch. .. xuất biến chứng tim mạch cấp sau phẫu thuật ngòai tim Do mục tiêu nghiên cứu nhằm xác ñịnh tần xuất biến chứng tim mạch cấp bệnh nhân phẫu thuật ngòai tim, từ nhìn lại khám tim mạch chu phẫu. .. với bệnh nhân phẫu thuật ngòai tim bệnh viên Bình Dân, biến chứng tim mạch cấp liên quan đến ñiểm số nguy tim mạch mà liên quan nhiều ñến thân lọai phẫu thuật biến chứng liên quan, biến chứng